Jln. Insp. Marzuki Lr. Al.

Hikmah
No. 2110 rt.3/8 Siring Agung, Pakjo Palembang
Email : klinikfatmawati@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK FATMAWATI

NOMOR:

TENTANG

PEMENUHAN PASIEN BERKEBUTUHAN

KHUSUS DI KLINIK FATMAWATI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN KLINIK FATMAWATI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melaksanakan Pelayanan Kesehatan Kepada

Masyarakat di Wilayah Kerja Klinik Fatmawati
b. Bahwa sehubungan dengan poin a, Klinik Fatmawati memenuhi
kebutuhan pasien berkebutuhan khusus
c. Bahwa berdasarkan pain a dan poin b, maka perlu ditetapkan kebijakan
dasar klinik dengan keputusan kepala klinik Fatmawati tentang
pemenuhan kebutuhan pasien berkebutuhan khusus di klinik Fatmawati.

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Praktik
Kedokteran
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun 2014
tentang klinik.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021
Tetang Standar Kesehatan Usaha Dan Klinik Dan Penyelenggaraan
Perjanjian Berusaha Berbasis Resiko Sector Kesehatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2022
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Labkes, UTD, TPMD, dan
TPMDG
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1983 Tahun 2022 tentang
Standar Akreditasi Klinik
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK FATMAWATI TENTANG PEMENUHAN

KEBUTUAHAN PASIEN BERKEBUTUHAN KHUSUS DI KLINIK
FATMAWATI

KESATU : Kriterian pasien berkebutuhan khusus di klinik Fatmawati sebagaimana tercantum

dalam lampiran keputusan ini yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

KEDUA : Semua petugas Kesehatan pemeberi pelayanan Kesehatan bertanggung jawab

terhadap keselamatan pasien kebutuhan khusus.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan perlu di lakukan perbaikan

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal :
Kepala Klinik Fatmawati

PATMAWATI,SKM,M.KES
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA KELINIK FATMAWATI
NOMOR :
TANGGAL :

KRITERIA PASIEN BERKEBUTUHAN KHUSUS DI KLINIK FATMAWATI

NO KRITERIA KEBUTUHAN PASIEN PELAKSANAAN

1. Pasien disabilitas 1. Mendapatkan prioritas 1. Petugas pendaftaran
didahulukan antrian
2. Mendapatkan kemudahan
akses
3. Mendapatkan tempat duduk
khusus

2. Pasien lansia 1. Mendapatkan prioritas 1. Petugas pendaftaran

didahulukan antrian
2. Mendapatkan kemudahan
akses
3. Mendapatkan tempat
duduk khusus

3. Ibu hamil Trimester 1. Mendapatkan prioritas 1. Petugas pendaftaran

III didahulukan antrian 2. Security
2. Mendapatkan kemudahan
akses
3. Mendapatkan tempat
duduk khusus
4. Mendapatkan kalung
Pasien Resiko jatuh
4 Anak-anak Usia 0- 1. Mendapatkan prioritas 1. Petugas pendaftaran
≤ 13 tahun didahulukan antrian
2. Mendapatkan kemudahan
akses
3. Mendapatkan tempat
duduk khusus
 ASESMEN RISIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO
Berilah tanda centang () pada kolom yang disediakan
1. PENGKAJIAN
NO PENILAIAN / YA TIDAK
PENGKAJIAN
Cara berjalan pasien (Salah satu atau lebih)
a 1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang
lain)
Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
b meja / bendalain sebagai penopang saat akan duduk

2. HASIL
N HA
O SIL
1 Tidak beresiko
2 Risiko rendah
3 Risiko tinggi
PENILAIAN / PENGKAJIAN KETERANGAN
Tidak ditemukan a & b
Ditemukan salah satu a / b
Ditemukan a dan b

Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty Untuk Pasien Berusia 0 Tahun Sampai ≤14 Tahun
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 Tahun 3
7 – 13 Tahun 2
>13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis Neurologi 4
Perubahan Oksigenasi ( Diagnosis repiratorik, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing dan lain-lain)
Gangguan Perilaku / Psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan dirinya 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/bayi di letakkan tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi
Pasien di letakkan di tempat tidur 2
Area diluar kamar pasien 1
Pembedahan sedasi / Dalam 24 jam 3
anastesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anatesi 1
Penggunaan Penggunaan Multiple : sedatif, obat, Hipnotis, barbiturate, 3
Medikamentosa fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose.
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty