PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BANJIT
Jl. AK Gani No. 30 Pasar Banjit, Banjit, Way Kanan

FORMULIR PEMANTAUAN ANASTESI LOKAL

Nama Pasien :
Tanggal Lahir / Umur :
Umur :
Alamat :
L/P :
No RM :

Tanggal :
Jam mulai Anestesi :

N Vital sign TIME

o Obat yang Dosis 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
diberikan TD N R S ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’

Kesadaran :
Jam selesai tindakan :

Perawat Dokter