‫التاريخ ‪……… / ....... /......

‬‬

‫تصريح بالشرف‬

‫انا الموقع اسفله‪:‬‬

‫االسم والنسب‪............................................... ....... :‬‬

‫الحامل للبطاقة الوطنية رقم‪......................................................... :‬‬

‫المسجل بشعبة‪................................................................................................. :‬‬

‫فوج‪.................................................... :‬‬

‫تحت الرقم‪............................................ :‬‬

‫أصرح ان شريحة الهاتف التي استلمتها من إدارة ‪.........................................................‬‬

‫لغرض استعمالها في التكوين عن بعد قد‪:‬‬

‫ضاعت‬ ‫‪‬‬
‫سرقت‬ ‫‪‬‬
‫اخر ‪.............................................................................................‬‬ ‫‪‬‬

‫تاريخ ضياع البطاقة او سرقتها‪........................................................ :‬‬

‫رقم البطاقة‪..................................................................... :‬‬

‫الرقم التسلسلي للبطاقة‪......................................................... :‬‬

‫التوقيع‬