You are on page 1of 2

Head Office: Kapten Hanafiah No.

36, RT 107, RW 30, Kelurahan


Karanganyar, Kabupaten Subang, Jawa Barat

FORM_MD_003

SURAT PERNYATAAN

1
Page
Kepada Yth
PT. Amanda Retailindo Group
Subang
di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
Alamat :
Nomor Contact :
Supplier/Principle :
Jabatan :
NPWP :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk dikenakan biaya Listing Fee untuk produk yang
diajukan kepada PT. Amanda Retailindo Group sebesar :

 Paket A 1 - 5 Item : Rp. 500.000,-


 Paket B 6 - 10 Item : Rp. 1.000.000,-
 Paket C 1 - 10 Item : Rp. 1.500.000,-
 Paket D 10 - 20 Item : Rp. 2.000.000,-

Note : Harga di atas belum termasuk Ppn

Cara pembayaran *) Transfer atau *) Potong tagihan ke Supplier …………………………………………..

Jika Transfer ditujukan :


PT. AMANDA RETAILINDO GROUP
Bank Syariah Indonesia Kacab. Asia Afrika Bandung
No. Rekening : 5550226661
Head Office: Kapten Hanafiah No. 36, RT 107, RW 30, Kelurahan
Karanganyar, Kabupaten Subang, Jawa Barat

2
Page
Adapun produk yang diajukan sebagai berikut :

NO. BARCODE + NAMA PRODUK ISI CTN HARGA+PPN


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian pengajuan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Dibuat di : ……………………………
Tanggal : …………/……../2023

Yang Mengajukan

( …………………………………….. )
PT. ……………………………………
Jabatan …………………………………

You might also like