Vonalkód helye

CSEKK
Kérelem
Postai készpénz-átutalási megbízás (csekk) igényléséhez
Nemzeti Adó-
és Vámhivatal Benyújtandó az állami adó- és vámhatósághoz

A BEFIZETÉST TELJESÍTŐ AZONOSÍTÓ ADATAI

Név:

Adóazonosító jel: Adószám:

Telefonszám:

(A)
POSTÁZÁSI ADATOK

Név:

irányítószám város, község

közterület közterület
neve jellege hsz. ép. em. ajtó

KÉSZPÉNZÁTUTALÁSI MEGBÍZÁS IGÉNYLÉS

Adónem kód Adónem megnevezése Igényelt darabszám
1.

2.

3.

4.

5.

6.

(B) 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

ÖSSZESEN

Kelt: helység
(C) év hó nap adózó vagy meghatalmazott aláírása

Bejelentett állandó meghatalmazott Eseti meghatalmazás jelölése