Professional Documents
Culture Documents
Angels Protokol Tata Laksana Stroke Iskemik Akut
Angels Protokol Tata Laksana Stroke Iskemik Akut
Salim Harris
Amiruddin Aliah
Al Rasyid
Mohammad Kurniawan
Rakhmad Hidayat
Protokol Tatalaksana Trombolisis Stroke Iskemik Akut
xii + 60 hal
21 cm x 29,7 cm
ISBN No...
Hak cipta dipegang oleh para penulis dan dilindungi oleh undang-undang. Dilarang memperbanyak, mencetak, dan mener-
bitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk apapun juga tanpa seijin dari penulis dan penerbit.
(c) 2017 Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
ii
Tim Penyusun
Ketua:
Amiruddin Aliah
Anggota:
Salim Harris
Al Rasyid
Mohammad Kurniawan
Taufik Mesiano
Rakhmad Hidayat
iii
KATA
PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT, yang dengan izin-Nya, kami Tim Penyusun Protokol Tatalaksana Trombolisis Stroke Iskemik Akut
berhasil menyelesaikan tugas yang diamanatkan oleh PERDOSSI Pusat melalui Pokdi Stroke PERDOSSI untuk menyusun buku
Protokol ini.
Terima kasih kami ucapkan atas segala jerih payah dan kontribusi yang ikhlas dari Pengurus PERDOSSI Pusat, POKDI Stroke,
seluruh anggota tim, dan terkhusus kepada sponsor PT. Boehringer Ingelheim yang mendukung upaya ini sepenuhnya, serta
semua pihak yang langsung maupun tidak langsung telah memberi dukungan bagi tersusun dan terbitnya buku ini.
Tidak lupa kami mohon maaf dan mohon masukan bila terdapat kekurangan pada buku ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas segala kebaikan kita sebagai ibadah kepada-Nya. Amin !
Tim Penyusun,
v
KATA
SAMBUTAN
Ketua Kelompok Studi Stroke PERDOSSI
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT atas terlaksananya pembuatan Protokol Tatalaksana Trombolisis Stroke Iskemik
Akut oleh Kelompok Studi Stroke Perkumpulan Dokter Spesialis Saraf Indonesia yang diketuai oleh Prof. Dr. dr. Amiruddin
Aliah, Sp.S(K). Kiranya cukup waktu yang dilakukan dalam menganalisa dan melakukan pertemuan-pertemuan sampai finalisasi
dalam terlaksananya pembuatan protokol ini.
Terima kasih kami ucapkan kepada teman-teman POKDI Stroke yang telah bersusah payah selama 3 bulan dalam usaha untuk
memberikan yang terbaik dalam terlaksananya protokol ini. Demikian pula terima kasih kami ucapkan kepada PT. Boehringer
Ingelheim yang telah memberikan kesempatan dan support-nya dalam perencanaan pertemuan dan pelaksanaan pembuatan
protokol ini yang tidak saja melibatkan para teman-teman dari perusahaan Boehringer tetapi juga dengan support fasilitas-
fasilitas pertemuan serta buku-buku penunjang yang dapat kami pelajari untuk pembuatan protokol ini.
Akhir kata kami berharap protokol ini dapat dimanfaatkan sebaik mungkin untuk para dokter, para spesialis saraf, dan para
perawat serta para praktisi yang terlibat dalam tata laksana pengobatan stroke akut dengan trombolisis. Semoga sumbangsih
dari POKDI Stroke, PERDOSSI (Perkumpulan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) ini dapat berguna untuk menunjang pengobatan
pasien stroke sehingga menurunkan angka disabilitas di kemudian hari.
vi
KATA
SAMBUTAN
Ketua Umum Pengurus Pusat
Perkumpulan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PP Perdossi)
Dengan mengucap puji dan syukur ke hadirat Allah SWT, maka buku “Protokol Tatalaksana Trombolisis Stroke Iskemik Akut”
oleh Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia yang diketuai oleh Prof. Dr. dr. Amiruddin Aliah,
Sp.S(K) ini dapat diselesaikan dengan baik.
Saya mengharapkan buku ini dapat dipergunakan sebagai pedoman bagi para dokter, para spesialis saraf, dan para perawat
serta para praktisi yang terlibat dalam tata laksana pengobatan stroke akut dengan trombolisis di rumah sakit–rumah sakit
di seluruh Indonesia.
Sesuai dengan perkembangan ilmu penyakit saraf, buku Protokol Tatalaksana Trombolisis Stroke Iskemik Akut ini akan selalu
dievaluasi dan disempurnakan agar dapat dipergunakan untuk memberikan pelayanan yang terbaik dan berkualitas.
vii
DAFTAR ISI
v Kata Pengantar
vi Sambutan Ketua POKDI Stroke
vii Sambutan Ketua Umum PP PERDOSSI
ix Daftar Isi
ix
FORMULIR ISIAN
DATA PASIEN STROKE
RUMAH SAKIT
No. RM
1
ANGELS EXCELLENCE AWARDS
FORMULIR DATA
PASIEN
Pasien: No. RM:
Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:
Mohon agar diselesaikan pengisian data seluruh pasien stroke yang dirawat inap
Setelah selesai, kirim data ke Pokdi Stroke PP PERDOSSI (pokdi.stroke.perdossi@gmail.com)
Waktu saat datang hingga mulai terapi (door to treatment time) (menit)
Jika pasien menderita stroke iskemik, apakah Jika Ya, jenis antiplatelet...
pasien dipulangkan dengan terapi antiplatelet? Ya/Tidak
Jika pasien didiagnosis stroke iskemik dan Jika Ya, jenis antiplatelet...
memiliki Fibrilasi Atrial, apakah pasien
Ya/Tidak
dipulangkan dengan terapi antikoagulan?
g
2
ANGELS EXCELLENCE AWARDS
FORMULIR DATA
PASIEN
Pasien: No. RM:
Tanggal Lahir/Umur: No. Formulir:
Mohon agar diselesaikan pengisian data seluruh pasien stroke yang dirawat inap
Setelah selesai, kirim data ke Pokdi Stroke PP PERDOSSI (pokdi.stroke.perdossi@gmail.com)
10 menit
20 menit
35 menit
40 menit
g
Skrining fungsi menelan selesai (Ya / Tidak)
3
DISCHARGE:
Jika pasien didiagnosis stroke iskemik dan memiliki
Lama Perawatan Jumlah Hari Fibrilasi Atrial, apakah pasien dipulangkan dengan terapi
antikoagulan?Jika ya, jenis... (Ya/Tidak)
Jika pasien menderita stroke iskemik, apakah pasien
Apakah pasien dirawat di unit khusus stroke
dipulangkan dengan terapi antiplatelet?
(Ya/Tidak)
Jika Ya, jenis... (Ya/Tidak)
4
PROTOKOL PASIEN
STROKE
PRE HOSPITAL
5
PROTOKOL STROKE
PRE HOSPITAL
Protokol s1
Normal Abnormal
Kelemahan wajah Kedua sisi wajah bergerak sama Satu sisi wajah tidak bergerak
(mulut mencong)
Onset gejala ≤3 jam yang lalu Onset gejala >3 jam yang lalu Waktu onset tidak diketahui
Pastikan akses segera saat tiba untuk pencitraan (CT atau MRI) kepala
Pasang akses intravena (sebaiknya kateter intravena) dan mulai dengan infus NaCl 0.9% atau Ringer Laktat atau
Ringer Asetat
Ukur saturasi oksigen, dan berikan O2 jika SaO2 <95% (hati-hati pada pasien PPOK)
Hipoglikemia: <60 mg/dL (<3,3 mmol/L) è bolus dekstrosa i.v. atau infus glukosa 10-20%
Hiperglikemia: >180 mg/dL (10 mmol/L) è gunakan infus NaCl 0,9% i.v. dan hindari larutan glukosa. Konsultasikan ke
dokter jika diperlukan titrasi insulin
g
1/2 6
TIM TANGGAP DARURAT
Hipotensi: TD Sistolik ≤ 120 mmHg (tidak ada tanda gagal jantung kongestif) è 500 mL larutan kristaloid
atau NaCl 0.9% i.v.
Hipertensi: TD Sistolik >220 mmHg; TD Diastolik >120 mmHg è Penurunan tekanan darah dengan hati-hati
direkomendasikan dalam pengawasan ketat. Hindari nifedipine sublingual. Kontak dokter, pertimbangkan
pemberian nicardipine i.v..
Diabetes
Gagal jantung
Hipertensi
Keganasan
Penyakit pernapasan
Berbaring
Perkembangan pasien
Stabil
Jam
Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009. Silahkan periksa peraturan setempat dan
informasi pemberian obat.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507
2/2 7
PERAWAT
FORMULIR
TATALAKSANA AKUT
KEPERAWATAN STROKE
PROTOKOL PERAWAT
Tujuan: Konfirmasi gejala dan tanda stroke dan melakukan asuhan keperawatan awal dalam waktu kurang dari 10 menit
Normal Abnormal
Fungsi bicara / bahasa Pasien mengucapkan kata-kata Pelo dan/atau gangguan berbahasa
dengan jelas
Pasang akses intravena pada vena besar pada ekstremitas sisi yang tidak lumpuh dan mulai pemberian infus kristaloid
(NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat)
Saturasi O2 %
Suhu °C
10
Tekanan Darah Nadi Regular/Iregular Sat 02 Laju Napas Suhu
Waktu
mmHg (x/menit) (R/I) (%) (x/menit) (°C)
1/2 11
PROTOKOL PERAWAT
Elektrolit serum
Glukosa darah
Informasikan dokter jika TD Sistolik >180 mmHg atau TD Diastolik >110 mmHg
Pasang kateter urin ukuran kecil (sesuai indikasi) sebelum memulai trombolisis
Hindari penggunaan NGT pada 24 jam pertama (jika tidak terdapat disfagia)
Jaga agar pasien tetap NPO (nothing per oral) hingga skrining fungsi menelan selesai dilakukan.
Pertahankan NPO jika ada disfagia
Gunakan stroke bed untuk menentukan berat badan pasien, atau alternatif lain dengan cara menanyakan keluarga
pasien atau melakukan tafsiran berat badan
Jam
Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009. Silahkan periksa peraturan setempat dan
informasi pemberian obat.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507
2/2 12
INSTRUKSI PEMBERIAN
TROMBOLISIS
Protokol s4
g
13
Dosis infus Insulin Intravena
Kecepatan Infus Insulin (U/jam)
Gula Darah (mg/dL)
Algoritma 1 Algoritma 2 Algoritma 3 Algoritma 4
<60 (hipoglikemia)
<70 0 0 0 0
70 - 109 0,2 0,5 1 1,5
110 - 119 0,5 1 2 3
120 – 149 1 1,5 3 5
150 - 179 1,5 2 4 7
180 - 209 2 3 5 9
210 - 239 2 4 6 12
240 - 269 3 5 8 16
270 - 299 3 6 10 20
300 - 329 4 7 12 24
330 - 359 4 8 14 28
>360 6 12 16 28
g
1/2 14
DOSIS TROMBOLISIS rt-PA (alteplase) i.v.
Berat pasien kg
Dosis harus disesuaikan dengan berat pasien. 10% diberikan secara bolus, diikuti dengan 90% dari total dosis selama satu jam.
Berat badan Dosis rt-PA total Dosis bolus i.v. Infus i.v. 90% dari
(kg) (mg) (10% dari total) mL dosis total (mL/hr)
40 36 4 32
42 38 4 34
44 40 4 36
46 41 4 37
48 43 4 39
50 45 5 40
52 47 5 42
54 49 5 44
56 50 5 45
58 52 5 47
60 54 5 49
62 56 6 50
64 58 6 52
66 59 6 53
68 61 6 55
70 63 6 57
72 65 6 59
74 67 7 60
76 68 7 61
78 70 7 63
80 72 7 65
82 74 7 67
84 76 8 68
86 77 8 69
88 79 8 71
90 81 8 73
92 83 8 75
94 85 8 77
96 86 9 77
98 88 9 79
>100 90 9 81
>100 kg, gunakan maksimal 90 mg
Dosis infus kontinu = 90% dari total dosis = mg i.v. selama 1 jam
Siapkan larutan untuk infus dengan dosis total rt-PA (jangan mengocok larutan!). Dosis total adalah 0,9 mg/kgBB (dosis maksimal 90 mg). Dokter memberikan 10% dari
total dosis melalui injeksi i.v. selama 1 menit. Sisa dosis diberikan segera kemudian selama satu jam via syringe infus. Catatan: konsentrasi rt-PA adalah 1 mg/mL. Hentikan
pemberian rt-PA segera dan beritahukan dokter spesialis stroke/dokter spesialis saraf jika terjadi sakit kepala hebat, penurunan tingkat kesadaran, perdarahan hebat, atau
kesulitan bernapas
Jam
Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009. Silahkan periksa peraturan setempat dan
informasi pemberian obat.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507
2/2 15
INSTRUKSI SAAT & PASCA
PEMBERIAN TROMBOLISIS
Protokol s5
Selesai Selesai
Dilakukan Keterangan Dilakukan Keterangan
Jam
Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009. Silahkan periksa peraturan setempat dan
informasi pemberian obat.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507
16
Skala Standardised Nursing Observations Skor harus mewakili apa yang terlihat saat itu,
MENIT JAM
Base-
line
15 30 45 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6
10
komunikasi
Waktu pemeriksaan: 1 = pukul 7-10; 2 = pukul 10; 3 = pukul 14; 4 = pukul 18; 5 & 6 = malam hari di waktu yang sesuai
17
DOKTER JAGA
DI INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD)
FORMULIR PASIEN
STROKE
19
PROTOKOL DOKTER JAGA
DI INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD)
Protokol s3
Tujuan: Konfirmasi diagnosis stroke, pemeriksaan fisik umum dan neurologis (dalam waktu kurang dari 10 menit)
Anamnesis pasien
Pemeriksaan fisik
Skor NIHSS
Keterangan tambahan
Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009. Silahkan periksa peraturan setempat dan
informasi pemberian obat.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507
1/1
20
PENILAIAN STROKE
CEPAT
Isi poin-poin skala stroke pada daftar berikut. Catat hasilnya pada tiap kategori pemeriksaan. Jangan mengulang
dan mengganti skor. Ikuti petunjuk yang ada untuk tiap teknik pemeriksaan. Skor-skor tersebut untuk menilai apa
yang pasien dapat lakukan, bukan apa yang pemeriksa harap pasien dapat lakukan. Dokter harus mencatat jawaban
pasien selagi melakukan pemeriksaan dan lakukan dengan cepat. Kecuali ada indikasi, pasien tidak boleh diberi arahan
(contohnya meminta pasien untuk mengulang dengan usaha lebih).
Skor
Pasien masuk 24 jam Pasien pulang
0 = Sadar
1 = Somnolen
1a Kesadaran
2 = Sopor
3 = Koma
0 = Normal
2 Gaze: Gerakan mata 1 = Gangguan gaze parsial*
konjugat horizontal
2 = Gangguan gaze total**
0 = Normal
1 = Hemianopia parsial
3 Lapang pandang
2 = Hemianopia komplit
0 = Normal
3 = Paralisis wajah komplit dari satu atau kedua sisi wajah (tidak ada
5a Mengangkat lengan kiri 2 = Lengan dapat diangkat 90 derajat tapi dengan cepat turun
g
1/2
21
PENILAIAN STROKE CEPAT – Skala Stroke NIHSS (versi singkat)
Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang
2 = Kaki dapat diangkat dalam posisi 30 derajat namun dengan cepat turun
2 = Kaki dapat diangkat dalam posisi 30 derajat namun dengan cepat turun
0 = Normal
0 = Normal
1 = Disartria ringan
10 Disartria
2 = Disartria berat, hampir tidak dapat dimengerti atau pasien tidak
Total
*Gangguan gaze parsial adalah gangguan satu atau dua bola mata pada salah satu arah
**Gangguan gaze total adalah gangguan satu atau dua bola mata pada kedua arah
***Ataksia adalah ketidakmampuan melakukan suatu gerakan bertujuan tanpa adanya kelumpuhan
2/2 22
KRITERIA EKSKLUSI
PEMBERIAN TROMBOLISIS
INTRAVENA
SEMUA poin checklist harus diisi ‘TIDAK’ pada pasien yang akan diberikan trombolisis intravena. Jika salah satu poin
diisi YA; pemberian trombolisis intravena dikontraindikasikan.
Trombolisis tidak dapat diberikan pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan seperti: Ya Tidak
Terdapat riwayat kelainan pembekuan darah (contoh: hemofilia, ITP, gangguan faktor
pembekuan darah)
Pasien dalam pengobatan antikoagulan oral, seperti warfarin natrium dengan INR >1,7
Klinis perdarahan subaraknoid atau dalam kondisi setelah perdarahan subaraknoid akibat
aneurisma
Sebelumnya (kurang dari 10 hari) dilakukan kompresi jantung eksternal traumatik, persalinan
obstetrik, pungsi vena yang non-compressible (subklavia atau vena jugular)
Hipertensi arterial tidak terkontrol yang berat (sistolik >185 mmHg atau diastolik >110 mmHg)
Penyakit gastrointestinal ulserativa dalam 3 bulan terakhir, varises esofagus, aneurisma arteri,
malformasi arteri/vena
Gangguan hati berat, termasuk gagal hati, sirosis, hipertensi portal (varises esofagus), dan
hepatitis aktif
g
1/2
23
KRITERIA EKSLUSI PEMBERIAN TROMBOLISIS INTRAVENA
Kontraindikasi tambahan
Ya Tidak
Gejala serangan iskemik muncul lebih dari 4,5 jam sebelum trombolisis diberikan atau onset
tidak diketahui
Pemberian heparin dalam 48 jam terakhir dengan APTT melebihi batas atas nilai normal pada
hasil laboratorium
Glukosa darah >400 mg/dL dan tidak dapat diturunkan dengan insulin sampai batas golden time
terlewati
Referensi: European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Actilyse® Summary of Product Characteristics. 21/11/2002. Accessed 25/02/2015 from
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Actilyse_29/WC500010327.pdf
2/2 24
DOKTER SPESIALIS
SARAF
FORMULIR PASIEN
STROKE
25
KEPUTUSAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS SARAF
Keputusan klinis
Diagnosis
Keputusan terapi
Lainnya
Jam
Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan draft final PNPK Stroke Terpadu tahun 2016. Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507
2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,
Stroke. 2015;46:000-000
1/1 26
INFORMED CONSENT
PEMBERIAN TROMBOLISIS
Saya telah menjelaskan kepada pasien / anggota keluarga / wali mengenai kondisi pasien, prosedur yang akan dilakukan,
tujuan, dan keuntungan yang didapatkan dibandingkan dengan pendekatan alternatif lainnya.
Saya telah mendiskusikan risiko mayor atau komplikasi tindakan ini termasuk (jika memungkinkan) tidak terbatas hanya pada
kehilangan fungsi anggota badan, kerusakan otak, kelumpuhan, perdarahan, infeksi, reaksi obat, dan kehilangan nyawa. Saya
juga sudah menerangkan bahwa dengan tindakan apapun selalu ada kemungkinan komplikasi yang tidak terduga.
Jam
Dr................................................................... telah menjelaskan kepada saya (atau anggota keluarga saya / wali) bagaimana stroke
dapat terjadi dan metode apa saja yang dapat dilakukan yang paling memungkinkan untuk memperbaiki kondisi pasien.
Mereka telah menjelaskan kerugian dan keuntungan masing-masing obat dan tindakan yang ada untuk melarutkan bekuan
darah pada otak dan alternatif lainnya. Mereka merekomendasikan pemberian trombolisis (suatu pelarut/penghancur
gumpalan) untuk melarutkan bekuan darah yang menyebabkan penyumbatan pembuluh darah otak/stroke.
Semua pertanyaan saya telah dijawab dan saya; pasien / keluarga / wali, setuju untuk dilakukan tindakan. Saya memiliki
cukup waktu sebelum memberikan persetujuan untuk diberikan trombolisis. Saya juga setuju bahwa data saya disimpan
untuk meningkatkan kualitas terapi dan diberikan ke pihak ketiga sebagai bagian upaya pengembangan terapi ini.
Dr..................................................................... telah menjelaskan hal di atas kepada saya dan saya setuju dilakukan prosedur ini.
Jam
*Jika pasien tidak dapat memberikan tanda tangan, tuliskan alasan pada bagian keterangan di atas.
27
CHECKLIST PASIEN PULANG DOKTER SPESIALIS SARAF
DOKTER SPESIALIS
SARAF
CHECKLIST PASIEN
PULANG
29
CHECKLIST
PASIEN PULANG
No. Kontak :
Diagnosis
Penyebab stroke
Perawat
Rehabilitasi
Pasien diberikan:
Trombolisis Intravena
Trombolisis Intraarterial
Trombektomi
Waktu door-to-needle <30 min <45 min <60 min <90 min >90 min
Skor NIHSS
Pencitraan ekstrakranial
< 2 hari 2 - 4 hari 5 - 7 hari > 7 hari
(Carotid Doppler, CTA, MRA)
Echocardiography
< 2 hari 2 - 4 hari 5 - 7 hari > 7 hari
Monitor Holter
< 2 hari 2 - 4 hari 5 - 7 hari > 7 hari
g
1/2 30
CHECKLIST PASIEN PULANG
Ya Tidak Keterangan
Profilaksis DVT
Dipulangkan dengan
Terapi antiplatelet
Jam
Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009.
Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507
2/2 31
INFORMASI
TERAPI STROKE
Apa yang sebenarnya terjadi dan
apa saja pilihan terapi yang ada
Tim medis yakin bahwa Anda atau anggota keluarga Anda yang Anda cintai
mengalami stroke. Informasi dalam leaflet ini akan membantu menjawab
berbagai pertanyaan dalam benak Anda, juga sebagai pengingat akan apa yang
dokter telah jelaskan mengenai pengobatan stroke yang spesifik.
1 /4 33
APA ITU
STROKE?
Stroke merupakan “serangan otak”. Dapat terjadi pada siapa saja tetapi rata-rata yang terserang berusia 70 tahun. Ada
dua jenis stroke yang dikenal yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik/perdarahan.
Stroke iskemik terjadi ketika aliran darah ke salah satu Stroke hemoragik terjadi hanya sekitar 15% dari kasus
area otak terhenti. Ketika ini terjadi, sel otak kekurangan dan terjadi saat pecahnya pembuluh darah di otak,
oksigen dan mulai rusak lalu mati. Ketika sel otak mati menyebabkan kebocoran darah ke dalam otak. Otak
saat stroke, kemampuan otak pada area tersebut seperti sendiri berada di dalam rongga tengkorak, kebocoran
memori dan kontrol otot akan menghilang. darah tadi menyebabkan penekanan pada jaringan otak
sekitarnya dan dapat menyebabkan kematian.
g
2 /4 34
MENGAPA DIPERLUKAN
PENGOBATAN SEGERA
Area otak yang rusak dibagi menjadi inti iskemik INTI ISKEMIK
(jaringan otak yang
(jaringan otak yang pasti mati) dan penumbra (area pasti mati)
yang belum mati dan dapat diselamatkan). Semakin
lama otak tidak mendapatkan oksigen, Semakin luas
kerusakan otak. Seiring berjalannya waktu, luas area
otak yang rusak bertambah, sehingga mendapatkan
PENUMBRA
pengobatan segera akan meningkatkan pemulihan. (area otak yang
masih dapat ditolong)
Umumnya hampir semua obat memiliki efek samping. Alteplase kadang-kadang menyebabkan perdarahan, demam (suhu
badan tinggi), tekanan darah rendah sejenak, mual dan muntah. Selain itu dapat menyebabkan kejang atau reaksi alergi
meskipun jarang.
Beberapa (sekitar 0,3% pasien stroke), mengalami perdarahan otak setelah stroke karena serangan tersebut sudah
merusak pembuluh darah di otak. Hal ini dapat menyebabkan stroke yang lebih parah atau bahkan kematian. Perdarahan
ini lebih sering terjadi jika alteplase diberikan (sekitar 2,4%). Perdarahan juga dapat terjadi di dalam saraf tulang belakang
dan organ lain. Penggunaan rt-PA hingga saat ini tidak menunjukkan peningkatan angka kematian akibat stroke.
Alteplase sebaiknya tidak diberikan jika risiko tinggi perdarahan. Beritahu dokter jika kondisi berikut ada pada Anda/pasien:
g
3 /4 35
DAMPAK
STROKE
26 39
Sekitar 26 pasien Sekitar 39 pasien
mengalami kelumpuhan mengalami kelumpuhan
yang minimal atau tidak yang minimal atau
lumpuh setelah serangan tidak lumpuh setelah
stroke serangan stroke.
13 lebih banyak dari
yang tidak diterapi
26 21
Sekitar 26 pasien Sekitar 21 pasien
diperkirakan mengalami mengalami kelumpuhan
kelumpuhan. Mereka ringan
mungkin tidak dapat
melakukan aktivitas
seperti biasa tetapi cukup
mampu untuk mengurus
diri sendiri. Walaupun
mereka memerlukan ban-
tuan, mereka tetap dapat
berjalan sendiri
27 23
Sekitar 27 pasien dapat Sekitar 23 pasien
berakhir dengan kelum- menderita kelumpuhan
puhan sedang hingga sedang hingga berat
berat. Kelumpuhan ini
dapat berupa tidak dapat
berjalan tanpa bantuan
dan tidak dapat mengurus
kebutuhan harian sendiri,
terbaring di tempat tidur
saja, inkontinensia, dan
memerlukan perawatan
khusus
21 17
Sekitar 21 pasien Sekitar 17 pasien
meninggal akibat stroke. 1 meninggal akibat
dari 21 pasien meninggal stroke, 5 di antaranya
karena perdarahan dalam karena perdarahan
waktu 36 jam dalam waktu 36 jam
Dengan kata lain, Alteplase meningkatkan kemungkinan perdarahan otak atau organ lain dalam waktu pendek.
Pemberian alteplase tidak meningkatkan angka kematian akibat stroke. Walaupun pasien dengan alteplase dalam
30 hari memiliki kemungkinan kematian lebih kecil, kemungkinan ini tidak signifikan secara statistik. Alteplase
meningkatkan pemulihan dari stroke dalam jangka panjang. Dampak stroke dan keuntungan pemberian alteplase
bergantung dari waktu.
MRS: Modified Rankin Scale Study design: Randomised, double-blind trial of intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) vs. placebo for
treatment of ischaemic stroke within 3h of onset (n=333). Clinical outcomes at 3 months assessed using the Modified Rankin Scale.1
Referensi: Hacke, Werner, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 359.13(2008):1317-1329.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333:158107.
4 /4 36
PROTOKOL UMUM STROKE
(diindikasikan pada pasien yang tidak
memenuhi syarat trombolisis)
Protokol s8
Istilah “tatalaksana umum” mengacu pada strategi terapi dalam menstabilkan pasien yang berada dalam keadaan
kritis agar memperbaiki keadaan umum yang dapat mengganggu pemulihan fungsi otak. Manajemen ini merupakan
inti dari tatalaksana stroke. Tatalaksana umum mencakup perawatan saluran napas, sirkulasi darah, manajemen cairan
dan metabolik, sistem gastrointestinal, serta pencegahan dan penanganan kondisi penyulit seperti kejang, koma,
venous thromboembolism, disfagia, pneumonia aspirasi, infeksi saluran kemih, ulkus dekubitus, dan manajemen berkala
peningkatan tekanan intrakranial.
Pantau tanda vital seperti tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, glukosa darah, suhu, nyeri, dan status neurologis. Gunakan
NIHSS untuk memantau perkembangan status neurologis. Observasi dilakukan tiap 4 jam selama 48 jam pertama setelah
serangan stroke.
Catatan:
Pemberian glycoprotein IIb-IIIa inhibitors tidak direkomendasikan. Pemberian dini unfractionated heparin, low molecular
weight heparin atau heparinoids tidak direkomendasikan sebagai pencegahan sekunder pada pasien stroke iskemik akut.
g
1/2 39
PROTOKOL UMUM STROKE
Jam
Nama DPJP Tanda Tangan DPJP
Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009.
Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507
2/2 40
EDEMA OTAK DAN
PENINGKATAN INTRAKRANIAL
Protokol s10
Space-occupying edema otak adalah penyebab utama perburukan kondisi dan kematian pada pasien dengan infark luas.
Edema otak yang mengancam nyawa biasanya muncul antara hari ke-2 hingga ke-5 setelah onset stroke.
Direkomendasikan osmoterapi untuk mengatasi peningkatan tekanan intrakranial sebelum pembedahan dilakukan.
Terapi dekompresi dianjurkan apabila osmoterapi tidak menunjukkan perbaikan pada infark MCA maligna.
Ventriculostomy atau dekompresi bedah dipertimbangkan pada pasien infark serebelar luas yang menekan batang otak.
Atasi nyeri
Oksigenasi secukupnya
Jam
Nama DPJP Tanda Tangan DPJP
Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009.
Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507
41
PENCEGAHAN DAN
PENANGANAN KOMPLIKASI
Protokol s9
g
1/2 42
PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KOMPLIKASI
Jam
Nama DPJP Tanda Tangan DPJP
Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009.
Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507
2/2 43
HARI 2-3, INSTRUKSI
PASCA TROMBOLISIS
Protokol s6
Selama hari ke-2 pasca PEMBERIAN trombolisis, ikuti instruksi-instruksi berikut dengan seksama
Ya Tidak
Jika terdapat perburukan status neurologis, lakukan follow-up CT atau MRI, termasuk diffusion-weighted
imaging dilakukan dalam waktu 24 jam setelah terapi trombolitik
Pantau jantung dan tanda vital (TD, nadi, irama jantung, saturasi O2, suhu, frekuensi napas)
Jika pasien masih NPO, lanjutkan pemberian 0,9% NS/RL/RA seperti sebelumnya
Jika saturasi O2 92%, lanjutkan O2 2/4 L/min nasal kanul untuk menjaga O2 ≥ 95%
Jika TD sistolik >185 mmHg atau TD diastolik >110 mmHg dalam 2 pembacaan atau lebih selang 5 menit,
mulai protokol kontrol tekanan darah
Echocardiogram TEE/TTE
Protokol skrining menelan: jika ada disfagia pertahankan NPO dan lanjutkan penilaian menelan dan
tatalaksana terapi disfagia oleh Speech Therapist
Mobilisasi dini dengan menaikkan tempat tidur 45 hingga 60 derajat jika hemodinamik stabil
Jam
Nama DPJP Tanda Tangan DPJP
g
1/2 44
INSTRUKSI PASCA TROMBOLISIS
Hari ke-4 dan seterusnya pasca PEMBERIAN trombolisis silahkan ikuti instruksi-instruksi berikut dengan seksama
Jam
Nama DPJP Tanda Tangan DPJP
Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009.
Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507
2/2 45
PENANGANAN KOMPLIKASI
Protokol s7
g
1/2 46
PENANGANAN KOMPLIKASI
Pasien dapat berdarah dari luka pada kulit, atau gusi, khususnya
yang mempunyai kondisi gigi buruk. Berikan tekanan pada luka
tusuk, daerah i.v., garukan, dsb.
Angiodema
Lini pertama:
Methylprednisolone 80 mg i.v. setiap 8 jam
Tekanan darah
Jam
Harap diperhatikan bahwa rekomendasi di atas berdasarkan European Stroke Organisation guidelines 2008/update 2009.
Silahkan periksa peraturan setempat dan informasi peresepan.
Referensi: European Stroke Organisation (ESO). Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507
2/2 47
ALUR PROSES PENGOBATAN STROKE - UMUM
Serangan Stroke
Ambulans
Pra RS
Pra RS
1 Ambulans
• Pasien stroke emergensi boleh langsung ke IGD rumah sakit tipe apapun
• Khusus untuk pasien kandidat trombolisis intravena ataupun stroke perdarahan yang harus dilakukan operasi, segera
mengirimkan pasien tersebut ke rumah sakit kelas A atau B yang memiliki fasilitas CT Scan dan trombolisis
• Khusus untuk pasien stroke kandidat trombolisis intraarteri atau trombektomi, segera kirimkan pasien ke rumah sakit kelas A.
• Sistem rujukan terpadu antar sarana kesehatan dapat berupa rujukan ilmu, rujukan dokter spesialis atau rujukan pasien.
48
PENILAIAN STROKE
SECARA DETIL
Isi poin-poin skala stroke pada daftar berikut. Catat hasilnya pada tiap kategori pemeriksaan. Jangan mengulang dan
mengganti skor. Ikuti petunjuk yang ada untuk tiap teknik pemeriksaan. Skor-skor tersebut untuk menilai apa yang
dapat dilakukan oleh pasien, bukan apa yang pemeriksa harapkan bisa dilakukan oleh pasien. Dokter harus mencatat
jawaban pasien selagi melakukan pemeriksaan dan lakukan dengan cepat. Kecuali ada indikasi, pasien tidak boleh
diberi arahan (contohnya meminta pasien untuk mengulang dengan usaha berlebihan).
Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang
0 = Sadar penuh
1a. Tingkat kesadaran 2 = Tidak sadar penuh; dapat berespon dengan stimulasi berulang
0 = Benar semua
2 = Salah semua/afasia/stupor/koma
0 = Normal.
g
1/7 53
PENILAIAN STROKE SECARA DETIL – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)
Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang
4. Paresis wajah 2 = Paralisis parsial (total atau near-total paralysis bagian bawah wajah).
hanya bergeser
tempa tidur
g
2/7 54
PENILAIAN STROKE SECARA DETIL – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)
Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang
respon pasien
0 = Normal.
10. Disartria 2 = Disartria berat; bicara pasien sangat pelo namun tidak afasia
jelaskan: .................
g
3/7 55
PENILAIAN STROKE SECARA DETIL – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)
Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang
1 = Tidak ada atensi pada salah satu modalitas berikut: visual, taktil,
11. Pengabaian dan inatensi
(neglect) auditorik, spasial, atau inatensi personal
Total
Jam
g
4/7 56
PENILAIAN STROKE SECARA DETIL – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)
Tunjukkan pasien gambar berikut dan minta mereka mendeskripsikan apa yang sedang terjadi di gambar.
g
5/7 57
PENILAIAN STROKE SECARA DETIL – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)
Tunjukkan pasien gambar berikut dan minta mereka mendeskripsikan apa yang sedang terjadi di gambar.
g
6/7 58
PENILAIAN STROKE SECARA DETIL – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)
Jatuh ke bumi
g
7/ 7 59