MINISTERIO DA SAUDE SECRETARIA DE ATENGAO A SAUDE PORTARIA N° 324, de 31 de margo de 2016, Aprova o Protocole Clinice e Diretrizes Terapéuticas do Comportamento Agressivo como Transtorno do Espectro do Autismo. O SECRETARIO DE ATENGAO A SAUDE, no uso das atribuigdes, Considerando a necessidade de se estabelecerem pardmetros sobre o comportamento agressive como transtomo do espectro do autismo no Brasil © diretrizes nacionais para diagnéstco, tralamento © acompanhamento dos individuos com este comportamento: Considerando que 08 protocolos clinicos e diretrizes terapéuticas séo resultado de consenso técnico- cientiico e s8o formulados dentro de rigorosos pardmetros de qualidade e preciso de indicapso Considerando os registros de deliberagdo n° 90, de 09 de junho de 2014, e n° 165, de 02 de dezembro de 2015, e os respectivos relatrios de recomendacao n° 123, de setembro de 2014, @ n° 201, de janeiro de 2016, da Comissdo Nacional de Incorporagdo de Tecnologias no SUS (CONITEC); € Considerando a avaliagao técnica da CONITEC, do Departamento de Gestio Incorporagao de Tecnologias em Satide (DGITS/SCTIE/MS), do Departamento de Assisténcia Farmacéutica e Insumos Estratégicos (DAFISCTIEIMS), do Departamento de Ages Programéticas Estratégicas (DAPESISAS/MS) e do Departamento de Atengéo Especializada e Tematica (DAETISASIMS), resolve: [As 1° Ficam aprovades, na forma do Anexo, disponivel no sito: www. saude.gov.brisas, 0 Protocolo Clinico @ Dirtrizes Terapéuticas - Comportamento Agressivo como Transtomno do Espectro do Autismo. Pardgrafo inico, © Protocolo de que trata este artigo, que contém 0 conceito geral do comportamento agressive como transtormo do espectro do autisme, cfitérios de diagnéstco, tratamento © mecanismos de regulagéo, conttole e avaiagéo, & de cardter nacional e deve ser utlizado pelas Secretarias de Saude dos Estados, Distito Federal e Municipios na regulacdo do acesso assistencial, autorizacdo, registio © ressarcimento dos procedimentos correspondentes. [An 2° obrigatéia a cientficagao do paciente, ou de seu responsével legal, dos potenciais riscos © efeitos colateras relacionados a0 uso de procedimento ou medicamento preconizados para o tratamento do comportamento agressivo como transtomo do espectro do autism. Art. 3° Os gestores estaduais, dstital © municipais do SUS, conforme a sua competéncia © pacuacses, deverdo estruturar a rede assistencial, defini 0s servigos referenciais © estabelecer 0s fluxos para 0 atendimento dos individuos com a doenga em todas as tapas descrtas no Anexo desta Portaria ‘At. 4° Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicagéo. ALBERTO BELTRAMEANEXO PROTOCOLO CLINICO E DIRETRIZES TERAPEUTICAS. COMPORTAMENTO AGRESSIVO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO 1, MeTODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAGAO DAS EVIDENCIAS Este Protocolo é um complemento as dirtrizes clinicas do Ministério da Saide sobre os Transtornos do Espectro do Autismo (TEA), sobretudo quanto ao uso de condutas terapéuticas em Ambito ambulatorial no que diz respeito & melhoria de condutas agressivas, quando estas indiquem sofrimento ou prejudiquem intensamente a convivéncia da pessoa com TEA em seu meio familiar © escolar [1,2]. Dessa forma, a busca central por evidéncias foi conduzida por meio de estratégias restritas a esse escopo. A intervengio farmacotégica avaliada também teve um foco central na risperidona, por ser o agente incorporado no Sistema Unico de Saude (SUS) com indicagao de uso nos TEA em bula aprovada pela Agéncia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa). ‘A busca por evidéncias priorizou revisées sistematicas, usando para tanto as bases de dados MEDLINE (via Pubmed), Embase, Biblioteca Cochrane (via Wiley) e 0 Centre for Reviews and Dissemination (CRD), até a data de 27/07/2015. Na base Medline, foram utlizados os termos "risperidone'[Mesh] AND (‘Child Development Disorders, Pervasive"(Mesh] OR “autism’(All Fields} OR *autistic"[Al Fields]) AND systematic{sb. Um total de 104 referéncias provenientes das buscas foi analisado quanto a sua elegbilidade com base na pergunta estruturada central e pelos critérios de qualidade do instrumento AMSTAR [3]. Ao final, os dados de 22 revises [4-25] foram avaliados, Uma busca complementar, com os mesmos descrtores, identificou 13, novas referéncias [26-38] de ensaios clinicos néo considerados nas revisées anteriores. Os dados dos estudos foram extraidos para a elaboragéo do perfil de evidéncias e sua devida avaliagdo pelo sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) [39]. A estratégia de busca completa, assim como todo proceso de selegio @ avaliagdo das evidéncias, encontra-se no Apéndice A. Para os demais aspectos complementares ao escopo deste Protocolo, foram também obtidas, de forma néo sistemética, ¢ utlizadas como fontes de informagdo as bases Uptodate [40-43], Dynamed [44], diretizes clinicas baseadas om evidéncias [45-49], livros @ revises narrativas indicadas por especialistas [50-55] No total, 135 publicagdes foram utilizadas e estdo devidamente referidas neste Protocol. 2. InrRoDUGAO © autismo, transtomo neuropsiquiatrico crénico que se desenvolve na primeira infancia, faz parte de lum grupo de condigées definidas como transtomos invasivos do desenvolvimento, agora referidas como ‘Transtomnos do Espectro do Autismo (TEA) [40,51]. Dessa forma, os TEA abrangem, de forma dnica, condigées que anteriormente eram distintas, como 0 autismo e a sindrome de Asperger. Sendo definidos por categorias descrtivas e nao etiolégicas, so também compreendidos como transtornos mentais, relacionando-se com condigées clinicas intrinsecas ao sujeito em sofrimento © associadas a algum prejuizo funcional [1]. AS caracteristicas comuns dos TEA incluem um comprometimento global em varias areas, em particular na interagao social e na comunicagao, com a presenga de comportamentes repelitivos e interasses restritos [56]. Tals déficits, geralmente, s80 evidentes no terceiro ano de vida e mais comuns no género masculine (4:1) [56,57]. Paralelamente a estas caracteristicas comuns do TEA, outras manifestagées aparecem com frequéncia 1fem pessoas com TEA e podem apresentar impactos negatives sobre sua sade e convivio familiar e social, assim como na eficdcia da educagdo e intervengées terapéuticas [1]. Como exemplo, a irritablidade, apesar de ser uma manifestagao inespecifica do TEA, pode se apresentar de forma patolégica convergindo em reagoes hostis © agressivas, mesmo a estimulos comuns [1,58]. Adicionalmente, estudos recentes sugerem que aproximadamente 70% desses individuos também preencham critério diagnéstico para pelo menos um outro transtorno mental ou de comportamento (frequentemente no reconhecido), e 40% preencham critério diagnéstico de pelo menos outros dois transtornos mentais, principalmente ansiedade, transtorno de déficit de atengao e hiperatividade (TDAH) e transtomo desafiador de oposigao [59,60]. Mundialmente, estima-se que os TEA apresentem uma prevaléncia populacional entre 1% © 2%, com valores semelhantes entre a populagao infantil, adolescente e adulta [61]. Em inquérito telefénico com 95.677 familias, realizado entre os anos de 2011 © 2012 nos Estados Unidos, a frequéncia do relato da presenga de TEA foi de 3,23% em meninos e 0,7% em meninas até 17 anos de idade (62] Apesar da escassez de dados nacionais, um inquérito epidemiolégico na cidade de Atibaia/SP, com 1.470 participantes entre 7-12 anos de idade, estimou uma prevaléncia préxima de 0,3% (Intervalo de Confianga - IC95%: 0,2 a 0,4%) [63] Quanto as consequéncias @ impactos da irritablidade nesses individuos, um estudo mostra que 50% das criangas de até 7 anos de idade com diagnéstico de autismo infantil pela CID-10 apresentam episédios de autoagressio, sendo que aproximadamente 15% apresentam episéios intensos que levam a hospitalizagoes piores prognésticos [64]. Outros estudos mostram taxas variéveis, como, por exemplo, agressao de 24,4% a 61% e autoagressdo de 11% a 16%, Embora a prevaléncia desses comportamentos no TEA necessite de mais investigacao, eles podem acarretar dano significativo, assim como causar estresse aos familiares e cuidadores. [102]. Desta forma, 0 diagnéstico e o tratamento precoce possuem o potencial de modificar as consequéncias do TEA, sobretudo, com relacdo ao comportamento, capacidade funcional e comunicagao. Embora nao haja cura, 0s sintomas podem diminuir ao longo do tempo, e, em certa parte dos individuos, serem reduzidos até nao causarem deficiéncias importantes [40] Desse modo, a identificagdo de fatores de risco e da doenga em seu estagio inicial © 0 encaminhamento gil e adequado para o atendimento especializado do & Atenglio Basica um cardter essencial para um melhor resultado terapéutico e prognéstico dos casos. No contexto brasileiro, apés 0 langamento do Viver sem Limite: Plano Nacional de Direitos da Pessoa com Deficiéncia (Decreto 7.612, de 17/11/2011) e, como parte integrante deste Plano, a Rede de Cuidados a Saiide da Pessoa com Deficiéncia no ambito do SUS (Portaria No 793/GMIMS, de 24/04/2012), 0 governo brasileiro instituiu a Politica Nacional de Protege dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012) [2]. Com base nesses pilares @ na organizagao da Rede de Atencao Psicossocial (RAPS), 0 Ministério da Satde tem elaborado documentos que buscam nortear a garantla da integralidade do cuidado de individuos com TEA, destacando-se as “Diretrizes de Atengéio & Reabilitago da Pessoa com Transtomos do Espectro do Autismo” [2] ¢ a “Linha de Cuidado para a Atengéo Integral as Pessoas com Transtorno do Espectro Autista e suas Familias no Sistema Unico de Satide” [1]. Ambos so materiais que auxiliam gestores e profissionais da RAPS a ampliar o acesso e qualificar a atengao as pessoas com TEA e suas familias e devem ser utilizados como base para 0 atendimento especifico dessa populagao (1.2)3. CLASSIFICAGAO ESTATISTICA INTERNACIONAL DE DOENGAS E PROBLEMAS RELACIONADOS A SAUDE (CID-10) Fazem parte dos TEA, os seguintes diagnésticos [1,2] = F84,0 Autismo infantil = F84.1 Autismo atipico = F84.3 Outro transtomo desintegrativo da inféncia = F84.5 Sindrome de Asperger = F848 Outros transtornos invasivos do desenvolvimento 4, Discnostico 4.4 Diagnéstico Clinico No caso dos TEA, a estratégia dimensional tem sido empregada tanto na avaliago de risco quanto na identificagao de variagoes dentro da categoria diagnéstica, em que o termo espectro & sindnimo de continuum. ‘Assim, uma pessoa pode apresentar um TEA com sintomas em “grau’ maior ou menor. Ressalta-se que as categorias e dimensbes néo devem ser entendidas como incompativeis, sendo, muitas vezes, complementares [1]. Além do diagnéstico clinico, observagées de comportamento em ambientes diferentes, tais como escolar e doméstico, sao de fundamental importéncia, uma vez que durante uma consulta clinica os comportamentos: ossam nao ser observados [2,65,66]. A ampla variagao da expresso sintomatica no TEA requer a obtengéo detalhada de informagées, tais como 0 nivel de comunicagao verbal @ nao verbal, nivel intelectual (Ql), a extensdo do campo de interesses, o contexto familiar e educacional, e a capacidade para uma vida auténoma [1]. Tal processo implica a necessidade de uma escuta qualificada da familia e da pessoa autista, que, além da anamnese psiquidtrica, inclui: rotina didria, histéria clinica @ interesses da pessoa e da familia de modo geral [1]. Na avaliagao do nivel intelectual, os testes psicométricos so de extrema importancia, como preconizado pela Organizagao Mundial da Sade — OMS, na CID-10. Isso porque, mesmo a deficiéncia intelectual nao fazendo parte das caracteristicas essenciais dos TEA, tem importante relagéo com outras carateristicas da pessoa com TEA, como o comportamento agressive [66] E importante ressaltar que 0 processo diagnéstico seja realizado por uma equipe muliisciplinar com experiéncia clinica © que ndo se limite & aplicagao de testes e exames, considerando-se também diagnésticos diferenciais [1,2,67]. Atualmente, existem instrumentos para identificagdo de risco para os TEA, assim como para seu diagnéstico, alguns deles j4 adaptados e validados no Brasil [1,67]. As “Diretrizes de Atengdo a Reabiltayao da Pessoa com Transtomos do Espectro do Autismo” [2] ¢ a ‘Linha de Cuidado para a Atengéo Integral as Pessoas com Transtomo do Espectro Autista © suas Familias no Sistema Unico de Saide" (1) apresentam e orientam o uso de tais instruments, assim como o completo processo diagnstico. Dessa forma tais documentos devem nortear 0 diagndstico da pessoa com TEA. 4.2 Diagnéstico Diferencial Os TEA devem ser diferenciados de distirbios especificos do desenvolvimento (incluindo distirbios de linguagem), distirbio da percep¢do sensorial (em especial, surdez), transtomo reativo de vinculagéio na Infancia, transtoro obsessivo-compulsivo, deficiéncia intelectual, distirbios de ansiedade (Incluindo mutismo seletivo), esquizofrenia de origem na infancia e outras condigdes organicas [68]. Para tanto, ¢ imprescindivel a participago do médico com experiéncia em sade mental acompanhado de equipe interdisciplinar capacitada para reconhecer clinicamente tais transtornos [2]4.3 Comorbidades Os TEA sao fortemente associados a varias condigbes coexistentes, que nao sdo parte dos critérios diagnésticos, mas que, no entanto, causam grande impacto no bem-estar do individuo ou de seus familiares cuidadores. Dadas as dificuldades de se comunicar (p.ex., mutismo) e a possivel prosenga de deficiéncias intelectuais, 0 tema das comorbidades € bastante complexo nos TEA [68]. Paralelamente aos sintomas hucleares de interagao e comunicagao social, a pessoa com TEA pode também softer com problemas de comportaments, incluindo a incidéncia de episédios de raiva, agresséo e autoagressao [69]. Nos casos em que essas alteragdes comportamentais se apresentarem muito relevantes, torna-se necesséria uma avaliagao mais precisa pela equipe multidisciplinar [2]. Na presenga de condutas com excessiva agressividade, a equipe de satide deve, primeiramente, considerar a possibilidade de serem relacionados a alguma comorbidade ou, ainda, uma estratégia do individuo para lidar com suas préprias dificuldades em circunstancias especificas [47,69]. Assim, torna-se essencial para essa avaliagao a identificago de potenciais fatores desencadeantes de reagdes agressivas, como [70]: " Deficiéncias na comunicagao que podem resultar em situagdes de dificuldade na compreensao ou na expresso de necessidades e desejas, = Problemas coexistentes (fisicos), tais como dor e distirbios gastrintestinais; = Transtomos mentais coexistentes, tais como ansiedade e depressao; = Oambiente fisico, como os niveis de iluminagao e ruido; = Oambiente social, incluindo o lar, escola e atividades de lazer; "= Alteragdes em rotinas ou contextos; = Mudanga do préprio desenvolvimento, incluindo a puberdade; "= Situagdes de exploragao ou abuso por outros, Aldentificagdo e avaliago do comportamento agressivo é, em geral, parte intrinseca de uma avaliagdo Psiquidtrica, sendo também observada ¢ relatada em consultas de profissionais especialidades diversos. Em estudos controlados farmacolégicos @ avaliagbes sistematicas, assim como em estudos epidemiolégicos, & comum 0 emprego de escalas de avaliagéo na drea da satide mental, numa tentativa de minimizar as diferencas subjetivas nas avaliagoes, de modo a se obter resultados compardveis, Todavia, 0 uso dessas escalas na pratica clinica 6 ainda controverso e pouco factivel. Desta forma, em diretrizes atuais de avaliagao tratamento de TEA, so apresentadas escalas de avaliagdo de comportamento como forma de auxiliar a avaliago, porém ndo de forma imperativa, No campo da pesquisa, a maioria dos estudos com a populagéo com TEA tem utilizado a sub-escala de iritabilidade da Escala de Comportamento Atipico (Aberrant Behavior Checklist - ABC) [71,72] como instrumento para identificagdo e avaliagéo do comportamento agressive, A ABC é um instrumento amplo de avaliago dos problemas de comportamento, que inclui itens genéficos sobre agresséo e autoagressao, desenvolvido no inicio de 1980 para avaliar os efeitos de tratamentos em pessoas com deficiéncia intelectual. A ABC é constitulda de 58 itens com respostas graduadas entre 0 (ndo é problema) e 3 (problema é grave), divididos em cinco componentes (sub-escalas): | — Irritabiidade (15 itens); lI — Letargia (16 itens); Ml — Comportamento estereotipado (7 itens); IV — Hiperatividade (16 itens); V - Fala inapropriada (4 itens). Apés a coleta, 0 resultado da sub-escala de irrtabilidade reflete o somatério das respostas aos itens 2, 4, 8, 10, 14, 19, 25, 29, 34, 36, 41, 47, 50, 52 © 57 [73]. Outro instrumento de avaliagao de agress4o e autoagressao, 4desenvolvido no inicio de 2000 @ que também se apresentou como uma medida sensivel em numerosos estudos, 6 0 Behavior Problem Inventory ~ BPI [74,75], Em sua verso reduzida (BPI-S) (76), o instrumento conta com 30 itens, com respostas de frequéncia graduadas entre 0 (nunca) e 4 (0 tempo todo), divididos em cinco componentes (sub-escalas): | - Comportamento de autoagressao (8 tens); lI — Comportamento agressivoldestrutivo (10 itens) ¢ Ill ~ Comportamento esterotipado (12 itens). O instrumento ja epresenta as sub-escalas divididas, bastando realizar os devidos somatsrios em cada componente. Em uma das comparagées entre as escalas [77], incluindo a ABC e a Repetitive Behavior Scale — RBS, significando ter identiicado a maioria dos casos ja identificados pela ABC, mas identificando individuos com comportamentos ra primeira infancia, o BPI demonstrou validade e alta sensibilidade, variando de 92% a 98% de autoagresso © estereotipia que foram perdidos por outras escalas. Ambas as escalas, ABC e BPI, apresentam uso consistente nas variadas faixas elérias, possuem tradugdes validadas para o Portugués [78,79] e podem ser aplicadas por qualquer individuo préximo da pessoa com TEA, seja profissional da area da sade, familiar ou professor. Este Protocolo apresenta ambos os instrumentos ABC (Apéndice B) e BPI-S (Apéndice C), cabendo a equipe multidisciplinar a avaliago sobre adequagio ou nao do seu uso a sua rotina. Por fim, ressalta-se que, apesar de seu amplo e consistente uso na pesquisa clinica, os instrumentos para avaliar o comportamento no foram desenvolvidos ¢ padronizados primariamente para o uso em uma populagao com TEA @, portanto, quando utiizados, o devem ser em conjunto com os devides dados clinicos histericos [69] 5. CRITERIOS DE INCLUSAO Serdo incluidos neste Protocolo as pessoas com diagnéstico de TEA e com problemas graves de comportamento de autoagresséo ou agressdo e com baixa resposta ou adesio as intervengées nao medicamentosas devido & prépria gravidade do comportamento. 6. CRITERIOS DE EXCLUSAO Por motivos de seguranga, serao excluldos do tratamento com risperidona as pessoas com idade menor que § anos ou com contraindicagées ou hipersensibilidade risperidona ou que estejam amamentando (69,80) 7. TRATAMENTO © tratamento de pessoas com TEA possui como um de seus objetivos fundamentais o de habilité-as para participar de modo ativo e independente nas atividades que Ihe so apresentadas [2]. Para tanto, o tratamento se concentra em intervengées comportamentais e educacionais direcionadas aos sintomas ucleares do transtomo, como, por exemplo, as deficiéncias de comunicagao e interagao social, padrées repatitivos de comportamento, interesses © atividades referenciais [40,81,82). J4 as intervengées medicamentosas podem ser utiizadas no controle de sintomas nao nucleares, como 0 comportamento agressivo, sem, contudo, apresentar beneficios justificéveis para uso no tratamento das deficiéncias nucleares 11,40,81,82) Uma abordagem completa sobre as intervencdes, sobretudo nao medicamentosas @ descrita nas jretrizes de Atencao a Reabilitagdo da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo"[2] @ na “Linha de 5Cuidado para a Atengdo Integral as Pessoas com Transtomo do Espectro Autista e suas Familias no Sistema Unico de Satide” [1]. Dessa forma, aqui serdo apresentadas informagées com um enfoque complementar sobre orientagées e intervengdes especiticas para 0 controle de comportamento agressive no TEA, ‘Antes de se iniciar qualquer intervengao direcionada ao comportamento agressivo, deve-se buscar a resolugéo de potenciais fatores desencadeantes do comportamento identificados na avaliagao da pessoa com TEA (ver em 4.3 Comorbidades) [40,81,82]. Nao sendo possivel a resolugéo desses falores ou no sendo obtida a methora do comportamento agressive mesmo com a sua resolugo, a equipe multidisciplinar deve considerar intervengdes especificas que englobem 0 comportamento agressivo. 7.4. Tratamento nao Medicamentoso ‘A importancia da instituigo precoce de interveng5es comportamentais e educacionais para a melhoria do prognéstico das pessoas com TEA jé esta bem documentada [40]. Mesmo sendo possivel categorizar as condutas, de acordo com seus modelos conceituais, em comportamental, como no caso da Analise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis - ABA) ou educacional, como no caso do Tratamento & Educago para Criangas com Transtomos do Espectro do Autismo (Treatment and Education of Autistic and Related Communications Handicapped Children - TEACCH), as intervengdes muitas vezes se sobrepdem [83]. Um destaque deve ser dado as intervengdes comportamentais que envolvem familiares ou responsaveis, como © treinamento de pais (Parent Training), 0 qual tem por base considerar o contexto familiar na educacao dos pais sobre os comportamentos e estratégias que permitam a melhor interagao com seus filhos [47,72,64) Entretanto, apesar de que algumas terapias foram mais estudadas, revises sisteméticas dao suporte aos beneficios das variadas interveng6es, sem encontrar evidéncias suficientes para sugerir que qualquer modelo de intervengéo seja superior a outro [40,85,86]. Assim, a escolha do método a ser utiizado no tratamento da pessoa com TEA deve ser feita de modo conjunto entre a equipe e a familia do paciente, garantindo informagées adequadas quanto ao alcance e aos beneficios do tratamento, bem como favorecendo a implicagao e a corresponsabilidade pelo cuidado [2]. Em se tratando do controle de condutas agressivas, 0 direcionamento da intervengao para o comportamento especifico ja foi avaliado em varios estudos, inclusive em revisio sistemética [87] com 251 estudos sobre intervengdes comportamentais, em que as intervengdes comportamentais focais resultaram, de forma consistente, em respostas positivas em uma ampla gama de sintomas, incluindo comportamentos agressivos. Recentemente, um ensaio clinico randomizado [88], com 180 criangas com TEA (das quais, 88% de meninos), na idade entre 3 e 7 anos de idade e seis meses de seguimento, o treinamento dos pais com foco no controle de comportamentos disruptivs se demonstrou mais eficaz do que apenas a educagao dos pais, sobre 0 TEA (sem direcionamento especifico em algum comportamento) na redugao de escores de infitabiidade da escala ABC. Assim, as intervengdes comportamentais direcionadas possuem um papel claro no controle de condutas agressivas, sobretudo quando adotadas estratégias que envolvem a interagao com a familia, devendo, portanto, ser priorizadas [47,70,82) Alguns pontos adicionais podem ainda orientar a busca do melhor beneficio com as intervengoes. Por exemplo, uma revisto sistematica [89] com 213 estudos sobre intervengées comportamentais demonstrou que situagdes em que uma andlise funcional precedeu a intervengo adotada foram significativamente mais efetivas, em reduzir problemas comportamentais. Nesse aspecto, 0 delineamento da intervengao para 0 controle da agressio ou autoagresséo adequada as necessidades da pessoa com TEA pode ser fundamentado na andlisefuncional da agressividade © situagées que a desencadeiam © no treinamento de relaxamento © desenvolvimento de habilidades para enfrentar e resolver problemas. Dessa forma, as intervengées psicossociais drecionadas ao tratamento de problemas de comportamento devem incluir [81,821 ~ Comportamento(s) alvo claramente identicado(s); - Sempre que possivel, um foco em desfechos relacionados & qualidade de vida; - A avaliagio e modificagéo de fatores ambientais que podem contribuir para desencadear ou manter o comportamento; = Uma estratégia de intervengao claramente definida; = Um cronograma claro de consultas de retoros @ a capacidade de oferecé-las prontamente; - Uma medida sistematica do comportamento(s) alvo (antes e depois da intervenga), com o intuto de verificar se os resultados esperados esto sendo alcangados; ¢ - Uma definigao de tempo para atender as metas da intervengéo, de forma a possibiltar a modificagéo de estratégias com pouco sucesso. Por fim, sobretudo nos casos em que seja necesséria a introdugdo de um tratamento a base de antipsictico, de forma complement as intervengées psicossociais (ver tem 7.2 Tratamento Medicamentoso, a seguir), recomenda-se a avaliagao da necessidade @ insttuigao de um regime dietético em conjunto com um plano de atividade fisica para prevenir ou diminuir o ganho de peso associado esse tratamento [68]. 7.2. Tratamento Medicamentoso Até 0 presente, nao ha medicamentos com beneficios que justifiquem sua indicagao para o tratamento dos sintomas nucleares do TEA, como os deficits sociais © de comunicagao [1,69,81,82]. Assim, as intervengdes psicofarmacolégicas tém beneficio unicamente no tratamento de sintomas néo nucleares que acabam interferindo na aprendizagem, socializagéo, sade e qualidade de vida [1,68]. Nessa situagdo, os antipsicéticos demonstram um beneficio no tratamento de condutas agressivas ou autolesivas de pessoas com TEA, quando ha baixa resposta ou ndo adesdo as intervencdes nao medicamentosas (muitas vezes devido & prépria gravidade do comportamento) [47,69,81,82,90]. Nesses casos, é importante destacar que o uso de pPsicoférmaco combinado com o tratamento néo medicamentoso se apresenta como uma estratégia superior a0 tratamento medicamentoso de forma isotada [91,92]. Assim, 0 uso de antipsicético deve ser considerado um complemento as intervengdes néo farmacolégicas nas pessoas com TEA e nao a Unica ou principal estratégia de cuidado (1,69,81,82]. Outras opgSes, como o uso de anticonvulsivante, nao tém um papel claro nestes quadros clinicos e, portanto, ndo sao recomendadas neste Protocolo [81,82]. Adicionalmente, 0 balango de Tiscos e beneficios do tratamento farmacolégico deve ser considerado e discutido com o individuo, pais ou Tesponsaveis, para que se possa tomar de forma conjunta uma deciséo sobre a melhor estratégia terapéutica tay ‘Apesar de antipsicéticos como o haloperidol terem sido utiizados no tratamento de problemas de comportamento em pessoas com TEA [93], 0 balango entre riscos e beneficios desse uso se toma pouco favoravel em virtude do perfil de incidéncia de efeitos extrapiramidais (incluindo disturbios de movimento irreversiveis), sobretudo ao considerar o risco potencialmente maior de sindrome extrapiramidal em pacientes jovens pela maior quantidade de receptores estriatais de dopamina D2 [40,69,72,81,82,94]. Outros antipsicéticos (os chamados de atipicos) possuem menor propensao aos efeitos extrapiramidais a curto e longo. prazo [22,95]. Nesta classe, a risperidona & opgao com maior volume de evidéncias e experiéncia de uso no 7tratamento da agressividade em pessoas com TEA (40,69,72,80], Em bula aprovada pela Anvisa, a risperidona possui indicagao para o tratamento de inritabilidade associada ao TEA, incluindo sintomas de agressdo a outrem, autoagressio deliberada, crises de raiva e angiistia e mudanga répida de humor (80). O aripiprazol, um agente mais novo que a tisperidona, também apresenta evidéncias de eficdcia e indicagao no TEA aprovada em bula por outras agéncias sanitérias [40,69]. Entretanto, evidéncias comparativas, como 0 ensaio clinico randomizado com 59 pacientes com TEA [96], que comparou diretamente a risperidona e 0 aripiprazol no tratamento de problemas de comportamento (como agressao e autoagressio) néo demonstrou diferencas significativas, tanto de efetividade, quanto de seguranga. Outros antipsicéticos, como a olanzapina, néo possuem essa indicagao aprovada em bula e ainda precisam de mais estudos que evidenciem um balango favordvel de riscos e beneficios em pessoas com TEA [40,47,69,72,81,82]. Assim, neste Protocolo, foram levantadas e avaliadas as evidéncias de eficdcia e seguranga sobre o uso da risperidona no tratamento de condutas agressivas e autolesivas em pessoas com TEA. Risperidona ‘A risperidona age como antagonista dos receptores da dopamina e serotonina, neurotransmissores associados a diversas fungbes no oérebro, incluindo a regulagdo da ansiedade e comportamentos agressivos Esse antagonismo serotoninérgico e dopaminérgico central reduz a possiblidade de desenvolver efeitos extrapiramidais (80) ‘Apés a busca, selego, extragao e avaliagao das evidéncias, a risperidona, quando comparada a Placebo, fol consistentemente superior no tratamento dos comportamentos relacionados @ inrtablidade, sobretudo a agressdo e autoagressao (Apéndice A). Em uma revisdo sistematica da Cochrane [18], em que foram combinados com meta-andlise os resultados de Shea (2004) [97] e McCracken (2002) [98], foi observada uma diferenga média de - 8,09 pontos (IC95%: 12,99 a -3,19) nos escores de initabllidade da escala ABC. desfecho de hiperatividade apresentou resultado semelhante: -8,98 (IC95%: -12,01 a -5,94). Ja em termos de retro social, estereotipia@ fala inapropriada, os resultados da meta-andlise foram quase limiares da auséncia de signiticdncia estatistica:-1,00 (IC85%: -5,03 a -0,97), -1,71 (IC95%: -2,97 a - 0,45) @ -1,83 (IC95%: -3,79 a- 0.07), respectivamente. A reviséo ainda fez uma meta-andlise dicotémica com base na resposta positiva da escala CGI (CGH s 2), incluindo 0 estudo de McDougle (1998) [99], a qual apresentou um Risco Relativo de 4,83 (IC95% : 2,21 a 10,59) a favor da risperidona. As demais revisdes sistematicas incluidas apresentaram uma sintese qualitava ou incluiram mais estudos com amostra pequena (tamanho menor que 30), agregando pouco valor aos dados jé apresentados. Apenas um dos ensaios clinicos avaliou 0 uso da risperidona em pacientes adultos [99], tendo os demais avaliado seu uso em criangas e adolescentes. Dois ensaios clinicos mais recentes [100,101], ainda nao considerados nas revisdes sistematicas, também demonstraram beneficios semelhantes da risperidona no tratamento de comportamentos agressivos. As tinicas comparacées diretas com outros antipsicéticos dizem respeito aos estudos de Miral ef al, 2008 [102] © de Ghanizadeh et al, 2014 [96]. No primeiro, em relagao ao haloperidol, apenas os resultados totais das escala ABC e Turgay DSM-IV PDD Rating Scale apresentaram diferenga significativa, sugerindo alguma ‘superioridade da risperidona, todavia com dificil interpretagéio sem seu desmembramento. Ja o estudo de Ghanizadeh et af, 2014 [96], que comparou a risperidona ao aripiprazol, no demonstrou superioridade entre esses dois farmacos por meio das escalas ABC e CGI-I, nem na incidéncia de efeitos adversos. De maneira geral, as evidéncias disponiveis demonstram eficdcia da risperidona no controle da agressividade. Quanto aos demais sintomas estudados, como interesses restitos, interagéo emocional & 8comunicagao verbal, os estudos convergiram em demonstrar pouco ou nenhum beneficio, o que corrobora a do indicagéo deste medicamento para o tralamento de sintomas nucleares do TEA. Assim, com base na avaliagdo das evidéncias de eficdcia @ seguranga disponiveis, este Protocolo recomenda a tisperidona como ‘op¢a0 terapéutica complementar em pessoas com TEA que tenham baixas resposta ou adesdo as intervengées no medicamentosas e que apresentem problemas de comportamento agressivo (agresso ou autoagressio) que indiquem sofrimento ou prejudiquem intensamente a convivéncia da pessoa com TEA em seu meio familiar, escolar e outros. Tal avaliagao e decisdo sobre o uso da risperidona devem ser realizadas de forma compartihada entre a equipe interdisciplinar, paciente, pais ou responsaveis (vide Apéndice D - Algoritmo de Tratamento). 7.2.4. Farmaco = Risperidona: solucao oral de 1 mg/mL. (para doses que exigem fragdes de 0,5 mg); comprimidos de 1, 2e3mg 7.2.2. Esquemas de Admi tragio A prescrigao de risperidona deve ser feita por médico com experiéncia no uso de antipsicéticos. A dose da risperidona deve ser individualizada de acordo com as necessidades e a resposta do paciente. Os pacientes. que apresentarem sonoléncia podem se beneficiar de uma mudanga na administragao de uma vez ao dia para duas vezes ao dia ou uma vez ao dia ao deitar-se. Uma vez que uma resposta terapéutica tenha sido obtida e mantida, deve-se considerar a redugao gradual da dose para obter um equilibrio étimo de eficdcia e seguranga (9) Em eriancas maiores que § anos de idade e adolescentes, deve-se iniciar com 0,25 mgidia (solugao oral) para pacientes com peso inferior a 20 kg e com 0,5 mg/dia para pacientes com peso maior que este. A partir do 4° dia, a dose pode ser aumentada em 0,25 mg/dia para pacientes com peso inferior a 20 kg @ em 0,6 mgidia para pacientes com peso maior, No entanto, 0 aumento de doses deve ser feito de maneira lenta para evitar 0 desenvolvimento de sintomas extrapiramidais. A dose do 4° dia deve ser mantida, e a resposta deve ser avaliada ao redor do 14° dia (Quadro 1), As doses didrias méximas sfo de 1,5 mg para pacientes com peso inferior a 20 kg; de 2,5 mg para pacientes entre 20 kg e 45 kg; e de 3,5 mg para pacientes com peso superior a 45 kg, Apenas para os pacientes que nao obtiverem resposta suficiente, aumentos adicionais da dose devem ‘ser considerados. [QUADRO 1 = Doses dias de Haerdons reomondadas pra srianas maers gue 5 mos de dade adlexenes com comportement arstivo coms ‘castor do especie do autism DOSE DIARIA | — BOSE DIARIA DE ‘AOMENTO DE BOSE, SE FARA TERAPEOTION "ACORDO INICIAL MANUTENCAO NECESSAR(O. <20Ke 025 me 1a ‘Rumen de 0 mg cm Teralon= Tomas TSome SKE Tse Tne armen BeOS gem TeaTON™ Timea soma 2 semanas (Gy apse de iad 3 ees Tue Ts com po Hao ue 5 pe nS Be Gone ores (Soe Ta Te AS mT Fonte: Adapad de Snssen-Ciag, 2017 (80) Para adultos, as doses didrias com boa resposta terapéutica variam, de forma semelhante aos pacientes pediatricos, e devem ser prescritas ¢ administradas usando 0 principio de introdugao e progressio gradual & 9lenta, com doses baixas, atingindo-se a menor dose terapéutica [81]. Doses em tomo de 3 mgidia (variando de 1.4 6 mg/dia) apresentaram resultados terapéuticos nesses pacientes. © tratamento deve ser iniciado com a dose de 1 mgldia (preferencialmente @ noite), podendo ser aumentada em 1 mg a cada 3 ou 4 dias, dependendo da resposta terapéutica e tolerancia, © a dose maxima é de 10 mg/dia [99]. Se suspensa, a administragéo deve ser reiniciada conforme a primeira dose anteriormente usada. Em pessoas com insuficiéncias renal ou hepética, tanto as doses iniciais como as consecutivas devem ser divididas, e 0 aumento de dose deve ser mais lento [80]. A administragao simulténea com alimentos nao interfere na biodisponibilidade do farmaco [103] 7.2.3, Critérios de interrupcao (© esquema de tratamento deve incluir uma avaliagao periédica da terapia permitindo a alteragao de doses ou interrupgao do tratamento [69]. A decisdio sobre a interrupgo do uso da risperidona deve ser tomada em conjunto: o paciente, os profissionais da sade e a familia, A suspenstio deve ser considerada caso nao ocorra adesto ou uma resposta clinicamente significativa apés 6 semanas de uso da risperidona em sua dose maxima [103]. A interrupgao também deve ser considerada na gestacao @ lactagao ou quando, mesmo apés. ajustes de dose, ocorrer ganho excessive de peso corpéreo, sintomas extrapiramidais ou outros efeitos adversos que tenham impacto relevante na satide e qualidade vida dos pacientes ou familiares, desde que isso seja considerado um risco maior do que o beneficio atingido pela redugdio do comportamento agressive [69,70,81,82,103]. Ha indicagao de interrupgo do uso da risperidona nos casos de aumento de prolactina (nivel sérico acima de 25 ng/ml nas mulheres @ acima de 20 ng/ml nos homens) acompanhado ou nao de galactorreia, irregularidades menstruais ou alteragées da libido [103]. Pacientes com neutropenia grave (contagem absoluta abaixo de 1 x 10°/L) também devem suspender o uso de risperidona [40,47,69,80] Ressalta-se que 0 momento de retirada do antipsicético deve fazer parte do planejamento terapéutico, discutido cuidadosamente com os familiares, Assim, apés 0 sucesso do controle da agressividade entre 6 © 12 meses apés 0 inicio do tratamento, a retirada gradual da risperidona pode ser considerada, incluindo avaliagées posteriores sobre a necessidade ou ndo de sua reintrodugao [1,69,81] 7.3, Tratamento Medicamentoso © objetivo geral do tratamento 6 elevar ao maximo a capacidade funcional da pessoa com comportamento agressive como TEA, proporcionando sua independéncia © methora da sua qualidade de vida Como objetivos especificos, os tratamentos do comportamento agressivo, aliados ao tralamento do TEA, buscam [40,47,69,81-83,104} + Melhorar o funcionamento e interagao social; + Melhorar as habilidades de comunicagao; + Melhorar as hat lidades adaptativas; + Diminuir a frequéncia e gravidade de comportamentos néo-funcionais ou negativos; e + Promover o funcionamento académico @ a cognigao. 8, MONTORIZAGAO Efetividade Os individuos com uma resposta clinica satisfatéria nas primeiras 6 semanas de tratamento com a risperidona devem ter um acompanhamento planejado minimamente nos meses 3, 6 @ 12 seguintes para o 10acompanhamento dessa resposta, sobretudo para se avaliar a possibilidade de aumento, redug&o ou até retirada da risperidona. Para tanto, devem ser utlizadas estratégias multdisciplinares de acompanhamento (40,69), ‘Sequranga © uso da risperidona pode se associar com a ocorréncia de efeitos adversos. Da mesma forma que a avaliagdo da efetividade, os pacientes em uso de risperidona, durante seu acompanhamento planejado, devem ‘ser também acompanhados quanto aos efeitos adversos, avaliando-se a necessidade de redugao ou até de retirada da risperidona, Os mais comuns séo efeitos psiquidtricos (sonoléncia, aumento do apetite, confuséo), gastrintestinais (sialorreia, constipagao, boca seca), gerais (fadiga), neurolégicos (tremor, distonia, vertigem, automatismo, discinesia, parkinsonismo), respiratérios (infecgoes), metabslicos (aumento de peso corpéreo) & cardiacos (taquicardia). Além disso, os estudos apresentaram maior aumento de prolactina (incluindo casos de ginecomastia), aumento de transferasesitransaminases hepaticas e condugao cardiaca anormal. Dentre os eventos citados, destacam-se, por sua relevancia e frequéncia consistente, o risco de ganho de peso, aumento de prolactina e discinesia tardia (a qual é irreversivel) com 0 uso prolongado de risperidona, (80) Assim, antes do inicio do tratamento, 6 obrigatéria a avaliagao dos sequintes aspectos: idade, antropometria (peso, altura, circunferéncia abdominal e do quadril), trés medidas de pressao arterial em datas diferentes, dosagens de colesterol total e fragées, trigliceridios e glicemia de jejum. Deve-se registrar também a histéria familiar ou prévia de sindrome neuroléptica maligna, distonia/discinesia, tentativa ou risco de suictdio, obesidade, hipertenséo arterial sistémica, diabete mélito e outras comorbidades. Para monitorizagéo dos efeitos adversos, devem ser repetidas antropometria e a verificagao da presso arterial em 3, 6 ¢ 12 meses, Os exames laboratoriais (hemograma completo, perfil lipidico e glicemia de jejum) deve ser refeitos em 3 © 12 meses. Apés, a monitorizagdo deve ser repetida anualmente [40,47,69,80,103} ‘A dosagem do nivel sérico de prolactina devera ser solicitada sempre que howver relato de sintomas compativeis com alteragdes hormonais, como diminui¢do da libido, alteragdes menstruais, impoténcia galactorreia (103) Devido aos efeitos cardiometabélicos, ¢ importante avaliar a histéria do paciente e de sua familia sobre a obesidade, diabete mélito, dislipidemia, hipertensao arterial © doenga cardiovascular. Em casos de pessoas com problemas cardiacos, um eletrocardiograma inicial deve ser obtido e repetido no periodo de 3.a 6 meses de tratamento, avaliando-se a necessidade ou no de interrupgao do tratamento [69,80]. Da mesma forma, Tecomenda-se cautela ao utlizar a risperidona em pacientes com prolongamento do intervalo QT ao eletrocardiograma [80]. Por fim, interagdes medicamentosas podem ocorrer, devendo ser avaliadas sempre que necessérias. Devido a seus efeitos primarios sobre o sistema nervoso central (SNC), a risperidona deve ser administrada com cautela em associagao com outros medicamentos com ago central. O efeito de agonistas dopaminérgicos (como a levodopa) pode ser antagonizado pela risperidona, No uso concomitante de carbamazepina ou de outros indutores de enzimas hepaticas, caso haja interrupgao de uso destes, a dose da risperidona deve ser reavaliada e, se necessério, diminuida, da mesma forma que a dose pode ser aumentada se a interagao medicamentosa levar a uma redugdo dos niveis séricos de risperidona. O uso concomitante de tratamento anti- hipertensivo pode implicar a ocorréncia de hipotensdo arterial clinicamente significativa [80], u‘8, ACOMPANHAMENTO POS-TRATAMENTO © tratamento do comportamento agressivo como TEA deve ter uma duragéo curta [47]. Apés 0 controle dos sintomas, deve ser considerada a retirada gradual da risperidona, Apés sua retirada, a equipe interdisciplinar deve reavaliar 0 paciente periodicamente, aventando-se, inclusive, a a necessidade de reintrodugdo desse férmaco. 10, REGULAGAO/CONTROLE/AVALIAGAO PELO GESTOR diagnéstico do comportamento agressivo, a indicagao e a prescrigéo de risperidona devem ser feltas or médico com experiéncia em sadde mental [81,82] ‘As pessoas com TEA e problemas de comportamento agressive devem ter acesso a uma equipe multidisciplinar (incluindo, minimamente, um médico com experiéncia em sade mental e um psicélogo) para seu adequado diagnéstico, tratamento e acompanhamento [1,2,81,82]. Devem ser observados os critérios de incluso e exclusdo de pacientes neste Protocolo, a duragao e a monitorizagao do tratamento, \Verificar na Relagao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da Assisténcia Farmacéutica se encontra o medicamento preconizado neste Protocolo, 11. TeRMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE -TER, ‘Sugere-se cientificar 0 paciente, ou sou responsavel legal, sobre os potenciais riscos, beneficios © efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo, levando-se em consideragao as informagSes contidas no TER 12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Ateneo & Saude. Departamento de Agbes Programsticas Estratégicas Linha de cuidado para a atengio as pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo © suas familias na Rede de tengo Psicossocial do SUS. Brasila: Ministério da Sade; 2013. 160 p. 2. Brasil. Ministério da Salide. Secretaria de Atenao & Saude. 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