LAMPIRAN I : KUESIONER

KUESIONER
PERILAKU ORANGTUA TERHADAP PEMBERIAN IMUNISASI
TERHADAP ANAK DI RT 02 RW 04
KAMPUNG SUKASARI DESA PANGKALAN

Petunjuk Umum Pengisian

• Bacalah setiap pertanyaan dan jawaban dengan seksama
• Silangilah jawaban yang dianggap benar
• Kuesioner yang telah diisi lengkap tolong dikembalikan pada peneliti

Nomor Responden :

Tanggal Wawancara :

A. Data Umum Responden

1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

3. Umur :

4. Alamat :

5. Status dalam keluarga :

6. Pendidikan terakhir :

7. Pekerjaan :
8. Penghasilan (Per bulan) :

Perilaku orangtua di keluarga binaan yang berhubungan dengan imunisasi dasar

1. Sudahkah anak Anda mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
a. Sudah
b. Belum
c. Tidak tahu

Bila belum, mengapa?

a. Tidak ada biaya
b. Karena merasa anak tidak perlu diimunisasi
 c. Takut anak menjadi sakit
2. Pada umur berapa anak Anda mendapatkan imunisasi BCG?
a. Saat bayi berusia 1-2 bulan
b. Saat bayi berusia 5 bulan
c. Tidak mendapatkan imunisasi BCG

3. Pada umur berapa anak Anda mendapatkan imunisasi Polio I ?

a. Saat bayi berusia 1 bulan
b. Saat bayi berusia 6 bulan
c. Tidak mendapat imunisasi polio

4. Berapa kali Anda pernah mengikuti penyuluhan tentang imunisasi ?

a. Lebih dari 2 kali
b. 1 – 2 kali
c. Tidak pernah

5. Apakah Anda selalu membawa sendiri anak Anda untuk diimunisasi?

a. Ya
b. Tidak selalu
c. Tidak pernah
6. Pada umur berapa anak Anda mendapatkan imunisasi Campak?
a. Saat bayi berusia 9 bulan
b. Saat bayi berusia 2 tahun
c. Tidak mendapatkan imunisasi campak

7. Pernahkah anak Anda dibawa untuk diimunisasi ketika sedang sakit?

a. Pernah
b. Jarang
c. Tidak pernah
8. Bagaimana tindakan Anda pada anak yang tidak mendapatkan imunisasi ?
a. Mengajak orangtuanya agar anak tersebut diimunisasi
b. Menyarankan untuk tidak diimunisasi bila anak tidak sakit
c. Tidak berbuat apa-apa

9. Pada usia berapa anak Anda diberikan imunisasi DPT I ?

a. Saat anak berusia 2 bulan
b. Saat anak berusia 6 bulan
c. Tidak diberikan imunisasi DPT

10. Apakah Anda pernah menganjurkan orang lain (saudara, keluarga, teman, dan lain-
lain) untuk melakukan imunisasi pada anak mereka?
a. Pernah
b. Belum pernah
c. Tidak mau

LAMPIRAN II: SKORING KUESIONER

Variabel Aspek Perilaku
No 1 – 5 Jika responden menjawab  a = diberi nilai 2
b = diberi nilai 1
c = diberi nilai 0

LAMPIRAN III: PENIALAIN VARIABEL

Variabel Aspek Perilaku
No 1 – 5 Jika skor responden  14 – 20 = baik
6 – 12 = kurang baik
0 - 4 = buruk