KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat : Departemen Neurologi Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Lt.4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. Perintis Kemerdekaan Km.11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT
JAGA SABTU, 7/1/2023

1. Identitas
Nama : Tn. R
Tanggal Lahir / Umur : 59 Tahun
RM : 1005134

2. Anamnesis
Alloanamnesa
Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
Anamanesis Terpimpin :

Pasien dikonsulkan dari penyakit dalam dengan keluhan penurunan kesadaran

sejak 4 hari yang lalu yang dirasakan tiba – tiba. Awalnya pasien mengeluh pusing
berputar. Pasien gelisah. Ada mual dan muntah 5 kali pada awal kejadian. Pasien
juga sudah mulai sulit menelan sejak 3 hari yang lalu. Pasien cenderung tertidur.

- Riwayat stroke tahun 2020 dengan mulut mencong kearah kiri

- Riwayat trauma kepala tidak ada
- Riwayat hipertensi tidak rutin minum obat
- Riwayat diabetes mellitus tidak ada
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat berobat 6 bulan disangkal
3. Pemeriksaan Fisik Umum
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Pernapasan : 20 kali/menit

Suhu : 36.8°c

4. Pemeriksaan Fisik Neurologis

a. GCS : E3M5V4
b. FKL : Kesan terganggu
c. Rangsang Meninges : Kaku kuduk negatif
d. Nn. Cranialis : Pupil bulat isokor diameter 2.5 mm ODS, RCL/RCTL pos/pos
bilateral
e. Nn.Cranialis lain : Sulit dievaluasi

f. Motorik :
Pergerakan dan kekuatan lateralisasi tidak jelas
Tonus
N N
N N

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

BPR TPR BPR TPR

/ +2/+2 / +2/+2 HT - - HT
KPR APR KPR APR
/ +2/+2 / +2/+2
BB - - BB

g. Sensorik : Sulit dinilai

h. Otonom : BAB belum 2 hari, BAK Normal perpopok
 NIHSS : 13

Skor Hasanuddin : 15

5. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium RSWS 7/1/2023 :

Wbc 12.7
Rbc 4.03
Hb 9.8 ↓
Plt 304
Ur 26
Cr 0.9
Got 16
Gpt 20
Nat 128
Kal 4.2
Clor 99
GDS 139
INR 0.94
PT 10
APTT 29
Hasil pemeriksaan EKG 7/1/2023 :

Kesan : sinus rhytme, HR 80x/menit, normoaxis, P-R Interval normal, gel QRS normal.

6. Diagnosis
Klinis : PENURUNAN KESADARAN LATERALISASI TIDAK JELAS
Topis : HEMISFER CEREBRI
Etiologis : SUSPEK NON HEMORAGIC STROKE 2nd ATTACK

7. Diagnosis lain :
- HEMATEMESIS ECAUSA SUSPEK ULKUS PEPTIKUM, DD/ GASTROPATI
OAINS
- ANEMIA ECAUSA GASTROINTESTINAL BLEEDING
- HIPERTENSI TERKONTROL

8. Therapi :
- Infus Ringer laktat 20 tpm

1. Citicoline 500 mg/12 jam/intravena (bila TDS ≥110 mmHg)

2. Mecobalamin 500 mcg/24 jam intravena

Terapi TS Interna :
 1. Omeprazole 8 mg/jam/SP
2. Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
3. Ceftriaxone 2 gram/24 jam/IV

Plan :

- Observasi KU dan TTV

- Pasang NGT
- Ct Scan Kepala ( dari TS interna)
- EKG
- Perawatan BC

Supervisor Jaga 2 Jaga 1

Dr. dr. David Gunawan, Sp.S (K) dr. Bella dr. aslan