Mẫu số 15/TNĐB

Ban hành theo Thông tư số 63/2020/TT-BCA

ngày 19/6/2020
CÔNG AN TỈNH LÂM ĐỒNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG CSGT Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Lâm Đồng, ngày …… tháng ….. năm 2022

BIÊN BẢN GIẢI QUYẾT VỤ TAI NẠN GIAO THÔNG

Căn cứ Thông báo kết quả xác minh, giải quyết vụ tai nạn giao thông;
Xét đề nghị của các bên liên quan đến vụ tai nạn giao thông:
Hồi ….. giờ ….. phút, ngày ….. tháng ….. năm ………. tại: Tổ CSGT Di Linh.
Chúng tôi gồm:
Ông/bà: Trần Xuân Tân cấp bậc, chức vụ : Đại úy, Cán bộ.
thuộc Cơ quan : Đội CSGTĐB - Phòng CSGT.
Ông/bà: Đào Xuân Phúc cấp bậc, chức vụ : Thượng úy, cán bộ.
thuộc Cơ quan : Đội CSGTĐB - Phòng CSGT.
Với sự tham gia của các bên liên quan vụ tai nạn giao thông:
Ông/bà: Nguyễn Tiến Thụ Giới tính: Nam
Sinh ngày 14 tháng 7 năm 1970 tại ………………………………………..……........
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: 12B, Phan Chu Trinh, Phường 9, Thành Phố Đà Lạt. Tỉnh Lâm Đồng.
Chỗ ở: Như trên
Nghề nghiệp : Lái xe
Số CMND (hoặc hộ chiếu): 250893136 ngày cấp 20 tháng 3 năm 2015
nơi cấp : Công an tỉnh Lâm Đồng.
Tư cách tham gia: Người điều khiển xe ô tô khách BS: 51B 271.30
Ông/bà: Trần Bảo Sơn Giới tính: Nam
Sinh ngày 29 tháng 9 năm 1972 tại ………………………………………..……........
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: 41/2 Huyền Trân Công Chúa, Phường 4, Thành Phố Đà Lạt. Tỉnh Lâm
Đồng.
Chỗ ở: 1180 Hùng Vương, TDP 18, Thị trấn Di Linh, Huyện Di Linh, Tỉnh Lâm Đồng.
Nghề nghiệp : Quản lý
Số CMND (hoặc hộ chiếu): 068072002618 ngày cấp 17 tháng 01 năm 2022
nơi cấp : Cục CSQLHC về TTXH.
Tư cách tham gia: Đại diện công ty Thành bưởi.

Ông/bà: Hoàng Hoài Trung Giới tính: Nam

Sinh ngày 30 tháng 11 năm 1996 tại ………………………………………..………….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Thôn Thái Hòa, Xã Hồng Thái, Huyện Bắc Bình, Tỉnh Bình Thuận.
Chỗ ở: Như trên
Nghề nghiệp : Lái xe
Số CMND (hoặc hộ chiếu): 060096014850 ngày cấp 23 tháng 03 năm 2022
nơi cấp : Cục CSQLHC về TTXH.
(1) Tên cơ quan cấp trên;
(2) Tên cơ quan lập biên bản.
Tư cách tham gia: Người điều khiển xe ô tô tải BS: 86C 138.01
Ông/bà: Nguyễn Minh Chí Giới tính: Nam
Sinh ngày 17 tháng 9 năm 1972 tại ………………………………………..………….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Khu Phước Hải, Thị trấn Long Thành, Huyện Long Thành, Tỉnh Đồng
Nai.
Chỗ ở: Như trên
Nghề nghiệp : Lái xe
Số CMND (hoặc hộ chiếu): 07507204941 ngày cấp 27 tháng 12 năm 2021
nơi cấp Cục CSQLHC về TTXH.
Tư cách tham gia: Người điều khiển xe ô tô con BS: 60A 146.85
Ông/bà: ….....…………………….………….. … Nam/nữ …………..…………
Sinh ngày ….. tháng …... năm ………. tại ………………………………………..……
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………...………………………….…
…………………………………………………………………………………..……….
Chỗ ở: …………………………………………………………………...………………
Nghề nghiệp … …… ….… ………………………………………………………… …
Số CMND (hoặc hộ chiếu): ………………… ngày cấp …… tháng …… năm ……….
nơi cấp …………………………………………………………………………..…... …
Tư cách tham gia: …………………………………………………………………….…
Tiến hành ghi nhận việc giải quyết vụ tai nạn giao thông xảy ra hồi 18 giờ 55 phút, ngày 29 tháng
7 năm 2022 tại Km 154 + 300, Quốc lộ 20, thuộc Thị trấn Di Linh, huyện Di Linh, Tỉnh Lâm Đồng
1. Nội dung sự việc (ghi tóm tắt diễn biến; người và phương tiện liên quan vụ tai nạn giao thông):
Vào khoảng 18h55 ngày 29/7/2022 tại Km 154 +300, Quốc lộ 20, thuộc Thị trấn Di Linh, Huyện
Di Linh, Tỉnh Lâm Đồng xảy ra vụ tai nạn giao thông giữa xe ô tô con BS: 60A 146.85 do Nguyễn Minh
Chí (SN: 1972, HKTT: Tổ 31, Khu Phước Hải, Thị trấn Long Thành, Huyện Long Thành, Tỉnh Đồng
Nai) điều khiển lưu thông theo hướng Huyện Đức Trọng đi Thành phố Bảo Lộc với xe ô tô khách BS:
51B 271.30 do Nguyễn Tiến Thụ ( SN:1970, HKTT: 12B Phan Chu Trinh, Phường 9, Thành phố Đà Lạt,
Tỉnh Lâm Đồng) điều khiển lưu thông theo hướng Huyện Đức Trọng đi Thành phố Bảo Lộc với xe ô tô
tải BS: 86C 138.01 do Hoàng Hoài Trung ( SN: 1996, HKTT: Thôn Thái Hòa, Xã Hồng Thái, Huyện
Bắc Bình, Tỉnh Bình Thuận) điều khiển lưu thông theo hướng ngược lại.
Hậu quả: - 03 phương tiện hư hỏng nặng.
- Không có thiệt hại về người.
2. Nguyên nhân xảy ra vụ tai nạn:
Do Nguyễn Minh Chí điều khiển xe ô tô con BS: 60A 146.85 vượt xe không đúng quy định gây
tai nạn giao thông. (Vi phạm khoản 4, điều 14 của Luật Giao Thông Đường Bộ)
3. Lỗi của các bên liên quan vụ tai nạn giao thông:
Ông Nguyễn Minh Chí điều khiển xe ô tô con BS: 60A 146.85 vượt xe không đúng quy định gây
tai nạn giao thông. (Quy định tại điểm a, khoản 7, điều 5 Nghị định 100/2019/NĐ-CP)
4. Hình thức xử phạt vi phạm hành chính:
- Lập biên bản vi phạm hành chính ông Nguyễn Minh Chí với hành vi vi phạm điều khiển xe ô tô
con BS: 60A 146.85 vượt xe không đúng quy định gây tai nạn giao thông. Với mức phạt tiền từ
10.000.000 đồng đến 12.000.000 đồng (Quy định tại điểm a, khoản 7, điều 5 Nghị định 100/2019/NĐ-
CP) và Tước quyền sừ dụng Giấy phép lái xe từ 02 tháng đến 04 tháng (Quy định tại điểm c, khoản 11,
điều 5 Nghị định 100/2019/NĐ-CP)
5. Ghi nhận sự thoả thuận trách nhiệm dân sự của các bên liên quan:
- Ông Nguyễn Minh Chí hỗ trợ toàn bộ chi phí cho ông Huỳnh Đức Toàn chủ xe ô tô tải BS: 86C
138.01 số tiền là 40.000.000 đồng (Bốn mươi triệu đồng).
- Ông Nguyễn Minh Chí hỗ trợ toàn bộ chi phí cho công ty Thành Bưởi số tiền 140.000.000 đồng
(Một trăm bốn mươi triệu đồng).
6. Ý kiến của các bên có liên quan:
- Các bên liên quan đồng ý với biên bản giải quyết và không có ý kiến gì khác.
Việc giải quyết kết thúc hồi ..... giờ ..... phút, ngày ….. tháng ….. năm ………., đã đọc lại và giải
thích quyền lợi, nghĩa vụ cho những người có tên trên nghe, công nhận đúng, ký tên xác nhận dưới đây.
Biên bản này được lập thành 04 bản, (giao cho mỗi bên 1 bản, 1 bản lưu cơ quan thụ lý vụ tai nạn)./.
CÁC BÊN LIÊN QUAN ĐẾN TAI NẠN NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG PHÒNG CẢNH SÁT GIAO THÔNG

(Ký, đóng dấu)

(3) Cục trưởng CSGT , Trưởng phòng CSGT hoặc Trưởng CA huyện.