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  • 2023 Positionspapier Diagnostik KHK Mittels CT MRT Druck

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    Die Kardiologie nals Der K Positionspapiere Imedaswraronevoses Bedarfs- und leitliniengerechte Angenornmen:17-Jl 2023, conntecuctinttirtasige-ice Diagnostik bei symptomatischer Manvetsenteeriensmee ObStruktiver koronarer ® Herzkrankheit mittels Kardio-CT _ und MRT Positionspapier der Deutschen Gesellschaft fiir Kardiologie Grigorios Korosoglou’*- Holger Thiele. Sigmund Silber’- Thomas Schmitz’ Christiane Tiefenbacher*- Uif Landmesser’- Andreas Helfen’ - Bernd Nowak’ Peter Bemhardt"- Stefan Baldus"- Andreas Rolf * Abteilung Kerdoogie und Angiologie,GRN-Knk Weinheim Weinheim, Deutschland "Bldgebungszentum Weinheim, Hector Stiftung Weinheim, Deutschland: Herzentum Leipzig, Universttslinikir Karologi, Leipzig Deutschland; “Kardilogiezentrum Munchen, Munchen, Deutschland “AbteiungKacologie und Angiolgi lsabeth Kankenhous Essen, Essen, Deutschland *Abcellng for Kardologeund Anglos, Marien Hospital Wesel Wesa, Deutschland Klik or Kadilogie, Angiologie und intensivmecizn, Deutsches Herzzentrum der Cart Bein, Deutschland; ‘Abteilung Kardclogie, St Maren Hospital Linen Linen, Deutschland; *Cardcangilogisches Centrum Bethanen CCB, Frau, Deutschland" Herklk Ul, Un, Deatchlnd Klink i rere ‘Medlin, lnk Kardloge, Angioogle, Pneumologie ud internistsche Inersvmedizin, Herzzentrum, Uniklink ely, Universitat 2 alr Kan, Deutschland; Abteilung Kardoloie, Merck ‘ink, Bad Nauheim, Deutschland: "Kormission fr Kinische Kardiovasklre Medizin, Deusche Gesellschaf fr Kardiloge, Dissldert, Deutschland Préambel terdiagnostik zu vermeiden. Somit kén- nen beide Methoden als ,Gatekeeper” in- Die koronare Herzkrankheit (KHK) und thre vasiver Verfahren dienen und sicherstel- Folgeerkrankungen fahren zu den mels- len, dass nur die Patientinnen einer in ten Erkrankungs- und Todesfallen. Laut _vasiven Herzkatheterdiagnostk zugefuhrt ‘Angaben des statistischen Bundesamtes werden, die diese wiklch bendtigen. Aus ‘aus dem Jahr 2021 fuhrten Here-Kreslauf- _Sicht der Deutschen Gesellschaft fur Kar- Erkrankungen zu 340.619 Sterbeféllen in dlologle - Herz- und Krelslaufforschung Deutschland (Antell 333% der Gesamt-_(DGK) st deshalb im Hinblick auf eine op- —______motatitat)[1.Hierspielennachwievordie _timale Patientenversorgung ein schnellst- Der Veragverfentichtdle Beige indervon KK und dle Flgeerkrankung akuter Myo- _moglicher Einschluss der Kardialen CT und TT ee ee eee eae, Kardinfarktmitjewells212.172 und45.181 MRT in die vertragsérztiche Regelversor- Serio Bl ay Yerwendng ses oenerochen deri Bid Vernendradesgererichen, SreefencineweseticheRalle DleBe-_gung sowie ene sachgeect Honote alleGeschlechterimplzier Uurtellung symptomatischer Patlentiinnen rung durch dle GKV wanschenswert. ——_—______— nit Verdacht auf KHK ist deswegen eine Der Einsatz dieser Biligebungsmodall- zentrale klinische Aufgabe und ein wichti-_taten durch Fachdisziplinen, die nicht dle ‘ger Kostenpunkt unseres Gesundheltssys- _entsprechende klinische Expertise in der tems. Interpretation der kliischen Symptoma- Wichtig ist dabei zu betonen, dass CT tik und der Erfassung der sog, Vortest- lund MRT hierbet keine additiven Metho- wahrscheinlichkeit aufwelsen, konnte zu {den sind und mit dem klaren Ziel einge-_elner Mengenausweltung fahren, weshalb setzt werden sollten, unndtige diagnostt- die bedarfs- und leitliniengerechte An: (ORCodescannendBeitragonlinelesen sche Eingnife mittels invasiver Herzkathe- wendung der kardialen CT und MRT e- 406 vie Kaiclogies 2023 Positionspapiere ine praise Einschatzung der Vortestwvahr- scheinlichkeit sowie ive Kliische Inte- gration und Interpretation erfordert. Die Vortestwahrscheinlchkeit ist mit der Klint. schen Wehrscheinlchkeit einer obstrukt- vven KHK gleichzusetzen und dient der Un terscheidungzwischen Patienten,dieeiner welteren Untersuchung oder Behandlung beediifen, und Patienten, bei denen ke rhe weiteren Untersuchungen erforderlich sind. Hierbei werden durch die Fachdiszipin. Kardiologie, welche die Patientinnen fe- derfihrend Kinisch betreut, va. Alter, Ge- Schlecht und typische vs. atypische Angina pectoris berticksichtigt. Auch wesentlche Komorbiditaten werden in Hinsicht auf die Planung der Diagnostik und Therapie be- rucksichtigt und im gesamtinteristischen Kontext gewertet. Die Kenntnis der Koro- rarangiographie ist daruber hinaus ent- scheidend, um eine richtige interpretation der Befunde des Koronar-CI-Befundes zu vollfihren, Einleitung KHK - Risikofaktoren, klinische Symptomatik und KHK- Vortestwahrscheinlichkeit Aufgrund genetischer Faktoren sowie mo- difiierbarer kardiovaskulirer Risikofakto- ren entstehen in den Herzkranzarterien AAblagerungen, die mit GefaBverengungen mit Beeintrachtigungen des Blutflusses einhergehen. Die klinische Manifestation dieser Prozesse wird als KHK bezeichnet Durch molekulare Mechanismen, die bis heute nicht vollstindig charakterisiert sind, manifestiert sich die KHK entweder als stable Erkrankung (stabile Angina pec- ‘otis, chronisches Koronarsyndrom [CCS}) coder aber auch als instabile kardiovasku- lire Erkrankung mit Folgeerkrankungen (2B. akuter Herzinfarkt, lebensbedrohi- che Rhythmusstérungen). Hier spelt die kardiologische Fachexpertise eine ent- scheidende Rolle in der Uncerscheidung der entsprechenden akuten Krankheits bilder wie das akute Koronarsyndrom (ACS) vom CCS. Dies muss aufgrund der korrekten. Interpretation der klinischen Symptomatik, des EKGs und der Labor- befunde geschehen, Patienten mit insta- bilen klinisehen Beschwerden, Ischmie- 408 DiekKardologes: 2023 Die koronare Herzkrankheit (KHK) und ihre Folgeerkrankungen fahren nach wie vor zu den meisten Erkrankungs- und Todesfallen in Deutschland. Die kardiale ‘Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) erlauben eine prizise diagnostische Klasifikation und Risikastratifikation von Patienten mit Verdacht auf KHK oder Progression einer bekannten KHK. Die beiden Methoden sind nicht additiv und sollten u.a. mit dem klaren Ziel eingesetzt werden unnotige dlagnostische Eingritfe mitelsinvasiver Herzkatheterdiagnostik zu vermeiden. Somit kinnen die 2 Methoden als ,Gatekeeper”invasiver Verfahren dienen und sicherstellen, dass nur die Patientinnen einer invasiven Herzkatheterdiagnostik zugefuhrt werden, die diese itklich im Sinne einer Koronarintervention bendtigen. In diesem Zusarmmenhang ist der sachgerechte Einsatz diese Bldgebungsmodalitaten durch die Fachdisziplin Kardiologie entscheidend, die uber grundlegende Kenntnisse und die notwendige klinische Expertise in der Interpretation der Kinischen Symptomatik und der Erfassung der Vortestwahrscheinlichkeitverfugt. Durch die Fachdisziplin Kardiologie werden ‘Alter, Geschlecht und typische vs. atypische Angina pectoris bercksichtigt und ‘wesentliche Komorbiditaten in Hinsicht auf die Planung der Diagnostik und Therapie im gesamtinteristischen Kontext gewertet. Die Kenntnis der Koronarangiographie istentscheidend, um die Befunde der kardialen CT kortekt zu interpretieren und fir die weitere Diagnostik und Therapie patienten- und nicht methodenzentriert zu bewerten, Nur durch eine bedarfs- und letlniengerechte Anwendung der kardialen CT und MRT lisst sch eine Mengenausweitung der beiden Verfahren vermeiden, die unser Gesundheitssystem signifikant belasten wirde. Im folgenden Positionspapier wird deswegen die bedarfs- und litiniengerechte diagnostische und therapeutische Abfolge bei Abklirung mittels kardaler CT und MRT je nach klnischer ‘Wahescheinlchkeit fr eine relevante obstruktive KHK autgefuhrt, Schissebworter HK. CT-MRT-ChronischesKorenarsyndrom -Koronarangiographie verdachtigen EKG-Verénderungenund/ Diagnostisches Vorgehen und ‘oder Nachweis einer Klasischen Tropo- Basisuntersuchungen (EKG, ninkinetik sollten durch Klinsch tétige _transthorakale Echokardiographie) Kardiologen identifziert und behandelt werden (2} Die diagnostische Vorgehensweise bei Aufgrund der Kinischen Symptomatik Patienten mit Verdacht auf KHK solte werden beim CCS grundsitzich folgen-folgendermaBen stattfinden: Als Erstes de Mlinische Szenarien identifier, die sollte die Bewertung der Symptome im am haufigsten in der Praxis anzutreffen linischen Kontext erflgen, um Patien- sind: (0) Patienten mit Verdacht auf KHK ten mit instabiler Angina pectoris und und stabilen Angina-pectoris-Symptomen _akutem Koronarsyndrom zu identifzeren coder/und Dyspnoe; (l)Patienten mit neu (s. oben). Letztere solten nach aktuellen auftretender Herinsuffzienz und regio- ACS-Letinien behandelt werden (2). Bei naler linksventrikulaer (LV) Dysfunktion Patienten. mit stabiler KHK solten der in der Echokardiographie; (i) sympto- Allgemeinzustand und die Lebensqua- matische Patienten mit stabiler Angina litat der Patienten mitbeurteilt werden pectoris oder/und Dyspnoe bei bekannter _Insbesondere Komorbidtaten, die po- KK (Patienten mit Verdacht auf KHK-Pro-_tenzielltherapeutische Entscheidungen gression) und (IV) Patienten mit Angina beeinflussen konnten, sollten vor der Int pectoris bei vermuteter vasospastischer tierung des diagnostischen Algorthmus coder mikrovaskulaer Erkrankung nach gewertet werden, Zudem sollten andere ‘Ausschluss einer obstruktiven KHK. rmégliche Ursachen der klnischen Sympto matik wie der muskuloskeletale Schmerz, der Reflux oder gastrointestinales Ulkus, die Pankreatits, der Perkarderguss, der Pneumothorax etc. im interistischen ‘Tab: 1_Voriesiwahvschein chkelien rete obsikive RKbel 15815 smplomalichen Pa tientinnen nach Aker Geschlecht und Arter Symptome, (Mod nach Typische Angina ‘Aypische Angina | Nichtkardlaler Thorax schmerz ‘Aiterahrel | Manner Frauen | Manner] Frauen Manner Fraven os) o co oo 0 oo) woe «ds 5 4 5 1 7 was «fe @ 0 é 3 2 ose a2 a 7 é 1 3 woe aa 16 26 1 2 é Uper70__[ 52 w 7 3 0 Die ett aeren eric beze chen cle Groppen be denen nchinasne Tessar vorelhate= sensing Vortesswahscnentchtet > 15%) Die kursiv markirtenRegionen bei mene Vortesnahricheinlhke.cwscnen$ und 1% be welchen Tess 2 KFK-D agrees Be= ‘rach gezagen werden konnten,nachdem auch weer isch Paramese werden Be den Felien ms narmaler Scart (Vorestwahreheinlichker <5) bile Kins titigeXarologersnnen ea Ausschhss Kk evel ‘de Grvopen Kontext in Erwagung gezogen werden. Die Vortestwahrscheinlichkeit und AnschlieSend sind ein Ruhe-EKG und klinische Wahrscheinlichkeit einer fine Echokardiographie indizier. Die obstruktiven KHK ‘ransthorakale Echokardiograghie dient Ua. der Efassung der linksventrkuli- Bei der Bestimmung der Vortestwahr- ren Pumpfunktion, wodurch regionale scheinichkeit werden vorwiegend Alter, Wandbewegungsstérungen des linken Geschlecht und Angina pecto's oder Dys- Ventrcels erkannt werden Kénnen. Die pnoebericksichtigt. Eine Metaanalyse von Bestimmung der linksventrkuliren Ejekt+ 3 aktuellen Studienkohorten, bestehend consfraktion (LVEF) tragt hierbel nicht nur aus insgesamt 15.815 symptomatischen zur diagnostischen Klasifkation, sondern Patienten mit Verdacht auf KHK (4, zeigt, auch zur Risikostatftation der Patien- dass die tatsichliche Vortestwahrschein ten ei [3]. AnschleBend soll die Vor- lichkeit etwa einem Drttel derjenigen testwahrscheinichkeit, quasi die Klinische entspricht, die in der vorherigen Version Wahrscheinlichket einer obstruktiven KHK der Letlnie vorn Jahr 2013 anhand der abgeschatat werden. Dies ist ein essenzt _damals verwendeten Modelle angenom- eller Schritt der gesamten diagnostischen men wurde [5] Die anhand der aktuellen Vorgehenswese, da auf der Vortestwaht- Metaanalyse [¢] neu berechneten Vor- Scheinlichkeit der bedarfsgerechte Einsatz _testwahrscheilichketen (@ Tab. 1) haben der nachfolgenden aiagnostschen Tests wichtige klnische als auch soziookonom+ basiert, um die Diagnose einer KHK zu sche Implikationen, Somit befindet sich stellen bev. auszuschlieBen, Zudem sollte ein viel groBerer Anteil unserer Patien- nach Steliung der Diagnose einer KHK ten bei einer Vortestwahrscheinlchkeit cine individuelle Riskostatifkation der 2wischen 0 und 15% und bedarf in dee Patienten erfolgen, Die Riskostatifzie- Regel Keiner weiteren Diagnostik mittels rung hat groGen Einfluss auf die weiteren _bildgebender Verfahren oder invasiver therapeutischen Entscheidungen. Insbe- Koronarangiographie. Dadurch Iisst sich sondere die Identifizierung von Patien- der Prozentsatz der Patienten, der einer ‘ten mit hohem kardalem Ereignisriiko, _nichtinvasiven Diagnostik mittelskardaler 2.8. Patienten mit einer Hauptstamm- CT oder MRT bedarf, erheblich reduzie- stenose oder stark eingeschrankter LY- ren. Dies gilt insbesondere fur Ptienten Pumpfunktion aufgrund einer ischimi- mit einer Vortestwahrscheinicheit <5%, schen Herzerkrankung, ist sehr wichtig, bei denen der Ausschluss einer KHK Kli- a insbesondere solche Patienten ber isch erfolgen kann. Das Gleiche gilt die Besserung der Winischen Symptomatik fr ca, 60% aller Patienten mit unkla- hinaus auch aus prognostischen Grunden rem Brustschmerz, bei denen nach einer von einer Revaskularsation proftieren. _grindlichen klinisch-kardiologischen Eva- luation keine weitere Abklarung mitels kardialer Bildgebung notwendig sein wir. Im Rahmen der katdialen Evaluation sollten zusitzlich zur Vortestwahrschein lichkeit folgende Mlinische Parameter berucksichtigt werden: (1) Vorhandensein von wesentlichen kardiovaskuliren Ri- sikofaktoren (Hypetlipidamie, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Reuchen, post ve Familienanarnnese), l)Veranderungen im Ruhe-£KG (pathologische Q-Zacken, fehlende R-Progression, ST-Segment-Ver- ‘nderungen, T-Negativierungen) oder (i) regionate Wandbewegungsstorungen in der transthorakalen Echokardiographie. Dies betriftinsbesondere Patienten, die rach klinischer Einschatzung unterlimitie- renden und petsistierenden Symptomen leiden, Bei Patienten mit einer Vortest- wahrscheinlichkeit <5% wird von einer sehr geringen Wahrscheinlichkeit fur eine ‘obstruktive KHK ausgegangen, sodass hier nur im Ausnahmefall eine weitere diagnostische AbKfirung gerechtfertigt ist. Bel Patienten mit niedriger Vortest- wahrscheinlichkeit <15% muss zuder die here Wahrscheinlchkeit eines falsch positiven Testergebnisses. bericksichtigt werden, Ein weiterer wichtiger Punk, der sich ‘aus der aktuellen Vortestwahrscheinich- keit ergibt, ist dass die meisten Patienten ‘ine Vortestwahrscheinlichkeit von <50% aufweisen, wahrend Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit >85% wie in der frdheren Form der Leitinie aus dem Jahr 2013 praktisch nicht mehr vorhanden sind, n friheren Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) [5] wurde bet Patienten miteiner Vortestwahrscheinlich- ket > 85% direkt eine invasive Diagnostik ‘empfohlen. Dies solite anhand der aktu- ‘ellen Daten nicht erfolgen, Das hei, die meisten Patienten sollten heutautage in der Regel mittelsnichtinvasiver Diagnos- tik abgeklaet werden. Nur bei Patienten ausgeprigten limitierenden Beschwerden im Sinne einer typischer Angina pectoris bet leichter Belastung (unabhingig von medikamentaser Therapie oder EKG-Ver- “inderungen) sollte eine invasive Diagnos- tik erfolgen. Bei intermediren Stenosen sollte hier in der gleichen Sitzung eine FFR( fractional low reserve")-Messung er- Die Kardologie6-2023 409 Positionspapiere Betont wird in den aktuellen Leitinien, dass neben der Vortestwahrscheinlichkeit die Bericksichtigung weiterer klinischer Parameter durch die kardiologische Fach- expertise entscheldend ist Klnische Para- ‘meter beinhalten kardiovaskuliren Rsiko- faktoren, das Ruhe-EKG und Echokardio- sgraphiie und leiten von der Vortestivahi- scheinlichkeit zur klnischen Wahrschein- lichkeit far eine relevante KHK tibet. Die ser Schritt ist entscheldend zur Gestaltung bedarfsgerechter Pfade der KHK-Diagnos- ‘tk und zur Verhinderung einer unnstigen Mengenausweitung (3) Nichtinvasive Methoden zur KHK- agnostik Grundsétzlich wird bei den nichtinvast ‘ven diagnostischen Methoden zwischen der anatomischen Diagnostik, die von der (kardialen CT reprisentiert wird, und der funktionellen Diagnostik mittels I) Stress- echokardiographie, Il) Myokardszintigra- phie (SPECT/PET) und (WV) der kardalen Stress-MRT unterschieden, Kardiale CT als anatomische Methode zur KHK-Diagnostik Die Kardio-CT ist die einzige nichtinva- sive Bildgebungsmethode, die einen di rekten Einblick in die Anatomie bzw. Pa- ‘thologie der Koronararterien erlaubt. Dies igeschieht durch eine ultraschnelleBildak- quisition durch Mehrschichtcomputerto- mographen (264 Zeller), die eine hohe Anzahl von Korperschichten gleichzeitig erfassen kénnen. Die Kardio-CT erfordert die intravense Injektion von jadhaltiger Kontrastmitte. Die przise Darstellung der mit dem Herzschlag bewegten Koronarar- Xetien gelingt mit einer riumlichen Aut. losung im Submillimeterbereich und in- rerhalb von wenigen Sekunden. Eine re- levante KHK kann auf diesem nichtinvas- ven Weg, d.h. ohne besonderes Risik, mit hoher Sensitvitt diagnostziet oder aus- ageschlossen werden, DieKardio-CT erlaubt _zudem nicht nur eine nichtinvasive anato- mische Visualisierung der Koronararterien einschlieBlich des Lumens, sondern auch der Beschatfenheit der Gefawand, was fir die Risikostratifikation der Patienten von zentraler Bedeutung ist, Die kardiale CT verfligt neben einer sehr hohen Sensit- M10. Diekardologes: 2023 vitat zur Detektion einer KHK iiber einen ceqellenten negativ pridiktiven Wert je- \wells2um Ausschluss eine elevanten KHK (6. Durch die Darstellung des Lumens der Herzkranzgefate sowie ihrer GefaSwand erlaubt die Kardio-CT als einzige nicht vasive diagnostische Methode die prazise Einsicht in die verschiedenen Stadien der koronaren Atherosklerose. ‘Auf dieser Grundlage wird eine diag- nostische Klassifikation in 4 Hauptkatego- rien ermoalicht 1. Patienten mit normalen Koronarat- ‘erien, Bei Patienten mit niedrigem ‘oder mittlerem Risiko fur eine KHK kann eine stenosierende KHK mittels kardialer CT mit einem sehe hohen negativ pridiktiven Wert (nahezu 100%) ausgeschlossen werden, Solche Patienten, ohne Plaques oder Steno sen an den Herzkranzarteren, weisen cine exzellentekardiale Prognose auf und beduirfen diesbeziglch keiner ‘weiteren Diagnostik und Therapie (7) 2, Patienten ohne stenosierende KHK, aber mit Ablagerungen (Koronar- plaques) die keiner weiteren Dia- gnostik bediirfen, aber von einer praventiven Therapie mit lpidsenken- den Substanzen (zB. Statine und ggf Aspirin prognastisch profitieren (8), 3. Patienten mit intermediiren Stenosen _zwischen 50 und 9056, Solche Steno- sen sind nicht unbedingt funktionell sighifikant, dh sie induzieren nicht immer eine Myokardischimie, Diese Patienten benétigen auch eine kon- servativ medikamentase Therapie (wie in Gruppe 2}, und je nach klinischer Symptomatik sollte zur Erfassung der funktionellen Relevanz ein bildgeben- der Ichamienachweis erfolgen (3) Alternativ Kénnte hie in Zukunft eine CT-basierte FFR-Messung (Messung der koronaren Flussteserve) auf der Basis der bestehenden Daten der Kar: dio-CT erfolgen [9]. Es muss allerdings beachtet werden, dass die CT-basierte FFR-Methode (bislang) nich fichen- deckend in Deutschland vorhanden ist. Bei Patienten mit Stenosen, die an die 90% angrenzen, und typischen klinischen Symptomen auf niedriger Belastungsstufe sollte eine invasive Ab- klarung mit invasiver iFRV/FFR-Messung erfolgen 4, Patienten mit hocharadiger stenosie- render KHK (Stenosen > 909, 3-Gefad Erkrankung, Hauptstammstenose > 75%), die sowohl eine medika- ‘mentase Therapie als auch je nach klinischer Syrmptomatikin der Regel eine zeitnahe Revaskularisation mit- tels perkutaner Koronarintervention (PCI) oder koronarer Bypassoperation bendtigen. ‘Apparative Ausstattung und Faktoren, die die Aussagekraft der Kardio-CT einschranken knnten Fur die Durchfuheung einer Kardio-CT ist «in Computertomograph mit mindestens 64-Zeilen und der Méglichket eines EKG Triggers notwendig. Zu bevorzugen sind ‘grundsatzlich aufgrund der kontinvier- lichen Bewegung des Herzens Scannet/ erate mit hoherer zeiticher Aufldsung, 2.8, Dual-Source-Systeme, sowie Gerate mit hoher eilenanzah,, die die Aufnahme des gesamten Koronarbaumes in einem cinzigen Heraschlag erlauben (Single- heartbeat-Akquistion). Solche High-End- Gerate tragen zur besseren Bildqualitit bei und reduzieren den Anteil unschlisx siger Befunde. Da unklare Befunde in der Regel mit weiteren tels unnstigen diagnostischen Prozeduren oder Eingrt- fen verknipft sind, tigt ein technisch hochwertiges CT-Scanner-System zurSen- kung der entsprechenden durch weitere diagnostische Prozeduren getviggerten Nachfolgekosten. Auch die Verwendung fines 2-Kolben-Systems zur Kontrastmit- telinjetion wird fr eine ausreichende Kontratierung der Koronararterien mit finer Mindestussrate von Smi/s emp- fohlen. Es ist wichtig 2u beachten, dass Fakto- ren, die 2u einer eingeschranktenBildqua Itatbetragen, rechtzetig erkannt und be rickschtigt werden, sodass gaf. von vorn- herein eine alterative Bildgebungsmoda- ftat aus dem Bereich der funktionellen Ischamiediagnostik gewahit wird, Hierzu ‘gcharen starkeVerkalkungen der Koronar- arterien, die durch sog. Blooming;Artefak- te 2u einer Uberschatzung des Schwere- ‘grades der Stenosen fihren kénnen [10] Zudem Konnen weitere Faktoren wie ei ne sehr unregelmaBige und hohe Her- frequenz (u.a, Vorhoffimmem), schwere Adipositas und die Unféhigkeit der Pati- enten, Atemkommandos 2u befolgen, die Bildqualitatdeuticheinschranken 11} 2u- sitalich kann die Bildqualitat bei Patien- ten mit Zustand nach Koronarintervention mittels PCI und Stentimplantation einge- schrankt sein [12]. Koronarstents mit eF rem Diameter von = 3mm kénnen in den imeisten Fallen problemios mittels der kar- dialen CT visualisiert werden, sodass eine Aussage beziglich der Offenheit der Stents baw. einer relevanten In-Stent-Restenose adressiert werden kann [13] Bei Stents mit einem Diameter <3mm und peripherer Lokalisation ist die diagnostisehe Aussa- agekrat eingeschrankt, Bei Patienten nach koronarer Bypassoperation kann die Offen- heit der Bypassgrafts mit hoher Prizision adressiert werden; die Beurteilung der na- ‘tiven Koronararterien kann allerdings auf- rund von Artefakten und Kalzifkationen der Nativarterien eingeschrankt sein [12 All diese Faktoren sollten von den Kar- diologen, die die Patienten betreuen, bei der Wahl der kardialen CT zur KHK-Dia- gnostik berickschtigt werden. In dieser Zusammenhang sollte bei erwarteterein- igeschrankter Aussagekrafteine alternative diagnastische Methode aus dem Bereich der funktionellen Ischémiediagnostik ge- waht werden, Nur auf diesem Weg kann cine Mengenerweiterung effektv vermie- den werden. Strahlenexposition fur die Patienten im Rahmen der Kardio-CT und Rekonstruktion der Datensatze ‘Aus der Haufigkeit der KHK in der Be volkerung folgt die hohe Bedeutung der Strahlendosis bei der Kardio-CT. Die Strahlendosis lisst sich sowohl uber die ‘Auswahl der Bildgebungsprotokolle be- einflussen als auch durch den insatz eines technisch hochwertigen Gerits. Hietbe! Ist das Erreichen einer Herzfrequenz von 2.60 Schlgen pro Minute oder darunter eentscheidend 2um Ethalt eines qualtativ hochwertigen CT-Datensatzes mit ge- ringer Strahlenexposition [11]. Auch mit modemen CT-Scannem erlaubt eine nied- rige Herzfrequenz die Akquistion noch hoherwertiger Bilder durch die Anwen- ddung von Protokallen wie die prospektive EKG-Triggerung oder der FLASH-Modus, die mit einer sehr niedrigen Strahlenex- position fur die Patienten einhergehen 4, Beim Auftreten von Herzrhythmusst- rungen besteht die Moglichkeit, das EKG centsprechend zu bearbeiten, um Artefakt freie Bilder zu erhalten, Grundsatzlch soll ten mitkardiologischer Expertise alle Mog- lichkeiten ausgeschdpft werden, um einen [Aefakt-freien Datensatz 2u erhalten, ‘Aktuelle Studienlage fr die Kardio- (CT und Kosteneffektvitat des Verfahrens Die SCOT-HEART-Studie hat den Einsatz der Kardio-CT bei Patienten mit. Ver dacht auf KHK randomisirt_getestt HierbeizeigtenPatienten im CT-Arm eine deutch iedrigere Rate des kombinier ten Endpunkts kardiovaskuliver Tod und nicht tadlicher Myokardinfarkt (239% vs. 39%, wahrend der S-ahres-Nachbeob- achtungsphase; p< 0,007) im Veraleich zu Patienten des Konteollarmes, bei denen Routinetests wi Belastungs-EKG zur KHK- Diagnostik durchgefuhrt wurden (8). Dies lie sich durch den finzeitigerenEinsatz von inzwischen genersch verfigbaren plittchenhernmenden und cholesterin- senkenden Substanzen wie Aspirin oder Statinen_erkiaren (priventive Medika- mente/Therapen), nicht dagegen durch mehr Koronarinterventionen (Herzkathe- terengrffe und Stentimplantationen) und Bypassoperatonen [8,15] Dariberhinaus haben die SCOT-HEART- Studie und andere prospektvrandomisie- te Studien, die den Einsatz der Kardio-CT mitRoutinetess wie Belastungs-EKGs ver- alichen haben 8, 16,17] gezeit, dass bel Patienten im CT-Arm eine relevance KHK fraher und praziserdiagnostiert werden kann, sodass weiterfubvende funktionelle TestseltenerzumEinsatzkommenmiissen, wobei Anderungen in der medikament- sen Therapie bel einer grotien Anteil der Patienten nach einer Kardio-CT im Ver- leich zur Kontrollgruppestatfinden. ‘Ruch in der randomisierten PROMISE- Studie war die Ereignisrate bei Patiente, bei denen eine Kardio-CT als ester dia- nostischer Test verwendet wurde, nicht untersciedich im Verglech 2u Patenten, be denen eine funktionelleIschimied- agnostk durchgefhre wurde [1]. Ine ner entsprechenden Subgruppenanalyse dieser Kohorte konnte nachgewiesen wer- den dass die Kardo-CT eine hohereTrenn- schafe fir die diagnostische Klasifkati- ‘on und Risikostratifikation von Patienten miteinerniedrigen Vortestwahrscheinlich- keit fir eine obstruktive KHK im Vergleich 24 funktionellen Tests aufweist [15]. So- mit zeigten Patienten mit normaler Kar- dio-CT eine signifikant bessere Prognose inn Vergleich 2u Patienten mit milder Pa- thologie. In der funktionellenIschimiedi- _agnostik lie sich dieser Unterschied nicht rachweisen.Schlieflich konnteinderaktu- cllen DISCHARGE-Studie gezeigt werden, 50g) oder funktionel (FFR-<0,8)sigaifkanter Stenosen der Koronaarterien, (tod. auséerReferenzl_D Sensitive (6) ‘Speaifat (6) (95%%-Konfidenzintervalle) | (959%-Konfidenzintervalle) “Anatomisch elevante KAK (Stenosegrad’> S0°%ig) Belartunge KG 36 16-65) 2B) ‘Stesechokardographie | 85 (80-88) 272-85) Rardole Cr 96 (63-98) 8205-87) “SPECT Szntgrophie 37 (3-30) 70(65-76), PT 9078-98) ‘5 78-90) Kendal ese MRT 3083-94) 80 (68-88) Funktionellrelevante KHK FFR <08) Rardale Cr 33 9-96) Bora) SPECT Seintigraphie 73-82) ‘Bi aT-90) PT 89(82-93) ‘85 (81-88) Kendal ese RT 89 (85-92) ‘87 (83-91) “Za beacon eas Uniechede aiehen den ohushen Vevabren sale de Buarmengeta Schaaungen au ietaonalyen und oletven mt unerchealicnen Vortestwahrsenechesten siren und deswegen ms Vorchiterpresert werden soln ET ostvanenamsionscomputeromograph, SPECT Eizelphotonenemisanscomputeriomogre~ Ine nahme bei der oben genannten Patien- Die Studien zeigen aber auch, dass bel Pa- tengruppe weitere, mediznisch nicht not- _tienten mit sehr niecriger oder sehr hoher wenige diagnostsche MaBnahmen (u.a. Vortestwahrscheinlchket fir eine steno- invasive Koronarangiographie) reduzier._sierende KHK die Kostenefiienz der Kar In einer aktuellen Studie aus England, wo dio-CTnicht mehr gegeben ist Dies unter- die Kardio-CT seitdem Jahr 2016nach Ver- _stricht die entscheidence Bedeutung der affentlchung der NICE-Letinien (26) eine indikationssellung und Patientenselet- zentrale Rolle in der KHK-Diagnostik ein- on durch kiischtaige Kardiologen, um nim, zelate sich inden darauffolgenden das Gesundheitssystem vor einem unge- Jahren (2017 bis 2018) ein Rckgang der zelten Einsatz dieser dagnosischen Me- Anzahl invasiver Eingrtfe bei gleichblet thode 2u bewahren. bender Zahl an funktionellen Wchimie- tests (27) Zudem zeigt sich parallel zum __Funktionelle Methoden zur KHK- vermehrtenEinsatzderKardio-CTeindeut- Diagnostik licherRickgang derkardiovaskuliren Mor- taitat durch Reduktion von KHKbeding- Die Methoden der sog.funktonellen Bild- ten Sterbefllen, Um eine Ubertragbarkeit gebung in der KHK-Diagnostk umfassen dieser Effekte in das Deutsche Gesund- die _Einzelphotonenemisionscomputer heitsystem zu gewahrleisten und glech- _tomographie (SPECT) oder Posivonene- Zaitig eine Mengenausweitung zu verhin-_misionscomputertomographie (PED, dle dem, darf auf cie kardiologische Fach- _Stessechokardiographie sowie ce Stress expertise in der inditationsstellung und Kardia-MRT-Bldgebung zur Beurtelung Durchfheung der Kardio-CTnichtverzich-_ der myokardalen Perfusion oder Wandbe- tet werden, Auch durch de Reduktion von wegung.Einemyokardiale Durchblutungs- Folgekosten durch stationire Aufenthalte strung (\schimie) wird entweder durch wegen eines Herznfrkes ereist sch die Karperche Belastung oder durch phar- Kardio-CTals ein kostenefizientesVerfah-_makologische Stressoren, in den metsten ren 8h Fille, durch 0g. Vasodlatatoren pro- Im Faztbelegen die genannten Studi- vozirt. Bei ergometrschen Verfahren en und eine weitere Metaanalyse (42 Stu- wird durch vermehrte Myokardarbeit der din) [25], dass die liliniengerechte An-Saverstoffoedart erhoht, wahrend Vaso- ‘wendung derKardio-CTkosteneffzientist. dllatatoren durch die Heterogenitat und ANZ Diekardologes: 2023 Umvertelung der Myokardperfusion eine Myokardischamie induzieren. In beiden Fallen spricht man von einem postiven Ischarnienachwels. Die Sensitvitat, Spez- fitst und Genauigkeit der verschiedenen ‘oben aufgefihrten Methoden werden in @Tab. 2 aufgefthet (aus den Referen- zen (6, 28]). Genetell haben funktionelle Tests, die die invasive FFR-Messung als Referenzstandard verwendet haben, eine hohere Pravision zum Nachweis flussli- mitierender Koronarstenosen in Studien gezeigt. Alle bildgebenden Verfahren weisen eine deutlich hahere Sensitvitat, Spezitat und Genauigkeit im Vergleich zum Belastungs-EXG auf und haben den ‘weiteren Vortel, dass die Lokalsation der Ischimie angezeigt wird. Des Weiteren tragen bildgebende Ischimietests nicht nur zur prazisen diagnostischen Klassifika- tion, sondem auch 2urRisikostratifikation von Patienten mit CCS bei [29] Die Auswahl des am besten geeigne- ten Testes sollte stets durch den behan- delnden Kinisch tatigen Kardiologen unter Bericksichtigung der Klinischen Vortest- vwahrscheinlichkeit, der Befunde der Basis- diagnostik (EKG, Echokardiographie) und der erwarteten Bildqualitterfolgen. Letz- tere hangt mit multiplen anatomischen tnd Klinischen Faktoren zusammen wie 15 oder zwischen 5 und 15% mit der Erfullung zusatlicher Risiko terien (EKG-Veranderungen, wesentlche kardiovaskulace Risikofaktoren, regionale Wandbewegungsstérungen in der Echo- kardiographie) zur KHK-Diagnostik emp- fohlen (3) Bevorzugt witd die Kardio-CT bei Patienten () im unteren Bereich der kin schen Vortestwahrscheinlichket fur eine ‘obstruktve KHK, (il mit Verdacht auf KHK ‘ohne kardiale Ereighisse in der Vorge- Schichte und (ll) bei denen mit hoher Wahscheinlchket eine hohe Bildquali- tat erzielt werden kann (niedrige stabile Herafrequenz ohne hiufige Extrasystolen ‘oder Vorhoffimmer, nicht sehr adipaser Korperbau). Die Kardio-CT erreicht die hachstmaglche Prazision bei Patienten im unteren Bereich derintermediren Vor- testwahrscheinlchkeitfir eine obstruktive KK (19, 43). Zudem sollte die Kardio-CT als Gatekeeper’ zur invasiven Diagnostik bee! Patienten, bei denen eine Funkti- ‘onsuntersuchung mit unklarem Ergebnis vorliegt, gewahlt werden (@ Abb. 1). Die Starke der Kardio-CT besteht da- fin, die verschiedenen Stadien der koro- naren Atherosklerose und KHK genau dif ferenzieren zu kénnen (s, oben Gruppen- einteilung 1-4), Bel der berwiegenden ‘Anzahl der Patienten reicht die Kardio- (Tals einzige diagnostische Methode fur ‘eine prizise Diagnostik und flr die Ab: leitung der entsprechenden Therapieent- scheidungaus, ohne dass weitere diagnos- tische Tests hierfUr erfordetlch sind, Bei

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