STRTTK

MOHON DIISI LENGKAP

……………………, 2023
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Tanda
Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK )

K e p a d a Yth
Ketua PD. PAFI Kal sel
Sekretariat : Jl. Sultan Adam Komp. Mandiri Permai No. 55 RT. 34 Banjarmasin
Di-
Kalimantan Selatan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................

Tempat / Tanggal lahir : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Nama Perguruan Tinggi : ....................................................../ Tahun Lulus : ……..
Alamat Rumah (sesuai KTP) : ......................................................
Telp./HP/WA : ......................................................
Nomor KTAN : ......................................................
Alamat Domisili : ......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan REKOMENDASI PAFI Surat

Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai dengan Permenkes RI. No.31
Tahum 2016 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Scan KTP
b. Scan Kartu Tanda Anggota Nasional ( KTAN )
c. Scan Ijazah
d. Scan Sertifikat Kompetensi (SERKOM) yang masih berlaku lebih dari 1 tahun
e. Scan STRTTK yang lama
f. Scan Naskah Sumpah / Janji
g. Surat Permohonan Rekomendasi STRTTK

Demikian atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat pemohon,

......................................................