71
Çocukluk Çaðý Hemanjiomlarýnýn Klinik Özellikleri
Ve Tedavi Yöntemleri
Clinical Characteristics And Treatment Modalities Of Childhood Hemangiomas
Uzm.Dr. Elvan Çaðlar ÇITAK Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý Çocuk Onkolojisi Bilim Dalý
Prof.Dr. Aynur OÐUZ
Özet
Hemanjiomlar çocukluk çaðýnda en sýk görülen konjenital anomalidir.
Hemanjiomlar genellikle sorun yaratmaz. Küçük bir bölüm hemanjiom
ise doku harabiyetine yol açmasý, boyutu, yeri ya da agresif büyümesi
nedeniyle süt çocuðunda sorun yaratabilir. Hemanjiomlarýn patogenezi
çok iyi anlaþýlamamýþtýr, fakat son bulgular vasküler homeostazisteki
regülasyon bozukluðu ile vasküler fenotipin ortaya çýktýðýný
desteklemektedir. Bu derlemede bu tümörlerin patogenezi ile ilgili yeni
bilgiler, probleme neden olan sendromik hemanjiomlarý da içeren kaygý
verici prezantasyonlarý sunulmuþtur. Ayrýca tedavi stratejileri ve tedavi
seçenekleri tartýþýlmýþtýr.
Anahtar Kelimeler: Hemanjiom, Klinik bulgular, Tedavi, Çocukluk
çaðý.
Abstract
Hemangiomas are the most common type of congenital anomaly
in childhood. Fortunately, most hemangiomas only grow to small size
and do not cause problems. However, there is a small subset of
hemangiomas that destroy tissue or endanger the infant’s life, either
because of tumor’s size, location or agressive growth. The pathogenesis
of hemangiomas is not well understood, but recent findings suggest
a unique vascular phenotype with dysregulated vascular homeostasis.
This article reviews new information regarding the pathogenesis of
these tumors and highlights the more worrisome presentations, including
syndromic hemangiomas, that are likely to be problematic. In addition,
management strategies and treatment options are discussed.
Key Words: Hemangioma, Clinical findings, Therapy, Childhood
Uzm.Dr. Elvan Çaðlar ÇITAK, Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi
Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý Çocuk Onkolojisi Bilim Dalý
Adres: Hüseyin Onat Sok. No:15/13 Aþaðýayrancý/ANKARA
Tel: 0312 202 60 19 E-mail: caglarcitak@yahoo.com
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 1
DERLEME
Gaziantep Týp Dergisi 2009;15(1):71-79.
GÝRÝÞ
Vasküler anomaliler ve hemanjiomlar çocuk
doktorlarý, dermatologlar, pratisyen hekimler, çocuk
cerrahlarý, plastik cerrahlar, göz doktorlarý tarafýndan
takip edilen çocukluk yaþ grubunda en sýk gözlenen
beniyn tümörlerdir. Sýk görülmelerine karþýlýk günlük
pratikte farklý klinik ve biyolojik özellikler gösteren
vasküler anomalilerde hemanjiom olarak anýlmakta ve
bu nedenle taný ve kavram karmaþasý süre gelmektedir.
Vasküler anomalilerin anlaþýlmasý ve sýnýflandýrýlmasýnda
Mulliken ve arkadaþlarýnýn büyük katkýlarý olmuþtur (1).
Bu sýnýflama hemanjiomlarýn klinik bulgularý, biyolojik
davranýþlarý ve hemodinamik karakteristikleri göz önüne
alýnarak yapýlmýþtýr. Mulliken’in yaptýðý bu sýnýflama
Uluslar arasý vasküler anomaliler çalýþma grubu (ISSVA)
tarafýndan 1996 yýlýnda düzenlenmiþtir (2). Vasküler
anomaliler hemanjiomlar ve vasküler anomaliler olarak
iki ana gruba ayrýlýr. Bu sýnýflama Tablo 1’de gösterilmiþtir.
Epidemiyoloji
Hemanjiomlar zamanýnda doðmuþ bebeklerde %1.1-
2.6 oranýnda görülürken; bu oran bir yaþýnda %10-12
olarak bildirilmektedir (3,4). Prematür bebeklerde ise
sýklýk zamanýnda doðan bebeklere göre daha fazladýr.
Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte kýzlarda
erkeklerden 2-3 kat daha sýk görülür.
Patoloji ve Patogenez
Hemanjiomlarý patolojik olarak incelediðimizde hýzlý
büyüme ve gerileme döneminde farklý histolojik özellikler
gösterdikleri dikkati çekmektedir. Hýzlý büyüme
döneminde hemanjiomlarda lümen oluþturan ya da
lümen oluþumu olmaksýzýn hýzlý bir þekilde bölünen
endotel hücreleri dikkati çekmektedir.
72
Tablo 1. Vasküler Anomaliler için ISSVA’nýn Yenilenmiþ Sýnýflamasý.
Vasküler Tümörler
Ýnfantil Hemanjiomlar
Konjenital Hemanjiomlar
Küme Þeklinde Hemanjiom
(Kasabach-Merrit Sendromu ile birlikte yada birlikte olmadan)
Kaposiform Hemanjioendotelyoma
(Kasabach-Merrit Sendromu ile birlikte yada birlikte olmadan)
Ýðsi Hücreli Hemanjioendotelyoma
Diðer, nadir hemanjioendotelyomalar (epiteloid, karþýk, retiform,
polimorfik, Dabska tümör, lenfanjioendotelyomatozis vb)
Dermatolojik akkiz vasküler tümörler (piyojenik granülom, targetoid
hemanjiom, glomeruloid hemanjiom, mikrovenüler hemanjiom
vb)
Bu dönemde bazal membranda da multilaminasyon
da gözlenmektedir (1). Gerileme döneminde ise vasküler
lümende geniþleme, endotel hücrelerinde düzleþme ve
fibröz doku depolanmasý ile hemanjiomlarýn lobüler bir
yapý oluþturduðu gözlemlenir. Tam gerileme döneminde
ise az sayýda kapiller benzeri yapýlar ve bunu drene eden
düzleþmiþ endotel hücreleri, perisit, fibroblast, interstisyel
hücreler ve mast hücrelerinin olduðu gözlemlenmektedir
(6). Olaðan patolojik incelemeler dýþýnda hemanjiomlarýn
yapýsýný daha iyi anlayabilmek için yapýlan
immünhistokimyasal çalýþmalarda hemanjiomlarýn tüm
aþamalarýnda endotel hücrelerinde CD31, von Willebrand
faktör ve ürokinaz belirlendiði saptanmýþtýr (7,8). Büyüme
fazýnda endotel hücreleri ve perisitlerde prolifere olan
hücre nükleer antijeni belirlenmektedir ve bu
belirlenmeninde hücre döngüsü ile orantýlý olduðu dikkati
çekmektedir. Damar geliþiminde önemli etkileri olan Tip
IV kollajenaz ve matriks metalloproteinazlar da benzer
þekilde hemanjiomlarda belirlenmektedir (7).
Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) prolifere
olan hemanjiomlarda belirgin olarak gözlemlenirken,
temel fibroblast büyüme faktörü büyüme ve gerileme
fazýnda saptanmaktadýr (7,8). Çoðalmakta olan endotel
hücrelerinde ayný zamanda E-selektin ve düz kas hücresi
ve makrofajlarda monosit kemoatraktan protein-1’de
belirlendiði yapýlan çalýþmalarda gösterilmiþtir (9,10).
Anjiojenez inhibitörü olan doku metalloproteinaz
inhibitörlerinin ise gerileme fazýnda belirlendiði saptanmýþtýr
(7).
Beyin, retina, plasenta ve endonöriyum gibi kan-doku
bariyerinde olan mikrovasküler endotelde belirlenen bir
glukoz taþýyýcýsý olan GLUT1’in hemanjiomlarda
saptanmasýna karþýn, vasküler anomaliler, piyojenik
granülom, granülasyon dokusu ve birçok tip
hemanjioendotelyomada belirlenmediði; hemanjiomun
her evresinde saptanan özgül bir belirteç olduðu
bildirilmektedir (11).
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 1
Çýtak ve ark.
Vasküler Malformasyonlar
Yavaþ Akýmlý Vasküler Malformasyonlar
Kapiller malformasyon
Kýrmýzý þarap lekesi (port-wine stain)
Telenjektazi
Anjiokeratoma
Venöz Malformasyonlar
Yaygýn sporadik VM
Bean sendromu
Ailesel kutanöz ve mukozal VM (VMCM)
Glomuvenöz Malformasyon (GVM)
Mafucci sendromu
Lenfatik Malformasyon
Hýzlý Akýmlý Vasküler Malformasyonlar
Arteriyel Malformasyon (AM)
Arteriovenöz Fistül (AVF)
Arteriovenöz Malformasyon (AVM)
Kompleks Kombine Malformasyon
KMV, KLM, LVM, KLVM, AVM-LM,
KM-AVM
Ayrýca hemanjiomlarda plasenta iliþkili vasküler
antijenin, FcRII’nin ve merozinin immünhistokimyasal
olarak belirlendiði bildirilmektedir (12).
Hemanjiom geliþimi ile ilgili olarak farklý görüþler
mevcuttur. North ve arkadaþlarý (12) hipotez olarak
hemanjiomlarýn plasentayý oluþturan ya da plasenta
hücrelerinden embolize olan anjioblastlardan geliþtiðini
öne sürmüþler ve bu ilginç iddalarýný koryonik villus
örneklemesi yapýlan bebeklerde hemanjiomlarýn daha sýk
görülmesi üzerine oturtturmuþlardýr. Günümüzde
hemanjiomlarýn intrauterin dönemde özelliklede
gestasyonun 6-10. haftasýndaki bir geliþimsel bozukluk
sonucu olduðu düþünülmektedir. Fetal vasküler geliþim
ve anjiojenez kompleks ve tam olarak anlaþýlamamýþ bir
durumdur (13,14). Anjiopoetin ve VEGF tirozin kinaz
reseptör ligand modülatörleri olarak bilinmektedir. Bu
sistem ile ilgili moleküler ya da kromozomal düzeyde
deðiþiklikler sonucu kontrol edilemeyen bir çoðalmaya
neden olduðu ve hemanjiomlarýn geliþtiði düþünülmektedir
(15).
Hemanjiom geliþiminde diðer bir açýklama ise damar
geliþimini kontrol eden genlerde oluþan somatik
mutasyonlardýr. Son dönemlerde bildirilen ailesel olgularda
otozomal dominant kalýtým gösterilmiþ ve ilgili genin 5.
kromozomun uzun kolunda (5q31-33) olduðu belirlenmiþtir
(16). Bu bölgede kan damar geliþinden sorumlu olan
fibroblast büyüme faktörü reseptörü-4, trombosit kökenli
büyüme faktörü reseptörü- ve fms-iliþkili tirozin kinaz-4
yer almaktadýr. Ayrýca sporadik olgularda kromozom 5q’da
heterozigozite kaybý olduðu, 8 kýz olguda non-random
X kromozom inaktivasyonu olduðu bildirilmiþtir.
Hemanjiomlardaki gen deðiþimleri incelendiðinde ise;
integrin v3 ve 51’in büyümekte olan hemanjiomlarda
arttýðý, mitojen etkisi olan ve ayný zamanda programlanmýþ
hücre ölümünü baskýlayan insülin bezeri büyüme faktörü-
2’nin azaldýðý, mitokondriyal sitokrom b geninin spontan
ya da steroidle indüklenmiþ involusyon fazýnda arttýðý
gösterilmiþtir.
73
Tüm bu çalýþmalar bize hemanjiomlarýn patogenezi
hakkýnda halen öðrenecek çok þeyimiz olduðunu
göstermektedir.
Klinik Bulgular ve Doðal Öykü
Hemanjiomlar heterojen bir kliniðe sahiptir, yerleþim
yerlerine, büyüklüklerine, yüzeysel ya da derinde oluþlarýna,
hücre çoðalmasý açýsýndan evrelerine göre farklý özellikler
sergilemektedirler. Hemanjiomlarýn yaklaþýk %50-60’ý baþ
boyun bölgesinde, %25’i gövde de (Resim 1), %15’i
ekstremitelerde yerleþmektedir (17). Hemanjiomlarýn
yaklaþýk %55’i doðumda mevcuttur (4). Bununla birlikte
çoðu kez yaþamýn ilk haftalarý içinde belirginleþir. Baþlangýç
döneminde eritem, telenjektazi, soluk plaklar þeklinde
öncül lezyonlar halinde belirlenirken ilerleyen dönemde
tipik hemanjiom görüntüsü oluþabilir (4,18). Bu erken
bulgular pigment anomalileri, vasküler malformasyonlar
ve travmatik ekimozlar ile karýþabilmektedir. Hemanjiomlar
yüzeyel, derin ve karma tipte olabilir. Yüzeyel hemanjiomlar
canlý kýrmýzý renkte, keskin sýnýrlý plak ya da nodül
þeklindedir. Derin hemanjiomlar ise normal cilt renginde
veya hafif mavi-mor renkte, sýnýrlarý tam belirgin olmayan
lezyonlardýr (18-20). Bu lezyonu besleyen ya da drene
eden damarlar görülebilir. Bu tip hemanjiomlarda bebek
aðladýðýnda renk koyulaþmasý ve çap artýþý görülebilir. Bu
tip görünümde olan hemanjiomlar “kavernöz
hemanjiomlar” olarak isimlendirilmiþlerdir (18-20).
Resim 1. Karýn bölgesinde hemanjiom görüntüsü.
Ýlk kez 1938 yýlýnda Lister tarafýndan hemanjiomlarda
büyüme ve bunu izleyen bir gerileme dönemi olduðu
tanýmlanmýþtýr. Yüzeyel hemanjiomlarda genellikle hýzlý
büyüme 6-8 ay kadar sürerken derin yerleþimli olan
hemanjiomlarda bu süre 12-14 aya kadar hatta bazý
olgularda 24 aya kadar uzama gösterebilmektedir (4).
Böylece gergin, kabarýk ve parlak kýrmýzý görüntü oluþur.
Gerileme aþamasýnýn ne zaman baþlayacaðýný baþtan
kestirebilmek güç olmakla birlikte ortalama olarak ikinci
yaþta baþlar. Ancak daha erken ya da geç görülebilir.
Gerileme döneminde ilk bulgu olarak parlak kýrmýzý renk
kaybolur, mat ve morumsu bir renk dikkati çekmeye
baþlar.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 1
Çýtak ve ark.
Lezyonun merkezinden baþlayan renk solmasý,
basýklaþmasý, yumuþamasý ilerleyen dönemlerde çevreye
doðru yayýlýr. Bu süreç oldukça uzun sürer ve 5-7 yýl
kadar devam edebilir (4). Yaklaþýk olgularýn %20-40’ýnda
ciltte rezidüel deðiþiklikler kalýr. Burun ucu, dudak ve
parotis bölgesinde yerleþim gösteren hemanjiomlarda
involusyon daha yavaþ olmaktadýr (18-20).
Konjenital hemanjiomlar doðumda en büyük boyutuna
ulaþmýþ, hýzlý büyüme fazýný göstermeyen vasküler
tümörleri ifade etmektedir ve infantil hemanjiomlardan
farklý davranýþ sergilemektedir. Bu tip hemanjiomlar baþ
ve dudak köþesinde görülürler. Daha morumsu renktedirler.
Konjenital hemanjiomlarýn hýzlý gerileme gösteren, gerileme
göstermeyen olmak üzere iki farklý alt grubu tanýmlanmýþtýr.
Mulliken ve Enjolras’a göre infantil hemanjiomlarda glukoz
taþýyýcý 1 proteini pozitifken, konjenital hemanjiomlarda
bu protein saptanamamaktadýr (21).
Hemanjiomlar çeþitli komplikasyonlara neden
olabilmektedir. Yerleþim yerleri oluþabilecek
komplikasyonlarý önceden tahmin edilmesini saðlar.
Yerleþim yerleri dikkate alýnarak hastalarýn geliþebilecek
komplikasyonlar açýsýndan dikkatle izlenmesi gereklidir.
Çünkü yaþamsal öneme sahip yapýlarda basýlara neden
olabilirler. Hemanjiomlarýn bulunduðu bölgeler ve bunlara
baðlý oluþabilecek komplikasyonlar Tablo 2’de özetlenmiþtir.
Hemanjiomlarda yerleþim yerlerine göre oluþabilecek
komplikasyonlara bakacak olursak; orbita komþuluðunda
geliþen hemanjiomlar görüþü engelleyerek ya da göz
küresinde itilmelere neden olarak çeþitli görme
problemlerine neden olur (22). Kalýcý görme kayýplarý 2
hafta kadar kýsa sürede geliþebileceðinden riskli bebeklerin
ilk gören hekim tarafýndan tanýmlanmasý oldukça önemlidir
(4,18). Perioküler hemanjiomlarýn çoðu kozmetik
problemlere neden olurken önemli bir yüzdesinde de
görmeyi etkileyen oftalmik komplikasyonlar
tanýmlanmaktadýr. Göz kapaðýnda çekilme, kapanma ve
þaþýlýða neden olan ambliyopi, pitozis, gözün kitle nedeniyle
itilerek yer deðiþtirmesi, astigmatizm, ve optik sinire basý
orbital yerleþimli hemanjiomlarda gözlenen baþlýca
komplikasyonlardýr (22,23).
Hemanjiomlar dýþ kulak yolunu týkayarak sýk otit
geliþimine neden olabilmektedir (Resim 3)(18). Ayrýca
oluþan iletim kaybý nedeniyle konuþma bozukluklarý
görülmektedir (4,18). Lumbosakral hemanjiomlarla spinal
anomaliler birlikte görülebilmektedir (4). Bu bebeklerde
medulla spinaliste gerilme, kalýcý nörolojik hasarlar,
lipomeningomyelosel rapor edilmiþtir (4,18). Lumbosakral
hemanjiomlarda imperfore anüs, rektal fistül, renal
anomali, anormal genitalya ve diðer spinal kord
anomalileride gözlenebilmektedir (24,25). Sakral yerleþimli
hemanjiomlarla birlikte sakral kemik anomalileri, ve cilt
parçasý (skin tag) da rapor edilmiþtir. Lumbosakral
yerleþimli hemanjiomlarda baþlangýçta nörolojik kayýp
olmasa da nörolojik bulgular yakýndan izlenmeli ve kalýcý
sekel oluþmadan cerrahi giriþim planlanmalýdýr.
74
Tablo 2. Çocukluk Çaðý Hemanjiomlarýnda Lokalizasyonlarýna Göre Eþlik Eden Riskler.
Anatomik Lokalizasyon, Morfoloji
Büyük Segmental fasiyal
Nazal, kulak, büyük fasiyal
(özellikle belirgin dermal komponenti varsa)
Periorbital ve retrobulber
Sakal bölgesinde segmental ve çenenin merkezinde
Perioral, dudak
Lumbosakral bölge
Perianal, aksilla, boyun, perioral
Multipl hemanjiomlar
Ayrýca perine ve anal bölgeye yerleþen hemanjiomalar
sürtünme nedeniyle ülserasyon ve infeksiyonlara
yatkýndýrlar. Gaita ile bulaþan bölgelerin bakýmý aileye
anlatýlmalýdýr (4,18). Hava yoluna yerleþen hemanjiomlar
proliferatif fazda obstrüksiyona neden olabilirler (4,18-
20). Yine subglottik yerleþimli lezyonlar horlamaya,
stridora neden olur ve bebek 6-12 haftalýk olduðunda
hýzla büyüyerek solunum yetmezliðine neden olmaktadýrlar.
Bu bebeklerin yaklaþýk yarýsýnda kutanöz hemanjiomlar
da görülmektedir (4). Bu nedenle burun solunumu yapan
bir bebekte kutanöz hemanjiom da varda mutlaka hava
yolunun direkt incelenmesi önerilmektedir. Yine çene,
dudak (Resim 2), mandibular ve boyun bölgesinde
hemanjiomun olmasý hava yolu tutulumu için büyük bir
risk taþýmaktadýr (4,18). Yüz ve boyun bölgesinde büyük
hemanjiomlarý olan hastalar yakýndan izlenmelidir. Çünkü
bu olgularýn %60’ýnda hava yollarýnda asemptomatik
hemanjiomlar bulunmaktadýr.
Resim 2. Dudak kenarýnda hemanjiom.
Multipl kutanöz hemanjiomlar (diffüz hemanjiomatozis)
ve büyük fasiyal hemanjiomlar visseral hemanjiomlarala
birlikte olabilir. Bu nedenle çok sayýda kutanöz hemanjiomu
olan bebekler visseral hemanijiomun bulgu ve belirtileri
açýsýndan dikkatli bir þekilde gözlenmelidir (4,18-20).
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 1
Çýtak ve ark.
Eþlik Eden Risk
PHACE Sendromu
Kalýcý skar ve þekil bozukluðu
Oküler aks oklüzyonu
Astigmatizm
Ambliyopi, göz yaþý kanalýnda týkanýklýk
Hava yolu týkanýklýðý
Ülserasyon, þekil bozukluðu
Tedheret kord, genitoüriner anomali
Ülserasyon
Organ tutulumu (yüksek oranda kalp yetmezliði
riski ile özellikle karaciðer, gastrointestinal kanal tutulumu)
Visseral hemanjiomlar yüksek oranda mortalite ve
morbiditeye neden olabildiklerinden dolayý bu olgularda
abdominal USG, doppler ile inceleme yapýlmalý ve ayýrýcý
tanýya gidilmelidir. Örneðin karaciðerdeki lezyonlarda
yüksek akýmlý kalp yetmezliði ve anemi geliþme riskinin
fazla olmasý nedeniyle karaciðerde saptanan lezyonlarýn
vasküler malformasyonlardan farklý prognostik özellikleri
nedeniyle mutlaka ayýrt edilmeleri gerekmektedir.
Hemanjiomlar birçok organ sistemini etkileyerek agresif
ya k l a þ ý m l a r ý n u y g u l a n m a s ý n a n e d e n o l u r l a r.
Hemanjiomlara Eþlik Eden Sendromlar
Hemanjiomlar birçok sendroma eþlik edebilmektedir.
Hemanjiomlarýn birlikte olduðu sendromlara bakacak
olursak baþ ve boyundaki yaygýn hemanjiomlarda (Resim
4) aort koartasyonu, ventral orta hat defektleri ve merkezi
sinir sistemi anomalileri tanýmlanmýþtýr. Frieden ve Cohen
ise buna benzer anomalilerin eþlik ettiði PHACE(S)
sendromunu tanýmlamýþlardýr (26). Bu sendromda
posterior fossa malformasyonlarý, servikofasiyal bölge
hemanjiomlarý, arteriyel anomaliler, aort koartasyonu ve
kardiyak anomaliler, göz anomalileri, orta hat sternal
yarýk defektleri bulunmaktadýr (26,27). Olgularýn %90’ý
kýzdýr (27).
Bu anomalinin gestasyonun 8 ve 10. haftalardaki
geliþimsel defekt nedeniyle olduðu düþünülmektedir.
PHACES sendromlu olgularda Dandy-Walker
malformasyonu en sýk gözlenen beyin anomalisidir. Ayrýca
bu olgularda posterior fossa kisti, serebller vermis
hipoplazisi, 4. ventrikülde kistik dilatasyon tanýmlanmýþtýr.
Arteriyel anomalilerden baþ boyun bölgesinde internal
karotid arter dallarýnda anevrizma ve anomaliler oldukça
yaygýndýr (26,27). Merkezi sinir sistemi ve arteriyel
anomaliler baðlý olarak epileptik nöbetler ve geliþme
geriliði saptanmaktadýr (4). Aort koartasyonu dýþýnda
ventiküler septal defekt, patent duktus arteriozus gibi
kardiyak anomaliler bildirilmektedir (4,18,26,27). Göz
anomalileri olarak artmýþ damarlanma, mikroftalmi,
konjenital katarakt ve optik sinir hipoplazisi tanýmlanmýþtýr.
PHACE(S) sendromu nadir görülmekle birlikte sekelleri
ciddidir bu nedenle segmental fasiyal hemanjiomu olan
çocuklar bu açýdan multidisipliner olarak yakýn takibe
alýnmalýdýr.
75 Çýtak ve ark.

Hemanjiomlu olgularda görülen diðer bir sendromda
ilk kez 1940 yýlýnda tanýmlanan infantil vasküler tümörlere
baðlý olarak trombositopeni, hemolitik anemi ve tüketim
koagülopatisi ile karakterize olan Kasabach-Merritt
sendromu’dur (28,29). Bu tüketim koagülopatisi
hemanjiom içindeki endotel defektine baðlý trombosit
aktivasyonuna, trombositlerin fibrinle tromboz
oluþturmasýna, koagülasyon faktörlerinin harcanmaya
baðlý azalmasý þeklinde geliþmektedir (4,18).
Genellikle geniþ retroperitoneal hemanjiomlarla birlikte
rapor edilmiþtir (28). Eskiden basit hemanjiomlara eþlik
ettiði sanýlmakta iken günümüzde bu sendromun
çoðunlukla kapasiform hemanjioendotelyoma ve tufted
anjioma baðlý olduðu tanýmlanmýþtýr. Ýnfantil hemanjiomlara
baðlý Kassabach-Merritt sendromutüm olgularýn yaklaþýk
o l a ra k % 2 3 ’ ü n ü o l u þ t u r m a k t a d ý r ( 4, 1 8 - 2 0 ) .
Kassabach-Merritt sendromu tipik olarak küçük süt
çocuklarýnda tanýmlanmýþtýr, olgularýn %80’den fazlasý
bir yaþýn altýndadýr. Hastalarýn yarýsýnda doðumda vasküler
cilt lezyonu fark edilmektedir. En sýk üst ekstremite,
gövde ve retroperitoneal bölgedeki vasküler lezyonlarda
Kassabach-Merritt sendromu tanýmlanmaktadýr (18-20).
Baþ-boyun, karaciðer ve dalakta yerleþen lezyonlarda
daha az sýklýkta görülmektedir. Kassabach-Merritt
sendromuna neden olan lezyonlar genellikle tek, büyük
ve hýzlý büyüme özelliðindedir. Lezyonlar cilt altýnda ya
da derin dermiste olabilir (28). Sýk görülen özellikler
purpura, ödem, endurasyon ve ilerleyici ekimotik sýnýrlardýr.
Bu özellikler genel hemanjiomlardan farklýdýr. Kalp
yetmezliði özellikle vasküler lezyonun görülmediði
durumlarda ilk baþvuru yakýnmasý olabilir. Kassabach-
Merrit sendromunda mortalite oraný %10-37 arasýnda
bildirilmektedir (4,28).
Laboratuar bulgularýnda trombositopeni, anemi ve
hipfibrinojenemi görülmektedir. Doppler ultrasonografide
yüksek akýmlý lezyonlar saptanýr. Prognoz lezyonun
invazyon derinliðine, anatomik bölgeye ve büyüklüðüne
göre deðiþmektedir. Bu olgularda ölüm nedeni kanama,
vital yapýlara invazyon, kalp yetmezliði, multiorgan
yetmezliði ve sepsistir (28). Yerleþim yerleri arasýnda
retroperitoneal bölge en kötü prognaza sahiptir (18).
Tedavisinde multidisipliner yaklaþým gereklidir. Týbbi,
cerrahi ve lokalize tedavilerin beraber uygulanmasý aðýr
koagülopatili hastalarda gerekli olmaktadýr. Hematolojik
deðerler dikkatle izlenmelidir. Eritrosit, taze donmuþ
plazma, kriyopresipitat transfüzyonlarý ile ani kanamaya
engel olmak veya komplikasyonlarý azaltmak amaçlanýr.
Fazla verilen trombositler olayýn daha hýzlý seyretmesine
neden olmaktadýr.
Týbbi tedavi, yüksek doz kortikosteroidler,
antifibrinotikler ve tümör büyümesini azaltan ve veya
durduran kemoterapi ilaçlarýný içerir (18,28). Alfa interferon
(-IFN) anjiojenik bir protein olan bFGF’yi baskýlayarak
anjiojenezisi inhibe eder ve yaþamsal tehlikesi olan
çocuklarda Kassabach-Merritt tedavisinde kullanýlmaktadýr
(30). -IFN kullanýmýna baðlý ciddi nörolojik komplikasyonlar
görülmüþtür. Spastik dipleji, çocuklarda bu tedaviye baðlý
komplikasyonlar arasýnda en aðýr olanýdýr (31). Ayrýca
a t e þ , l ö ko p e n i , i m m ü n s e n d r o m , k a ra c i ð e r
transaminazlarda artma ve nefrotik sendrom gibi farklý
yan etkiler bilinmektedir (28).
Cerrahi eksizyon ve embolizasyon hastanýn izleminde
yaralý olabilir. Geniþ cerrahi eksizyon teorik olarak yararlýdýr.
Bu hastalarda multidisipliner ekibin erken dönemde
tedaviyi planlamasý önemlidir (28).

Tablo 3. Hemanjiomlarýn Ayýrýcý Tanýsý.

Diðer Vasküler Anomaliler ve Tümörler

Kapiller malformasyon
Venöz malformasyon
Lenfatik malformasyon
Arteriyovenöz malformasyon
Konjenital hemanjiomlar
Lobüler kapiller hemanjiom (piyojenik granülom)
Küme þeklinde hemanjiom
Ýðsi hücreli hemanjioendotelyoma
Kaposiform hemanjioendotelyoma
Fibrosarkom
Rabdomyosarkom
Miyofibromatozis
Nazal glioma
Ensefalosel
Lipoblastoma
Dermatofibrosarkoma protuberans ve dev hücreli fibroblastom
Nörofibrom

Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 1

76
Ayýrýcý Taný
Fin, Mulliken ve Glowacki’nin oluþturduðu rehbere
göre vasküler anomalilerin %90’ýna sadece öykü ve fizik
inceleme ile taný koymak mümkündür (17). Olgularýn
küçük bir kýsmýnda ise taný þüphelidir. Bazý durumlar ise
hemanjiomlara benzerlik gösterebilir (Tablo 3). Bazý
hemanjiom öncülü lezyonlarnevüs anemikus ya da kapiller
m a l fo r m a s yo n l a r g i b i va s k ü l e r a n o m a l i l e r l e
karýþabilmektedir (4-18-20). Klinik gözlemler ile stabil
kalan bu lezyonlarla hemanjiomlarýn ayýrd edilebilmesi
mümkündür. Küme þeklinde anjiomlar (tufted anjioma),
Kaposiform hemanjioendotelyoma ve hemanjioperisitoma
gibi diðer vasküler tümörler yaygýn hemajiomlarla
karýþabilmektedir.
Lenfatik ve venöz malformasyonlar bazen derin
hemanjiomlarla karýþabilir. Derin hemanjiomlarýn ayýrýcý
tanýsýnda infantil myofibromatozis, fibrosarkom,
rabdomyosarkom, nöroblastom, nazal gliom ve
lipoblastoma gibi daha az görülen yumuþak doku tümörleri
ile karýþabilmektedir (4). Ýnvaziv olmayan görüntüleme
yöntemleri ayýrýcý tanýda yardýmcý olmakla birlikte ayýrýcý
tanýnýn yapýlamadýðý durumlarda kitlenin eksizyonu
gerekebilir.
Görüntüleme Çalýþmalarý
Hemanjiomlu olgularda zaman zaman radyolojik
incelemelerin yapýlmasýna gerek duyulmaktadýr. Bu
olgularýn belirlenmesi gereksiz radyolojik incelemelerden
kaçýnýlmasýný saðlayacaktýr. Tipik cilt hemanjiomlarý için
radyolojik incelemeye gereksinim duyulmamaktadýr.
Radyolojik tetkikler hemanjiom, vasküler malformasyon
ve diðer yumuþak doku tümörlerinin ayrýmýnda yardýmcýdýr
(32-34). USG derin hemanjiomlarýn diðer yumuþak doku
kitlelerinden ayrýlmasýný saðlar (32-34). Doppler USG
ayýrýcý tanýda tercih edilecek yöntem olup hemanjiomlarda
yüksek damar dansitesi, deðiþken ekojenite, yüksek akým
ve düþük direnç beklendiði bildirilmektedir (4). Çok sayýda
cilt hemanjiomu olan çocuklarda abdominal USG
önerilmektedir. Dörtten fazla hemanjiom varsa beyin
dokusu taranmalýdýr. BT ve MRI lezyonun yaygýnlýk
derecesini gösterir. Geniþ baþ-boyun hemanjiomlarýnda
solunum yoluna basý düþünülüyorsa, spinal ya da perianal
bölgeye komþu hemanjiomlarda ayrýntýlý görüntüleme
gereklidir. Anjiografi embolizasyon planlanýyorsa
yapýlmalýdýr (4).
Tedavi Prensipleri
Çok farklý klinik seyir göstermeleri nedeniyle
hemanjiomlarýn tedavisi tartýþmalýdýr (35). Bazý hekimler
tarafýndan hemanjiomlarýn tedavisinde agresif yaklaþýmlar
tercih edilirken bazýlarýnca da involusyona uðramalarý
nedeniyle takip etmeyi ya da daha az agresif tedavi
yöntemleri tercih edilmektedir. Buda tedavide sýkýntýlara
yol açmaktadýr.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 1
Çýtak ve ark.
1997’de Amerikan Dermatoloji Akademisinin belirlediði
rehber doðrultusunda hemanjiomlarýn tedavisinde (1)
hayatý tehdit edici komplikasyonlarý en aza indirmek (2)
kalýcý kozmetik problemlere yol açacak lezyonlarý tedavi
etmek, (3) ailenin ve hastanýn psikolojik stresini azaltmak,
(4) skar dokusu oluþturabilecek agresif yöntemlerden
kaçýnmak, (5)ülser geliþimini önlemek, ülser geliþti ise
skar oluþumunu, infeksiyonu ve aðrýyý en aza indirgemek
önerilmektedir.
Ülser Tedavisi
Ülserasyon en sýk görülen komplikasyon olup, aðrýlýdýr
ve infeksiyon, kanama ve skar dokusu geliþmesi gibi
riskleri beraberinde taþýr ve görülme oraný %5-13 arasýnda
deðiþmektedir (35). Ülserasyon nekroz sonucu oluþur ve
tipik olarak derin, hýzlý büyüyen hemanjiomlarda görülür.
Sýklýkla kronik olarak iritasyona maruz kalan dudak,
perioral bölge ve perirektal bölgede görülür. Ülsere
lezyonlarda süperinfeksiyonlarýn geliþme riski artar. Selülit,
osteomiyelit, ve bazý olgularda ölümcül sonuçlara neden
olabilen septisemi geliþebilir. Ayrýca yüzeyel bütünlüðün
bozulmasý ve hafif travmayý izleyen kanamalar genel
olarak kolay kontrol edilebilir (35). Lokal bakým pratikte
ilk uygulanabilecek tedavi yöntemidir. Kompresler aracýlýðý
ile ülser yüzeyi kibarca debride edilir. Topikal antibiyotikler
ikincil infeksiyonlarýn önlenmesi amacýyla uygulanýr. Ülsere
yüzeyi kaplayan malzemeler ile çevre ile olan etkileþim
kesilir. Yara bakýmý dýþýnda diðer bir hedefte ülserasyonun
tedavisidir (35). Ülserasyonun tedavisinde lazer önerilen
bir yöntem olarak karþýmýza çýkmaktadýr.
Sistemik Kortikosteroid
Hemanjiom tedavisinde sýklýkla kullanýlan bir ajandýr.
Kutanöz hemanjiomlarda tedavi etme oraný %84 olarak
bildirilmektedir. Önerilen doz 2-5 mg/kg prednisolon
(sabahlarý tek dozda) 3-6 haftadýr (4). Yüksek dozlar
hava yolu obstrüksiyonu yapan hemanjiom gibi ciddi
olgularda tercih edilmektedir. Eðer cevap varsa büyümenin
durmasý ya da gerilemenin baþlamasý 2 hafta içinde
olmaktadýr. Etki mekanizmasý olarak, vazokonstrüksiyon,
hormonal etkiler ve anjiojenezisin inhibisyonu üzerinde
durulmaktadýr. Yan etkileri arasýnda kuþingoid görünüm,
hipertansiyon, gastrointestinal rahatsýzlýk yer alýr.
Ýntralezyoner ve Topikal Kortikosteroidler
Sistemik kortikosteroidlerin istenmeyen yan etkilerinden
korunmak amacýyla intralezyoner ya da topikal steroid
uygulamasýna geçilmiþtir. Ýlk kez Kushner tarafýndan
periorbital hemanjiomda intralezyoner steroidin etkinliði
gösterilmiþtir (36). Bazý otörler eþit oranda 40mg/ml
konsantrasyonda triamsinolon asetonid ve 6 mg/ml
konsantrasyonda betametazon sodyum fosfat, ya da eþit
oranda betametazon sodyum fosfat ve betametazon
asetat, ya da 4 mg dekzametazon sodyum fosfat
kullanýmýný önermektedir (37). 4-8 haftada bir uygulama
tekrarlanabilir.
77
Topikal klobetasol propionat perioküler lezsyonlarýn
tedavisinde önerilmektedir. Ciltte atrofi, deri nekrozu
yapabilir.
Ýnterferon Alfa
Ýlk kez 1989’da interferon ile baþarýlý bir þekilde tedavi
edilen hemanjiom olgusu bildirildikten sonra, interferon-
alfa-2a ve -2b’nin tedavide kullanýmý ile ilgili olarak yayýnlar
çýkmaya baþlamýþtýr (38-42). Interferon anjiojenezi inhibe
ederek etki göstermektedir ve etkisi kortikosteroidlerden
daha fazladýr. Subkütan olarak 1-3 milyon U/m2 dozda
önerilmektedir. Yan etkileri arasýnda grip benzeri tablo,
ateþ, halsizliktir ve asetominofen ile tedavi edilir. Ayrýca
nötropeni, karaciðer enzimlerinde yükselme yapabilir.
Nadiren spastik dipleji yapabilir ve bulgular zaman içinde
gerileyebilirken kalýcý nörolojik bulgulara da yol açabilir
(4).
Diðer Sistemik Ajanlar
Vinkristin, interferonun potansiyel nörolojik
komplikasyonlarý olmasý ve Kasabach-Merritt sendromunda
etkinliði nedeniyle tedavide kullanýlmaktadýr (43-45).
Önerilen doz 10 kg altýndaki çocuklarda 0.05 mg/kg, 10
kg üstünde çocuklarda ise 1.5 mg/m2 haftada bir IV’dir.
Diðer kullanýlan bir ajan ise siklofosfamiddir (46). Düþük
dozda kullanýlan siklofosfamid ve vinkristinin hayvan
modellerinde anjiojenezisi inhibe ettiði gösterilmiþtir.
Lazer
Vasküler malformasyonlar ya da neoplazmlarýn içinde
bulunan kan damarlarýnýn selektif fototermolizisi ile
fotokoagülasyon prensibi ile vasküler lazer kullanýlýr (4,18-
20). Proliferatif fazda olan, ülsere olan ve involusyon
olduktan sonra kalan telenjektazilerin tedavisi olmak
üzere 3 farklý endikasyonda kullanýlýr. Pulsed dye lazer
tedavisi ülserasyonda etkin bir tedavi yöntemidir. Flashlamp
pulsed dye lazer yüzeyel deri vasküler lezyonlarýný tedavi
etmak amacýyla geliþtirilmiþtir. Bu tedavide dalga uzunluðu
yaklaþýk olarak 585-595 nm olan deride 1.2 mm derinliðe
kadar etki eden lazer ýþýnlarý kullanýlýr. 2-6 haftada bir
tekrarlanabilir (4).
Embolizasyon ve Operasyon
Erken çocukluk döneminde kalýcý deðiþikliklere yol
açabilecek hemanjiomlarda cerrahi tedavi tercih edilebilir.
Ýnatçý kanama ya da ülserasyon diðer bir cerrahi
endikasyonu oluþturmaktadýr (4). Ayrýca üst göz kapaðýnda
yer alan ve medikal tedaviye yanýt vermeyen olgularda
küçültme operasyonu ya da total eksizyon yapýlabilir.
Okul çaðýnda ise psikojenik sorunlarý önlemek için
uygulanmaktadýr. Geleneksel olarak embolizasyon ve
rezeksiyon medikal tedavi ile düzelmeyen konjestif kalp
yetmezliðine neden olan hemanjiomlarda bir tedavi
seçeneðidir. Özellikle hepatik hemanjiomlarda
portosistemik, arteriovenöz ya da ikisinin birlikte
bulunduðu þantlarda kalp yetmezliðini önleyebilmek için
embolizasyonla birlikte cerrahi giriþim endikedir (4).
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 1
Çýtak ve ark.
Diðer Tedavi Yaklaþýmlarý
Aralýklý pnömatik ve sürekli kompresyon semptomatik
hemanjiomlarda kullanýlan bir tedavi yöntemidir. Bu
yöntem lezyon ekstremitede yer aldýðýnda iyi sonuç
vermektedir. Sývý nitrojen ile -32 C’ye kadar soðutarak
yapýlan kriyocerrahi Avrupada uygulanmaktadýr ancak
bu tedavi yönteminin standart tedavilerle karþýlaþtýrýlmalý
çalýþmasýna rastlanýlmamaktadýr.
Kaynaklar
1.Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular
malformations in infants and children: a classification
based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg,
1982;69:412-420.
2.Enjolras O, Mulliken JB. Vascular tumors and vascular
malformations (new issues), Adv Dermatol, 1997;13:
375–423.
3.Jacobs AH, Walton RG. The incidence of birthmarks
in the neonate. Pediatrics, 1976;58:218-222.
4.Bruckner AL, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy. J
Am Acad Dermatol, 2003;48:477-493.
5.Mulliken JB, Fishman SJ, Burrows PE. Vascular
anomalies. Curr Probl Surg, 2000;37:519-584.
6.Gonzales-Crussi F, Reyes-Mugica M. Cellular
hemangiomas (“hemangioendotheliomas”) in infants:
light microscopic, immunohistochemical, and ultrastructural
observations. Am J Surg Pathol, 1991;15:769-778.
7.Takahashi K, Mulliken JB, Kozakewich HPW, Rogers RA,
Folkman J, Ezekowitz RAB. Cellular markers that distinguish
the phases of hemangioma during infancy and childhood.
J Clin Invest, 1994;93:2357-2364.
8.Tan ST, Velickovic M, Ruger BM, Davis PF. Cellular and
extracellular markers of hemangioma. Plast Reconstr
Surg, 2000;106:529-538.
9.Kraling BM, Razon MJ, Boon LM, Zurakowski D, Seachord
C, Darveau RP, et al. E-selectin is present in proliferating
endothelial cells in humans hemangiomas. Am J Pathol
1996;148:1181-1191.
10.Isik FF, Rand RP, Gruss JS, Benjamin D, Alpers CE.
Monocyte chemoattractant protein-1 mRNA expression
in hemangiomas and vascular malformations. J Surg
Res, 1996;61:71-76.
11.North PE, Waner M, Mizeracki A, Mihm MC. GLUT1:
a newly discovered immunohistochemical marker for
juvenile hemangiomas. Hum Pathol. 2000;31:11-22.
78
12.North PE, Waner M, Mizeracki A, Mrak RE, Nicholas
R, Kincannon J, et al. A unique microvascular phenotype
shared by juvenile hemangiomas and human placenta.
Arch Dermatol, 2001;137:559-570.
13.Arbiser JL. Angiogenesis and the skin: a primer. J Am
Acad Dermatol, 1996;34:486-497.
14.Folkman J. Clinical applications of research on
angiogenesis. N Engl J Med, 1995;333:1757-1763.
15.Cohen MM. Vasculogenesis, angiogenesis,
hemangiomas, and vascular malformations. Am J Med
Genet, 2002;108:265-274.
16.Walter JW, Blei F, Anderson JL, Orlow SJ, Speer MC,
Marchuk DA. Genetic mapping of a novel familial form
of infantile hemangioma. Am J Med Genet, 1999;82:77-
83.
17.Finn MC, Glowacki J, Mulliken JB. Congenital vascular
lesions:clinical application of a new classification. J Pediatr
Surg, 1983;18:894-899.
18.Drolet BA, Esterly NB, Frieden IJ. Hemangiomas
in children. N Engl J Med, 1999;341:173-181.
19.Higuera S, Gordley K, Metry DW, Stal S. Management
of hemangiomas and pediatric vascular malformations.
J Craniofac Surg 2006;17:783-789.
20.Gampper TJ, Morgan RF. Vascular anomalies:
Hemangiomas Plast Reconstr Surg, 2002;110:572-585.
21.Mulliken JB, Enjolras O. Congenital hemangiomas and
infantile hemangioma: missing links. J Am Acad Dermatol,
2004;50:875-882.
22.Haik BG, Karcioglu ZA, Gordon RA, Pechous BP.
Capillary hemangioma (infantile periocular hemangioma).
Surv Ophthalmol, 1994;38:399-426.
23.Goldberg NS, Rosanova MA. Periorbital hemangiomas.
Dermatol Clin, 1992;10:653-661.
24.Goldberg NS, Hebert AA, Esterly NB. Sacral
hemangiomas and multiple congenital abnormalþities.
Arch Dermatol, 1986;122:684-687.
25.Bouchard S, Yazbeck S, Lallier M. Perineal hemangioma,
anorectal malformation, and genital anomaly: a new
association? J Pediatr Surg, 1999;34:1133-1135.
26.Frieden IJ, Reese V, Cohen D. PHACE syndrome: the
association of posterior fossa brain malformations,
hemangiomas, arterial anomalies, coarctation of the
aorta and cardiac defects, an deye abnormalities. Arch
Dermatol, 1996;132:307-311.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 1
Çýtak ve ark.
27.Metry DW, Dowd CF, Barkovich AJ, Frieden IJ. The
many faces of PHACE syndrome. J Pediatr, 2001;139:117-
123.
28.Hall GW. Kasabach-Merritt Syndrome: pathogenesis
and management. Br J Haematol, 2001;112:851-862.
29.Kasabach HHM, Merritt KK. Capillary hemangioma
with extensive purpura. Report of a case. Am J Dis Child,
1940;59:1063-1070.
30.Ezekpwitz RAB, Mulliken JB, Folkman J. Interferon
alfa-2a therapy for life-threatening hemangioma
of infancy. N Engl J Med, 1992;326:1456-1463.
31.Worle H, Maass E, Kohler B, Treuner J. Interferon-2a
therapy in hemangioma of infancy:Spastic diplegia as a
severe complaint. Eur J Pediatr, 1999;158:344.
32.Burrows PE, Laor T, Paltiel h, Robertson RL. Diagnostic
imaging in the evaluation of vascular birthmarks. Dermatol
Clin, 1998;16:455-488.
33.Dubois J, Garel L. Imaging and therapeutic approach
of hemangiomas and vascular malformations in the
pediatric age group. Pediatr Radiol, 1999;29:879-893.
34.Donnelly LF, Adams DM, Bisset GS. Vascular
malformations and hemangiomas: a practical approach
in multidisciplinary clinic. AJR Am J Roentgenol,
2000;174:597-608.
35.Frieden IJ. Which hemangiomas to treat-and how?
Arch Dermatol, 1997;133:1593-1595.
36.Kushner BJ. The treatment of periorbital infantile
hemangioma with intralesional corticosteroid. Plast
Reconstr Surg, 1985;76:517-526.
37.Reyes BA, Vazquez-Botet M, Capo H. Intralesional
steroids in cutaneous hemangioma. J Dermatol Surg,
Oncol 1989;15:828-832.
38.White CW, Sondheimer HM, Crouch EC, Wilson H,
Fan LL. Treatment of pulmonary hemangiomatosis with
recombinant interferon alfa-2a. N Engl J Med,
1989;320:1197-1200.
39.Orchard PJ, Smith CM, Woods WG, day DL, Dehner
LP, Shapiro R. Treatment of haemangioendotheliomas
with alpfa interferon. Lancet, 1989;2:565-567.
40.Ezekowitz RAB, Mulliken JB, Folkman J. Interferon
alfa-2a therapy for life-threatening hemangiomas of
infancy. N Engl J Med, 1992;326:1456-1463.
41.Ricketss RR, Hatley RM, Corden BJ, Sabio H, Howell
CG. Interferon-alpha-2a for the treatment of complex
hemangiomas of infancy and childhood. Ann Surg,
1994;219:605-614.
79 Çýtak ve ark.

42.Chang E, Boyd A, Nelson CC, Crowley D, Law T,

Keough KM, et al. Successful treatment of infantile
hemangiomas with interferon-alpha-2b. J Pediatr Hematol
Oncol, 1997;19:237-244.

43.Boehm DK, Kobrinsky NL. Treatment of cavernous

hemangioma with vincristine. Ann Pharmacother,
1993;27:981.

44.Moore J, Lee M, Garzon M, Soffer S, Kim E, Saouaf

R, et al. Effective therapy of a vascular tumor of infancy
with vincristine. J Pediatr Surg, 2001;36:1273-1276.

45.Payarols JP, Masferrer JP, Bellvert CG. Treatment of

life-threatening infantile hemangiomas with vincristine.
N Engl J Med, 1995;333:69.

46.Hurvitz SA, Hurvitz CH, Sloninsky L, Sanford MC.

Successful treatment with cyclophosphamide of life-
threatening diffuse hemangiomatosis involving the liver.
J Pediatr Hematol Oncol 2000;22:527-532.

Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 1