KEPOLISIAN RESOR PADANG PANJANG

KLINIK POLRES
Jln. Kaharudin Dt. Rky Basa 3 Padang Panjang

SURAT KETERANGAN RAPID TEST COVID – 19

(COVID – 19 RAPID TEST CERTIFICATE)
Nomor : SKD / / IX / 2021/ Klinik

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Klinik Polres Padang Panjang, menerangkan bahwa:

Nama (name ) : WARTINI

NIK : 1375015011540003
Umur ( Age ) : 67 TAHUN
Alamat ( Address ) : JL. BUKIT SANGKUT RT. 003/RW 004 KEL. BUKIT APIT, KEC. GUGUK PANJANG
KOTA BUKITTINGGI

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal (Date Examination): /September /2021 PUKUL:

WIB

Hasil Pemeriksaan (Test Result) :

RAPID ANTIGEN TES : POSITIF NEGATIF

Demikian surat keterangan ini di buat sesuai dengan kondisi sebenarnyadan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya. Hasil Rapid Test tersebut berlaku maksimal 24 JAM sejak tanggal pemeriksaan
(information is made in order to be used properly)

Padang Panjang, September 2021

Dokter Penanggung Jawab ( Physician )

dr. FUADI ZASLI

SIP:440/129/IPD-EP/DPM&PTSP-PP/VII-2020
KEPOLISIAN RESOR PADANG PANJANG

KLINIK POLRES

Jln. Kaharudin Dt. Rky Basa 3 Padang Panjang

SURAT KETERANGAN RAPID TEST COVID – 19

(COVID – 19 RAPID TEST CERTIFICATE)
Nomor : SKD / / / 2021/ Klinik

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Klinik Polres Padang Panjang, menerangkan bahwa:

Nama (name ) : RIVA KKOERSLO

NIK : 1374026506820041
Umur ( Age ) : 39 TAHUN
Alamat ( Address ) : ASRAMA BRIMOB RT.13 KELURAHAN SILAING BAWAH KEC. PADANG PANJANG
BARAT

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal (Date Examination): /September /2021 PUKUL:

Hasil Pemeriksaan (Test Result) :

RAPID ANTIGEN TES : POSITIF NEGATIF

Demikian surat keterangan ini di buat sesuai dengan kondisi sebenarnyadan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya. Hasil Rapid Test tersebut berlaku maksimal 24 JAM sejak tanggal pemeriksaan
(information is made in order to be used properly)

Padang Panjang, / /2021

Dokter Penanggung Jawab ( Physician )

dr. FUADI ZASLI

SIP:440/129/IPD-EP/DPM&PTSP-P
KEPOLISIAN RESOR PADANG PANJANG
KLINIK POLRES
Jln. Kaharudin Dt. Rky Basa 3 Padang Panjang

SURAT KETERANGAN RAPID TEST COVID – 19

(COVID – 19 RAPID TEST CERTIFICATE)
Nomor : SKD / / / 2021/ Klinik

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Klinik Polres Padang Panjang, menerangkan bahwa:

Nama (name ) : INTAN SILVIA PUTRI

Nik : 1375016005010001
Umur ( Age ) : 20 TAHUN
Alamat ( Address ) : JL. BUKIT SANGKUT RT. 003/RW 004 KEL. BUKIT APIT, KEC. GUGUK PANJANG
KOTA BUKITTINGGI

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal (Date Examination): /September /2021 Pukul:

Hasil Pemeriksaan (Test Result) :

RAPID ANTIGEN TES : POSITIF NEGATIF

Demikian surat keterangan ini di buat sesuai dengan kondisi sebenarnyadan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya. Hasil Rapid Test tersebut berlaku maksimal 2 hari sejak tanggal pemeriksaan
(information is made in order to be used properly)

Padang Panjang, /9/2021

Dokter Penanggung Jawab ( Physician )
 dr. FUADI ZASLI
SIP:440/129/IPD-EP/DPM&PTSP-PP/VII-2020