NAMA PUSKESMAS : RAGA JAYA

NAMA KABUPATEN/KOTA : BOGOR

NAMA PROVINSI : JAWA BARAT
 Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : BOGOR
Puskesmas : RAGA JAYA
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

Julian
 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

TOTAL
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

TOTAL
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
 Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
 Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

TOTAL
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
 Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : BOGOR
Puskesmas : RAGA JAYA
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

TOTAL
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

TOTAL
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
 Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
 Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama Anak Tanggal Lahir

TOTAL
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
 Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : BOGOR
Puskesmas : RAGA JAYA
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir

TOTAL
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir

TOTAL
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
 Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
 Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Desa Nama WUS Tanggal Lahir

TOTAL
Umur NIK Alamat
 0

Umur NIK Alamat

0
Umur NIK Alamat
 0

Umur NIK Alamat

0
Umur NIK Alamat
 0

Umur NIK Alamat

0
Umur NIK Alamat
 0

Umur NIK Alamat

0
Umur NIK Alamat
0
 Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : BOGOR
Puskesmas : RAGA JAYA
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

TOTAL
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

TOTAL
 Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
 Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

 TOTAL

Provinsi :0
Kabupaten/Kota :0
 Puskesmas :0
Desa :

No. Nama Sekolah Nama Anak Tanggal Lahir

TOTAL
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
 0 0 0

Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
 Jenis Kelamin
Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua
L P
0 0 0
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
Alamat
MIKROPLANING PUSKESMAS
Langkah 1. Pendataan dan Penghitungan Estimasi Sasaran

Jumlah Sasaran

Nama Desa
Bayi Baru Lahir Surviving Infants Baduta

RAGAJAYA 528 518 1017

SUSUKAN 472 463 920
TOTAL 1000 981 1936

Keterangan : Sasaran bayi mendapatkan 10 suntikan, Baduta mendapatkan 3 suntikan, dan WUS mendapat kan 2 suntika
Kolom G 2 suntikan (BBL) untuk vaksin HB0 dan BCG
8 Suntikan (SI) untuk vaksin (DPT-HB-HIB 1-3, PCV 1-2, IPV 1-2, CR1)
3 Suntikan (Baduta) untuk vaksin (PCV 3, DPT-HB-HIB 4, CR2)
Kolom H, 2 Suntikan WUS mengacu pada target minimal pemberian dua dosis Td untuk WUS
* : Jika jumlah vaksinator yang tersedia kurang dari perhitungan di kolom M, maka perlu di tambah jumlah
 Jumlah suntikan per tahun Jumlah suntikan per tahun
(Bayi dan Baduta) (WUS)

WUS
=(BBL*2 suntikan)+(SI*8 suntikan)+
=10%*(sasaran WUS)
(Baduta *3 suntikan)

14358 8249 1436

12828 7405 1283
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
27186 15654 2719

an WUS mendapat kan 2 suntikan untuk melengkapi status T 5

sis Td untuk WUS

M, maka perlu di tambah jumlah vaksinator agar mencukupi kebutuhan di pos pelayanan
 Jumlah frekuensi pos
Jenis pelayanan
pelayanan yang
Jumlah suntikan per bulan (statis, luar
dibutuhkan
gedung)
per Bulan* Jumlah Pos Pelayanan
yang tersedia

pilih salah satu jenis =Jumlah Suntikan per Bulan/40

=Jumlah Suntikan per tahun/12
pelayanan (Luar Gedung) atau 70 (Statis)

807 Luar gedung 21 16

617 Luar gedung 9 17
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1424 0 30 33
 Opsi
Jumlah vaksinator yang
Jumlah pos pelayanan dibutuhkan untuk semua Kebutuhan Ideal = Jumlah
tambahan yang dibutuhkan pos pelayanan yang
tersedia*
5 2
-8 1 85
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
Jumlah Kader
Selisih jumlah
Kader yang tersedia
kebutuhan dan
Pos pelayanan*5 saat ini
ketersediaan kader
80 10 70
10 75
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0
-3 #DIV/0! 165 20 145
MIKROPLANING PUSKESMAS
Langkah 1. Pendataan dan Penghitungan Estimasi Sasaran

Jumlah Sasaran Jumlah suntikan per tahun

SD kelas 5
NO Nama Sekolah SD kelas 6 Agustus
SD kelas 1 SD kelas 2
Td HPV

Jumlah siswa =(Kelas 1*1)+(Kelas 5 HPV*1)

Jumlah Siswa P Jumlah Siswa P
L+P +(Kelas 6*1)

1 MI NURUL HUDA 76 75 67 40 27 143

2 SDI DAARUSSOFWAH 0 14 23 27 16 43
3 MI NURUL QOLBI 97 84 84 16 43 156
4 SDN CITAYAM 03 177 151 156 43 74 294
5 MI AL-MANSURIYAH 14 25 19 74 5 93
6 MI AL-FALAHIYAH 29 32 29 5 14 48
7 SDIT ANNI'MAH 36 26 34 14 25 75
8 MI RAUDATHUL ISLAMIYAH 63 63 40 25 18 106
9 SDN RAGA JAYA 160 157 126 18 78 256
10 SD PELITA 76 98 96 78 50 204
11 SDI MAURITANNIYAH 12 19 19 50 10 72
12 MI MATLAUL KHOIR 141 119 66 10 29 180
13 MI MATLAUL ANWAR 51 59 48 29 23 103
14 SDI HM ASMAN 41 51 51 23 21 85
15 SD AL-AMIEN 28 27 12 21 7 56
16 MI HUMAIRA 60 71 68 7 28 95
17 SDN SURAKARYA 01 117 121 115 28 59 204
18 SDN SURAKARYA 02 107 118 88 59 39 205
19 SDN SURAKARYA 03 93 82 79 39 41 173
TOTAL 1378 1392 1220 606 607 2591
Jumlah suntikan per tahun Agustus November

November
Jumlah sesi layanan Jumlah sesi layanan
Jumlah vaksinator Jumlah hari layanan Jumlah vaksinator
yang dibutuhkan yang dibutuhkan
yang tersedia yang dibutuhkan yang tersedia
=Jumlah Suntikan/70 =Jumlah Suntikan/70
=(Kelas1*1)+(Kelas 2*1)
+(Kelas 5 Td*1)

218 2 2 1 3 2
37 1 2 0 1 2
265 2 2 1 4 2
484 4 2 2 7 3
58 1 2 1 1 2
90 1 2 0 1 2
96 1 2 1 1 2
166 2 2 1 2 2
443 4 2 2 6 3
270 3 2 1 4 2
50 1 2 1 1 2
326 3 2 1 5 3
158 1 2 1 2 2
143 1 2 1 2 2
67 1 2 0 1 2
199 1 2 1 3 2
353 3 2 1 5 3
313 3 2 1 4 2
254 2 2 1 4 2
3990 37 38 19 57 42
mber

Jumlah hari layanan

yang dibutuhkan

2
0
2
2
0
1
1
1
2
2
0
2
1
1
0
1
2
2
2
25
MIKROPLANING PUSKESMAS
Langkah 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan

JUMLAH SASARAN JUMLAH ABSOLU

NAMA DESA

BBL SI BADUTA WUS HB0 BCG

RAGAJAYA 528 518 1017 14358 680 855

SUSUKAN 472 463 920 12828 692 740
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
TOTAL 1000 981 1936 27186 1372 1595

Sisa vaksin jika hanya tersedia di Puskesmas, silahkan di isi pada bagian total dibawah

Hasil IP
Jenis Antigen Vaksin di
PKM

HB0 #DIV/0!
BCG #DIV/0!
OPV #DIV/0!
IPV #DIV/0!
DPT-HB-Hib
DPT-HB-Hib Bayi #DIV/0!
Baduta #DIV/0!
MR Bayi #DIV/0!
MR Baduta #DIV/0!
PCV Bayi #DIV/0!
PCV Baduta #DIV/0!
RV #DIV/0!
Td 0.0
h terhubung dengan Langkah 1 a (Bayi, Baduta, WUS)

JUMLAH ABSOLUT CAPAIAN IMUNISASI BAYI (1 Tahun Sebelumnya)

BOPV IPV PCV DPT-HB-Hib ROTAVIRUS

Total capaian Total capaian Total capaian Total capaian MR 1 Total capaian
BOPV 1-4 1 dan 2 1 dan 2 1-3 1-3

3282 1760 1730 2504 910

2739 1338 1300 2085 678

6021 3098 3030 4589 1588 0

 JUMLAH ABSOLUT CAPAIAN IMUNISASI
Jumlah Imunisasi Td
BADUTA JUMLAH VIAL
WUS dalam 1 tahun
(1 Tahun Sebelumnya)

DPT-HB-Hib 4 MR 2 PCV 3 Td HB0 BCG

0 0 0 0 0 0
JUMLAH VIAL CAPAIAN IMUNISASI BAYI (1 Tahun Sebelumnya)

BOPV IPV PCV DPT-HB-Hib ROTAVIRUS

Total capaian Total capaian Total capaian Total capaian MR 1 Total capaian
BOPV 1-4 1 dan 2 1 dan 2 1-3 1-3

0 0 0 0 0 0
 JUMLAH VIAL
JUMLAH VIAL CAPAIAN IMUNISASI BADUTA (1
IMUNISASI WUS
Tahun Sebelumnya)
(1 Tahun Sebelumnya)

HB0

Perencanaan Sisa Vaksin

DPT-HB-Hib 4 MR 2 PCV 3 Td
Di isi sesuai stok
=Jumlah BBL/IP
Vaksin vaksin yang ada di
pelayanan

30 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 30 #DIV/0! 3
HB0 BCG BOPV

Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok =(Jumlah BBL+ Di isi sesuai stok

=Perencanaan-Sisa =Jumlah BBL/IP =Perencanaan-Sisa =Perencanaan-Sisa
Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin (Jumlah SI*3))/IP vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan Vaksin pelayanan

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 Perhatian : Jika sisa v

BAYI
IPV PCV

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok

=Jumlah SI*2/IP =Perencanaan-Sisa =(Jumlah SI*2)/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan pelayanan

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 KEBUTUHAN VAKSIN (VIAL)
Perhatian : Jika sisa vaksin hanya tersedia di Puskesmas, silahkan di isi pada bagian total dibawah

DPT-HB-Hib MR

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok

=(Jumlah SI*3)/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa =Jumlah SI/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
n total dibawah

BA
Rotavirus DPT-HB-Hib

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok

=(Jumlah SI*3)/IP =Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan pelayanan

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 BADUTA
MR PCV

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok

=Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 KEBUTUHAN LOGISTIK
WUS
Td
ADS 5 ML
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan ADS 0,5 ML
(ADS Pelarut)

=((7% dari total Di isi sesuai stok =Jumlah kebutuhan =Jumlah Kebutuhan Vaksin
=Perencanaan-Sisa
WUS x target vaksin yang ada di Vaksin vaksin(BCG+MR BAYI+MR (DPT-HB-Hib*IP), (IPV*IP),
cakupan)/IP Vaksin) pelayanan BADUTA) (PCV*IP), (MR*IP), (Td*IP)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
KEBUTUHAN LOGISTIK

SAFETY BOX SAFETY BOX

ADS 0,05 ML
2,5 LTR 5 LTR

= (ADS 5 ML+ADS 0,5 = (ADS 5 ML+ADS

= Jumlah kebutuhan
vaksin BCG * IP Vaksin ML+ADS 0,05 0,5 ML+ADS 0,05
ML+HB0)/50 ML+HB0)/100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
MIKROPLANING PUSKESMAS
Langkah 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan

JUMLAH SASARAN

Kelas 5
Nama Sekolah
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 6 *
Td HPV*

MI NURUL HUDA 76 75 67 40 27
SDI DAARUSSOFWAH 0 14 23 27 16
MI NURUL QOLBI 97 84 84 16 43
SDN CITAYAM 03 177 151 156 43 74
MI AL-MANSURIYAH 14 25 19 74 5
MI AL-FALAHIYAH 29 32 29 5 14
SDIT ANNI'MAH 36 26 34 14 25
MI RAUDATHUL ISLAMIYAH 63 63 40 25 18
SDN RAGA JAYA 160 157 126 18 78
SD PELITA 76 98 96 78 50
SDI MAURITANNIYAH 12 19 19 50 10
SDN SURAKARYA 02 107 118 88 59 39
SDN SURAKARYA 03 93 82 79 39 41

Total 940 944 860 488 440

Sisa vaksin jika hanya tersedia di Puskesmas, silahkan di isi pada bagian total dibawah
Hasil IP
Jenis Antigen Vaksin di
PKM
MR 8
DT 9
TD 9
HPV 10
munisasi
sudah terhubung dengan Langkah 1 b BIAS

JUMLAH CAPAIAN IMUNISASI JUMLAH VIAL DIPAKAI

MR DT Td HPV MR DT Td HPV
Kls 1 Kls 1 Kls 2 dan 5 Kls 5 dan 6 Kls 1 Kls 1 Kls 2 dan 5 Kls 5 dan 6

80 78 124 65 10 9 14 7

80 78 124 65 10 9 14 7
 KEBUTUHAN VIAL
Perhatian : Jika sisa vaksin hanya tersedia di Puskesmas, silahkan di isi pada
Kelas I Kelas II dan
MR DT Td
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
=Sasaran kelas 1/IP =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 1/IP =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 2
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin dan 5/IP Vaksin
pelayanan pelayanan

10 10 8 8 16
0 0 0 0 4
12 12 11 11 19
22 22 20 20 34
2 2 2 2 5
4 4 3 3 7
5 5 4 4 7
8 8 7 7 11
20 20 18 18 31
10 10 8 8 22
2 2 1 1 4
13 13 12 12 23
12 12 10 10 18

118 118 104 104 200

 VIAL
mas, silahkan di isi pada bagian total dibawah
Kelas II dan V Kelas V dan VI AGUSTU
Td HPV ADS
Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML
Di isi sesuai stok =Sasaran kelas 5 Di isi sesuai stok
=Perencanaan-Sisa =Perencanaan-Sisa sama dengan kebutuhan
vaksin yang ada di Vaksin dan 6(HPV)/IP vaksin yang ada di Vaksin vaksin MR kelas 1
pelayanan Vaksin pelayanan

16 7 7 10
4 4 4 0
19 6 6 12
34 12 12 22
5 8 8 2
7 2 2 4
7 4 4 5
11 4 4 8
31 10 10 20
22 13 13 10
4 6 6 2
23 10 10 13
18 8 8 12

200 93 93 118
 KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX

AGUSTUS NOVEMBER
ADS SAFETY BOX ADS SAFETY BOX
0,5 ML 2,5 LTR 5 LTR 0,5 ML 2,5 LTR
=Kebutuhan (MR kelas =Kebutuhan (DT kelas
=(ADS 5 ML+ADS 0,5 =(ADS 5 ML+ADS 0,5 =(ADS 5 ML+ADS 0,5
1*IP)+(HPV kelas 5 dan ML)/50 ML)/100 1*IP)+(Td Kelas 2 dan ML)/50
6*IP) 5*IP)

143 4 2 218 5
43 1 1 37 1
156 4 2 265 6
294 7 4 484 10
93 2 1 58 2
48 2 1 90 2
75 2 1 96 2
106 3 2 166 4
256 6 3 443 9
204 5 3 270 6
72 2 1 50 1
205 5 3 313 7
173 4 2 254 6

1868 40 20 2744 55
EMBER
SAFETY BOX
5 LTR

=(ADS 5 ML+ADS 0,5

ML)/100

3
1
3
5
1
1
1
2
5
3
1
4
3

28
MIKROPLANING PUSKESMAS
Langkah 3. Pembuatan Peta Wilayah Kerja Puskesmas
Peta tersebut mencakup:
1. Lokasi dari setiap desa/kelurahan.
2. Lokasi-lokasi penting seperti posyandu, fasyankes, tempat ibadah, pasar, sekolah, dan tempat-tempat umum lainnya.
3. Perkiraan jarak dan waktu tempuh dari puskesmas, fasilitas pelayanan kesehatan danposyandu ke setiap komunitas masyarakat
4. Lokasi-lokasi rentan/berisiko yaitu wilayah banyak anak yang belum lengak imunisasi, padat penduduk (Jumlah Sasaran Tinggi), wilayah kumuh, wilayah y

Contoh Peta Puskesmas

, wilayah kumuh, wilayah yang terdapat pekerja migran, kelompok marjinal dan pengungsi yang berdomisili, wilayah pedesaan dan sulit secara geografis, wilayah yang teridentifik
rafis, wilayah yang teridentifikasi adanya penolakan terhadap imunisasi, atau wilayah pemukiman baru.
MIKROPLANING PUSKESMAS
Langkah 4. Penentuan Wilayah Prioritas
Isilah kolom yang berwarna kuning jumlah sasaran, jumlah capaian, dan analisa wilayah

Jumlah Sasaran 1 Tahun Sebelumnya Jumlah Cap

NO Desa/Kelurahan

Bayi Lahir Surviving Infants BCG

A B C D E
1 A 50 48 49
2 B 50 48 55
3 C 50 48 55
4 D 50 48 49
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
 Jumlah Capaian
Jumlah Capaian s.d Desember 1 Tahun Sebelumnya s.d Desember 2 Tahun
sebelumnya

DPT 1 DPT 3 CR1 CR2 DPT 4 DPT 3

F G H I J K
46 45 45 45 45 47
46 40 42 45 45 47
46 45 45 45 45 47
46 40 45 45 45 47
 Jumlah Capaian KRITERIA
s.d Desember 2 Tahun ANALISA DO-LO RATE (%)
(LO - DO BADUTA)
sebelumnya

CR 1 DO BAYI DO BAYI DO BADUTA DO BADUTA

LO LO
(DPT 1-3) (DPT 1-CR1) (DPT 3-4) (CR1-2)
L
46 2.0% 2.2% 2.2% 4.3% 2.2% #NAME?
46 -10.0% 13.0% 8.7% 4.3% 2.2% #NAME?
46 -10.0% 2.2% 2.2% 4.3% 2.2% #NAME?
46 2.0% 13.0% 2.2% 4.3% 2.2% #NAME?
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 KRITERIA
(LO - DO BADUTA) KONDISI PENDUKUNG
KATEGORI RISIKO WILAYAH
1) Ya
(1/2/3/4) (TINGGI, SEDANG, RENDAH)
2) Tidak
DO

BA #NAME? 2 #NAME?
BU #NAME? 1 #NAME?
BA #NAME? 1 #NAME?
BU #NAME? 2 #NAME?
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PRIORITAS WILAYAH

TABEL B
LO < 5% ; DO < 5% LO < 5% ; DO ≥ 5%
Kriteria : BABA/Baik- Baik Kriteria
Akes : Baik Akes
Pemanfaatan : Baik Pemanfaatan
Kategori :1 Kategori
Risiko : Rendah Risiko

Risiko Tinggi : Angka LO dan DO lebih dari 5% atau hasil LO DO minus

Risiko sedang: Angka LO atau DO lebih dari 5% tanpa disertai kondisi pendukung
* Kriteria risiko suatu wilayah yang sedang dan disertai kondisi pendukung (padat pend
pedesaan dan sulit secara geografis, teridentifikasi adanya penolakan terhadap imunis
 TABEL BANTU ANALISA
LO < 5% ; DO ≥ 5% LO ≥ 5% ; DO < 5% LO ≥ 5% ; DO ≥ 5%
: BABU/Baik- Buruk Kriteria BUBA/Buruk-Baik Kriteria
: Baik Akes :Buruk Akes
: Buruk Pemanfaatan : Baik Pemanfaatan
:2 Kategori :3 Kategori
: Tinggi/Sedang* Risiko : Tinggi/Sedang* Risiko

LO DO minus
ertai kondisi pendukung
ondisi pendukung (padat penduduk, kumuh, terdapat pekerja migran, kelompok marjinal dan pengungsi yang berdomisili,
ya penolakan terhadap imunisasi, atau pemukiman baru) maka risiko nya meningkat menjadi tinggi.
 LO ≥ 5% ; DO ≥ 5%
: BUBU/Buruk-Buruk
: Buruk
: Buruk
:4
: Tinggi

an pengungsi yang berdomisili,

di tinggi.
MIKROPLANING PUSKESMAS
Langkah 5. Identifikasi Hambatan dan Solusi

Akses mendapatkan pelayanan imunisasi Pemanfaatan pelayanan imunisasi yang didapatkan

NAMA
No
DESA/KELURAHAN
MASALAH SOLUSI MASALAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
pelayanan imunisasi yang didapatkan

SOLUSI
MIKROPLANING PUSKESMAS
Langkah 6. Penyusunan Rencana Kegiatan

Kegiatan/Sub
No Kegiatan Tujuan Volume

1 2 3 4
Imunisasi rutin di Pemberian Imunisasi dasar Sesuai Jadual
1
Puskesmas dan lanjutan di Puskesmas Puskesmas

Imunisasi Rutin di Pemberian Imunisasi dasar

2
Posyandu dan lanjutan di Posyandu

Pemberian Imunisasi
Imunisasi Lanjutan Anak
3 lanjutan anak usia sekolah
sekolah (BIAS)
di Sekolah

Pemberian Imunisasi
Imunisasi Lanjutan
4 lanjutan bagi Wanita Usia
Wanita Usia Subut (WUS)
Subur (WUS)

Melengkapi imunisasi pada

5 Imunisasi Kejar Bayi, Balita, dan Anak Usia
Sekolah

9
10
 Jadual
Sasaran Target Lokasi Pelaksanaan
5 6 7 8
Bayi (0-11 bln) Tiap hari …..
Puskesmas
Baduta (12-23 bln) Tiap hari …..

Bayi (0-11 bln) Sesuai jadual Pos

Puskesmas, RS,
Klinik Swasta
Baduta (12-23 bln) Sesuai jadual Pos

Kelas I SD
Kelas 2 SD Agustus &
SD/MI/SLB
Kelas 5 SD November
Kelas 6 SD

WUS

Bayi, Balita, dan Anak Usia Bulanan, 3

Berdasarkan hasil
Sekolah yang belum bulanan atau
pelacakan sasaran
lengkap tahunan
Penanggung Logistik yang Perkiraan biaya
jawab diperlukan dibutuhkan Sumber dana

9 10 11 12

Vaksin, Pelarut,
Korim, Vaksinator, ADS, Safety box dan
BOK
kader. anafilaktik shock
kit*)
Keterangan

13