UPTD PUSKESMAS MOTONGKAD No. RM.

Jl. Trans Sulawesi Lingkar Selatan, Motongkad, Kec Motongkad. Email: Nama
(L/P)
Uptdmpuskesmasmotongkad@gmail.com

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

Tgl. Lahir
21
Diisi Oleh Keperawatan

INTRUKSI : Beri tanda checklist ( ✓J pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI

D Indonesia
D Tidak Ada D Gangguan Mata D Bahasa/ Kognitif Terbatas
D lnggris D Emosional D Gangguan Telinga D udaya/ Agama/ Spritual
Diisi oleh Keperawatan/ Tenaga Gizi/ Apoteker/ Tenaga Kesehatan Lainnya/ Dokter
D Fisik Lemah D Gangguan Bicara D Lain-lain : ...........................
SASARAN - .vi
n:,-
KEBUTUHAN EDUKASI: EDUKATOR Durasi "'
n:,
Tanggal (Pasien / Keluarga / Lain-lain) METODE SARANA TINGKAT tl0 ::s
TOPIK EDUKASI Waktu EVALUASI tl0 "C
&Jam EDUKASI EDUKASI PEMAHAMAN C LU
Nama TT (Menit) Nama Hub dgn Pasien TT � Q)
KEPERAWATAN
D Wawancara □ Leaflet
Audovisual D Sudah Mengerti D Re-Edukasi
Hak dan Kewajiban Pasien dan
□
•

Keluarga D Diskusi Kelompok Lisan D Sudah Paham D Sudah Mengerti

D Ceramah D Sudah Paham
•
Penjelasan tentang proses
pemberian informed consent
D Demonstrasi □
•
Manajemen Nyeri
•
Cuci tangan yang aman □ Leaflet
Audovisual
TENAGA GIZI
D Wawancara
□ D Sudah Mengerti D Re-Edukasi
•
Diet Gizi
D Diskusi Kelompok D Sudah Paham D Sudah Mengerti
•
Nutrisi Lisan
D Ceramah D Sudah Paham
FARMASI
D Demonstrasi □
•
Obat-obatan D Wawancara □ Leaflet
Audovisual D Sudah Mengerti D Re-Edukasi
D Diskusi Kelompok □ Lisan
D Sudah Paham D Sudah Mengerti
D Ceramah D Sudah Paham
D Demonstrasi □
TENAGA KESEHATAN LAINNYA D Wawancara □ Leaflet
Audovisual D Sudah Mengerti D Re-Edukasi
•
Teknik Rehabilitasi
D Diskusi Kelompok □ Lisan D Sudah Paham D Sudah Mengerti
D Ceramah D Sudah Paham
•
Penggunaan Peralatan Medis
D Demonstrasi □
DOK TER □ Leaflet
Audovisual
•
Diagnosis D Wawancara □ D Sudah Mengerti D Re-Edukasi
•
Tindakan Kedokteran D Diskusi Kelompok D Sudah Paham D Sudah Mengerti
•
lndikasi Tindakan Lisan
•
Tujuan
D Ceramah D Sudah Paham
•
Resiko D Demonstrasi □
•
Komplikasi