LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

Disusun oleh :

Disusun oleh :
DYAH DEWI AYU ANDINI

20101440121021

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/DIPONEGORO

SEMARANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2022
1. ANATOMI FISIOLOGI
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung
saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya pada stimulus kuat yang
secara potensial merusak.
a. Mekanik (mekano sensitif) : kerusakan ujung saraf bebas akibat
trauma karena benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : rangsangan panas atau dingin yang
berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : rangsangan zat kimia berupa bradikinin,
serotinin, ion kalium, asam, prestaglandin, asetikolon, dan enzim
proteolitik.
Mekanisme penghantar impuls nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : pada kulit dan otot
bermielin halus, garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas dan berbakar) : dalam otot, tidak
bermielin. Garis tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.
c. Serabut perifer : serabut yang mengirimkan implus nyeri ke
medulla spinalis.
d. Medulla sepinalis : saraf yang menyalurkan implus nyeri dari serabut
araf lainnya.
e. Masa abu-abu : tempat terakhir stimulus nyeri disalurkan.
f. Sel saraf inhibitor : sel syaraf yang mencegah stimulus nyeri
sehingga tidak mencapai cerebral.
g. Cerebral : saraf pusat yang memiliki fungsi
mengintervensikan. (Andarmoyo, 2013)
2. DEFINISI
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis
atau bisa keadaan nyaman dan tentram. Keamanan adalah kondisi yang
membuat seseorang merasa aman, antara lain: perlindungan terhadap
bahaya, fisik, perlindungan tehadap acaman psikologis, bebas dari rasa
sakit, keseimbangan (stabilitas, ketergantungan) (Potter & Perry, 2006)
Nyaman adalah keadaan individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam menanggapi terhadap sesuatu rangsangan yang
berbahaya. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak
menyenangkan, bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap
orang berbeda dalam hal skala atau tingkahnya, dan hanya orang
tersebutlah yang menjelaskan atau mencapai rasa nyari yang dialami.
(Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yng muncul akibat kerusakan jaringan actual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International
Asosiasi fol itu Belajar dari Rasa Sakit). Sebuah witan yang tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dpat
diantisipasi atau diprediksi dandengan durasi kurang dari 3 bulan.
(Andarmoyo, 2013)
Nyeri kronis adalah pengalamn ensorik dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai suatu kerusakan
(International Asosiasi fol itu Belajar dari Raa Sakit), awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau
secara berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung lebih dari 3 bulan. (Andarmoyo, 2013)
3. TANDA TANDA KEBUTUHAN TERPENUHI
 Tidak mengalami gangguan secara fisik
 Tidak merasakan nyeri
 Dapat mempertahankan keselamatan
 Dapat mengurangi ancaman

4. FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

 Emosi Kecemasan, depresi, dan marah yang tidak terkendali
akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan
kenyamanan.
 Status Mobilisasi Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot,
dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injury
menyebabkan klien selalu merasa tidak aman dalam beraktivitas dan
tidak nyaman dengan keterbatasan fisik yang dialaminya.
 Gangguan Persepsi Sensori Mempengaruhi adaptasi terhadap
rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman,
pendengaran dan penglihatan yang lebih sering tidak nyata
menimbulkan rasa tidak nyaman saat gangguan datang
 Keadaan Imunitas Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan
tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit.
 Tingkat Kesadaran Pada pasien koma, respon akan menurun
terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.
 Informasi atau Komunikasi Gangguan komunikasi seperti aphasia
atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan.
 Gangguan Tingkat Pengetahuan Kesadaran akan terjadi
gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi
sebelumnya.
 Penggunaan antibiotik yang tidak rasional Antibiotik
dapat menimbulkan resistensi dan anafilaktik syok.
  Status nutrisi Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan
kelemahan dan mudah menimbulkan penyakit, demikian
sebaliknya kelebihan nutrisi beresiko terhadap penyakit tertentu.

5. GANGGUAN KEBUTUHAN YANG TERJADI

 Nyeri Akut
Merupakan pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan.
Tanda Klinis:
a. Denyut jantung meningkat
b. Tekanan darah meningkat
c. Persipasi meningkat
 Nyeri Kronis
Nyeri yang berlangsung enam bulan atau lebih, sumber nyeri tidak
diketahui dan tidak bisa ditentukan lokasinya. Sifat nyeri hilang dan timbul
pada periode tertentu nyeri menetap
6. PATHWAY

Trauma jaringan,
infeksi, cidera

Kerusakan sel
Tekanan
mekanisme,
Pelepasan mediator deformitas, suhu
nyeri(histamine, bradikinin, ekstrim
prostaglandin, secrotonim, ion
kalium)

Merangsang nosiseptor
(reseptor nyeri)

Dihantakan serabut tipe A

dan serabut tipe C

Medula
spinalis

Sistem aktivasi Sistem aktivasi Area grisea

retikular retikular peraikuedus
ktys

Hipotalamus dan
Talamus sistem limbik Talamus

Otak
(korteks
somatosensoarik)

Persepsi nyeri

Nyeri akut/Nyeri kronik

7. PATOFISIOLOGI
Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang
nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf
bebas dalam kulit yag berespons hanya terhadap stimulus kuat yang secara
potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nyeri nosiseptor. Secara
anatomis, reseptor nyeri(nosiseptor) ada yang bermialin dan ada yang tidak
bermialin dari saraf eferen.
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
 Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari
beberapa rute saraf da akhirnya sampai didalam massa berwarna abu-abu di
medula spinalis. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak
menginterpretasi kualitas nyeri da memproses informasi tentag pengalaman
dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya
mempersepsikan nyeri. Semua kerusakan seluler, yang disebabkan oleh
stimulus internal, mekanik, kimiawi, atau stimulus listrik yang menyebabkan
pelepasan substansi yang menghasilkan nyeri.
Nosiseptor kutanius berasal dari kulit dan subkutan. Nyeri yang berasal
dari daerah ini biasanya mudah untuk dilokalisasi dan didefinisikan.Reseptor
jaringan kulit (kutaneus)terbagi dalam dua komponen, yaitu:
a. Serabut Adelta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30
m/det) yang akan cepat hilang apalagi penyebab nyeri dihilangkan
b. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan transmisi 0,5-2
m/det) terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya
bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi

B. ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas pasien ( Nama, Umur, Jenis Kelamin, Agama,
Pendidikan, Pekerjaan, Golongan darah, Alamat)
b. Identitas penanggung jawab ( Nama, Umur, Jenis Kelamin,
Agama, Pekerjaan, Alamat, Hubungan dengan klien )
2. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan utama (alasan dirawat di rumah sakit)
b. Riwayat kesehatan sekarang
kaji status kesehatan pasien saat dilakukannya pengkajian.
1) Faktor yang melatarbelakangi/mendahului/mempengaruhi keluhan
2) Sifat terjadinya gejala (mendadak, perlahan, terus menerus /
serangan, hilang timbul atau berhubungan dengan waktu)
3) Lokasi gejala dan sifatnya (menjalar, menyebar, berpindah atau
menetap).
 4) Berat ringannya keluhan dan perkembangannya apakah menetap
atau cenderung bertambah/berkurang.
5) Lamanya keluhan berlangsung atau mulai kapan dirasakan.
6) Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan.
7) Pengobatan/ perawatan yang telah diperoleh hingga akhirnya
meminta bantuan ke RS
c. Riwayat kesehatan dahulu (perawatan di rs terakhir)
riwayat kesehatan dahulu terutama yang berkaitan dengan
gangguan keseimbangan suhu. Ataupun riwayat dirawat di rumah
sakit atau pembedahan
d. Riwayat kesehatan keluarga
mengkaji riwayat kesehatan keluarga untuk mengetahui apakah
ada penyakit menular dan keturunan di keluarga pasien

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan Menjelaskan
tentang pola yang dipahami klien tentang kesehatan dan
bagaimana kesehatan dikelola. kaji persepsi pasien terhadap
penyakitnya, dan penggunaan tembakau, alkohol,alergi, dan obat-
obatan yang dikonsumsi secara bebas atau resep dokter
b. Pola nutrisi/metabolism
Keluhan dalam makan dan minum (seperti mual muntah,
kemampuan mengunyah menelan, dan pola minum)
c. Pola eliminasi
Kaji kebiasaan defekasi dan/atau berkemih serta masalah yang
dialami. Ada atautidaknya konstipasi, diare, inkontinensia, retensi,
dan gangguan lainnya. Kaji penggunaan alat bantu.
d. Pola aktivitas/ olahraga
Pola aktivitas terkait dengan ketidakmampuan pasien yang disebabkan
oleh kondisi kesehatan tertentu atau penggunaan alat bantu yang
mempengaruhi keseimbangan suhu pasien.
e. Pola istirahat tidur
Kebiasaan tidur pasien dan masalah yang dialami
f. Pola kognitif dan perseptif
Kaji status mental pasien, kemampuan bicara,ansietas,
ketidaknyamanan, pendengaran dan penglihatan.
 Karateristik nyeri (PQRST)
 P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan
ringannya nyeri
 Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau
tersayat)
 R (region) : daerah perjalanan nyeri
 S (skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
 T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
 Pengkajian Skala Nyeri :
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bia ditahan, aktivitas
tak terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitas secara mandiri)
g. Pola peran hubungan
Kaji pekerjaan pasien, sistem pendukung, ada/tidaknya masalah
keluarga berkenaandengan masalah di rumah sakit.
h. Pola seksualitas/ reproduksi
Kaji adanya masalah seksualitas pasien.
i. Pola koping dan toleransi stress
Keadaan emosi pasien, hal yang dilakukan jika ada masalah,
dan penggunaan obatuntuk menghilangkan stress.
j. Pola keyakinan-nilai
Agama yang dianut pasien dan pengaruhnya terhadap kehidupan.
4. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Keadaan secara umum yang tampak pada fisik klien
a) Ekspresi wajah
 Menutupi wajah
 Membuka mata lebar-lebar
 Mengigit bibir bawah
 Menutup mata
b) Verbal
 Menangis
 Berterik
c) Ekstrenitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa
yang tidak nyaman.
2. Pemeriksaan TTV
TD,Nadi, Suhu, RR, TB, BB
3. Body System
a. Pemeriksaan Wajah (Mata, Hidung, Mulut, Telinga)
b. Pemeriksaan Kepala dan leher
c. Pemeriksaan thoraks
d. Pemeriksaan abdomen (Inspeksi, Askultasi,
Palpasi, Perkusi)
e. Pemeriksaan genetalia dan rectal
f. Pemeriksaan kulit
g. Terapi
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai
dengan mengeluh nyeri pada punggung (D.0077)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
ditandai dengan mengeluh sulit tidur (D.0005)

Nyeri akut(D.0077)

Gejala dan Tanda

Mayor

Subjektif

1. Mengeluh

nyeri

Objektif

1. Tampak meringis

2. Bersikap protektif

3. Gelisah

4. Frekuensi nadi meningkat

5. Sulit Tidur

Gejala dan Tanda

Minor Subjektif

1.-

Objektif

1. Tekanan darah meningkat

2. Pola nafas berubah

3. Nafsu makan berubah

4. Proses berfikir terganggu

5. Menarik diri

6. Berfokus pada diri sendiri

7. Diaforesis
Gangguan pola tidur(D.0005)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Mengeluh sulit tidur

2. Mengeluh sering terjaga

3. Mengeluh tidak puas tidur

4. Mengeluh pola tidur berubah

5. Mengeluh istirahat tidak

cukup Objektif

1. -

Gejala dan Tanda

Minor Subjektif

1.Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun

Objektif

1. -
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervens Ttd
Keperawata i
n
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri(I.08238) Dyah
berhubungan selama 3x24 jam diharapkan tingkat Observasi
dengan agen nyeri menurun dengan kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
pencedera Tingkat Nyeri(L.08066) Terapeutik
fisiologis ditandai Indikator 1 2 3 4 5 - Kontrol lingkungan yang
dengan Keluhan V memperberat rasa nyeri (mis.
mengeluh nyeri nyeri Suhu ruangan,
pada Meringis V pencahayaan,kebisingan
punggung(D.007 Edukasi
7) Gelisah V - Anjurkan memonitor rasa
nyeri secara mandiri
1.Meningkat
Kolaborasi
2.Cukup meningkat
- Kolaborasi pemberian
3.Sedang
obat analgetik
4.Cukup menurun
 5.Menurun

Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan darah V

1.Memburuk
2.Cukup memburuk
3.Sedang
4. Cukup membaik

5. Membaik

Gangguan pola Setelah dilakukan asuhan keperawatan Dukungan tidur(I.05174) Dyah

tidur berhubungan selama 1 x 8 jam, diharapakan pola Observasi
dengan kurang tidur membaik dengan kriteria hasil : - Identifikasi pola aktivitas dan
tidur
kontrol tidur Pola tidur(L.05045)
Indikator 1 2 3 4 5 Terapeutik
ditandai dengan
Keluhan sulit tidur V - Lakukan prosedur
mengeluh sulit
Keluhan pola V untuk meningkatkan
tidur (D.0005) tidur berubah
Keluhan istirahat V kenyamanan(mis.pengaturan
tidak cukup posisi)
1.Menurun
Edukasi
2.Cukup menurun - Anjurkan menghindari
3.Sedang makanan/minuma yang
4.Cukup menigkat mengganggu tidur
5.Meningkat
 DAFTAR
PUSTAKA

Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman

Nuratif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktik, Jakarta :
Medication
Tetty, S. 2015. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri, Jakarta : EGC
Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri.
Yogyakarta : Ar-Ruzz Media.
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik, Vol.1,E/4.Jakarta :EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan

Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia