Avaliação de um

Teste Diagnóstico

GUSTAVO PORFÍRIO
O teste é útil?
► Qual a reprodutibilidade?
► Qual a acurácia?
► Os resultados alteram as decisões clínicas?
► Qual aceitabilidade e riscos ?
► A realização do teste melhora o desfecho clínico?
► Qual o papel do novo teste?
Reprodutibilidade

► Variação depende de quando, como e por

quem é realizado o exame.
► Variação intra-observador
► Falta de reprodutibilidade quando um mesmo
observador ou laboratório realiza o teste repetida
vezes

► Variação interobservador
► Falta de reprodutibilidade entre dois ou mais
observadores
Reprodutibilidade

► Kappa – grau de concordância além do esperado pelo acaso.

• Mais próximo de 0 = sem concordância

• Mais próximo de 1 = ótima concordância
Os resultados alteram a decisão clínica?

• Teste oferece ou não outras informações

que mudem a conduta?

• Estudo antes e depois sobre tomada de

decisão
Estudos aceitabilidade e risco

► O teste é aceitável para a população?

► Quais os potenciais riscos...
► Para aqueles com Falso positivo
► Para aqueles com Falso negativo
► Tudo depende do cenário onde o
teste se insere
 ► Diante de um
tratamento com risco
“considerável”, o
número de falso
Aceitabilidade positivos deve ser muito
do teste/exame baixo
(Falso positivo) ► Diante de um
tratamento considerado
“seguro”, o número de
falso positivos “pode” ser
alto
 ► Diante de uma doença
com evolução rápida e
risco ao paciente, o
número de falso
negativos deve ser
Aceitabilidade baixo
do teste/exame
(Falso negativo) ► Diante de uma doença
de evolução lenta e
sem riscos ao paciente
o número de falso
negativos “pode” ser
alto
Características de Valor Preditivo

► Valor preditivo pode ser

determinado pela prevalência
de uma doença na população:
► ↑ Prevalência 🡪 ↑VPP, ↓ VPN
► ↓ Prevalência 🡪 ↓VPP, ↑ VPN

► Valor preditivo pode ser

determinado pela acurácia de
um teste:
► ↑ Sensibilidade 🡪 ↑ VPN
► ↑ Especificidade 🡪 ↑VPP
Exemplo
Trombose Venosa Profunda (TVP)
US com compressão

Doença Não Doença

Positivo 34 168 202

Teste
D-dímero
Negativo 1 282 283

35 450

► Sensibilidade: 34/35 = 97%

► Especificidade: 282/450 = 63%
► Valor preditivo positivo: 34/202 = 17%
► Valor preditivo negativo: 282/283 = 99%
Exemplo
Trombose Venosa Profunda (TVP)
US com compressão

Doença Não Doença

Positivo 34 168 202

Teste
D-dímero
Negativo 1 282 283

35 450

► Sensibilidade: 34/35 = 97%

► Especificidade: 282/450 = 63%
► Valor preditivo positivo: 34/202 = 17%
► Valor preditivo negativo: 282/283 = 99%
 ► Mulher de 35 anos portadora de dor torácica não-anginosa é
submetida a teste ergométrico para avaliar possibilidade de
insuficiência coronariana. Considerar a sensibilidade e a
especificidade do teste ergométrico em 85% e 75%,
respectivamente. (Considerando 1% de prevalência)

Kawamura T. Interpretação de um Teste sob a Visão Epidemiológica. Eficiência de um Teste. Arq. Bras. Cardiol. vol.79 no.4 São Paulo Oct. 2002
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2002001300015
O que acontece se o teste for positivo?

com DAC Sem DAC Total

a b
Positivo
c d
Negativo
Total 2000

► Sensibilidade: a/a+c = 85%

► Especificidade: d/b+d = 75%
O que acontece se o teste for positivo?

com DAC Sem DAC Total

Positivo a c
Negativo b d
Total 20 1980 2000

► Sensibilidade: a/20 = 85%

► Especificidade: d/1980 = 75%
O que acontece se o teste for positivo?

com DAC Sem DAC Total

Positivo 17 495 512

Negativo 3 1485 1488
Total 20 1980 2000

► Sensibilidade: 17/20 = 85%

► Especificidade: 1485/1980 = 75%
► Valor preditivo positivo: 17/512 = 3,3%
► Valor preditivo negativo: 1485/1488 = 99%
O que acontece se o teste for positivo?

com DAC Sem DAC Total

Positivo 17 495 512

Negativo 3 1485 1488
Total 20 1980 2000

► Sensibilidade: 17/20 = 85%

► Especificidade: 1485/1980 = 75%
► Valor preditivo positivo: 17/512 = 3,3%
► Valor preditivo negativo: 1485/1488 = 99%
O que acontece se o teste for negativo?

com DAC Sem DAC Total

Positivo 17 495 512

Negativo 3 1485 1488
Total 20 1980 2000

► Sensibilidade: 17/20 = 85%

► Especificidade: 1485/1980 = 75%
► Valor preditivo positivo: 17/512 = 3,3%
► Valor preditivo negativo: 1485/1488 = 99%
O que acontece se o teste for negativo?

com DAC Sem DAC Total

Positivo 17 495 512

Negativo 3 1485 1488
Total 20 1980 2000

► Sensibilidade: 17/20 = 85%

► Especificidade: 1485/1980 = 75%
► Valor preditivo positivo: 17/512 = 3,3%
► Valor preditivo negativo: 1485/1488 = 99%
 com DAC Sem DAC Total

Positivo 34 490 524

Negativo 6 1470 1476
Total 40 1960 2000

► Sensibilidade: 34/40 = 85%

► Especificidade: 1470/1960 = 75%
► Valor preditivo positivo: 34/524 = 6,5%
► Valor preditivo negativo: 1470/1476 = 99%

Prevalência de 2%
 com DAC Sem DAC Total

Positivo 170 450 620

Negativo 30 1350 1380
Total 200 1800 2000

► Sensibilidade: 170/200 = 85%

► Especificidade: 1350/1800 = 75%
► Valor preditivo positivo: 170/620 = 27%
► Valor preditivo negativo: 1350/1380 = 97%

Prevalência de 10%
Qual o papel do novo teste?
► Comparar apenas com padrão ouro
pode ser insuficiente

► Verificar se o teste:
► Substituir exames existentes

► Utilizado em triagem

► Adicionado aos exames existentes

 Qual o papel do novo teste?

Teste atual

Teste atual
Substituição

Teste atual

Bossuyt et al; BMJ 2006

 Qual o papel do novo teste?

Triagem Teste atual

Teste atual
Substituição

Teste atual

Bossuyt et al; BMJ 2006

 Qual o papel do novo teste?

Triagem Teste atual

Teste atual
Substituição

Teste atual Adição

Bossuyt et al; BMJ 2006

 Qual o papel do novo teste?

Triagem Teste atual

Substituição

Teste atual Adição

Bossuyt et al; BMJ 2006

Triagem

População.
População

Novo Teste

Teste Atual

Positivo Negativo

Positivo Negativo
Teste Atual

Positivo Negativo
Triagem
► Dor abdominal aguda em fossa ilíaca direita
► Teste de triagem – Escore de Alvarado
Triagem
► Escore de Alvarado >= 5

► Sensibilidade de 92,6%

► Especificidade de 63,6%

► VP+ =86,2%
Triagem

Suspeita de apendicite

Escore de Alvarado

>= 5 <5

Ultrassom Observação
 Substituição

População População

Teste Atual Teste Novo

Positivo Negativo Positivo Negativo

Exemplo: Diagnóstico de hérnia de disco

•Mielografia – Teste existente, mais invasivo
•Ressonância Magnética – Novo teste, menos invasivo
Adição

População População

Teste Atual Teste Atual

Positivo Negativo Positivo Negativo

Mais caro, difícil Novo Teste

ou invasivo
Adicionar novo exame

Suspeita de doença
coronariana

Teste de esforço

Positivo Negativo

Cintilografia de
miocárdio pós-esforço
Nomenclaturas importantes

► Sensibilidade

► Especificidade

► Valor preditivo (Positivo e Negativo)

► Acurácia
Análise e apresentação dos
resultados

Curva ROC (receiver operating curve)

DOR =
Diagnostic
Odds Ratio
Lembre que não
precisa já ter
domínio sobre
diagnósticos de
várias doenças,
mas sim a noção
dos conceitos e
princípios que
determinam o
racional de
diagnóstico
Referencial

STARD
http://www.stard-statement.org/