SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………….
Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
Tempat / tanggal meninggal : ………………………………………………………………………….
Jam Meninggal : ………………………………………………………………………….

Adalah benar hingga saat ini belum pernah dibuatkan Akte Kematian baik di Catatan Sipil kota
Balikpapan ataupun di Catatan Sipil di kota manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Bila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya siap dituntut sesuai dengan
peraturan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pegawai pemerintah Kota Balikpapan.

Balikpapan, …………………………………
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000

( …………………………………….. )