CONTOH IKP

1..contoh adanya kominikasi tidak baik antar pihak rumah sakit dengan keluarga pasien dengan baik
sehiga adanya kasus seorang ibu melahirkan dengan bedah sesar meninggal dunia dan diduga adanya
mal praktek ini saya baca disebuah media cetak.
yaitu ada seorang ibu mau melahirkan tetapi dengan diagnosa bahwa jln lahir tertutup plasenta,maka
keputusan dr kandungan tersebut bahwa mengambil keputusan untuk dilakukan sc,dan dokter tersebut
mengatakan bahwa dilakukan spinal anastisi,namun apa yang terjadi pasien tersebut justru
kesadarannya menghilang bahkan dilayar monitor menunjukan garis lurus yang artinya pasien telah
meninggal kata kerabat pasien tsb,walaupun sudah dinyatakan meninggal dengan segala upaya dan dari
para petugas para medis melakukan pertolongan memacu jantung dan infus setelah 10 menit ternyata
pasien sadar kembali,kemudian dokter melanjutkan melakukan operasi,padahal pasien baru saja bangun
dari masa kritisnya.tetapi setelah itu pasien tdk sadr lagi bahkan pasca op pasien tidak sadar bahkan
sempat dirawat di icu dan iccu
dan bayinya dirujuk kerumah sakit lain,karena dirumah sakit tersebut tidak tersedia alat yang untuk
memberikan tindakn,tetapi bayinya meninggal juga tidak tertolong lagi,menurut keterangan bahwa
sebenarnya bayi sejak dalam kandungan mengalami adanya kelainan.dengan kasus tersebut diatas
bahwaterjadi mal praktek.
Kesimpulan dari informasi tersebut bahwa karena adanya tidak adanya komunikasi yang baik antara
pihak dokter yang menangani dengan pasien dan keluarga pasien

2.Salah satu contoh kasus yang berkaitan dengan patient safety adalah kejadian dimana seorang
perempuan yang mengalami perdarahan per ***m dilakukan tindakan kuretase tanpa dilakukan
pemeriksaan USG terlebih dahulu. Setelah dilakukan kuretase, perempuan tersebut masih mengalami
perdarahan sedikit-sedikit. Dua minggu setelah dilakukan kuretase, perempuan tersebut dilakukan USG
di rumah sakit yang lain dan dinyatakan hamil. Hal ini menunjukkan adanya suatu kesalahan prosedur
yang menyebabkan adanya perbedaan diagnosis pada dua rumah sakit yang berbeda, dimana efeknya
dapat membahayakan keselamatan ibu maupun bayinya.

3..contoh KNC (Kejadian Nyaris Cedera)yang terjadi di UGD.

Perawat A bersiap memberikan obat menurunkan tensi kepada pasien yang bernama Tn. slamet,
tetapi di ketahui oleh perawat B, perawat B tersebut menanyakan obat apa yang akan diberikan,
dijawab oleh perawat A " Obat untuk menurunkan tensi".perawat B menyampaikan obat tersebut
di berikan kepada Tn. Slamet Raharjo.
" kejadian salah Obat tidak mengenai pasien "

4. Sebuah cerita sederhana tentang perawat yg tidak mengikuti operan jaga…….ketika

mengganti infuse pasien langsung menggati saja tanpa melihat bahwa terapi pasien tersebut
infusnya harus didrip obat(penitoin)…..beberapa menit kemudian pasiennya kejang-
kejang….untung keluarga pasien cepat melaporkan kejadian ini sehingga tidak menjadi tambah
parah dan infusnya langsung diganti dan ditambah penitoin…..
kesimpulannya perawat harus mengetahui terapi pasien sebelum dia melakukan tindakan
5. KNC, contoh : Seorang pasien mendapatkan obat Antalgin , yang sebenarnya pasien mengetahui
riwayatnya tersebut namun saat pasien memberitahu perawat bahwa ia alergi terhadap Antalgin ,
perawat seperti menganggap sepele dengan berkata : “Ya Pak, nanti dengan dokternya...”. Hasilnya
adalah pasien pulang mendapat obat patent Antalgin karena dokter tidak mengetahui informasi
tersebut dan pasien juga tidak tahu bahwa obat paten tersebut terkandung antalgin . Hanya karena
keberuntungan obat tersebut tidak sampai terminum karena keluarga pasien ada yang mengetahuinya.

6..Contoh KTD :
Pasien di UGD dengan penurunan kesadaran, jatuh dari tampat tidur karena perawat tidak memasang
pengaman/restren disaat menyiapkan alat-alat untuk melakukan tindakan.

7.Pengalaman tentang insiden keselamatan pasien yaitu ada seorang akseptor KB IUD mengeluh
sakit perut bagian bawah kemudian di periksa oleh dokter SpOG dan di lakukan Aff IUD dalam
perjalanan pulang kurang lebih 10 menit pasien tersebut pingsan kemudian kembali ke RB
tersebut tetapi tidak ketemu sama dokter SpOG tersebut dan dilakukan pertolongan oleh dokter
jaga dengan di berikan infus dan obat analgetik di observasi selama 2 jam pasien tambah
kesakitan kemudian di putuskan oleh dokter jaga di rujuk kerumah sakit lain di rumah sakit tsb di
lakukan laparatomi ternyata ada sobekan di usus.kasus tersebut menggambarkan seorang dokter
melakukan tindakan tanpa di lakukan pemeriksaan yang lebih detail sehingga merugikan pasien

8.Pengalaman tentang insiden keselamatan pasien yaitu ada seorang akseptor KB IUD mengeluh sakit
perut bagian bawah kemudian di periksa oleh dokter SpOG dan di lakukan Aff IUD dalam perjalanan
pulang kurang lebih 10 menit pasien tersebut pingsan kemudian kembali ke RB tersebut tetapi tidak
ketemu sama dokter SpOG tersebut dan dilakukan pertolongan oleh dokter jaga dengan di berikan infus
dan obat analgetik di observasi selama 2 jam pasien tambah kesakitan kemudian di putuskan oleh
dokter jaga di rujuk kerumah sakit lain di rumah sakit tsb di lakukan laparatomi ternyata ada sobekan di
usus.kasus tersebut menggambarkan seorang dokter melakukan tindakan tanpa di lakukan pemeriksaan
yang lebih detail sehingga merugikan pasien

9.Contoh KTD, dulu....saat belum dikenal akreditasi RS, patient safety dll, ada pasien pos op masih
terbaring diruang recovery terjatuh akibat pengaman/ restren tidak dipasang.

10. Kejadian yg sangat memilukan yg kami alami adalah kejadian sentinel ttg salah posisi operasi yg
akhirnya terbuka setelah kami lakukan sosialisasi ttg keselamatan px rumah sakit kepada seluruh jajaran
karyawan dan setelah kami pastikan pada mereka dan direktur bahwa tidak akan ada blowming bg
mereka yg melapor. Sungguh merupakan contoh yg sangat berharga bagi kami krn tidak melaksanakan
prosedur transfer informasi dan hand over sebagaimana mestinya, sehingga chess barrier tdk bisa
terlaksana dg maksimal mulai sejak px masuk di pendaftaran dan di ugd sampai pd dilaksanakannya
operasi. Dokter spesialis yg sangat menganggap enteng masalah keselamatan px rumah sakit tidak
melaksanakan prosedur time out sebelum melakukan tindakan yg pada akhirnya jg akan merugikan px
maupun kita sendiri seandainya ada tuntutan.
Untuk itulah betapa pentingnya kita semua mulai dari jajaran direksi sampai pd tenaga cleaning service
sekalipun agar bisa mengerti dan melaksanakan semua prosedur ttg keselamatan px, tidak terkecuali
para dokter spesialis yg notabene sangatlah sulit utk mereka melaksanakan hal tsb, baik itu prosedur
time out maupun DPJP di ruangan, shg peran komite medis sendiri jg sangat diperlukan agar semua
pihak bisa mengerti dan melaksanakan semua prosedur keselamatan px.
11. Pengalaman Kejadian Nyaris Celaka, Pasien baru di bangsal,ibu muda dengan Kelemahan umum,
dokter konsulen kepada perawat memerintahkan untuk melakukan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu,
menggunakan Rapid Glucotest, dan diketahui hasilnya tinggi (jauh diatas normal) , perawat segera
melapor kepada dokter dan dokter segera memerintahkan untuk bolus insulin, diobservasi , beberapa
waktu , pasien menjadi penurunan kesadaran , dilakukan cek ulang gds sangat rendah , setelah
dilakukan bolus D40% pasien berangsur membaik, baru kemudian saling berevaluasi...

12. contoh KTD yang pernah terjadi di IGD, salah injeksi obat, advise dokter ranitidin, yang dimasukkan
lidokain.
contoh KNC salah obat yang diberikan kepada pasien dengan nama yang sama dan alamat yang sama
tetapi belum jadi diminum karena ketahuan oleh keluarga pasien, karena keluarga pasien cukup kritis
menanyakan tentang obat

13. Pengalaman tentang insiden keselamatan pasien di rumah sakit;

pada waktu pelaksanaan imunisasi pada bayi,salah satu petugas menyuntik di paha bayi tibatiba jarum
mau ditarik keluar terjadi kejadian tidak diinginkan yaitu jarum patah didalam paha bayi,dilakukan foto
rongen ternyata benar patahan jarm ada didalam,seketika itu dilakukan operasi tapi tidak berhasil dan
dirujuk ke surabaya dng peralatan lebih canggih.

14.Kejadian yang pernah ada terkait dengan keselamatan pasien di rumah sakit yaitu di suatu RSUD di
Jateng dimana RS dengan 175 bed hanya ada 1 dokter spec. dalam belum lagi pasien rawat jalan sekitar
80-100 per hari hal itu menyebabkan kurang maksimalnya penangan pasien karena terlalu banyak
pasien yang harus ditagani dokter dalam 1 waktu.

15. Salah satu contoh yang berkaitan dengan pasien safety :

Ada seorang pasien yang akan dilakukan operasi tumor kandungan, sebelum dilakukan operasi
dilakukan pemeriksaan laboratorium dan USG Abdomen. Hasil lab. dalam batas normal dan
hasil USG Abdomen dengan kesimpulan Mioma Uteri. Diagnose dr kandungan dan diagnose dr
radiologi adalah sama yaitu mioma uteri. Lalu dilakukan tindakan pembedahan kandungan oleh
dr Obgyn, setelah dilakukan operasi ternyata tumor tersebut diluar kandungan dan melekat. dr
Obgyn bekerja sama dengan dr bedah umum melakukan koordinasi, tindakan apa yang tepat
terhadap tumor tersebut ternyata tidak dilakukan tindakan apa - apa, luka bekas sayatan operasi
dijahit lagi.
Selang 3 hari setelah keadaan umum pasien membaik dirujuk ke RS dr Soetomo Surabaya.

16. pengalaman ttg Insiden Keselamatan Pasien di RS Bpk/Ibu bisa KNC atau KTD, baik yang
sudah dilaporkan ataupun yang belum/tidak dilaporkan) berkaitan dengan medication safety
yaitu jika persediaan stok obat terbatas maka pelayanan medis kepada pasien bermasalah karena
obat tidak tersedia sesuai kebutuhan. Ini akan menjadi sumber keluhan yang sering terjadi di
rumah sakit.