SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN KUTAWARINGIN
DESA GAJAH MEKAR
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Listy Dwi Yunatiasri
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bandung, 16 Januari 2002/21 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Fresh Graduate
Alamat : Jl. Soreang – Cipatik Km.05 No. 05 Rt.01 Rw.08
Cipedung Desa. Gajah Mekar Kec. Kutawaringin
Kab. Bandung
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Gajah
Mekar berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS ……… Nomor
…….. tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Bandung, 13 Desember 2023

Pendaftar,

(Listy Dwi Yunatiasri)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan