gt Guia de Practica Clinica‘GPC % ' # Oy Diagnostico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto VIN » x Guia de Referencia Rapida *@ Catalogo maestro de guias de practica ogg: IMSS-392-10 { 9ENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO Guia De REFERENCIA RAPIDA F40 Trastorno de Ansiedad Fébica F40.0 Agorofobia F40.1 Fobia Social F40.2 Fobias Especificas F41 Otros Trastornos de Ansiedad F41.0 Trastorno de Panico F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada F42 Trastorno Obsesivo Compulsivo cPc Diagnéstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto ISBN en tramite DEFINICION La ansiedad es un estado emocional displacentero que se acompafia de cambios somaticos y psiquicos, que puede presentarse como una reaccién adaptativa, 0 como sintoma o sindrome que acompafia a diversos padecimientos médicos y psiquidtricos. Se considera que la ansiedad es patolégica por su presentacién irracional, ya sea porque el estimulo esta ausente, la intensidad es excesiva con relacién al estimulo o la duracién es injustificadamente prolongada y la recurrencia inmotivada, generando un grado evidente de disfuncionalidad en la persona FACTORES DE RIESGO Indagar en sujetos con factores de riesgo (historia familiar de ansiedad, antecedente personal de ansiedad durante la nifiez 0 adolescencia, eventos de vida estresantes y/o trauméticos, ideacién suicida, comorbilidad con trastornos psiquidtricos o existencia de una enfermedad médica o el consumo de sustancias) Ia presencia de sintomas de ansiedad que permitan elaborar el diagnéstico. DIAGNOSTICO = Los sintomas fisicos més referidos por personas con ansiedad son: aumento de la tensién muscular, mareos, sensacién de “cabeza vacia”, sudoracién, hiperreflexia, fluctuaciones de la presién arterial, palpitaciones, sincope, taquicardia, parestesias, temblor, molestias digestivas, aumento de la frecuencia y urgencia urinarias, diarrea = Los sintomas psiquicos (cognoscitives, conductuales y afectivos) predominantes son: intranquilidad, inquietud, nerviosismo, preocupacién excesiva. y desproporcionada, miedos cionales, ideas catastréficas, deseo de huir, temor a perder la razén y el control, sensacién de muerte inminente zENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO Se dard preferencia a la entrevista clinica para establecer el diagnéstico. Los instrumentos o escalas se utiizarin para complementar la valoracién, son preferibles aquellos cuestionarios breves, faciles de manejar e interpretar como la Escala de Hamilton para Ansiedad (HARS) y el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) Todo paciente con sintomas de ansiedad; y una vez descartados otros padecimientos médicos, incluidos otros psiquidtricos, el uso de medicamentos y sustancias psicoactivas que cursan con estos sintomas, deberd clasificarse de acuerdo a criterios especificos de CIE 10 Incluir en la historia clinica del paciente antecedentes personales de: uso de alcohol, tabaco, cafeina, farmacos, sustancias psicoactivas, presencia de enfermedades orgénicas conocidas y acontecimientos Vitales estresantes (vinculados ala historia familar, laboral y social del paciente) PRUEBAS DIAGNOSTICAS No existen pruebas de laboratorio o gabinete capaces de diagnosticar un trastorno de ansiedad o tipificarlo, su utilidad aplica al diagnéstico diferencial. El diagnéstico hasta este momento es basicamente clinico Cuando se encuentren datos clinicos de patologia no psiquistrica especifica se debersn solicitar los estudios de laboratorio y gabinete pertinentes TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Con fa finalidad de obtener una mejor respuesta al tratamiento, el médico debe considerar: edad del paciente, tratamiento previo, riesgo de intento suicida, tolerancia, posibles interacciones con otros medicamentos, posibilidad de estar embarazada y sus preferencias ¢ informar sobre posibles efectos secundarios, sintomas de abstinencia tras interrupcién del tratamiento, no inmediatez del efecto, duracién del tratamiento y necesidad del cumplimiento Para el TAG se recomienda: Iniciar el tratamiento lo antes posible Uso de benzodiazepinas (BZD: alprazolam, lorazepam y diazepam) en el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y en el tratamiento a corto plazo (8-12 semanas) En el tratamiento a largo plazo, y desde el inicio se recomienda el uso de inhibidores selectvos de la recaptura de serotonina (ISRS). Iniciar con paroxetina, sertralina 0 escitalopram, sino hay mejoria ‘cambiar a Venlafaxina o Imipramina Para retirar el ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la finalidad de ‘evitar un sindrome de abstinencia En pacientes con historia de abuso de medicamentos o sustancias téxicas puede prescribirse Buspirona en lugar de BZD. Sino hay mejoria después de 8-12 semanas, considerar la utilizacién de otro farmaco con diferente mecanismo de accién No se recomienda la prescripcién de venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas 0 infarto al miocardio reciente, y en pacientes hipertensos solo se utilizaré cuando la hipertensién esté controlada Los antidepresivos deben ser los ‘inicos medicamentos para el manejo a largo plazo del trastorno de panico. Los ISRS ( fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) son los medicamentos de primera eleccién. CuandoENTO DE Los TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO el ISRS no puede prescribirse o no hay mejoria del paciente después de 12 semanas de tratamiento, debe utilizarse un antidepresivo tricilico (imipramina, clomimipramina). El tratamiento de eleccidn en la crisis de pinico es el uso de BZD (diazepam, alprazolam, clonazepam y lorazepam) a dosis baja En la fobia social simple (sintomas fébicos en situaciones sociales claramente definidas) se recomienda el uso de propanolol antes de la exposicién, mientras para la fobia social generalizada el uso de ISRS (paroxetina). No dar tratamiento farmacolégico en caso de fobias especificas Para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo se recomiendan antidepresivos: Primera linea: ISRS (fluoxetina, , paroxetina, sertralina) ‘Segunda linea: clomipramina, venlafaxina, citalopram Tercera linea: clomipramina IV escitalopram TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, informacién cientifica basada en la evidencia, sobre sus sintomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener en cuenta su opinién, para facilitar la toma de decisiones compartida No se recomienda el uso de valeriana, pasionaria, ginkgo biloba, calderona amarilla, preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio para el manejo de los trastornos de ansiedad Se debe ofrecer terapia de exposicién a los pacientes con presencia de fobia especifica por sus resultados benéficos La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) est indicada para: * Trastomo de Ansiedad Generalizada = Panico (con y sin agorafobia) = Fobia social " Trastomos de fobias especificas "Trastorno Obsesivo-Compulsivo Para la mayor parte de los pacientes, la TCC se realizaré en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deberé complementarse en un plazo miximo de 4 meses desde el inicio, puede ser en forma individual o grupal. Por su eficacia, en los trastornos de ansiedad se recomienda el tratamiento combinado (TCC y farmacolégica), REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA En caso de ideacién suicida hacer derivacién urgente Deben ser referidos de primer a segundo nivel de atencién aquellos pacientes con trastorno de ansiedad con * Dificultad o duda diagnéstica * Comorbilidad psiquidtrica u orginica (depresién mayor, dependencia etilica y/o abuso de ) © deacién suicida + En caso de persistencia de sintomas a pesar de tratamiento farmacolégico y/o no farmacolégico 4 substENTO DE Los TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO por més de 12 semanas ‘* Sintomas muy incapacitantes (adaptacién social o laboral) ‘Se referiré de Segundo a Tercer nivel de atencién a los pacientes que: ‘¢ Se haya descartado etiologia fisica y no presenten sintomas de intoxicacién con sustancia alguna © Presenten trastomo severo de personalidad con alto grado de impulsividad y riesgo de autoagresién Presenten trastorno de ansiedad acompafiado de sintomas depresivos con alto riesgo suicida Necesidad de manejo en ambiente controlado Se hard contrarreferencia de Tercer a Segundo nivel de atencién alos pacientes que: * Hayan alcanzado la estabilidad clinica, en fase de continuacién o mantenimiento © Con méximo beneficio al tratamiento ‘Se hard contrarreferencia de Segundo a Primer nivel de atencién a los pacientes que: © En quienes haya remitido la sintomatologia y se encuentren en fase de continuacién o mantenimiento © Con maximo beneficio al tratamiento VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO ‘Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacolégico el paciente debe ser evaluado en las 2 primeras semanas, y de nuevo a las 4, 6 y 12 semanas Al cabo de 12 semanas de tratamiento se debe tomar a decisin de continuar con él o considerar tuna intervencién alternativa. En caso de que el medicamento contintie por mas de 12 semanas, el paciente debers ser evaluado cada 8-12 semanas dependiendo de la evolucién clinica INCAPACIDAD Para su expedicién debers tomarse en cuenta el deterioro causado por el trastorno, efectos colaterales del tratamiento y el puesto especifico de trabajo. El paciente deberé reintegrarse a su actividad laboral en el menor tiempo posible al lograrse una mejoria en la que la disfuncionalidad no interfiera de manera importante con su desempeiio.ENTO DE Los TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO ESCALAS ‘CuADRo 1, ESCalA bE HAMILTON PARA Ansigoao (HARS) Esta escala especifica la severidad de los sintomas ansiosos en aquellos pacientes diagnosticads con alguno de los trastornes de ansiedad. En su disefio, la escala es precedida de unas breves instrucciones para el médico o el tentrevistador en las que se precisa el rango de puntuacién segin la intensidad de los sintomas a saber: ausente = 0; leve = 1; moderado :y grave o totalmente incapacitado = 4. “= Humor ansioso Inquietud, espera de lo peor, ||_0 | 1 | 2 | 3] 4 aprehensién, identcpercn ten c=) irrtabilidad 2. Tensin Sensacién de tensidn, |[ © | 1 | 2 | 3 | 4 fatigabilidad, _sobresaltos, Ianto facil, temblor, sensacién de no poder quedarse en un solo lugar, incapacidad de relajarse 3 Miedos A Ia oscuridad, a a gente). 0 [1] 2] 3 | 4 desconocida, a quedarse solo, a los animales, al tréfico, a la multitud = Insomnio Dificultad para conciliar el || 0 [1] 2]3 14 suefio. Suefio interrumpido, suefio no satisfactorio con cansancio al despertar, suefios penosos, pesadillas, terrores nocturnos. 5.- Funciones intelectuales | Dificultad en /Lo[i[2[3]4 concentracién, mala memoria, 6 Humor depresivo Falta de interés, no oli1l[2][3]4 ya con los pasatiempos, tristeza, insomnio de madrugada, variaciones de humor durante el dia, 7 Sintomas somaticos Dolores y cansancio)|0 [1 |]2]3]4 ( musculares ) muscular, rigidez, sacudidas mioclénicas, chirrido de dientes, voz poco firme, tono muscular aumentado 8. Sintomas — somiaticos | Zumbido de oldos, vision oO 1 2 3 4 generales (sensoriales) | borrosa, sofocos. escalosfrios, sensacién de debilidad, sensacién de hhormigueo ‘9.-Sintomas cardiovasculares | Taquicardia, _palpitaciones, || 0 | 1 | 2 [| 3 | 4 dolores en el pecho, latidos 6ENTO DE Los TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO vasculares, sensacion de desmayo, extrasistoles jomas respiratorios Peso u opresién tordcica, sensacién de ahogo, suspiros, disnea T1-Sintomas gastrointestinales Dificultad para deglutir, meteorismo, dolor abdominal, néusea, vémitos, borborigmo, sensacién de estémago vacio, pérdida de 12.-Sintomas genitourinarios peso, estrefiimiento. Micciones frecuentes, urgencia de —_miccién, amenorrea, _ menorragia, desarrollo de _frigidez, eyaculacién precoz, pérdida del apetito sexual, disfuncién eréctil. 13 Sintomas del sistema nervioso vegetative Boca seca, accesos de rubor, palidez, transpiracién excesiva, vértigo, cefalea por tensién, erectismo piloso. la Comportamiento agitado durante la entrevista Agitado, inquieto 0 dando vueltas, manos temblorosas, ceo fruncido, facies tensa, suspiros 0 respiracién agitada, palidez, tragar saliva, eructos, rapidos movimientos de los tendones, midriasis, exoftalmos, TOTAL No existen puntos de corte para distinguir poblacion con y sin trastomos de ansiedad, dado que su calificacién es de 0 a 56 puntos, el resultado debe interpretarse cualitativamente en términos de tensidad Y de ser posible diferencia entre [a ansiedad psiquica (items 1,23,45.6y34) y la ansiedad somitica (items 7.8,9.0.33,22y13) Una puntuacn mayor o igual a 15 cmresponde » ansiedad moderad rave (omerta tratamiento) Una puntuacén de 6 14 corresponde a anviedad eve = Una puntuacén de 025 coresponde 2 ausencao remision dl wastome,ENTO DE Los TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO ‘Cunono 2. INVENTARIO DE ANSIEDAD DE Beck ( BAI) Tastrucciones = Abajo hay una lista que contiene los sintomas mas comunes de la ansiedad. Lea cuidadosamente cada afirmacién. Indique cuanto le ha molestado cada sintoma durante la itima semana, inclusive hoy, marcando con una X segtin Ia intensidad de fa molest, Sefiale una respuesta en cada unode | Pocoonada | Maso | Moderadamente | Severamente los 21 rubros (0) menos (2) @) Q) L- Entumecimiento, hormigueo 2. Sentir eleadas de calor (bocherne ) 3.- Debiltamiento de las piernas i= Dificultad para reajarse 5. Miedo a que pase lo peor 6. Sensacién de mareo 7= Opresién en el pecho, o latides acelerados B.-Inseguridad ‘9=Terror 10.- Nerviosisme LL. Sensacién de ahogo 12 Manos temblorosas 13.= Cuerpo tembloreso 1d Miedo a perder el control 15.- Dificultad para respirar 16 Miedo a mi 17 Asustado TB. Indigestion o malestar extomacal 19.- Debilidad 20.- Ruborizarse, sonrojamiento 21. Sudoraci6n no debida al calor No existe punto de corte aceptado para distinguir entre poblacién normal y ansiedad. La puntuacion media ‘en pacientes con ansiedad es de 25.7 y en sujetos normales es de 15.8.ENTO DE Los TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO ‘CunbRo 3. Critenios Dincndsticos o& Investigacion CIE 10 ‘A. Un periodo de al menos seis meses de notable ansiedad, preocupacién y sentimientos de aprension (justificados 0 no), en relacién con acontecimientos y problemas de la vida cotidiana B, Por lo menos cuatro de los sintomas listados abajo deben estar presentes, y al menos uno de los listados entre (1) y (4). Sintomas autonémicos 1) Palpitaciones 0 golpeo del corazén, o ritmo cardiaco acelerado. 2) Sudoracién. 3) Temblores o sacudidas de los miembros. 4) Sequedad de boca (no debida a la medicacién 0 deshidratacién). Sintomas en el pecho y abdomen 5) Dificultad para respirar. 6) Sensacién de ahogo. 7) Dolor o malestar en el pecho. 8) Néusea o malestar abdominal (por ejemplo: estémago revuelto) ‘Sintomas relacionados con el estado mental 9) Sensacién de mareo, inestabilidad, o desvanecimiento. 10) Sensacin de que los objetos son irreales (des realizacién), o de sentirse lejos de la situacién 0 “fuera” de ella (despersonalizacién) 11) Sensacién de perder el control, “volverse loco” o de muerte inminente 12) Miedo a mori. ‘Siatomas generales 13) Sofocos o escaloftios 14) Sensacién de entumecimiento u hormigueo, Sintomas de tensién 15) Tensién muscular 0 dolores y parestesias. 16) Inquietud y dificultad para relajarse. 17) Sentimiento de estar “al limite” o bajo presién o de tensién mental. 18) Sensacién de nudo en la garganta o dificultad para tragar.ENTO DE Los TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO Otros sintomas no especificos 19) Respuesta de alarma exagerada a pequefias sorpresas o sobresaltos. 20) Dificultad para concentrarse o sensacin de tener la mente en blanco, debido a la preocupacién o ansiedad. 21) Inrtabilidad persistente. 22) Dificultad para conciliar el suefio debido a las preocupaciones. C. El trastorno no satisface todos los criterios para trastorno de pénico (F441.0), trastorno de ansiedad fébica (FA0.-), trastorno obsesivo-compulsivo(F42.-) 0 trastorno hipocondriaco (F45.2). D. Crterio de exclusién més frecuentemente usado: El trastorno no se debe a un trastorno orgénico especifico, tal como hipertiroidismo, un trastorno mental orgsnico (FO0-FO9), 0 un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas (F10-F19), tales como un consumo excesivo de sustancias de efectos anfetaminicos 0 abstinencia a benzodiacepinas. Cuapno 4. Pauras DiAGNSsTICAs DE Los TRASTORNOS DE ANSIEDAD CIE 10 F40.0 Agorofobia Pautas para el diagnéstico ) Los sintomas, psicolégicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a ‘otros sintomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita 0 predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares publicos, vigjar lejos de casa o viajar solo. ©) Laevitacién de la situacién Fabica es, 0 ha sido, una caracteristica destacada. La presencia 0 ausencia de trastorno de panico (F410) en Ia situacién que induce la agorafobia en la mayoria de los casos puede ser recogida mediante un quinto cardcter: F40.00 Sin trastorno de panico F40.01 Con trastorno de panico Incluye: Trastorno de pénico con agorafobia 10NTO DE LOS TAASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO F40.1 Fobias sociales Pautas para el diagnéstico a) Los sintomas psicolégicos, comportamentales 0 vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros sintomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita 0 predomina en situaciones sociales concretas y determinadas. €) La situacién fébica es evitada, cuando ello es posible. Incluye: ‘Antropofobia Neurosis social. F40.2 Fobias especificas (aisladas) Pautas para el diagnéstico a) Los sintomas, psicolégicos 0 vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundaria a ‘otros sintomas como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fébicas especificos. ) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible, Incluye: Zoofobias. Claustrofobia Acrofobia. Fobia alos eximenes, Fobia simple. F41.0 Trastornos de pinico (ansiedad paroxistica episédica) Pautas para el diagnéstico Las crisis de pénico que se presentan en una situacién fdbica consolidada se consideran expresién de la gravedad de la fobia y ésta tiene preferencia para el diagnéstico. El trastorno de panico es el diagnéstico principal sélo en ausencia de cualquiera de las fobias de Fa Para un diagnéstico definitive deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el periodo de un mes: a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo. b) No deben presentarse sélo en situaciones conocidas o previsibles ¢) Enel periodo entre las crisis el individuo debe ademas estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve. Incluye: ‘Ataques de panico. Estados de pinico. 1NTO DE LOS TAASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO F411 Trastorno de Ansiedad Generalizada Pautas para el diagnéstico Elafectado debe tener sintomas de ansiedad la mayor parte de los dias durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de: a) Aprensién (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al limite”, dificultades de concentracién, etc.) 'b) Tensién muscular (agitacién e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensién, temblores, incapacidad de ae) ©) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracién, taquicardia o taquipnea, molestias epigSstricas, vértigo, sequedad de boca, etc.) En los nifios suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somaticas recurrentes. La presencia transitoria (durante pocos dias seguidos) de otros sintomas, en particular de depresin, no descarta un diagnéstico principal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben satisfacerse las pautas de episodio depresivo (F32.-), trastorno de ansiedad fébica (FA0.-), trastorno de pSnico (F41.0) 0 trastomno obsesivo-compulsivo (F42.--) Incluye: Estado de ansiedad. Neurosis de ansiedad. Reaccién de ansiedad, Excluye: Neurastenia (F48.0) F42 Trastorno obsesivo compulsivo Pautas para el diagnés Para un diagnéstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoria de los dias al menos durante dos semanas sucesivas, sintomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los sintomas obsesivos deben tener las caracteristicas siguientes: 2) Son reconocides como pensamientos o impulsos propios. ») Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resist n del acto no deben ser en si mismas placenteras (el simple alivio dela tensién o ferarse placentero en este sentido). d) Los pensamientos, imigenes o impulsos deben ser relterados y molestos. Incluye: obsesiva, anancastica izENTO DE Los TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO CUADRO 5, MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Principio Dosis recomendada Presentacién Tiempo Active (petiode de uso) Tame ada De a8 semanas con horse, Alprazolam (iniciar con mg ymanejara | 0.5,1y2mg.con 30tabs | posteriormente a necesidad dosis respuesta clinica Bromaceparn 6-12 me/dia Tmng (GOH) De 4-8 semanas con hora, Iniciar con 6 mg y manejora posteriormente 3 necesidad dosis respuesta) clinica Chalapram 20-60 me/dia Tome (Ia y Ze wb) Exclisvamente durante Ia (iniia con 20 mg © fase depresva inerementar 20 mg cada dias) ‘lonacepare 2-6 mg/aia Zing (GO Tabs) De 8 semanas con hora, (iniciar con 2 mg y manejara doss respuesta) posteriormente a necesidad clinica ‘Clrimipramina 150-250 mg al di (iniciar con 50 mg e incrementar de 25-50 mg ‘ada 5 dias) 25 mg con 30 tabs 75 mg con 10 tabs De 18374 meres Flaoxetina 20-80 mg al dia (iniciar con 20 mg e inerementar 20 mg cada 5 dias) 20mg con 140 78 tabs De laa 2a meres Tripramina 150-250 mg ald (iniciar con 50 mg e incrementar de 25-50 mg cada 5 dias) 25 mg con 20 tabs De ifs 2a meres Teracepam 2-5 me/dia Iniciar con 2 mg y manejar a dosis respuesta) Tig (40 abs] De 0-8 semanas con hora, posteriormente a necesidad eliniea Paroxeting| “20-80 mg al dia (iniciar con 20 mg e inerementar 20 mg cada 5 dias) ZO mg con 10 tabletas De 183 2a meses Sertraline 100-200 mg alia (lniciar con 50-100 mg e inerementar 50 mg cada 5 dias) 50mg con 1a cipsulaso tabletas De les 2a meres Venlafaxina 150-300 mg ald (lniciar con 75 mg e inerementat 75 cada 5 dias) 75 mg con 10 cipsulas de Hberacién prolongada De lB 2a meses 13ENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO ALGORITMOS Atcoritmo 1. Diacnéstico y MANEJO DE Los TRASTORNOS DE ANSIEDAD Snosy sintamas de ‘sida de> de? -samanas de dan 1 Sioas de domo, sy [Coie 4 cirrstncias ohgos 0) J TRASTORNOS DE. sists, * ANSIEDAD POBICA | eee oe caseloons 0 > rapactes anata , > asa capo i Cisse Coen: cos 4, se, Recsasps nindsngeeisaun fr > CRISSDE ANGUSTIA > ont css 5 ica tetarieio eremiico Estes ‘onlay Ysies—_ tene , 8 Tarieto |” etna |” me Wescbesy tos TRASTORNO OBSESVO a comps (COMPLLSN. es i aay. ° > Reece oan shies vein dd aie tens tos te 5 4 ' ogisiaesig | (Caster Rel sepia iusticaday mips | © TRASTORNODE pie eset enka ues sonatas ANSIEDAD Ingots casio GENERALIZADA. tesa TyENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO Atconrtmo 2. TRATAMIENTO DE LoS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (2Ae semanas) Benzodiasepinas C2 eaSSmanae> Envio al psiquistres (sas moses) y antidepresive (12 wpe mecca) 15