SURAT PERNYATAAN

CALON SEKRETARIAT PPS KELURAHAN PEMATANG REBA

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tgl. Lahir/Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Sekretraris/Staf PPS

Kelurahan Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat Kabupaten Indragiri Hulu:

1) Independen dan tidak berpihak pada peserta pemilihan umum dan

pemilihan gubernur dan wakil gubernur, bupati dan wakil bupati;

2) tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;

3) sehat secara rohani dan;

4) mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Sekretariat PPS Kelurahan
Pematang Reba Kecamatan Rengat Barat Kabupaten Indragiri Hulu.

Pematang Reba, 26 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000

( )