is Méningites, méningo-encéphalites, abcés cérébral chez Uadulte et l'enfant Connaissances pour la validation du 2° cycle des études médicales nt fo Définition Diagnostic posit Diagnostic posit > iagnostic posit iagnostic posit Elements physio- pathologies CF tices Eviologies (ED erotics Examen > ‘complémentaires Identifier une urgence Identifier une urgence Prise en charge Prise en charge Prise en charge (FE) Prise en charge menace pat Méningtes et méringo-encéphalies infecteuses chez adult ot en pédatre, abces cérébral Savor suspecter cliquement un synckome méningé fBorie ot comaive es particulartés sémiologiques en fonction ‘lu tenainfenfam, personne age) Savoir idenifer les éléments d'un syndrome encéphaltique savoir évoquer une méningo-encéphalie herpéque. Conair es caractvistiques ciniques detalles des diterentes étologies nfectiouses des ménngites ppuruientes chez Tenfant e acute Savoir suspecterclniquernent un bees cbrébral Conair es éléments de physiopsthologie des méningites, des méningo-encéohaltes et des abcas céréoraux CConnalte les rincioaeséticogies et épidémiciogiebacté- tionnes et vials ds méningtos an foncton do analyse cyto- ‘hmique cu iui cérébvo-sonal(LCS} te lage cu patint CConnatt es pine pales tiologies et lépidémiologie infectieuses ces méningo-encephaltes Savoir ctr le principales étiologies infectiouses des abcés brea Indication tune poncton lombsire Indication ot objects des examens c'imagere devant tune suspicion de méningi, dune encéphaite oudun abees Conair es signes cliques de gravté d'une méningte Savoir entifer un purpura uiminans CConnatre la prise on charge thérapeutique dun purpura fulminans Conair a prise on charge immétdato on cas de suspicion ‘de méningte| CConnalte ies indications ot les maaliée de fantbiotnéranie Probabliste devant une ménngite résumée bactéienne Conair a prise on charge thérapeutique des méningies infectiouses non puruentes Conair Ia conclute& tenirimméiate en cas de suspicion cde méningo-encéphaite herpétique Conair les mesures générales & prendre pour la personne aiente et son entourage en cas dinfection invasive & méringocoque Méningtes et méningo-encéphaltes infectiouses chez le nouveau né etl nourisson[coe OC Pour la parte péctrie,consuiter le étérentiel oy Cottge de Pédiatrie CONSENSUS ET RECOMMANDATIONS Management of acute community acquired bacterial meningitis (excluding newborns). Med Mal Inf 2019 Encéphalites infectieuses aigués de l'adulte - Recommandations - SPILF 2017 INSTRUCTION N° DGS/SP/2018/163 du 27 juillet 2018 relative ala prophylaxie des infections invasives 4 méningocoque. DEFINITIONS 1. MENINGITE Réaction intammatoie dane. ‘souvent corgine inectouse, space ménings, lo plus 2, MENINGO-ENCEPHALITE Intammaton dos méningos ot de fencéphale 3. ABCES CEREBRAL ‘Suppuration intracrnienne dans une cavilé néoformée. EPIDEMIOLOGIE ET ETIOLOGIES 1. MENINGITE De nombreux agents infectoux (pactéres, vin Cchampignons) peuvent en atte a Forgne, réal- sant des tablesix de gravié irés variable (7151-1, ‘Chez enfant ot fade jouna, es méningtes vralos ‘sont plus trequertes que les méningites bacéviennes Le ratio sinverse chez los sujots do plus do 65 ans. Les menngites wales sont en général bénignes. Les ‘méningites bactéiennes sont en revanche des infec tions graves (20 % de moraté chez auto, 80 % do ‘séquelles), mais rres (1400 cas par an en France), 2, MENINGO-ENCEPHALITE Dans plus cle la moité des cas, on ne parvient pas & ‘solar Tagent infscteux causal. HSV est la premiere ‘caus cle meningo-encéphalte a liquide clr (25% des cas) (71514. NB : au retour de voyage on zone ctendémie, penser ‘au neuro-palusisme devant toute maniestation neuro- logiquetébrie ‘-aactscénéanat 4 biaz002 nas a tronoavons |S) ee tee ‘Sher Gong Dacca i) Mea om 15 %, séquolles (déitares ou épleptiques) dans 20-20 % des cas,1.151-1: Principles étlologles virales et hactérlennes des méningites, des méningo-encéphalites et des abeds cérébraux de radulte Virus Responsables DB sséningive ‘Uniquerent ce méningtes @ liquide la, fe pus souvent ‘chez enfant et fadute Jeune Entérovius (20 % ‘ons ca) HSV-2, VZV VV irimo-iection) ‘Ves curios 1 Aliquide cai ‘ormogiycorachaue HSV et autres Herpesvirae vi BS sséningo Jencéphaiite Absence CONDUITE ATENIR IMMEDIATE EN CAS DE SUSPICION DE.MENINGITE OU DE MENINGO-ENCEPHALITE . Bactéries 1L-Méningites puruientes: Troe bactres sont responsables ‘Ges méningites bacteriennes de fadulte Streptococcus pneumoniae (eneumnocoaus): 50% des cas, sugmente avect'ge chez Tackite ‘Neisseria meningitis fménngocoque 25 % des c35 ic saisonnior en wer, ciminue avec ige (> 80 % chez as 18:24 ans, < 10 %apros 68 ars) Usteria monocytogenes : 10%, augmente avec Spe (2 % chez los 15.24 ans, 15 % aprés 65 ans) 2--Méningites & quide cla L monocytogenes Mycobacterium tuberculosis Boreta sop. Leptospira sp. Treponema palicum 1L-Aliquide cai hyooghycorachique L monocytogenes ‘M tuberculosis 2--A liquide clr normociyeorachique T patie En fonction de a parte dentrée ort cenirée dear ou ORL: foe posmicrblenne associant Sreptocoques et bactvies anaérobies port cent pos'raumatque ou past neurochirurgicale Staphylocoques dont Staphylococcus aureus, Enterabactraes, Peeudomonss aenignoss oie hématogene:S. aureus et auives cocci Gram pest, (M,tubercubsis,L. manoeytogenes ‘roubles de la vigilance, signes de focalisation neurologique, 1 Lanalyse du LOS ne permet pas de fare la cite rence entre méningile et méningo-encéphalte, mais ConrmeFintlammaton méningée (hypercallia: 6, yperpretinorachie) et permet de faire Divs ou moins rapidement un dlagrostic 6iologique grace a Lia démarche dlagrostque devant une suspicion de rméningite cu de ménngo-encéphalte est roche [F511 lest cependant crucial de tare ' aérence entre los deux tableaux. car les étologes et es trate ‘ments probabiisies sont ciféren's 1 Loxanion cinique permet rionor vers une attene meningée : synckome méningé (céphalées, nausées-vomissements, phano-pho- lophobie,raiseur de ruc): Lune atteinte encépnalrique isolée (encéphalite) ‘ou assosiée & un syndrome méningé méringo- ‘encéphaite) : présence de signes newologiques ‘contraux (rouile des fonctions supéresres, la oytologl : méningites et méningo-encéphaltes “liquide cla” (prédominance lmohocytaie) ou ‘purulentes” jprédominance de PNN, évocatrce lune cause bactérienne) Ja ghoorachie : hypoalycorachie évocavice dune Sicioge bactérienne a microbiologie : examen direct du LOS com- plete par la cuture, biologie moléculaire (PCR spécifiques vrales et bactériennes, maintenant rogroupées dans des panels recherchant par PCR des princioaux agents inoctioux rospon- ‘ables de méningites et méningo-encéphaites (PCR mtiplex) BoPrise en charge immédiate ee oid méningo-encéphalites IN Sagit d'une urgence diagnostique et thérapeu- tiqui 1, RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE Dans tous les cas, recherche des signes do gravité nécessitant une hospitalsaton en réanimation Signes de gravité des méningites et méningo- concéphalites + Purpura extent (suspicion de purpura fuimi- rans) ‘Troubles de viglance avec Glasgow s 11 + Signes de focalsation neurologicue + Signes de soutrance du ttonc cerebral * Etat de mal corvulst + Instabiite hémodynamiaue 2. PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES DE TYPE “*GOUTTELETTES” (MASQUE CHIRURGICAL) TTant qulune méningte & méningocoque na pas été ‘carte, et/ou pencant les 24 premvéres hewes dant biothéraie. 3. HOSPITALISATION EN URGENCE domicile * apne systématique du SAMU ~ Centre 18 pour le transfert medicalsé avert Yéquipe médicale des Urgonces ‘transport mécloalé (s dela intervention < 20 mi, ‘inon adaote Ie transport état cénique. 4. PONCTION LOMBAIRE Dans tous les cas, a poncion omar (P| estFexamen ls, réalser en urgence, Ele permet le clagnastic posit et éiologque. Dans la major des cas, aucun st nbcessae avant de réalsor a PL. Contre-indications a la PL Les contte-ncicaione A la PL d’amblée gant pau nom- breuses Contre-indications & la PL d’embiée ‘Contre-Indications de nature non neurologta + Infection cutenée étende au point de pontion + Instabits hémadynarique ou respiratoire; + trouble de Fhémostase connu (coagulopathiog tlont hémophie,thrombopénie < 60 Gil), tratementant-coagulant a dose efficace, ou saignement spontané évoquant une CVD. La prise c'ant-agrégants plaquettares ne conte Inoique pas la PL. ‘Contre-Indications de nature neurologique* Présence de signes elniques évocatours d'un processus expansi intra-cranien + dict moteur: paralysiefacisle centrale, dit du membre supérieur atou intérour, dit ‘culomoteur, nystagmus, + detiet sensi dun hémicorps & la pladre + hémianapsie latrale homonyme (champ vue! au dogt ou clgnement ala menace) + syndrome eérébolloux. Présonce de signes d'engagement cérébral. ;bles de la vgilance ET un ou plusieurs des rents suivants + anomalies puplaies + dysautonomie (hypertension ariel et bracy= carde, anomalies cu rythme ventilate) + crises toniaves postéicures: + ardactvté aux stmuatons : + réactons de décortcllon ou de décérébraion, Crises convulsves persistantes F-151-1 Signes eliniques ot outils diagnostiques dans les méningites et méningo-encéphalites MENINGO. 1 ENCEPHALITE, aes Poneton Weibel =n crite ee eeModatités prat nde la PL Lo patent est instalé dos la lumire, assis au bord au Frou couche surle c6%6 en chien de us, ben mane, provers. Lopératour est instalé avec tout Ie matécol, nécessare & porte de main, et est ad. On prbeve 2 |G mL deLLCS (10 860 gourtes) par tube (On réase cle manire concomante une giycémve ve nese cour une sterréttion correcte dea alycorachi, Transport rapide au laborstore car cevans agents Infecioux notamment méningocoque son agile. Analyse et résultats du LCS (T-161-2) et 5, COMPLETER LINTERROGATOIRE ETLEXAMEN CLINIQUE Bémantscforientation étologique : nterogatoire du patient et de son entourage jantécédents notam- ‘ent de vaumatisme crdnen ou de neurochegle, CComorbicés, voyages, contage Rechercher une porte entrée ORL = ctagi. otos- copie, sinuste ochorche 10001mm? Joucocytes) 100%de— PNN> 50% Total et ‘olties formule rmononuciées. Glycorachie > 2/3, <04 x gycémie Xalyoémie (sensible de 80 % et pécrité de 98 % pour Faiologie bactérienne) Protéinorachio <0.4g/ > 1 g/L en général Lactatorachio <8.2 mmol/L >8:2 mmol. Examen direct Négatii Posi dans 60-80% te) ‘en l'absence Santbiotneraps bréalaole ‘Cocci Gram posit ppneurocaque Diplocoque Gram négalt: méningococus 'SIED négat:ervsager ‘une meningte dbcapitée par {es antibictques, 2iune bacterie rage, "Hun fabio inoculum Etiologies) Méningie bsctrienne Preumacoave, méningocoque MENINGITE INFECTIEUSE COMMUNAUTAIRE DE ADULTE By 1 Epidémiologie et principates étiologies (T-151-1) A Mune Buea ce Syndrome méningé + Céphaibes volontes, fuses, on casque + Photophobie, phonophobie, * Nausées, vamissements. 1 aidour de nuque lors de a toxon active ou passive Sinn! > Simm! > Simm? PNN>50% PN 50% PNN=50% « panaché * ou predominance Iymphocytaie <0.xayetmie 304 > 04 xalycome Xghcemie >oagi. S048 > odgn, entree 2a/Len sou doer general cin an >32 mmol -<3.2 mmol «3:2 mmo. Positcore mons Nagai Nagati ‘dun tiers des cas si ca Ustera ou aK Meningie 20% des Vrus toujours Dactéremne dont _ménngtes _rechereher sLimonocylegenes ales a des signes Thitiberuess Seoul sutout encsphalt) enterovirus) Flavre, frissons ‘Chez le sujet Ag6, le agnostic peut dire plus cif ec dos presentations cinigues frusies, ot ainverse, {des infections non méningées powvant donner de la ‘idveo et des tableaux neurologiques atypiques. 1, DEMARCHE COMMUNE AUX MENINGITES ET MENINGO-ENCEPHALITES + Cf ci-dessous, F-151-2 et F151 2, BILAN BIOLOGIQUE EN DEHORS DELAPL INFS plaqvettes.ionogramme sanguin. cxbatine, ‘gyoémie, bilan hépatque, bilan dhémostase Procalctonine:raremont utie, pour ctirencier or ‘gine vrale ou bactérienne quand la microbiciogie‘Biopsie dune éventuelle sion cutande purpurique 2 ys6o bactériologique (si LCS non contribut ou PL non réaisable) pour rechercne de méningo- coque par culture ot POR. ‘est négative mais cue Fanslyse oytochimique ‘au LCS eet en laveur d'une sticloge bacté Hemocutures, 181-2: Stratégie globale de prise en charge d'une ménin ‘Suspicion de méningte ne une Cla atin da PL? Tay other | rare T 68 trouble Les ear ‘Sans * -spanaché » cSt eae Se oe rare mate || wane _ pe 4 1 beac oie aa] EO nt Oo, fe eer Oro alee Non au | 1 PL général, F-151-3: Traitement intial d'une méningite bactérienne ou supposée bactérienne Dipocog.e Gram os Arguments on teveur de atone? Tern sppartion rors is syotéres, ateote monbencinhalau re einer, sree ceteble Saba Dpocaqie Gram nga: “rarinaecoaue 4 caeeoar exc tay on Beeler poo eroding 30 +r io Lgertamene 196 catarne ou etotacme —_ Astbitntraple urge, parersirale IV ‘ote dove, acti ‘Adupide sa spiton agnosia lng, bate ds .CS ware sng) sapoe 4 iertieain de ager iecbeutet son aebograrne “Dna: Daxanktasone, En cas oe tre suelo de tboverewomdning, a OHM ne do pas Ave utlode, “En os alee aux ‘actanines vanconseine ramplce vcottnoxaroe." en cas dalerge nat Slactamnes “warcomjcre + Harsiche,fo 3. METTREEN PLACE UN TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE PROBABILISTE EN URGENCE DANS LES MENINGITES PRESUMES. BACTERIENNES (T-151-2) Eléments permettant catirmer 'a_méningte hypercelarté du LCS (@B > Simm! = méningite) ft hyperprotéinorachie lémont permettant de décider si on prescrt une anibicthérape probabiste -hypoglvcorachie (hypo ‘yvoracnie = méningie bactérianne} Elémens permettant dorienter vers urvdes agents infectioux responsables: formule des GB. Predominance de PNN = pneumocoque ou Iméningocoave jparto's Listeria. Panache = L. monocytogenes. Prédominance de lymphooytes = W/L. monocy- fogones: iM. tuberculoss Quand débuter Tantbithérapie dans les ménin ates présumées bactériennes, Immécialement apres les hémocultures si conte Indication a PL ou si aélaiprévsible de prise en charge > 90 min Inmélatement aprds la PLsie LOS est trouble. Sinon, immédiatement aprés Tenalyse cytoch: rmigue du LCS. 4, PRESCRIRE UN TRAITEMENT PAR DEXAMETHASONE DANS LES MENINGITES COMMUNAUTAIRES PURULENTES DELADULTE IMMUNOCOMPETENT Intérét : reduction dela réaction infammatoe ce espace scus-arachnoidin, an parte responsable des lésions. La corticothérapie précoce a morte lune réciction demmoits des dects et des quelle dans es méningtes & pneumocoque. Indications méningte & preumocoque ou & méningocoque deackite agnostic présumé de méningte bactéronne sans certitude microbiolog que, mals avec déc sion antibiothéranie probabiise, Modaltés : dexamethasone par vole IV pendant 4 jour, @ débuter dans Ndba! avant la 1 injection Fantbotque ou au plus tard dans les 12 suivant la 1" dose dantbiotque, 5. PRESCRIREUN TRAITEMENT ‘SYMPTOMATIOUE quire hydro éloctrolytaue, Anipyrétigue s texte mal oer. ‘Antalques, antémétiques. Prévention des comolcatons de décutus Brn ed + Méningite& méningocoaue (7151-4) + Ménnaito & pnoumocoque (7181-5) + Méningites purulent & cuture négatve “iois causes & dvoquer on cas de LOS & prédominance ‘de PNN a Texamen cytolagique mais & examen direct naga ot cures stores méningte bactérienne décapitée par une antsio- Uharapio méningte bactérienne due a une bactvi agile ou ‘ilo mettre en évidence méningiteréactionnelle iée aun processus infamma- lore se développant au contact dos meninges: fer infectoux paraméaingé falbces cera, empyeme sous dural, anéwysme mycotque dune endocar ‘oe infeciouse, sponchlodscte), tromboshi6bto, tumeurinracrarienne ir une magere cbt + Meningie aL. monocytogenes (7-151-) + Meningie tuberculeuse(T-181-7) + Méningies viales Physiopathologie. infection ale des muqueuses respratotes ou intestnaes est suv d'une mult plication vrale dans les amygdales ous tssu iym- Dhatigue inestinal. La cisséminaton vors le SNC 5 fat par woie hémaiogene, voire neurogéne. Principals étoioges ot caractristiques (7151-8) Caracterstiques ciniques ‘Alute bénigne. Fiovre @ovée, syncome méningé intense, & début beta ‘Associaton & des signes extra-méningés : myal- is, rash, symplomatologe digestive. Llabsence de signes neurologiques centraux feare le dagnastic de méningo:ancéphal. Prse en charge thérapeutique: traitement symp- tomatique Antipystiques si eve mal tolérée. ‘Antalgques, antémstiques.Bactériologic Physiopathologie Terrain nique Examens complémentaires Antibiothérapie CAT autour fun cas Prévention Diplocoque Gram négati encapsulé, Bactéri (rage. 8 séragroupes principaux (A 8, C, YW, En France, selon les données du Centre National de Aatérence (CNR) de 2020, le sérogroupe 3 est mpliqué dane 67 % des cas, e srogroupe C dans 10 % des cas et le sdrogroupe W dans 20 % des cas, Lhomme este seul réservoi. Portage nasopharynge asymptomatque temporaire chez 8-80 % de la population Portage asymptcmatiqve au niveau nasopharyngé jusqu' SO % dela poruialion pour certains ages, de souches nanpartenant habiuelement pas auxmémes clones que les souches invasives} CCortaminaton interhumaine drecte aprés excostton proche et prolongse aux sbrétons ‘ropharyngées contaminantos, evanant une simple clansaton nasoonaryngée. Invasiuits (eactréme avec lecaisaton méningée) selon vrlonce doa souche, suscoptbits Indio, lsions de a muqueuse respiratoire, notamment post-rippals Pas de terran particulier en général. Bactrela plus souvent isa dans les méningtes purvientes du sujet jeune < 25 ans non immu Saison hivernale Notion des cas groups Siterrain parbeuler:défict en complément, aspiénie ‘Absence de vaceination antméningococeiaue Debut brutal Syndrome méningS franc Pas de signes de focalisation Purpura LCS: méningte purulent. Lexamen direct est post dans 70 % des cas en fabsence tfanvbothérapie préalable Hemocuttres (636 parentérale en probabil, reais par amoxiline IV sila souche rest pas de sensibalé siminube A 'amoxsine ‘Alergi aux céphalasoorines: ciprofoxacine Durée « jours 6volton raoidement favorable, son 7 jours Prcautons complémentaies« gouiteetiss»levées 24 h aprés ' début dine antbicthérapie eticace onez le cas index Declaration obigatore (ARS) Personne. contact = set cul a été en contact ect face & face) proche mains cum mar} et prolongé (plus dune heure datriée) avec es sbcrBons orapharynodes dun sujet nets dane les 10 jours précédents fu minum: personnes vivant sous le mame tlt que le cas inden. Pou le personnel scignant: personnes aya éaisé # bouche-8-Louche, ou une nubation ‘ua aspiration enco-racnéale ans masque. ‘Antbioprophylaxie des personnes-contacts : en urgence (au mieux dans les 24-28 hot ‘plus tard dans les 10 jours apres le demiar contac, par rifampiine per os pendant 2 jours (on oas de contre incication : ceftiaxone 1 nection IM ou IV, ou cprofoxacine ‘orale on dose unig} Vaccination des porsonnes-contacs, on plus de 'antbioprophyaxie, sl sagt lun sérogroupe concerné parla vaccination (A, ©, ¥. Wi) ‘Vaccination selon les recommandatons en viqueur (Clem 146)fo H151-5 : Méninglte & pneumocoque Bectériclogie Coes Gram post encansulé Difuse le plus souvent par contguté & party d'un foyer ORI. ou d'un portage orophs- Physiopathologie ryng6, chez ls stots porturs duno briche ostéoméningéo. Parts, fusion hémato {gene & partir un foyer proford {poumor). Pas de transmission inferhumaine Pochorcharfactours te risque et port dentrée Imimunodepressin : lcoasme, asplénia, nection parle VIH, hypogamnagiobuinémie ‘Absence de vaccination Tersin {reche ostéomeningée (antécécents de traumatsme césin, de chitgie dela base du crane, minor care cheoncius) Infection ORL ou pulranaire ‘Débatbrtaifecton récente ou en cours des wie aéiennes fil, snuste, ppneumana) eaten ‘Syncrome méningé rane Purpura possicle, mals beaucoun pis rare que pour le méningocoqve ‘Sianes de localsaton réquents, coma, convusons Recherche et atement de la porte Fentebe ORL ou pumonare Examens Meningie purine, Examen crect posit ans 80% des cas complémentaires _~ Hémocuftures postves dans 70% des cas ose Antibiothérapie Alone aux cévhalosporines vancomycin + efampicin! cuméropéndme ‘urde 10-4 jours (10 jours si 6voton rapidement ‘avorable et souche sonsibe) CAT autour dun eas Pas de précautions complémentaies n c‘antibiopronhylaxie Prévention ‘Vaccination du cas index selon les recommendations en vigueur Clem 146) f 151-6 : Méningite & Listeria monocytogenes ‘Bacile Gram positt Present dans ervironnement ‘Contamination digestve{eructé, ‘romages non pastourisés..) Envanissement du systéme nerveux central par voie hématogéne & part du tube eSgestit, [Atente encéchattique passin, crinsipalement rhombencépnalte atteinte du rone cerebral) ‘Age > 50 ans, grosseste, alcoalsme, immunodépression (cortcothérapio, chimicthérapie) Rhombencéphalite avec syncrome méningé: début progress, signes atteints du trons cerebral jen pariculer paralysie des nerfs craniens) LLCS: typiquement panaché (PNN ot phocytes on proportions égales). mals parols purvnt ou lymphocytare Examen deoct posit dans 40 % des cas Hypogiyoractie Hemecutures ‘Amaxicine + gontamicine les 7 prensors jours ‘Alleria aux @actamines: colrmoxazole en monahérapia urge: 21 ours Pas de transmission interumaing gles crygiine alimontao chaz ls suits A saue Contra cantare es alimentsp 1951-7 :Méninglte tuberculeuse Mycobacterium complexe tuberculosis CC. tem 159 - Dissémination newro-méningée lors des formes disséminées de la tuber Culose, principalement par voie hémmatogéne. Ateite méningéo ot méningo-encéohalquo possible isolée ou associ & c'autreslocaisations. Tuberculomes cérébraux aboes tuber- Culoux, avec eu sans méningit/ méningo-encéphate) Patent orginave dun pays dendéme, mmunadéprimé ont VIM, patient éthyique, set 8g Pas de vaczinaton parie BCG ‘Antécédent de prem: infectontubercleuse non tratbe Debut progressit Fiewe, uur ‘Syndrome meningé fuste Sines généraux: aration de état général Maniestaions esychiatiques, snes de focaisation newologique Hyponaiémie (SIADH) LS iymphocytare (25-100 éléments, Proinorache > 1 gf. [Examen direct rarement posit, PCR BK dans le LCS. Culture postive on 8-6 semaines Scanner thoracique: séqueles de prmoinfection tuberleuso, recherche dermlire (Quadtnéranie 2 mois puis bithéraple 10 mois Coricotnéranie systématique Vaccination parle BOS Depistage ot rallement des infections tuserculeusesltentes Te} ‘Cas sporadiques toute année + énidémies estivaes Parfolsprocromes cigestis ‘Contage 3 sernaines auparavant. le plus sowent absence {0 vaccination, parila Eruption Exposition & un risque sexu! ou sanguine dans les 283 semaines précédentes Syndrome manonuciéosique (CMV, EBV)Lyrorrvrs FULMINANS Purpura vascuisire dont es éléments s'étendent rapide. ment (item 215 I est le plus sowent secondaire & tune méningococcénve = bactérémie a méningococud LLéventuele atente méningée nest quau second plan ‘Gest une infection grave, avec déces dans 20 % des (685 sous traitement Bacon) Il Sagi c'un syndrome infectioux sévére c'apparition brutale avec choc septique et purpura extensi et nécrotaue. Par defnion, les éléments purpuriques sétendent rapidement (quelques minutes a quelques heures) en tale et en nombre, avec au mons un élément nécro: tique ou eochymatique supérieur 8.8 mm de clam. llexste une atératon de 'stat général ainsi que des troubles digests (vomissements, douleurs abdom rales) et de la erculaton périonérique. Perot er era COS eok une 1. EN PRE-HOSPITALIER, AU DOMICILE DU PATIENT, + Prise en charge imméctate avec appel systématique ‘au SAMU-Cenire 15 + Mise en route EN URGENCE c'une antbiothérapie ‘appropriée auxinfectionsinvasves 8 méningacoave. + Cette antbotrérapie ne doit pas étre retard parla réalsaton dlune hémoculture ou dun prblevement fanguin: injection immediate 1, @ défaut IM, dune ‘céphalesporine de 3° génération, de prétérence cet ‘waxone,sinon eéfotaxime, + Reconnaissance et ratement de état de choc avec mise en place une vie veheuse et renoissge + Précauiions comolémentaros do type gouttoettos masque calurgical, “Tanstert du patent en urgence a rhépital soit par lune dquge méclcalsge SMUR (sous reserve que ‘son deal intervention soit inférieur&'20 minutes et ‘que létabissement soit a proximité ou leu cappe} ‘soit pa le moyen fe plus rapid, le médecin ayant au préalable alerlé les urgences de Mnépital de Tarivée un cas suspect de purpura fulminans. AUX URGENCES DEL'HOPITAL + La PL niest pas nécessaire jole nest par aileurs souwont pas réalsable & la phase intisle du fat de Fnstabilié hémodynamique, st des troubles de "hé- rrostase - CIND fréquents, + Bian sanguin complet NFP. CRP, ionogramme,fonc- tions rénales et hépatiques,blan de coagulation, oaz ‘ul sang arti et lactatémie) + némacutures. + Une biopsie d'une lésion purpurique doit ste rés- liebe pour recherche de méningocoque par cuture etPCR, 1 Pour le resto de la prise en charge : ct CAT imme: date en cas ce suspicion ie méningte ou ce ménin- ‘goencéphaite MENINGO-ENCEPHALITES ALIQUIDE CLAIR ‘Sont exces de ce chapitre 1 les méningo-oncépnaltes a iauide purulent corres Dpondant aux méningites hactériennes avec. sout- ‘tance encéphaitique: voir chapitre « Méningtes» : + les encéphaites rencontées lore de lrvacton oar le VIK sont tratées dans le chapite conespondant + les encéphales dans le cadre dun nouropaludisme, ‘watées dan le chapie conespondant Points importants + HSV, Listeria, BK: 8 causes curables nécessi- tant Un dlagnostl et un taltement précoces. + Toujours prendre Ia température devant un trouble du comportement ou une contusion, Diffusion a encéohale par voie hématogéne fexemale S lstenose) ou neuronale (ex : HSV, rage). La méningo: ‘encépnalte est i6e a une réactvation du virus HSV-1 {1 sein des ganglons de Gasser enainant une infoc- ‘ton de Fencéphate par congue Clinique : signes neurologiques Pee us pen etd + Signes neurologiques centraux, ééments du syn ‘drome encéphaitique trouble des fonctions supériowes : troubles dt ‘comportement, troubles. ranésiques, contusion, bradypsyehie ‘rouble de viglance ‘signe de focalsation : cre conse partial. ‘bit moter, atieinte des nerfs cranions. ‘aultes : mouvements ancrmaux, ere convulsive onéralsé. aant de fobnublaton au+ Syndrome méningé souvent peu marcué vore absent. Fi BI - aucun de ces signes nest spécifque dun agent Infectieux I st dane impéraif de fare une poncton lombaire pour rechercher agent infectioux NB2 : rechercher & linterogatoire une prse de toxiques ou médicaments qui pourrat exolquer les anomalies neurologiques. Evequer également. des ‘anomalies neurologiques secondalres & une févre smal tolrée, i erie ay Sued 1, AU DOMICILE OU AU CABINET MEDICAL Elo sult les principes généraux do prise on charyo Inmméciate des méningites et méningo-encénhaltes, (Ct supa. Hospitalsation systématique on service ‘spécialse si beson en reanimation, 2, PONCTION LOMBAIRE (CF. SUPRA) Les analyses demandées en urgence sont lee mémes {que pour une méningite, auxqueles ssjoutent systé- ‘matiquement os PCR HSV-1, VZV ot entérovius. ‘Conservation par ileurs de tubes de LCS 8 4°C pour éventualles analyses uléieures. + Traitement éiologique (Ot. F-151-8) Dovant toute méningo-encéphalte & iquide cla, Dagerts & évoquer en provts : HSV-1 et. mano ceytogenes fen Tabsence dhypoaiycorache traitement ant. HSV par acicioviren urgence fen cas d’nypogiyoorachee = traitement at-Lis- feria en urgence par amoxciline + gentamicine fen Taosonce darentation ou dane ies cas dou teux : cibler les 2 pathogenes par aciciour + amoxiline (pas de gentamicine pour biter la toxic ranale curuige avec Vaclav + Traitement symptomataue ©, evertue, bert aes voles aériennes. Eculiocaton nyaro-élecro ytque. Tratement une defallance ci Anlipyréiques 3 ibvre mal orb “Tratementanticonvuls'van scrse (pas clanticon- \ulsivant en prophyane primar) Lutte conte reeclome cerebral Prévention des complications de décubitus. Nuttion, Pas de cortcothérapie ' IMAGERIE CEREBRALE (P-151-1) ie est systématioue, meis ne dot en aucun cas retarder Fintiaion dun tratement spéciique, cui est init avant ‘dans ous les cas, En cas de contre indication nevroro- logique & a PL imagers est fate avant Dans tous les ‘autres cas, el est cemandée secondarement IRM cérébrale (P-151-1) Ti, T2 avec séquences Fa, fusion, sequences vas~ culars, sans et avec injection de gacosnium, A fair en 1 intention car pus sensible que la TOM et détocto das anomalies plus précocement frypersignal Te du parenchyme cérébrh. P-1SI-1 IRM eérébrale en pondération T2 FLAIR au cours d'une méningoeneéphs herpétique montrant un hypersignal bi- temporal, predominant a droite (+) Scanner eérébral + lute si une IRM est réalisable en urgence ; a réa- lser sans et avec injection de produit de contrast + imine les ciagnostcs ciférenels bobs, épan- cchement sous-dural, thrombophlétite, hémoragie, AVC, tumour. Este pls souvent normale en cas clencéphaite, Peut monte des anomals tardves (mais i sagt alors dun retard dagrostique irs préudicable) hypedionsitéfocala, le sige pouvant arenter vors Tétiologi fx: sions temporales interes bistérales asymétriques en cas HSV) 5, ELECTROENCEPHALOGRAMME + Aréalser secondairement, aprés lntation des thé- rapeutques spéeriques. + Anomalies non spécitiques le pus sowent mais per Imettant cater Iateini enceéphaique, Décharges épileptiques dans 1/3 des cas. Paris anomales évocatrices lune éliologe (exemple - décharges périodiques londes lentes en zone temporale dans encénnalte herpétiqus. 6. BILAN SANOUIN Evalue le retetissement général de la méningoencé- pphalte, donne une orientation atiologique at recherche les ctagnostie litérertels (roubles métabolques), + NFS plaquettes, CRP, ionogramme sanguin, fonc- tions rénale et hépataue, gycémie capilare en Lrgence confmée par aycémie vemeuse,caleémie, bilan dhomostace + Hemecutires.fo + Dépistage VIH systématique aprés information cu pationt + Selon le contexte : sérologes syphilis, PCR leptos- rose, ois sanguin at gouttedoaisse si voyage en zone clendéme palustre, ABCES CEREBRAUX NB les aocés cérboraux au cours du SIDA ont tratés dans le chante de infection & IH (CI. Item 169, Colecton suppurée développée au sein du parenchyme ‘cérbral ciérencor de Tempyéme cérébra, colection suppurée stuée dans espace sous: ox exta- cra Oa + Contamination par congue (50 % des cas): partir lun foyer ORL, dune ostéte crdnienne ou dune ‘thrombophbite septique + Diffusion hématogéne (30 %) foyer cena, endo: cardi + Post-raumatique ou post chirurgical (10): fracture ‘ouverte du ere, neuroehirurgs, + Porte lente inconaue dans 10 % des cas EBD are “Tableau ves variable, powant assover: + céphales, + signes nevrologiques contra: détits moteurs ou ‘sersitis, comialté, contusion + fldve(absonto dans la mois des e3s) 2. IMAGERIE (P-181-2) IRM cérébrale examen de référonce), ou 8 céfaut TOM {brdbrao, avec injection de produit de contrast, mon ‘rant une ou plusieurs images tysiques en cocarde {contre néerotigque en hyposignal, avee capsule réhaussée par le produit de contraste et cedéme périésionno, Diagnoste sitérentel > tumeur cérébrale primitive, smétasiaso, mphome, 151-2: IRM cérébrale en pondération T1 apres injection de gadolinium (A) et 2 Flair (8) montrant une image typique en cocarde, avec centre hypodense (x), capsule réhaussée parle gadolinium (iléche) et cedéme périphérique (x) 3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIOUE evant toute suspicion dabcds cérébral I dot sire alisé syst6matquement une sérologie VI et. tem 469), Les autres exemens complémentares pour metre fen évidence lees agents) infecteux responsable's) dependent des hypotheses ciagnestiques microbial sgiqves (T1811, 4