LAPORAN RESUME

Ny . J DENGAN HIPERTENSI URGENSI DI RUANG PENYAKIT

DALAM PEREMPUAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PALEMBANG BARI

DISUSUN OLEH :

ANUGRAH PRATAMA

22223008

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH

PALEMBANG

TAHUN 2023
1. IDENTITAS
Nama : Ny. J
Tgl lahir : 63 tahun
Alamat : Lrg. Selamet
Dx Klinik : Hipertensi Urgensi

2. CATATAN KESEHATAN
Pada hari selasa tanggal 17 Oktober 2023 Ny. J datang ke IGD pukul

07.00 WIB datang dengan keluhan sakit kepala, pandangan kabur, badan

lemah, nausea disertai vomitting sebanyak 3 kali. Keluarga mengatakan

Ny. J tiba tiba mengeluh sakit kepala hebat dengan skala nyeri 6 dan

keluarga segera membawa Ny J ke IGD. Pada saat di IGD Tn.IL muntah 1

kali. Hasil tanda tanda vital ketika di IGD TD : 180/100 N : 93 x/min RR :

24 c/m, T : 36,9 C. Pada pukul 11.40 pasien di transfer ke ruang rawat

inap Penyakit Dalam Perempuan dengan keluhan sakit kepala dengan

skala nyeri 5, mual, dan badan lemah. Dengan tanda tanda vital TD :

150/90 mmHg, T : 36,8 C, N : 83 x/min, RR : 20 x/min. Saat

dilakukakan pengkajian keluarga pasien tidak mengetahui mengenai

penyakit yang diderita pasien dan tidak pernah memeriksakan kondisi

Kesehatan ke fasilitas pelayanan Kesehatan. Keluarga pasien mengatakan

pasien tidak mampu menghabiskan makanannya dan ketika melakukan

pemenuhan kebutuhan harian pasien dibantu oleh keluarga. Hasil diagnosa

medis Ny. J di diagnosis Hipertensi Urgensi. Berdasarkan hasil pengkajian

Ny. J bekerja sebagai buruh dan tidak pernah masuk rumah sakit

sebelumnya. Ny. J telah dilakukan pemeriksaan penunjang pada tanggal

17 Oktober 2023 berupa EKG, Rontgen Thorax, dan Cek Laboratorium

3. ANALISA DATA

DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : Perubahan status Defisit Pengetahuan
- Keluarga pasien kesehatan
dan pasien
mengatakan
tidak Kurang informasi
mengetahui mengenai penyakit
bahwa pasien
menderita
hipertensi Koping tidak adekuat
- Keluarga pasien
dan Pasien
mengatakan Defisit pengetahuan
tidak pernah
memeriksakan
keluhannya ke
fasilitas
kesehatan
terdekat
DO :
- Pasien tampak
terlihat cemas

TD : 150/90 mmHg
T : 36,8 C
N : 83 x/min
RR : 20 x/min

DS : Defisit Nutrisi
- Keluarga pasien Hipertensi
mengatakan
nafsu makan Mual dan Muntah
pasien menurun
- Keluarga pasien Intake Inadekuat
mengatakan
porsi makan
pasien tidak Kelemahan
habis
DO : Defisit Nutrisi
- Pasien tampak
lemah
 DS : Hipertensi Intoleransi Aktivitas
- Keluarga pasien
mengatakan Mual dan Muntah
tubuh pasien
lemas Intake Inadekuat
DO :
- Pasien tampak
lemah Kelemahan
- Mual disertai
muntah Intoleransi Aktivitas

TD : 150/100 mmHg
T : 36,9 C
N : 85 x/min
RR : 21 x/min

DS : Hipertensi Nyeri Akut

- Pasien
mengeluh sakit Gangguan sirkulasi
kepala otak
DO :
- Pasien tampak Resistensi Tekanan
gelisah pembuluh darah otak
naik
TD : 150/90 mmHg
T : 36,8 C Merangsang
N : 83 x/min hipotalamus
RR : 20 x/min
Nyeri kepala

4. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai
dengan pasien tampak gelisah
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan kurangnnya asupan makanan
ditandai dengan nafsu makan menurun
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
Pasien tampak lemah
4. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
ditandai dengan pasien tampak cemas
 5. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri:
berhubungan dengan diharapkan nyeri akut menurun, dengan Observasi Observasi
agen pencedera kriteria hasil: 1. Identifikasi karakteristik 1. Mengetahui karakteristik
fisiologis Tingkat nyeri nyeri, lokasi, durasi, nyeri yang dirasakan
No Kriteria Awal Tujuan frekuensi, kualitas dan 2. Mengatahui seberapa berat
intensitas nyeri nyeri yang dirasakan
1. Keluhan nyeri 2 5 2. Identifikasi skala nyeri Teraupetik
Teraupetik 1. Untuk mengurangi nyeri
2. Meringis 2 5
1. Berikan teknik non yang dirasakan
3. Gelisah 2 5 farmakologi untuk 2. Untuk meminimalisir
mengurangi nyeri nyeri
4. Kesulitan tidur 2 5 2. Fasilitasi untuk istirahat Edukasi
Edukasi 1. Mengajarkan teknik
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Indikator : meredakan nyeri
1 Meningkat Kolaborasi
2 Cukup meningkat Kolaborasi Penggunaan analgetik dapat
3 Sedang Kolaborasi pemberian analgetik mengurangi nyeri yang dirasakan
4 Cukup menurun
5 Menurun

2 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nutrisi Manajemen nutrisi
diharapkan status nutrisi membaik, dengan Observasi Observasi
berhubungan dengan
kriteria hasil: 1. identifikasi makanan 1. Untuk menarik keinginan
kurangnnya asupan disukai pasien makan
2. monitor asupan makanan 2. Untuk mengetahui
makanan
pemenuhan kebutuhan
 Defisit Nutrisi Terapeutik nutrisi pasien
Indicator Awal Tujuan 1. Fasilitasi menentukan Teraupetik
No.
program diet 1. Untuk mengetahui
Porsi makan 2 5 Edukasi program diet pasien
1. yang 1. Ajarkan diet yang Edukasi
dihabiskan diprogramkan 1. Untuk memaksimalkan
Kolaborasi program diet
Berat badan 2 5 Kolaborasi dengan ahli gizi Kolaborasi
2.
atau IMT tentang cara meningkatkan Untuk memaksimalkan proses
asupan makan penyembuhan pasien
Frekuensi 2 5
3.
makan

4. Nafsu makan 2 5

Perasaan cepat 2 5
5.
kenyang

Ket.
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. meningkat
3 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen energy Manajemen energy
diharapkan intoleransi aktivitas menurun, Tindakan Tindakan
berhubungan dengan
dengan kriteria hasil: Observasi Observasi
kelemahan Toleransi aktivitas 1. Identifikasi fungsi tubuh 1. Untuk mengetahui tingkat
No Kriteria Awal Tujuan yang mengakibatkan aktivitas
kelelahan 2. Untuk mengetahui
1. Saturasi 3 5 2. Identifikasi kemampuan kemampuan dalam
oksigen berpartisipasi dalam beraktivitas tertentu
aktivitas tertentu Teraupetik
 2. Kemudahan 2 5 Terapeutik 1. Untuk Memberikan rasa
dalam 1. Sediakan lingkungan nyaman bagi pasien
melakukan nyaman dan rendah 2. Untuk melatih gerak
stimulus mobilisasi pasien selama
aktivitas
2. Fasilitas duduk disisi dirawat
3. Frekuensi 3 3 tempat tidur, jika tidak Edukasi
dapat berpindah atau 1. Untuk memberikan
nadi
berjalan. kenyamanan pasien saat
4. Jarak berjalan 2 5 Edukasi beristirahat
1. Anjurkan tirah baring 2. Agar perawat bisa dengan
Ket: 2. Anjurkan menghubungi segera mengkaji dan
1. Menurun perawat jika tanda dan merencanakan Kembali
2. Cukup menurun gejala kelelahan tidak tindakan keperawatan
3. Sedang berkurang yang bisa diberikan
4. Cukup meningkat Kolaborasi Kolaborasi :
5. Meningkat Kolaborasi dengan ahli gizi Untuk memaksimalkan proses
tentang cara meningkatkan penyembuhan pasien
asupan makan.

4 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Edukasi Upaya Perilaku Edukasi Upaya Perilaku
berhubungan dengan diharapkan pengetahuan meningkat, Kesehatan Kesehatan
kurang terpapar dengan kriteria hasil: Observasi: Observasi:
informasi Defisit Pengetahuan 1. Berikan pendidikan 1. Untuk meningkatkan
No Kriteria Awal Tujuan kesehatan sesuai topik pentehuan kesehatan
2. Berikan kesempatan 2. Untuk mengetahui
1. Faktor resiko 2 4 untuk bertanya pemahaman terkait
Teraupetik masalah
Tanda dan gejala 2 4
2. 1. Gunakan pendekatan Teraupetik
penyakit
promosi kesehatan 1. Untuk membina hubungan
Proses perjalanan 2 4 Edukasi saling percaya pada pasien
3. 1. Jelaskan penanganan Edukasi
penyakit
masalah kesehatan 1. Untuk mengetahui
 Strategi untuk 2 4 2. Anjurkan menggunakan bagaimana penanganan
meminimalkan fasilitas kesehatan masalah yang tepat
4.
perkembangan 2. Untuk mengetahui lebih
penyakit lanjut terkait masalah
kesehatan
Tanda dan gejala 2 4
5. komplikasi
penyakit

Indicator :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari, Tgl
No. DIAGNOSA KEP. IMPLEMENTASI PARAF
&Jam

1 Nyeri akut berhubungan Selasa, 17 Manajemen Nyeri Anugrah P

dengan agen pencedera Oktober 2023 Observasi
fisiologis 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri, lokasi, durasi, frekuensi,
13.00 WIB kualitas dan intensitas nyeri
P : Nyeri berkurang
Q : Nyeri seperti di tekan
R : Dibagian kepala belakang
S : Skala nyeri 5
 T : Nyeri sering datang
2. Mengidentifikasi skala nyeri, skala nyeri 5
Teraupetik
1. Memberikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri,
melakukan terapi relaksasi nafas dalam
2. Memfasilitasi untuk istirahat.
Memberikan tempat tidur yang nyaman
Edukasi
1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri dengan terapi nonfarmakologi
latihan nafas dalam
Kolaborasi
Berkolaborasi pemberian analgetik

2 Defisit Nutrisi Selasa, 17 Manajemen nutrisi

berhubungan dengan Oktober 2023 Observasi
1. Mengidentifikasi makanan disukai dengan melakukan wawancara
kurangnnya asupan 13.00 WIB 2. Memonitor asupan makanan menanyakan porsi makan yang
dihabiskan pasien
makanan Anugrah P
Terapeutik
1. Memfasilitasi menentukan program diet
Edukasi
1. Mengajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makan
3 Intoleransi aktifitas Selasa, 17 Manajemen energy Anugrah P
berhubungan dengan Oktober 2023
kelemahan Observasi
13.00 WIB
1. Mengidentifikasi fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
 seperti pemenuhan kebutuhan harian
Terapeutik

1. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus

Edukasi

1. Menganjurkan tirah baring

2. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makan.

4 Defisit Pengetahuan Selasa, 17 Edukasi Upaya Perilaku Kesehatan

berhubungan dengan Oktober 2023 Observasi:
kurang terpapar 1. Memberikan pendidikan kesehatan sesuai topik
informasi 2. Memberikan kesempatan untuk bertanya
13.00 WIB Teraupetik Anugrah P
1. Menggunakan pendekatan promosi kesehatan
Edukasi
1. Menjelaskan penanganan masalah kesehatan
2. Menganjurkan menggunakan fasilitas kesehatan
 7. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, Tgl
No. DIAGNOSA KEP. EVALUASI
&Jam

1 Nyeri akut berhubungan S:

dengan agen pencedera Keluarga pasien mengatakan nyeri berangsur
fisiologis berkurang
O:
Pasien tampak terlihat lebih tenang
TD : 140/90 mmHg
T : 36,5 C
N : 81 x/min
RR : 20 x/min
Selasa, 17
Oktober 2023 No Kriteria Awal Hasil

14.00 WIB 1. Keluhan nyeri 2 3

2. Meringis 2 3

3. Gelisah 2 3

4. Kesulitan tidur 2 3

Indikator :
1 Meningkat
2 Cukup meningkat
3 Sedang
4 Cukup menurun
5 Menurun
A:
Masalah teratasi sebagian. Nyeri berkurang.
P:
Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan
I:
Melakukan latihan nafas dalam
Mengukur skala nyeri

2 Defisit Nutrisi Selasa, 17 S:

berhubungan dengan Oktober 2023 Keluarga pasien mengatakan porsi makan pasien
kurangnnya asupan lebih sedikit
makanan 14.00 WIB
O:
Pasien tampak terlihat lemah
TD : 140/90 mmHg
T : 36,5 C
N : 81 x/min
 RR : 20 x/min
No. Kriteria Awal Hasil

Porsi makan yang 2 3

1.
dihabiskan

2. Berat badan atau IMT 2 3

3. Frekuensi makan 2 3

4. Nafsu makan 2 3

Perasaan cepat 2 3
5.
kenyang

Ket.
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. meningkat
A:
Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P:
Intervensi manajemen nutrisi dilanjutkan
I:
Mengobservasi tanda-tanda vital
Memonitor porsi makan

3 Intoleransi aktifitas Selasa, 17 S:

berhubungan dengan Oktober 2023 Keluarga Pasien mengatakan ketika melakukan
kelemahan aktivitas masih perlu bantuan
14.00 WIB
O:
Pasien aktivitas harian dibantu
TD : 140/90 mmHg
T : 36,5 C
N : 81 x/min
RR : 20 x/min
No Kriteria Awal Hasil

1. Saturasi oksigen 3 3

2. Kemudahan 2 2
dalam melakukan
aktivitas

3. Frekuensi nadi 3 3

4. Jarak berjalan 2 1

Ket:
1. Menurun
 2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
A:
Masalah intoleransi belum teratasi
P:
Intervensi manajemen energi dilanjutkan
I:
Mengobservasi tanda tanda vital

4 Defisit Pengetahuan Selasa, 17 S:

berhubungan dengan Oktober 2023 Keluarga pasien dan pasien mengatakan sudah
kurang terpapar mengetahui informasi terkait hipertensi
informasi O:
14.00 WIB Pasien tampak terlihat tenang
TD : 140/90 mmHg
T : 36,5 C
N : 81 x/min
RR : 20 x/min
No Kriteria Awal Hasil

1. Faktor resiko 2 4

Tanda dan gejala 2 4

2.
penyakit

Proses 2 4
3. perjalanan
penyakit

Strategi untuk 2 4
meminimalkan
4.
perkembangan
penyakit

Tanda dan gejala 2 3

5. komplikasi
penyakit

Indicator :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi edukasi dihentikan
I:
Mengedukasi mengenai penyakit hipertensi