ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES

MELITUS DENGAN ULKUS DIABETIKUM

DI UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
TAHUN 2022

KARYA TULIS ILMIAH

diajukan sebagai salah satu syarat untuk mencapai gelar Ahli Madya Keperawatan

TEGUH MUHAMAD RAMADHAN

191FK06096

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA GARUT

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D III
KEPERAWATAN
GARUT
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES
MELITUS DENGAN ULKUS DIABETIKUM
DI UPT PUSKESMAS BAYONGBONG
TAHUN 2022

KARYA TULIS ILMIAH

diajukan sebagai salah satu syarat untuk mencapai gelar Ahli Madya Keperawatan

TEGUH MUHAMAD RAMADHAN

191FK06096

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA GARUT

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D III
KEPERAWATAN
GARUT
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL:
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES
MELITUS DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT DI UPT
PUSKESMAS BAYONGBONG PADA TAHUN 2022

TEGUH MUHAMAD RAMADHAN

191FK06096

Telah disetujui untuk diajukan pada Sidang

akhir pada Program Studi D-III Keperawatan
Universitas Bhakti Kencana Garut

Menyetujui :

Pembimbing KTI

Yusni Ainurrahmah, S. Kep., Ners., M. Si

Program Studi Keperawatan

Kepala Cabang Universitas

Bhakti Kencana Garut

Ns. Winasari Dewi, M. Kep.

ii
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul ”Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Diabetes Melitus Dengan Ulkus Diabetikum Di UPT Puskesmas
Bayongbong”.
Proposal Studi Kasus ini ditulis untuk memenuhi syarat menyelesaikan
pendidikan program Studi Diploma DIII Keperawatan di jurusan Keperawatan
Universitas Bhakti Kencana Garut. Dalam menyelesaikan tugas ini penulis banyak
mendapatkan bantuan baik bersifat bimbingan, petunjuk maupun dukungan moril.
Pada kesempatan ini penulis banyak mengucapkan terima kasih kepada semua
pihak yang telah membantu dalam membuat Karya Tulis Ilmiah Studi Kasus,
diantaranya:
1. Bapak H. Mulyana, SH., M. PD., MH. Kes. selaku Ketua Yayasan Adhi
Guna Kencana.
2. Bapak Edi Junaedi, S. Kep., MH. Kes. selaku pelaksana Harian Yayasan
Adhi Guna Kencana.
3. Bapak Dr. Entris Sutrisno, MH. Kes., Apt. selaku Rektor Universitas
Bhakti Kencana.
4. Ibu R. Siti Jundiah, M. Kep. selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Bhakti Kencana Garut.
5. Ibu Ns. Winasari Dewi, M. Kep. selaku Kepala Cabang Universitas Bhakti
Kencana Garut.
6. Ibu Yusni Ainurrahmah, S. Kep., Ners., M. SI. selaku Dosen pembimbing
Karya Tulis Ilmiah yang telah meluangkan banyak waktunya untuk
memberikan bimbingan dan saran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah
ini
7. Seluruh dosen dan karyawan Universitas Bhakti Kencana Garut yang telah
memberikan ilmu, dukungan, serta bimbingannya.
8. Kepada kedua orang tua ayahanda dan ibunda tercinta yang sangat penulis
iii
cintai, sayangi dan hormati yang senantiasa memberikan dukungan, kasih

iv
 sayang, perhatian dan do’a yang tiada hentinya sehingga penulis dapat
menyelesaikan tugas akhir ini.
9. Kepada saudara-saudaraku yang senantiasa mendukung dan membantu
penulis selama penulis menjalani perkuliahan dan menyelesaikan tugas
akhir ini.
10. Keluarga besar penulis yang telah memberikan do’a, motivasi, semangat
dan kasih sayang kepada penulis.
11. Terkadang saya merasa seperti tidak berada ditempat lain, saya hanya
merasa tidak ada yang bisa memahami saya, tetapi kemudian saya ingat
bahwa saya memiliki Allah. Terimakasih ya allah atas segala kemudahan
yang telah engkau berikan sehingga penulis bisa menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah ini telah menjadi manusia yang baik
12. Sahabat-sahabatku seperjuangan di Universitas Bhakti Kencana Garut
yang telah memberikan dukungan dan semangat kepada penulis selama
perkuliahan dan menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Kekurangan-kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu,

penulis mengaharapkan adanya kritik dan saran yang membangun guna
menyempurnakan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.
Akhir kata semoga apa yang disajikan dan disampaikan oleh penulis dalam
Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi banyak orang, baik bagi penulis,
pembaca, maupun peneliti selanjutnya.

Garut, 29 Juli 2022

Penulis

Teguh Muhamad Ramadhan

v
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA GARUT 2022
TEGUH MUHAMAD RAMADHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS DENGAN

ULKUS DIABETIKUM DI UPT PUSKESMAS BAYONGBONG TAHUN 2022
xii + V BAB + 119 Halaman + 23 Tabel + 1 Bagan + 7 Lampiran

ABSTRAK

Kementerian Kesehatan Nasional (2018) mengatakan bahwa Diabetes Melitus

termasuk kedalam salah satu isu strategis yang menjadi prioritas pembangunan kesehatan
yang perlu ditangani di Indonesia. Penyakit ini menjadi salah satu penyakit yang muncul
tanpa disadari oleh penderitanya sehingga penyakit ini dapat dikatakan sebagai penyakit yang
dapat menyebabkan kematian pada penyakit tidak menular tanpa disadari oleh penderita.
Faktor risiko terjadinya Diabetes Melitus diantaranya adalah obesitas, aktivitas fisik yang
rendah, riwayat orang tua diabetes, etnik, diabetes gestasional, hipertensi, HDL rendah,
trigliserida tinggi, dan memiliki riwayat penyakit kardiovaskular (American Associaton.
Standars of medical care in diabetes, 2015) .
Jenis penelitian ini adalah deskriptif, Bentuk penelitian dengan studi kasus berupa .
Studi kasus ini dilakukan di UPT Puskesmas Bayongbong Garut, sasaran klien yang
menderita Diabetes Melitus ulkus diabetikum dengan waktu perawatan pada tanggal 1 Juni
2022 sampai selesai. Pengkajian pada pasien 1 dilakukan pada tanggal 2 Juni 2022,
pengkajian pada pasien 2 dilakukan pada 04 Maret 2022, dan pasien 3 dilakukan pada tanggal
05 Juni 2022 dengan diagnosa medis Diabetes melitus+ulkus diabetikum.
Intervensi asuhan keperawatan Pada pasien 1 telah dilakukan perawatan selama 3 hari
dari tanggal 2 Juni sampai 4 Juni 2022, pada pasien 2 telah dilakukan selama 2 hari perawatan
dari tanggal 03-04 Juni 2022, dan pasien 3 selama 2 hari perawatan yaitu dari 05-06 Juni
2022, dengan hasil pasien semuanya di fasilitas rujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan lebih
baik lagi. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intevensi yang telah disusun oleh peneliti,
semua diagnosa belum teratasi, sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan oleh peneliti,
pada masalah yang mengganggu keluhan nyeri pada pasien cukup menurun, cukup menurun
dan tidak cukup mengganggu.
Saran Peneliti juga harus teliti dalam mengangkat dan merumuskan diagnosa
keperawatan yang ada pada pasien dapat teratasi dan mendapatkan penanganan secara
komprehensif dan menyeluruh, tidak hanya berfokus pada masalah biologis pasien, namun
juga terhadap masalah psiko, sosi, spiritual pasien. Sehingga asuhan keperwatan yang
dilakukan dapat terlaksana secara optimal, dan mendapatkan hasil yang memuaskan bagi
pasien dan juga peneliti itu sendiri

Kata Kunci : Diabetes Melitus, Ulkus diabetikum

Daftar Pustaka : 11 internet (2018-2022)

vi
D-III NURSING STUDY PROGRAM
BHAKTI KENCANA UNIVERSITY GARUT 2022
TEGUH MUHAMMAD RAMADHAN

NURSING CARE IN DIABETES MELLITUS PATIENTS WITH

DIABETIC ULCUS AT UPT PUSKESMAS BAYONGBONG IN 2022
xii + V CHAPTER + 119 Pages + 23 Tables + 1 Chart + 7 Appendices

ABSTRACT

The Ministry of National Health (2018) said that Diabetes Mellitus is one of the
strategic issues which is a priority for health development that needs to be addressed in
Indonesia. This disease is one of the diseases that appears without the sufferer being aware of
it so that this disease can be said to be a disease that can cause death in non-communicable
diseases without the sufferer being aware of it. Risk factors for Diabetes Mellitus include
obesity, low physical activity, history of parental diabetes, ethnicity, gestational diabetes,
hypertension, low HDL, high triglycerides, and a history of cardiovascular disease (American
Association. Standards of medical care in diabetes, 2015) .
This type of research is descriptive, the form of research with case studies is . This
case study was conducted at UPT Puskesmas Bayongbong Garut, targeting clients who suffer
from diabetes mellitus diabetic ulcers with treatment time on June 1 2022 until completion.
The study on patient 1 was conducted on June 2 2022, the study on patient 2 was carried out
on March 4 2022, and patient 3 was carried out on June 5 2022 with a medical diagnosis of
diabetes mellitus + diabetic ulcer.
Nursing care intervention In patient 1, treatment was carried out for 3 days from
June 2 to June 4, 2022, in patient 2, treatment was carried out for 2 days from June 3-4,
2022, and patient 3 for 2 days of treatment, namely from 05-06 June 2022, with the results of
all patients in referral facilities to the hospital to get even better. The implementation was
carried out in accordance with the interventions that had been prepared by the researchers,
all diagnoses had not been resolved, in accordance with the expected outcome criteria by the
researchers, on problems that interfered with complaints of pain in patients quite decreased,
sufficiently decreased and not sufficiently disturbing.
Suggestion Researchers also have to be careful in raising and formulating nursing
diagnoses that exist in patients can be overcome and get treatment in a comprehensive and
thorough manner, not only focusing on the patient's biological problems, but also on the
patient's psycho, social, spiritual problems. So that the nursing care carried out can be
carried out optimally, and get satisfactory results for patients and also the researchers
themselves

Keywords: Diabetes Mellitus, Diabetic Ulcers

Bibliography: 11 internet (2018-2022)

vii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN.....................................................................................ii
KATA PENGANTAR.............................................................................................iii
ABSTRAK............................................................................................................... v
ABSTRACT.............................................................................................................vi
DAFTAR ISI.......................................................................................................... vii
DAFTAR BAGAN...................................................................................................x
DAFTAR TABEL................................................................................................... xi
DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................... xii
BAB I........................................................................................................................1
PENDAHULUAN....................................................................................................1
1.1 Latar belakang masalah..........................................................................1
1.2 Rumusan Masalah...................................................................................6
1.3 Tujuan riset..............................................................................................6
1.4 Manfaat Penelitian..................................................................................7
BAB II...................................................................................................................... 9
RINGKASAN TEORI..............................................................................................9
1.1. Konsep Diabetes Melitus.........................................................................9
1.1.1. Definisi Diabetes Melitus...................................................................9
1.1.2. Klasifikasi Diabetes Melitus............................................................10
1.1.4. Tanda dan gejala..............................................................................13
1.1.5. Komplikasi.......................................................................................15
1.1.7. Pathway..........................................................................................................17
1.1.8. Penatalaksanaan...............................................................................19
1.2. Konsep Ulkus Diabetikum....................................................................30
1.3. Konsep Asuhan Keperawatan pada Diabetes Melitus.......................36
1.3.1. Pengkajian........................................................................................36
1.3.2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan........................................38
1.3.3. Intervensi Keperawatan....................................................................46

viii
 1.3.4. Implementasi Keperawatan..............................................................72
1.3.5. Evaluasi............................................................................................72
1.4. Konsep Asuhan keperatawat pada Ulkus Diabetikum......................73
BAB III................................................................................................................... 79
METODE PENELITIAN....................................................................................... 79
3.1. Jenis dan desain peneliti.......................................................................79
3.2. Tempat dan waktu peneliti...................................................................79
3.3. Populasi dan sample..............................................................................80
a. Populasi...................................................................................................80
b. Sample.................................................................................................80
3.4. Prosedur penelitian...............................................................................80
3.5. Analisa Data...........................................................................................81
3.6. Instrumen penelitian.............................................................................82
3.7. Metode Pengumpulan Data..................................................................83
3.8. Etika Studi Kasus..................................................................................83
BAB IV...................................................................................................................85
HASIL DAN PEMBAHASAN.............................................................................. 85
4.1. Hasil........................................................................................................85
4.1.1. Gambaran lokasi penelitian UPT Puskesmas Bayongbong.............85
4.2. Pembahasan.........................................................................................150
1. Pengkajian..........................................................................................151
2. Diagnosa............................................................................................152
3. Perencanaan tindakan keperawatan...................................................153
4. Implementasi keperawatan................................................................153
5. Evaluasi..............................................................................................154
BAB V...................................................................................................................155
KESIMPULAN DAN SARAN.............................................................................155
A. KESIMPULAN....................................................................................155
1. Pengkajian..........................................................................................155
2. Diagnosa Keperawatan......................................................................155
3. Perencanaan.......................................................................................155

ix
 4. Pelaksanaan........................................................................................156
5. Evaluasi..............................................................................................156
B. SARAN.................................................................................................157
1. Bagi peneliti.......................................................................................157
2. Bagi UPT Puskesmas Bayongbong Garut.........................................157
3. Bagi Perawat Ruangan.......................................................................158
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................... 159

x
 DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1 Fathway Diabetes Melitus....................................................................17

xi
 DAFTAR

Tabel 2. 1 Jenis-jenis Insulin..................................................................................21

Tabel 2. 2 Pemeriksaan Penunjang........................................................................33
Tabel 2. 3 Konsep Intervensi Keperawatan...........................................................47
Tabel 2. 4 Konsep intervensi..................................................................................50
Tabel 2. 5 Konsep Intervensi Defisit Nutrisi.........................................................52
Tabel 2. 6 Konsep Intervensi Ketidakseimbangan kadar glukosa darah...............58
Tabel 2. 7 Konsep Intervensi Nyeri Akut..............................................................61
Tabel 2. 8 Konsep Intervensi Gangguan Integritas................................................65
Tabel 2. 9 konsep pola aktivitas Pasien Hipertensi................................................70
Tabel 4. 1 hasil anamnesis identitas pasien Diabetes Melitus................................85
Tabel 4. 2 Pola Aktivitas shari-hari........................................................................52
Tabel 4. 3 Hasil Pemeriksaan Fisik........................................................................54
Tabel 4. 4 Analisa data...........................................................................................65
Tabel 4. 5 Diagnosa Keperawatan Pasien Diabetes melitus pasien 1................1144
Tabel 4. 6 Diagnosa Keperawatan Pasien Diabetes melitus pasien 2....................75
Tabel 4. 7 Diagnosa Keperawatan Pasien Diabetes melitus pasien 3....................75
Tabel 4. 8 Perencanaan..........................................................................................75
Tabel 4. 9 implementasi keperawatan pasien 1......................................................82
Tabel 4. 10 Implementasi Keperawatan Pasien 2..................................................89
Tabel 4. 11 Implementasi Keperawatan Pasien 3..................................................93
Tabel 4. 12 Evaluasi asuhan keperawatan pasien 1...............................................97
Tabel 4. 13 Evaluasi Asuhan Keperawatan Pasien 2...........................................103
Tabel 4. 14 Evaluasi Asuhan Keperawatan Pasien 3...........................................107

x
 DAFTAR

Lampiran 1. Format Asuhan Keperawatan.............................................................iv

Lampiran 2, Catatan bimbingan proposal..............................................................xii
Lampiran 3 . Pengajuan penelitian.........................................................................xv
Lampiran 4. Informed Consent............................................................................xvii
Lampiran 5. Data Hipertensi di setiap UPT di Garut pada Tahun 2021............xviii
Lampiran 6. Data-Data Penderita Diabetes Melitus Wilayah UPT Puskesmas
Bayongbong pada Bulan Januari sampai Bulan Maret Tahun 2022..............xix
Lampiran 7. Jadwal Pelaksanaan..........................................................................xxi

x
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
masalah

Diabetes melitus (DM) biasa disebut dengan penyakit gula darah

merupakan penyakit gangguan metabolisme dimana kelenjar pankreas tidak

dapat memproduksi insulin, karena tidak dapat memproduksi insulin dengan

baik. Diabetes melitus (DM) adalah kondisi kronik dan berhubungan dengan

komplikasi seperti neuropathy, retinophati, dan kaki diabetik yang

merupakan kondisi isu berbahaya dalam masalah kesehatan (Irawan, 2018

Kementrian Kesehatan Nasional (2018) mengatakan bahwa Diabetes

Melitus termasuk kedalam salah satu isu strategis yang menjadi prioritas

dalam pembangunan kesehatan yang perlu ditangani di Indonesia. Penyakit

ini menjadi salah satu penyakit yang muncul terkadang tanpa disadari oleh

penderitanya sehingga penyakit ini dapat dikatakan sebagai penyakit yang

dapat menyebabkan kematian pada penyakit tidak menular tanpa disadari

oleh penderita. Faktor resiko terjadinya Diabetes Melitus diantaranya adalah

obesitas, aktivitas fisik yang rendah, riwayat orang tua diabetes, etnik,

diabetes gestasional, hipertensi, HDL rendah, trigliserida tinggi, dan

memiliki riwayat penyakit kardiovaskular (American Associaton. Standars

of medical care in diabetes, 2015). penyakit ini terus meningkat terutama di

negara berkembang dan negara yang telah memasuki budaya industrialisasi.

Angka normal kadar glukosa darah adalah yaitu <200mg/dl pada

pemeriksaan Gula

1
 2

Darah Sewaktu (GDS)/tanpa puasa, sedangkan angka normal GDS

<126mg/dl (Kemenkes RI, 2020).

Menurut data Kesehatan dunia (WHO), penderita Diabetes Melitus

mencapai 422 juta jiwa, sedangkan menurut data International Diabetes

Melitus (IDF) pada Tahun 2019, perkiraan sebanyak 10,7 juta penderita

Diabetes Melitus dengan rentang usia 20-79 tahun, diperkirakan meningkat

sebesar 11,8% pada Tahun 2030 dan 2045. Indonesia adalah salah satu

negara dengan angka kejadian Hipertensi cukup tinggi, hasil Riskesdas 2018

menunjukan bahwa prevalensi diabetes melitus di Indonesia berdasarkan

diagnosa dokter pada umur 15 tahun sebesar 2%, menunjukan peningkatan

dibandingkan Riskesdas 2013 (Setyawati dkk., 2020; Riskesdas 2018).

Prevalensi diabetes melitus tertinggi di jakarta 3,4%, kemudian DIY 3,1%

dan Kalimantan Timur 3,1% Laporan, 2021).

Hasil Riskesdas (2018) menunjukan bahwa prevalensi diabetes

melitus diindonesia berdasarkan diagnosa dokter pada umur >15 tahun

sebesar 2%. Angka ini menunjukan peningkatan dibanding tahun 2013

sebesar 1,5%. Dan dari hasil pemeriksaan gula darah meningkat dari 6,9%

pada tahun 2013 menjadi 8,5% pada tahun 2018. Angka ini menunjukan

bahwa baru sekitar 25% penderita diabetes mengetahui bahwa dirinya

menderita diabetes. Sementara di Provinsi Sumatra Utara penderita diabetes

mencapai 2,4% dari total penduduk yang ada (Kemenkes, 2018).

Dalam riset Kesehatan Dasar (Riskesdas, 2018), terdapat prevalensi

penyakit DM di Indonesia sebanyak 1,5% dan pada usia diatas 55-65 tahun
 3

terdapat 6,3% angka tertinggi penderita DM. Prevalensi DM berdasarkan

diagnosa dokter tahun 2018, perempuan lebih cenderung menderita diabetes

melitus tertinggi sebanyak 1,8% sedangkan laki-laki sebanyak 1,2%.

Menurut Riskesdas angka prevalensi diabetes cukup signifikan, yaitu 6,9%

ditahun 2013 menjadi 8,5% ditahun 2018.

Prevalensi penderita DM di Jawa Barat mencapai meningkat dari

1,3% menjadi 1,7%.data dari Dinkes Garut tahun 2021, penyakit DM

merupakan kasus terbanyak dibandingkan dengan penyakit metabolik

lainnya, yaitu sebanyak 9,691 kasus.

Prevalensi penderita penyakit DM di UPT Puskesmas Bayongbong

pada Tahun 2022 sebanyak 140 data kasus penderita Diabetes Melitus

dengan jumlah 45 kasus pada bulan Januari, 45 kasus pada bulan Febuari

dan 50 kasus pada bulan Maret. Jumlah penderita Diabetes Melitus pada

tahun ini lebih banyak dibandingkan dengan penderita Diabetes Melitus

pada Tahun 2021 yang hanya terdapat 1 Penderita yang terdapat di UPT

Puskesmas Bayongbong. Jumlah penderita Diabetes Melitus di UPT

Puskesmas Bayongbong memang sedikit pada Tahun 2021 dibandingkan

dengan Jumlah penderita DM di Puskesmas Cikajang yaitu sebanyak 10.286

orang penderita lalu diikuti oleh UPT Puskesmas Cisewu yaitu sebanyak

2.003 kasus yaitu paling banyak penderita diabetes melitus paling banyak

ditemukan pada perempuan dari usia di atas 20 Tahun (Dinkes Garut, 2021).

Penyakit diabetes melitus ini apabila tidak ditangani akan

menimbulkan beberapa komplikasi pada tubuh seseorang. Salah satunya

komplikasi dari
 4

penyakit diabetes melitus adalah ulkus diabetikum atau biasa disebut dengan

luka diabetes. Menurut Setiyawan (2018), ulkus diabetikum adalah luka

yang dialami oleh penderita diabetes melitus pada area kaki dengan kondisi

luka mulai dari superfacial, nekrosis kulit, sampai luka dengan ketebalan

penuh yang dapat meluas ke jaringan lain seperti tendon, tulang, dan

persendian, jika ulkus dibiarkan tanpa penatalaksanaan yang baik akan

mengakibatkan infeksi atau gangren. Ulkus diabetikum disebabkan oleh

berbagai faktor diantaranya kadar glukosa darah yang tinggi dan tidak

terkontrol, neuropati perifer atau penyakit arteri perifer (Setiyawan, 2018).

Ulkus kaki pada diabetes disebabkan terutama neuropati (motorik, sensorik

dan otonom) dan/atau iskemia, serta penyakit infeksi (Setiawan, dkk, 2020).

Apabila luka diabetes melitus ini tidak ditangani dengan baik, luka tersebut

akan bertambah semakin luas dan membutuhkan waktu lama untuk proses

kesembuhannya.

Kaki yang mengalami ulkus sebagian besar dilakukan amputasi

ekstremitas (85% dari amputasi ekstremitas). (Setawan, dkk, 2020)

mengatakan bahwa resiko amputasi sebesar 10-30 kali lebih tinggi pada

pasien diabetes dibandingkan dengan populasi umum, dan secara global

diperkirakan satu juta pasien mengalami beberapa amputasi ekstremitas

bawah setiap tahunnya. Keluhan utama oleh penderita ulkus diabetikum

biasanya adalah luka yang tidak kunjung sembuh, dimana luka tersebut

biasanya menimbulkan bau khas luka diabetes, muncul nanah. Hal tersebut

berhubungan dengan gangguan integritas kulit/jaringan pada penderita ulkus

diabetikum. Ulkus Diabetes adalah kerusakan pada integritas kulit atau

 5

infeksi yang melebar hingga ke jaringan kulit bawah lapisan, otot, tendon

serta tulang. Penyebab yang dapat mengubah hingga terjadinya ulkus

diabetik yaitu karena adanya neuropati, penyakit perifer, perawatan kaki

tidak teratur, lama menderita DM dan penggunaan alas kaki yang tidak tepat

(Apriliyani, 2018).

Menurut Handayani (2016), tindakan yang dilakukan untuk mengatasi

masalah gangguan integritas kulit dengan perawatan luka diabetes dengan

metode pembersihan luka, mengangkat jaringan mati, membersihkan nanah,

menjaga kelembapan luka, dan menunjang masa penyembuhan.

Angka prevalensi pada penderita yang mengalami ulkus diabetikum

beragam ada sekitar 3% di oceania, di Amerika Utara terdapat 13% dengan

prevalensi di tingkat Dunia rata-rata 6,4%. Demikian di Negara Asia seperti

di India yang di prediksikan ada 42 juta jiwa yang menderita Diabetes dan

di sertai dengan komplikasi luka kaki sebesar 15% (Rasyid, 2018).

Prevalensi ulkus diabetikum terdapat sebanyak 15% dengan angka resiko

amputasi sekitar 30%, dan angka kematian sekitar 32%, di Indonesia ulkus

diabetikum merupakan penyebab yang paling besar untuk diberikannya

perawatan di RS dengan angka sebesar 80%. 13% angka prevalensi sekitar

kejadian pada luka kaki diabetes di Indonesia penderita diabetes yang

mendapatkan perawatan dirumah sakit dan ada sekitar 26% penderita

diabetes yang melakukan rawat jalan.

Menurut Studi Pendahuluan di UPT Puskesmas Bayongbong pada

bulan Januari sampai Maret Tahun 2022 yang terdapat pasien Diabetes
 6

Melitus sejumlah 140 kasus yang pada saat peneliti kaji terdapat beberapa

pasien yang menderita diabetes melitus dan lebih banyak penderita diabetes

melitus pada wanita, peneliti memilih pasien yang memiliki ulkus

diabetikum karena sesuai dengan judul penelitian yang di ambil peneliti dan

juga penderita ulkus diabetikum harus segera ditangani agar infeksi nya

dapat teratasi, .

Karena ulkus diabetikum merupakan pernasalahan yang cukup serius

untuk pasien dan juga ulkus diabetikum juga harus diperhatikan, maka

penulis tertarik melakukan penelitian asuhan keperawatan pada pasien

Diabetes Melitus dengan gangguan integritas kulit di UPT Puskesmas

Bayongbong pada Tahun 2022.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan Latar belakang diatas, maka penulis tertarik melakukan

penelitian asuhan keperawatan pada pasien Diabetes Melitus dengan ulkus

diabetikum di UPT Puskesmas Bayongbong pada Tahun 2022.

1.3 Tujuan riset

a. Tujuan umum

Mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien Diabbetes

Melitus dengan gangguan integritas kulit di UPT Puskesmas

Bayongbong pada Tahun 2022

b. Tujuan Khusus
 7

1) Melakukan pengkajian pada pasien Diabetes Melitus dengan

gangguan integritas kulit

2) Membuat analisa data dan Diagnosa Keperawatan pada pasien

Diabetes Melitus dengan gangguan integritas kulit.

3) Membuat Intervensi atau perencanaan keperawatan pada pasien

Diabetes Melitus dengan gangguan integritas kulit.

4) Melakukan Implementasi pada pasien Diabetes Melitus dengan

gangguan integritas kulit.

5) Melakukan Evaluasi pada pasien Diabetes Melitus dengan

gangguan integritas kulit

1.4 Manfaat Penelitian

a. Untuk Peneliti

Hasil dari peneliti diharapkan dapat menambah pengetahuan dan

pengalaman bagi penulis, khususnya mengenai Asuhan Keperawatan

pada pasien Diabetes Melitus dengan ulkus diabetikum di UPT

Puskesmas Bayongbong tahun 2022.

b. Untuk Responden

Diharapkan penelitian ini dapat dijadikan sebagai sumber informasi

dan pengetahuan bagi pasien serta dapat diterapkan dirumah.

c. Untuk Pelayan Kesehatan

Hasil karya tulis ini dapat memberikan saran kepada puskesmas dalam

pemberian dan pengembangan kebutuhan medik dasar sebagai

 8

intervensi pendukung asuhan keperawatan pada penderita ulkus

diabetikum.

d. Untuk Perguruan Tinggi

Sebagai bahan Kajian dan Informasi bagi Mahasiswa serta menambah

wawasan atau tambahan informasi, khususnya bagi penderita diabetes

melitus.
 BAB II
RINGKASAN TEORI

1.1. Konsep Diabetes Melitus

1.1.1. Definisi Diabetes Melitus

Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolisme

kronis yang terjadi akibat tubuh tidak mampu memproduksi

hormon insulin atau tubuh dikatakan tidak mampu

menggunakan insulin secara efektif sehingga akan terjadi

peningkatan kadar gula dalam darah yang biasa disebut

dengan hiperglikemia (Novita Fajeriani, 2019).

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok

metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi

karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-

duanya (Soelistdo, 2015). Diabetes Melitus adalah penyakit

yang terjadi akibat gangguan pankreas yang tidak dapat

menghasilkan insulin sesuai dengan kebutuhan tubuh dan

atau ketidakmampuan dalam memecah insulin. Penyakit

diabetes melitus juga menjadi faktor komplikasi dari

beberapa penyakit lain (Mughfuri, 2016).

Kadar Glukosa darah dan puasa adalah pada pasien

bukan DM sewaktu Dula darah dan pada saat puasa (Mg/dl)

adalah <100 pada plasma Vena <90, sedangkan pada pasien

DM >100 (PERKENI, 2015).

9
 1

1.1.2. Klasifikasi Diabetes Melitus

Klasifikasi DM berdasarkan etiologi menurut

(PERKENI, 2015) adalah sebagai berikut :

1) Diabetes Melitus (DM) tipe 1

DM yang terjadi karena kerusakan atau destruksi sel

beta di pankreas. Kerusakan ini berakibat pada

defisiensi insulin yang terjadi secara absolut. Penyebab

dari kerusakan sel beta antara lain autoimun dan

idiopatik.

2) DM tipe 2 atau (Non-Insulin Dependent Diabetes

Melitus I [NIDDM)

Diabetes tipe ini merupakan bentuk diabetes yang

palimg umum. Penyebabnya bervariasi mulai dari

dominan resistansi insulin disertai defisiensi insulin

relatif sampai defek sekresi insulin disrtai resistensi

insulin. Penyebab resistensi insulin pada diabetes

sebenarnya tidak begitu jelas, tetapi faktor yang banyak

berperan antara lain sebagai berikut :

1) Kelainan genetik

2) Usia

3) Gaya hidup dan stres

4) Pola makan yang salah

5) Obesitas (terutama pada abdomen)

6) infeksi
 1

3) DM tipe lain

1) Defek genetik fungsi ( matury inset diabetes of the

young [MODY] dan DNA mitokondria ).

2) Defek genetik kerja insulin

3) Penyakit eksokrin pancrea (pankrearitis,

tumor/pancreaktomi, dan pankreatopati

fibrokalulus).

4) Infeksi (rubella kongetial, sitomegalovirus).

4) DM gestational (DMG)

Diabetes yang terjadi pada saat kehamilan ini adalah

intoleransi yang mulai timbul atau menular diketahui

selama keadaan hamil. Oleh karena terjadi peningkatan

sekresi berbagai hormon disertai pengaruh metabolik

terhadap glukosa, maka dari kehamilan merupakan

keadaan peningkatan metabolik tubuh dan hal imi

berdampak kurang baik bagi janin (Mughfuri, 2016).

1.1.3. Etiologi

Penyebab Diabetes Melitus dokelompokan menjadi 2

(Rendy, 2012)

a. Diabetes Melitus tergantung insulin (Insulin Dependent

Diabetes Melitus (IDDM)).

1) Faktor genetik penderita diabetes tidak mewarisi

diabetes tipe 1 itu sendiri tetapi mewarisi suatu

 1

presdiposisi atau kecenderungan genetic kearah

terjadinya diabetes tipe 1. Kecenderungan genetic

ini ditentukan pada individu yang memiliki tipe

antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu.

HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung

jawab atas antigen transplantasi dan proses imun

lainnya.

2) Faktor imunologi pada diabetes tipe 1 terdapat bukti

adanya suatu respon autoimun. Inimerupakan

respon abnormal dimana antibody terarah pada

jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi

terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya

seolah-olah sebagai jaringan asing.

3) Faktor lingkungan faktor eksternal yang dapat

memicu destruksi sel B pankreas, sebagai contoh

hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau

toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang

dapat menimbulkan destuksi sel pankreas.

b. Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM)

Virus dan kuman leukosit antigen tidak nampak

memainkan peran terjadinya NIDDM. Faktor herediter

memainkan peran yang sangat besar. Riset melaporkan

bahwa obesitas salah satu faktor determinan terjadinya

NIDDM sekitar 80% klien NIDDM adalah kegemukab.

 1

Overweight membutuhkan banyak insulin untuk

metabolisme. Terjadinya hiperglikemia disaat pankreas

tidak cukup menghasilkan insulin sesuai kebutuhan

tubuh atau saat reseptor inuslin menurun atau

mengalami gangguan. Faktor resiko dapat dijumpai

pada klien dengan riwayat keluarga menderita DM

adalah resiko yang besar. Pencegahan utama NIDDM

adalah mempertahankan berat badan ideal. Pencegahan

sekunder program penurunan berat badan, olahraga dan

diet. Oleh karena DM tidak selalu dapat dicegah maka

sebaiknya sudah di deteksi pada awal tanda-tanda gejala

yang ditemukan adalah kegemukan, perasaan haus yang

berlebihan, lapar, diuresis dan kehilangan berat badan,

bayi lahir lebih dari berat badan normal, memiliki

riwayat keluarga DM, usia diatas 40 tahun, ditemukan

peningkatan gula darah (Brunner & Suddart, 2016).

1.1.4. Tanda dan gejala

Tanda dan Gejala Diabetes Melitus menurut Kemenkes

(2019) adalah:

a. Meningkatnya frekuensi Buang Air Kecil

Oleh karena sifatnya, kadar glukosa darah yang tinggi

menyebabkan banyak kencing.

b. Rasa haus berlebihan

 1

Oleh karena sering kencing maka kemungkinan sering

haus banyak minum

c. Berat Badan turun drastis

Hal ini disebabkan dalam darah tidak dapat masuk

kedalam sel, sehingga sel kekurangan bahan bakar

untuk menghasilkan tenaga. Untuk kelangsungan hidup,

sumber tenaga terpaksa di ambil dari cadangan lain.

Yaitu sel lemak dan otot. Akibatnya penderita

kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga menjadi

kurus

d. Kelaparan

Penderita diabetes melitus mengalami keseimbangan

kalori negatif, sehingga timbul rasa lapar yang besar

e. Luka Sulit Sembuh, kulit kering, lesi kulit, dan rasa

gatal pada kulit

f. Pandangan kabur atau gangguan penglihatan yang

disebabkan oleh pembengkakakn akibat glukosa

g. Kesemutan/Mati Rasa pada abdomen yang disebabkan

karena neuropati otonom yang menimbulkan konstipasi

h. Kram pada otot, iritabilitas, serta emosi yang labil

akibat seimbangan elektrolit

i. Sakit kepala, mengantuk, dan gangguan pada aktivitas

disebabkan oleh kadar glukosa intrasel yang rendah

 1

j. Keletihan atau rasa cepat lelah dan kelemahan yang

disebabkan penggunaan glukosa oleh sel menurun

1.1.5. Komplikasi

Komplikasi menurut Mughfuri 2016 yaitu:

a. Mata : retinopati diabetic, katarak

b. Ginjal : glomerulosklerosis intrakapiler, infeksi

c. saraf neuropati perifer, neuropati kranial, neuropatu

otonom

d. kulit dermopatik diabetic, nekrobuiosis lipiodika

diabetikorum, kandidiasis, tukak kaki dan tungkai.

e. sistem kardiovaskular : penyakit jantung dan gangrene

pada kaki

f. infeksi tidak lazim : fasilitas dan miosisitis nekrotikans,

meningitis mucor, kolesistisi emfisematosa, otitis

eksterna maligna

1.1.6. Patofisiologi

Pada DM tipe II retensi insulin disertai dengan

penurunan reaksi intra sel. Insulin menjadi tidak efektif

untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.

Akibat intoleransi glukosa yang berlang lambat dan

progresif ini menjadi awalan diabetes tipe II dapat berjalan

tanpa terdeteksi. gejala awal yang dialami pasien bersifat

ringan dan dapat mencakup kelelahan, polyuria, poludipsia,

 1

iritabilitas, luka yang lamasembuh, pandangan kabur atau

infeksi vagina (apabila kadar glukosanya sangat tinggi).

Penyakit diabetes mengakibatkan gangguan pada pembuluh

darah diseluruh tubuh yang biasa disebut dengan angiopati

diabetic. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi menjadi

dua yakni makrovaskular (gangguan pada pembuluh darah

besar) disebut makrongiopati dan mikrovaskular (pada

pembuluh darah halus) disebut mikroangiopatu (Saesafao,

2020).
 1

1.1.7. Pathway

2.1. Pathway Diabetes Melitus

1
 1

1.1.8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Diabetes Melitus menurut Mughfuri 2016

yaitu:

a. Terapi farmakologi medis

1) Obat-obatan penurun Gula Darah

Menurut (Mughfuri, 2016) penderita DM tipe 1

tidak dapat membuat insulin karena sel-sel beta

pankreas mereka rusak atau hancur. Oleh karena itu

penderita DM membutuhkan suntikan insulin untuk

mendukung tubuh mereka memproses dan

menghindari kom[plikasi dan hiperglikemia.

Penderita DM tipe 2 tidak merespon dengan baik

atau resistan insulin. Membutuhkan suntikan insulin

untuk membantu mengelola gula sehingga

mencegah ko,plikasi jangka panjang dari penyakit

ini. Penderita DM tipe 2 mungkin pertama kali

diobati dengan obat oral, bersama dengan diet dan

olahraga. Oleh karena DM tipe 2 adalah kondisi

progresif, semakin lama seseorang memiliki itu,

semakin besar kemungkinan mereka akan

membutuhkan insulin untuk menjaga kadar gula

darah.
 2

Berbagai jenis insulin yang digunakan untuk

mengobati DM adalah sebagai berikut:

a) Rapid-acting

Insulin ini mulai bekerja kira-kira 15 menit

setelah injeksi dan puncak di sekitar satu jam

tepi terus bekerja selama dua sampai empat jam.

Obat ini biasanya diberikan sebelum makan dan

disamping insulin long-acting.

b) Insulin short-acting

Ini mulai bekerja kira-kira 30 menit setelah

injeksi dan puncak pada sekitar dua sampai tiga

jam tapi akan terus bekerja tiga sampai insuling

long acting.

c) intermediate-acting insulin

Mulai bekerja sekitar dua sampai 4 jam setelah

injeksi dan puncak kira-kira 4-12 jam kemudian

dan terus bekerja selama 12-18 jam. Obat ini

biasanya diminum dua kali sehari dan disamping

insulin rapid-acting atau short-acting.

d) long-acting insulin

Insulin kerja panjang ini mulai bekerja beberapa

setelah injeksi dan bekerja selama kurang lebih

24 jam. Jika perlu, sering digunakan dalam

 2

kombinasi dengan insulin kerja-cepat atau kerja-

pendek.

2) Jenis-jenis insulin

Tabel 2. 1 Jenis-jenis Insulin

Repid-avting Insulin lispro Humalog mix

insulin 25

Insulin asprat Novalog

Insulin Apidra

gluisine

Short-acting Insulin Humulin (Eli

insulin reguler Lily)

Intermediate- Insulin Levemir

acting insulin determin

Long-acting Imsulin Lantus

insulin glargine

Insulin kombinasi

Insulin aspart Novamix 30

protamine dan

insulin aspart

Insulin Humalog Mix 50/50 TM

protamine dan Humalog Mix 75/25 TM

lispto
 2

Insulin NPH dan Humulin 30/70 (suspense

insulin regular insulin NPH 70%

[intermediate acting] dan

larutan insulin regular 30%

[short acting)

Pengobatan Diabetes Melitus (Marisa, dkk,

2014) Berikut penjelasan singkat obat-obatan pada DM:

a) sulfonilurea

Kelompok obat ini mencakup asetoheksamida,

klorpromida, glibenkmida, gliklazida, tolzamida,

tolbutamida, dan lain-lain.

Sulfonilurea adalah obat-obatan pilihan pertama

yang diberikan bagi pengelolaan diabetes yang tidak

tergantung pada insulin. Obat ini merangsang

pelepasan insulin oleh sel-sel beta dari pulau-pulau

langerhans didalam pankreas. Namun, obat ini tidak

merangsang produksi insulin. Sulfonilurea biasanya

direkomendasikan 30 menit sebelum makan untuk

mendapatkan hasil yang terbaik.

b) Biguanida
 2

Sebuah contoh dari kelompok obat-obatan ini

adalah metformin. Obat ini menurunkan penyerapan

karbohidrat dan memajukan oksidasi karbohodrat

didalam jaringan. Oksidasi adalah proses dimana

kandungan oksigen pada suatu senyawa kimia

meningkat. Biguanida Juga mengurangi pengubahan

lemak dan protein menjadi glukosa didalam hati.

c) Insulin

Insulin dari luar diberikan untuk memenuhi

kekurangan insulin didalam tubuh dan untuk

menjaga agar sel-sel beta pankreas tidak mengalami

kelelahan dalam memproduksi insulin. Insulin

hanya dapat diberikan melalui suntikan, dengan

menyuntikan jarum yang sangan kecil kebawah

kulit pada lengan, paha, atau dinding perut.

Ada 5 golongan obat antidiabetes oral, yaitu sebagai

berikut:

a) Golongan Sulfonilurea

Sulfonilurea memiliki mekanisme kerja dengan

meningkatkan sekresi insulin, meningkatkan

sensitivitas jaringan terhadap insulin, dan

menurunkan sekresi glucagon. Indikasi oenggunaan

jaringan sulfonylurea adalah untuk terapi diabetes

 2

melitus tipe 2. Sedangkan kontraindikasinya adalah

pada pasien menyusui, ketoasidosis (kondisi yang

terjadi ketika tubuh tidak mampu menggunakan

glukosa sebagai sumber energy akibat kurangnya

kadar insulin), dan gangguan ginjal. Sulfonilurea

memiliki efek samping hipoglikemi dan terjadi rash

(menurunnya kadar gula darah menjadi dibawah

bormal), gangguan pencernaan, mual, dan anemia.

Ada 3 jenis sulfonil urea, yaitu:

(1) Sulfonilurea short acting, contohnya adalah

tulbutamin.

(2) Sulfonilurea intermediate acting, contohnya :

(3) Sulfonilurea ;ong acting : Kloropamide dan

glibenklamid keduanya memiliki sifat absorpsi

yang cepat, berefek samping Hipoglikemi, dan

bukan pilihan obat DM yang baik untuk pasien

lansia.

Glibenklamid bekerja dengan merangsang

sekresi insulin dari pankreas. Oleh karena itu

glibenklamida diabsorpsi sebagian secara cepat

dan tersebar keseluruh cairan ektrasel, sebagian

besar terikat dengan protein plasma. pemberian

gibenklamida dosis tunggal akan menurunkan

 2

kadar gula darah dalam 3 jam dan kadar ini

dapat bertahan selama 15 jam. Glibenklamida

diekresikan bersama feses dan metabolism

bersama urine.

b) Golongan Biguanid

yang termasuk golongan ini adalah Metformin.

Metformin bekerja dengan meningkatkan

penggunaan glukosa di jaringan perifer dan

menghambat glukoneogenesis. Dalam bekerja, obat

ini membutuhkan insulin. Obat ini memiliki

kelebihan tidak menimbulkan efek samping

hipoglikemi karena tidak merangsangsekresi insulin.

Pada awal penggunaan mungkin menimbulkan

gangguan lambung atau diare, yang akan berkurang

jika diminum bersama makanan.

c) Golongan Glitazon

Salah satu contoh obat golongan ini adalah

pioglitazone (Actos, Deculin, Pionix). Obat ini

bekerja dengan meningkatkan pengambilan glukosa

dalam darah yang berlebih agar bisa masuk ke sel

lemak. Obat ini meningkatkan sensitivitas insulin.

Obat ini dapat diminum kapanpun, hanya saja tidak

boleh digunakan pada penderita gagal jantung.

 2

Edema (bengkak) dan peningkatan berat badan juga

sering menjadi masalah bagi pemakai obat jenis ini.

d) Golongan Meglitinid

Contoh obat golongan ini adalah repaglinid dan

nateglinid. Obat ini bekerja seperti sulfonilurea,

dengan efek samping yang sama yaitu bisa

menyebabkan hipoglikemi dan meningkatkan berat

badan. Oleh karena itu, sebaiknya obat diminum 30

menit sebelum makan.

e) Golongan AcarboseObat ini mampu mengurangi

penyerapan glukosa usus halus sehingga mampu

menurunkan kadar gula darah setelah makan. Obat

ini cukup aman, hanya sering menimbulkan

gangguan pencernaan, diare, dan sering buang

angin. Dari segi efektifitas masih dibawah

sulfonilurea dan biguanid. Merek obat golongan ini

yang terkenal adalah glucobay (3 kali sehari) dan

harus diminum bersama dengan suapan pertama

makan.

b. Terapi Keperawat/Nonfarmakologi

1) Perencanaan makan

makan makanan yang beraneka ragam yang bisa

menjamin terpenuhinya kecukupan sumber xat

tenaga, zat pembangun, dan zat pengatur

 2

a) Sumber zat tenaga

Sumber tenaga antara lain beras, jagung,

gandum, ubi kayu, ubi jalar, kentang, sagu, roti,

dan mie. Makanan sumber zat tenaga sangat

penting untuk mendukung aktivitas sehari-hari.

b) Sumber zat pembangun

Makanan sumber zat pembangun yang berasal

dari bahan nabati antara lain kacang-kacangan,

tempe, tahu. Makanan sumber zat pembangun

yang berasal dari hewani antara lain telur, ikan,

ayam, daging, dan susu. Zat pembangun

berperan penting untuk pertumbuhan dan

perkembangan kecerdasan seseorang.

c) Sumber zat pengatur

Mkanan sumber zat pengatur adalah semua

sayur-sayuran dan buah-buahan. Makanan

mengandung berbagai vitamin dan mineral yang

sangat berperan untuk melancarkan bekerjanya

fungsi organ-organ tubuh.

d) Makanlah makanan untuk memenuhi kecukupan

energi

kebutuhan energi penyandang diabetes

tergantung pada umur, jenis kelamin, berat

 2

badan, tinggi badan, dan kegiatan fisik, keadaan

penyakit serta pengobatannya. Energi

dinyatakan dengan satuan kalori. Susunan

makanan yang baik untuk penyandang diabetes

yang mengandung jumlah kalori yang sesuai

dengan kebutuhan masing-masing orang,

komposisi makanan tersebut adalah sebagai

berikut.

(1) 110-15 % protein

(2) 20-25 % lemak

(3) 60-70 % karbohidrat

e) makanlah makanan sumber karbohidrat sebagian

dan kebutuhan energi (pilihlah karbohidrat

kompleks dan sereal, serta batasi karbohidrat

sederhana).

f) Karbohidrat kompleks atau tepung-tepungan

Makanan sumber energi karbohidrat kompleks

adalah padi-padian (beras, jagung, gandum),

umbi-umbian (singkong, ubi jalar, kentang dan

sagu).

g) Karbohidrat

Sederhana makanan sumber karbohidrat

sederhana adalah gula, sirup, dan selai.

Karbohidrat sederhana juga terdapat pada buah,

 2

sayuran, dan susu. Bagi penderita diabetes

dianjurkan konsumsi tidak lebih dari 5% Total

kalori (3-4 sendok) makan sehari.

h) Serat

Serat adalah bagian karbohidrat yang tidak dapat

dicerna. Serat banyak terdapat pada buah-

buahan, sayur-sayuran, padi-padian, dan produk

sereal. makanan cukup serat memberi

keuntungan pada penderita diabetes. dengan

alasan sebagai berikut.

(1) Perasaan kenyang dapat membantui

mengendalikan nafsu makan dan penurunan

berat badan.

(2) Makanan tinggi serat biasanya rendah kalori.

Membantu membuang udara secara besar-

besaran secara teratur.

(3) Meperlambat penyerapan glukosa darah

sehingga mempunyai efek pada penurunan

glukosa darah.

(4) Menurunkan kadar lemak darah.

i) Batasi konsumsi lemak, minyak, dan ketan

sampai seperempat kecukupan energi.

Penyandang diabetes beresiko tinggo terkena

 3

penyakit jantung dan pembuluh darah, karena itu

lemak dan kolestrol dalam makanan perlu

membangun. Untuk itu jangan terlalu banyak

makan makanan yang digoreng. Apabila ingin,

atasi tidak sedikit dari saus sats lauk saja yang

digoreng pada setiap kali makan. Selebihnya

dapat masuk dengan cara lain misalnya

dipanggang, dikukus, direbus, dan dibakar.

Kurangi konsumsi makanan tinggi kolesterol

seperti otak, kuning tekur, ginjal. hati, daging

berlemak, keju, dan mentega.

1.2. Konsep Ulkus Diabetikum

1.2.1. Definisi

Ulkus Diabetikum merupakan keadaan dimana

individu beresiko mengalami kerusakan jaringan epidermis

dan dermis pada lapisan kulit (Carpenito, 2012) dikutip

dalam (Rusmiyanti, 2018).

1.2.2. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala gangguan gangren integritas kulit

dalam buku standar Diagnosa Keperawatan indonesia

adalah sebagai berikut :

a. Nyeri

b. Perdarahan
 3

c. Kemerahan

d. Hematoma

1.2.3. Penyebab

Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan gangguan

integritas kulit yaitu :

a. Neuropati perifer

Merupakan gangguan saraf yang terjadi akibat

penyakit diabetes melitus. Neuropati merupakan faktor

utama yang menyebabkan terjadinya luka diabetic

(Tarwoto & Wartonah, 2015).

b. Perubahan sirkulasi

Gangguan sirkulasi ini juga sering dialami oleh

penderita diabetes melitus. Gangguan saraf autonom

berpengaruh pada terjadinya perubahan tonus otot yang

menyebabkan abnormalnya aliran darah dapat

menyebabkan kulit menjadi kering dan antihidrosis

sehingga kulit rusak dan menyebabkan terjadinya ulkus

diabetikum atau luka gangren. Sehingga dapat

memunculkan masalah keperawtaan yaitu gangguan

integritas kulit (Wijaya & Putri, 2013).

1.2.4. Komplikasi
 3

Beberapa komplikasi yang dapat menimbulkan

gangguan integritas kulit menurut Mulyati dikutip dalam

Rusmiyanti (2018) adalah:

a. Neuropati sensori yang dapat menyebabkan hilangnya

rasa nyeri dan sensibilita tekanan.

b. Neuropati otonom yang mengakibatkan timbulnya

peningkatan kekeringan akibat penurunan perspirasi.

c. Veskuler perifer menyebabkan sirkulasi ekstremitas

bawah buruk yang menghambat lamanya kesembuhan

luka sehingga dapat menyebabkan timbulnya

komplikasi gangren dan ulkus diabetik.

1.2.5. Klasifikasi

Beberapa klasifikasi Ulkus Diabetikum menurut

Wijaya & Putri (2013) adalah :

a. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit tampak masih

utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki

seperti “claw, callus”.

b. Derajat I : ulkus supemsial terbatas pada kulit/

merasakan hanya sampai pada permukaan kulit

c. Derajat II : ulkus dalam menembus tendon dan tulang /

kerusakan kulit mencapai otot dan tulang.

d. Derajat III : terjadi abses dalam dengan atau tanpa

osteomylesitis.
 3

e. Derajat IV : gangren pada jari kaki atau bagian distal

kaki dengan atau tanpa selulitis.

f. Derajat V : gangren pada seluruh kaki atau sebagian

tungkai

1.2.6. Pemeriksaan penunjang

pemeriksaan penunjang menurut Padila, 2012 yaitu:

a. glukosa darah sewaktu

b. kadar gula darah puasa

c. tes toleransi glukosa

kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan

penyaring diagnosis DM (mg/dl).

Tabel 2. 2 Pemeriksaan Penunjang

Bukan DM Belum DM

pasti DM

Kadar

glukosa darah

sewaktu <100 100-200 >200

- plasma <80 80-200 >200

vena

- darah

kapiler <110 110-120 >126

kadar glukosa <90 90-110 >110

darah puasa
 3

- plasma

vena

- darah

kapiler

kriteria diagnostik WHO untuk Diabetes Melitus

sedikitnya 2 kali pemeriksaan :

a. Glukosa plasma sewaktu >200mg/dl

(11,1 mmol/L)

b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

c. glukosa plasma dari sample yang diambil 2 jam

kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr

karbohidrat (2 jam post prandial

(pp)>200mg/dl.

1.2.7. Penatalaksanaan

a. Kendali metabolik (metabolic control) : pengendalian

keadaan metabolik sebaik mungkin seperti

pengendalian kadar glukosa darah, lipid, albumin,

hemoglobin dan sebagainya.

b. Kendali vaskular (vascular control) : perbaikan asupan

vaskular (dengan operasi atau angioplasti), biasanya

dibutuhkan pada keadaan ulkus iskemik. Konsensus

pengelolaan dan pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2

 3

c. Kendali infeksi (infection control) : jika terlihat tanda-

tanda klinis infeksi harus diberikan pengobatan infeksi

secara agresif (adanya kolonisasi pertumbuhan

organisme pada hasil usap namun tidak terdapat tanda

klinis, bukan merupakan infeksi).

d. Kendali luka (wound control) : pembuangan jaringan

terinfeksi dan nekrosis secara teratur. Perawatan lokal

pada luka, termasuk kontrol infeksi, dengan konsep

TIME :

1) Tissue debriment (membersihkan luka dari jaringan

mati)

2) Inflamation and infection control (kontrol inflamasi

dan infeksi) Moisture Balance (menjaga

kelembapan)

3) Epithelial edge advancement (mendekatkan tepi

epitel)

e. Kendali tekanan (pressure control) : mengurangi

tekanan pada kaki, karena tekanan yang berulang dapat

menyebabkan ulkus, sehingga harus dihindari .

mengurangi tekanan merupakan hal sangat penting

dilakukan pada ulkus neuropatik. Pembuangan kalus

dan memakai sepatu dengan ukuran yang sesuai

diperlukan untuk mengurangi tekanan.

 3

f. Menyeluruh (education control) : penyuluhan yang baik.

Seluruh pasien dengan diabetes perlu diberikan edukasi

mengenai perawatan kaki secara mandiri.

1.3. Konsep Asuhan Keperawatan pada Diabetes Melitus

1.3.1. Pengkajian

Riwayat kesehatan sekarang : biasanya klien masuk

RS dengan keluhan utama gatal-gatal pada kulit, bisul tidak

sembuh-sembuh, kesemutan/rasa berat, mata kabur,

kelemahan tubuh. Disamping itu klien juga mengeluh poli

urea, polidipsi, anoreksia, mual dan muntah, BB menurun,

Diare kadang-kadang disertai nyeri perut, kram otot,

gangguan tiduur/istirahat, haus, pusing/sakit kepala

(Bachrudin dan Najib, 2016).

Riwayat kesehatan dahulu : riwayat hipertensi infark

miocard acut dan diabetes gestasional, riwayat ISK

berulang, penggunaan obat-obatan seoerti steroid, dimetik

(tiazid), dilantin dan penorbobital, riwayat mengkonsumsi

glukosa/karbohidrat berlebihan (Bachrudin dan Najib,

2016). Riwayat kesehatan keluarga : adanya riwayat

anggota keluarga yang menderita DM. Pemeriksaan fisik :

neuro sensori (disorientasi, mengantuk, stupor/koma,

gangguan memori, kekacauan mental, reflek tendon

menurun, aktifitas
 3

kejang), kardiovaskular takikardia/nadi menurun atau tidak

ada, perubahan TD postural, Hipertensi dysritimia, krekel,

gagal jantung, pernafasan (takipneu pada keadaan

istirahat/dengan sktifitas, sesak nafas, batuk dengan tanpa

sputum purulent dan tergantung ada/tidaknya infeksi,

panastesia/paralise otot pernafasan (jika kadar kalium

menurun tajam), RR>24x/menit, nafas berbau aseton,

gastro intestinal: muntah, penurunan BB, kekakuan/distensi

abdomen, anseitas, wajah meringis pada palpasi, bising

usus lemah/menurun, eliminasi : urine ence, pucat, kuning,

poliuria, urine berkabut, bau busuk, diare (bisingusus

hiperaktif), reproduksi/sexualitas, rabbas vagina (jika

terjadi infeksi), keputihan, impoten pada pria, dan sulit

orgasme pada wanita, muskuloskeletal, tonus otot menurun,

penurunan kekuatan otot, ulkus pada kaki, reflek tendon

menurun kesemutan/rasa berat pada tungkai integumen,

kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung,

turgor jelek, pembesaran tiroid, demam, diaforesis (keringat

banyak), kulit rusak, lesi/ulserasi/ulkus (Bachrudin dan

Najib, 2016).

Aspek psikososial (stress, ansietas, depresi, peka

rangsangan, tergantung pada orang lain). Pemeriksaan

diagnostik: gula darah meningkat >200 mg/dl, aseton

plasma
 3

(aseton) : positif secara mencolok, smolaritas serum:

meningkat tapi <330 mm/lt, gas darah arteri PH rendah dan

penurunan HCO3 (asidosis metabolik), alkalosis

respiratorik, trombosit darah: mungkin meningkat

(dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi, menunjukan

respon terhadap stress/infeksi, ureum/kreatini : mungkin

meningkat normal lochidrasi/penurunan fungsi ginjal,

amelase darah: mungkin meningkat > pankacatitis akut

sulin darah: mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe

I), normal sampai meningkat pada tipe II yang

mengindikasikan insufisiensi insulin. Pemeriksaan fungsi

tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat

meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin,

urine: gula dan aseton positif, BJ dan osmolaritas mungkin

meningkat, kultur sensitivitas: kemungkinan adanya infeksi

pada saluran kemih, infeksi pada luka (Bachrudin dan

Najib, 2016).

1.3.2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

1. Hipovolemia (SDKI : D. 0023):

Kategori: Fisiologis, Subkategori: Nutrisi dan

Cairan; Defenisi penurunan volume cairan

intravaskular, interstitial, dan/atau intraselular;

Penyebab: kehilangan cairan aktif, kegagalan

mekanisme regulasi,
 3

peningkatan, kekurangan intake cairan, evaporasi;

gejala dan tanda mayor; subjektif (tidak tersedia),

Objektif;

a. Frekuensi nadi meningkat

b. Nadi teraba lemah

c. Tekanan nadi menyempit

d. Turgor menurun

e. Membran mukosa kering

f. Volume urine menurun

g. Hematokrit meningkat. Gejala dan tanda minor:

subjektif: merasa lemah, mengeluh haus, Objektif:

1). Pengisian vena menurun

2). Status mental berubah

3). Suhu tubuh meningkat; konsentrasi urine

meningkat

5). Berat badan turun tiba-tiba

2. Defisit nutrisi (SDKI : D. 0019)

Kategori: Fisiologis, Subkategori: Nutrisi dan

Cairan: Defenisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme; penyebab:

ketidakmampuan menelan makanan, ketidakmampuan

mencerna makanan, ketidakmampuan mengabsorbsi

nutrient, peningkatan kebutuhan metabolisme, faktor

ekonimi (mis. Stress, keengganan untuk makan). Gejala

 4

dan tanda mayor: subjektif:-, Objektif : berat badan

menurun minimal 10% dibawah rentan ideal. Gejala

dan tanda minor: subjektif: cepat kenyang setelah

makan, kram/nyeri abdomen, nafsu makan menurun.

objektif:

a. Bising usus hiperaktif

b. Otot pengunyah lemah

c. Membrane mukosa pucat

d. Sariawan

e. Serum albumin menurun

f. Rambut rontok berlebihan

g. Diare

3. Ketidakseimbangan kadar glukosa darah (SDKI : D.

0027)

Kategori : fisiologi

Subkategori : Nutrisi dan

cairan

Defenisi : variasi kadar glukosa darah

naik/turun dari rentang normal

Penyebab : hiperglikemia, disfungsi pancreas,

resistensi insulin, gangguan toleransi

glukosa darah, gangguan glukosa

darah puasa

Hipoglikemia : penggunaan insulin/obat glikemia

oral, hiperinsulinemia (mis.

 4

Insulinoma), endokrinopati (mis.

Kerusakan adrenal dan pitutari),

disfungsi hati, disfungsi ginjal

kronik, efekagen farmakologi,

tindakanpembedahan neoplasma,

gangguan metabolik bawaa (mis.

Gangguan penyimpanan lisosomal,

galaktosemia, gangguan

penyimpanan glikogen).

Gejala dan tanda mayor:

- Subjektif

(hipoglikemia) : mengantuk,

pusing

Hiperglikemia : lelah atau

lesa objektif

Hipoglikemia : gangguan

koordinasi,

kadar glukosa

dalam urine

tinggi atau

rendah

Hiperglikemia : kadar glukosa

dalam
 4

darah/urin

tinggi

Tanda dan gejala minor:

- Subjektif

Hipoglikemia : mengeluh

lapar

Hiperglikemia : mulut kering,

haus

meningkat

- Objektif

Hipoglikemia : gemetar,

kesadarn

menurunm

perilaku aneh,

sulit bicara,

nerkeringat

banyak.

Hiperglikemia : jumlah urine

meningkat

4. Nyeri akut (SDKI: D. 0077)

Kategori : fisiologi

Subkategori : Nyeri dan kenyamanan

 4

Definisi : pengalaman sensorik atau emosional

yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan actual atau fungsional,

dengan onset mendadak atau lambat

dan berintensitas ringan hingga berat

yang berlangsung kurang dari 3

bulan

Penyebab : agen pencedera fisiologis (mis.

Inflamasi, iskemia, neoplasma, agen

pencedera kimiawi (mis. Terbakar,

bahan kimia iritan). Agen pencedera

fisik (abses. Amputasi, trauma,

amputasi, terbakar, terpotong,

mengangkat berat, prosedur operasi,

trauma, latihan fisik berlebih,

Gejala dan tanda mayor:

Subjektif :mengeluh nyeri

Objektif :tampak meringis,

bersikap protektif

(mis. Waspada, posisi

menghindari nyeri),

gelisah, frekunsi nadi

meningkat, sulit tidur

Gejala dan tanda minor:

 4

Subjektif :-

Objektif :tekanan darah

meningkat, pola nafas

berubah, nafsu makan

berubah, proses

berubah, proses

berfikir terganggu,

menarik diri, berfokus

pada diri

5. Gangguan integritas kulit (SDKI: D.0129)

Kategori : lingkungan

Subkategori : keamanan dan

proteksi

Defenisi : kerusakan kulit (dermis dan/ atau

epidermis) atau jaringan (membran

mukosa, kornea, fasia otot, tendon,

tulang kartilago, kapsul sendi dan

atau ligament)

Penyebab : perubahan sirkulasi, perubahan

status nutrisi (kelebihan atau

kekurangan), kekurangan/kelebihan

volume cairan, penurunan mobilitas,

bahan kimia iritatif, suhu lingkungan

yang ekstreem, faktor mekanis (mis,

 4

penekanan pada tonjolan tulang,

gesekan) atau faktor eleris

(elediatermi, energi listrik

bertegangan tinggi), efek samping

terapi radiasi, kelembapan, proses

penuaan, neuropati perifer,

perubahan pigmentasi, perubahan

hormonal, kurang terpapar informasi

tentang upaya mempertahankan/

melindungi jaringan

Gejala dan tanda mayor :

Subjektif :-

Objektif :kerusakan jaringan

dan atau lapisan kulit

Gejala dan tanda minor:

Subjektif :-

Objektif :nyeri, pendarahan,

kemerahan,

hematoma.

6. Resiko infeksi (SDKI: D. 0142)

Kategori :lingkungan

Subkategori :keamanan dan proteksi

 4

Defenisi : beresiko mengalami peningkatan

terserang organisme patogenik

Faktor resiko :penyakit kronik (mis, diabetes

melitus), efek prosedur invasif,

malnutrisi, peningkatan paparan

organisme pathogen lingkungan

ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :

(gangguan peristaltic, kerusakan

integritas kulit, penurunan sekresi

pH, penurunan kerja siliaris, ketuban

pecah lama, ketuban pecah

waktunya, merokok, status cairan

tubuh).

Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder :

(penurunan hemoglobin,

imunosupresi, leukopenia, supresi

respon inflamasi, vaksinasi tidak

adekuat).

1.3.3. Intervensi Keperawatan

1. Hipovolemia (SDKI: D. 0023)

Luaran utama: Status cairan. (SLKI: L. 03028);

Definisi: Kondisi volume cairan intravaskuler,

interstitial, dan/atau intraseluler.

Ekspetasi: membaik
 4

Tabel 2. 3 Konsep Intervensi Keperawatan

Kriteria Menuru Cukup Seda Cukup mening
hasil n menuru ng menuru kat
n n
Kekuatan 1 2 3 4 5
nadi

Turgor kulit 1 2 3 4 5

Output
urine 1 2 3 4 5

Pengisian
vena 1 2 3 4 5

mening Cukup Seda Cukup menuru

kat mening ng menuru n
kat n
Ortopneu 1 2 3 4 5

Dipsnea 1 2 3 4 5

Paroxymal 1 2 3 4 5

nocturnal
dypsea 1 2 3 4 5
(PND)

Edema
anasarka 1 2 3 4 5

Edema
perifer 1 2 3 4 5

Berat badan
1 2 3 4 5
Distensi
vena
jugularis 1 2 3 4 5

Suara nafas
tambahan
1 2 3 4 5
Kongesti
paru

Perasaaan 1 2 3 4 5
lemah

Keluhan 1 2 3 4 5
haus

Kontraksi 1 2 3 4 5
urine
 4

1 2 3 4 5

membur Cukup Seda Cukup membai

uk membur ng membur k
uk uk
Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi

Tekanan 1 2 3 4 5
darah

Jugularis 1 2 3 4 5
venous
pressure
(JVP)

Kadar Hb 1 2 3 4 5

Kadar Ht 1 2 3 4 5

Centrall 1 2 3 4 5
venous
pressure
reflex
hepatojugul
aris

Berat 1 2 3 4 5
Badan
1 2 3 4 5
Hematome
gali
1 2 3 4 5
Oliguria
1 2 3 4 5
Intake
cairan 1 2 3 4 5

Status
mental 1 2 3 4 5

Suhu tubuh
Intervensi:

1) Manajemen hipovolemia (SIKI: 031160)

Definisi: mengidentifikasi dan mengelola penurunan

volume cairan

Intravaskuler.

Tindakan
 4

Observasi

a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia.

(misalnya frekuensi nadi meningkat, nadi

teraba lemah, tekanan darah menurun,

tekanan nadi menyempit, turgor kulit

menurun, membrane mukosa kering, volume

urine menurun, hematocrit meningkat, haus,

lemah).

b. Monitorik intake dan output

cairan Terapeutik

a) Hitung kebutuhan cairan

b) Biarkan posisi medified trendelenbug

c) Berikan asupan cairan

oral Edukasi

a) Anjurkan memperbanyak asupan

cairan oral

b) Anjurkan menghindari perubahan

posisi mendadak

Kolaborasi

a) Kolabotrasi pemberian cairan IV

isotonis (Misalnya NaCl, RL)

 5

b) Kolaborasi pemberian cairan IV

hipotonis (misalnya glukosa 2,5%,

NaCl 0,4%)

c) Kolaborasi cairan koloid (misalnya

albumin, plasmanate)

d) Kolaborasi pemberian produk darah.

Manajemen Syok Hipovolemil (SIKI: I. 02050)

Luaran utama: status nutrisi (SLKI: L. 03030)

Defenisi: keadekuatan asupan nutrisi untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme.

Ekspetasi: membaik

Tabel 2. 4 Konsep intervensi

Kriteria Menurun Cukup sedang Cukup meningkat

hasil menurun meningkat
Porsi
makan yang 1 2 3 4 5
dihabiskan

Kekuatan
otot
pengunyah
kekuatan
otot
menelan

Serum
albumin

Verbalisas
keinginan
untuk
meningkatk
an nutrisi
Pengetahua
n tentang
pilihan
makanan
yang sehat
 5

Pengetahua
n tentang
standar
asupan
nutrisi yang
tepat

Penyiapan
dan
penyimpana
n makanan
aman

Meningk Cukup sedang Cukup menurun

at meningk menurun
at
Perasaan
cepat 1 2 3 4 5
kenyang

Nyeri
abdomen

Sariawan

Rambut
rontok

Diare
Membur Cukup sedang Cukup Membaik
uk memburu memburuk
k
Berat badan
1 2 3 4 5
Indeks
masa tubuh
(IMT)

Frekuensi
makan

Nafsu
makan

Bising usus

Tebal
lipatan kulit
trisep

Membran
mukosa

2) Defisit Nutrisi (SDKI: D. 0019)

 5

Luaran utama : status nutrisi (SLKI: 03030)

Definisi: keadekuatan asupan nutrisi untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme

Ekspetasi: membaik

Tabel 2. 5 Konsep Intervensi Defisit

Nutrisi

Kriteria menurun Cukup sedang Cukup meningkat

hasil menurun meningkat
Posri 1 2 3 4 5
makan
yang
dihabiskan

Kekuatan
otot
pengunyah

Kekuatan
otot
menelan

Verbalisas
keinginan
untuk
meningkat
kan nutrisi

Pengetahu
an tentang
pilihan
makanan
yang sehat

Pengetahu
an tentang
minuman
yang sehat

Pengetahu
an tentang
standar
asupan
nutrisi
yang tepat
 5

Penyiapan
dan
penyimpan
an
makanan
yang aman

Penyiapan
dan
penyimpan
an
minuman
yang aman

Sikap
terhadap
makanan/
minuman
sesuai
dengan
tujuan
kesehatan
meningkat Cukup sedang Cukup menurun
meningkat menurun
Perasaan 1 2 3 4 5
cepat dan
kenyang

Nyeri
abdomen

Sariawan

Rambut
rontok

diare
memburuk Cukup sedang Cukup membaik
memburuk memburuk
Berat 1 2 3 4 5
badan

Indeks
masa
tubuh

Frekuensi
makan
 5

Nafsu
makan

Bising usu

Teval
lipatan
kulit trisep

Membran
mukosa

Defisit Nutrisi (SDKI: D. 0019)

Luaran utama: manajemen nutrisi (L. 03119)

Definisi: mwngidentifikasi dan mengelola asupan

nutrisi yang seimbang

Tindakan

Observasi:

a. Identifikasi status nutrisi

b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

c. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis

nutrient

d. Identifikasi perlunya penggunaan selang

NGT

e. Monitoring asupan makanan

f. Monitoring berat badan

g. Monitoring hasil pemeliharaan

laboratorium Terapeutik
 5

a. Lakukan oral hygine sebelum makan, jika

perlu

b. Fasilitasi menentukan pedoman diet

c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu

yang sesuai

d. Berikan makanan tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

e. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi

protein

f. Berikan suplemen makanan, jika perlu

g. Hentikan pemberian mkanan melali selang

NGT jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

a. Anjurkan posisi duduk

b. Ajarkan diet yang di programkan

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum

makan( misalnya pereda nyeri, antiemetik),

jika perlu

b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien

yang dibutuhkan, jika perlu

Luaran utama promosi berat badan (SIKI: I. 03136)

 5

Defenisi: memfasilitasi peningkatan berat badan

Tindakan

Observasi:

a. Identifikasi kemungkinan penyebab BB

kurang

b. Monitor adanya mual dan muntah

c. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi

berhai-hari

d. Monitor berat

badan Terapeutik

a. Berikan perawatan mulut sebelum

pemberian makan, jika perlu

b. Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi

pasien (misalnya dengan makanan yang

tekstur halus, makanan yang diblender,

makanan cair yang diberikan melalui NGT

atau gastrotomi, total parental nutrition

sesuai indikasi)

c. Hidangkan makanan secara mekarik

d. Berikan suplemen, jika perlu

e. Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk

yang dicapai

Edukasi
 5

a. Jelaskan makanan yang bergizi tinggi,

namun tetap terjangkau

b. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang

dibutuhkan

3) Ketidakseimbangan kadar glukosa darah (SDKI: D.

0027)\

Kategori: fisiologis

Subkategori: nutrisi dan cairan

Definisi: variasi kadar glukosa naik/turun dari

rentang normal

Penyebab: hipoglikemia: disfungsi pankreas,

resistensi insulin, gangguan toleransi gula darah,

gangguan gula darah puasa; hipoglikemia:

penggunaan insulin/obat glikemia

oral,hiperinsulinemia misalnya insulinoms,

endokrinopati misalnya kerusakan adrenal atau

oiruitari, disfungsi hati, disfunfsi ginjal kronis, efek

agen farmakologi, tindakan pembedahan neoplasma,

gangguan metabolik bawaan misalnya gangguan

penyimpanan lisosoma, galaktosemia, gangguan

penyimpanan glikogen. Gejala dan tanda mayor:

subjektif(hipoglikemia): mengantuk, pusing.

 5

Ketidak seimbangan kadar glukosa darah (SDKI: D.

0027)

Luaran utama: kestabilan kadar glukosa darah

(SLKI: L. 03022)

Definisi: kadar gula darah, berada pada rentang

normal

Ekspetasi: meningkat

Tabel 2. 6 Konsep Intervensi

Ketidakseimbangan kadar glukosa darah

Kriteria menurun Cukup sedang Cukup meningkat

hasil menurun meningkat
Koordinasi 1 2 3 4 5

kesadaran
meningk Cukup sedang Cukup Menurun
at meningkat menurun
Mengantuk 1 2 3 4 5

Pusing

Lelah

Lesu

Keluhan
lapar

Gemetar

Berkeringat

Mulut
kering

Rasa haus

Perilaku
aneh

Kesulitan
bicara
memburu Cukup sedang Cukup Membaik
k memburuk memburuk
 5

Kadar 1 2 3 4 5
glukosa
darah dalam
darah

Kadar
glukosa
dalam urine

Palpitasi

Perilaku

Jumlah
urine

Luaran utama: managemen hiperglikemia (SIKI: I.

03115)

Defenisi: mengidentifikasi dan mengelola kadar

glukosa darah diatas normal

Tindakan

Obsrvasi:

a. Identifikasi kemungkinan penyebab

hiperglikemia’

b. Identifikasi situasi yang menyebabkan

kebutuhan insulin meningkat misalnya

penyakit kambuhan

c. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu

d. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia

misalnya polyuria, polydipsia, kelemahan

malaise, pandangan kabur, sakit kepala

e. Monitor intake dan output

 6

f. Monitor keton urin, kadar analisa gas darah,

elektrolit, tekanan darah ostostatik dan

frekuensi nadi

Terapeutik

a. Berikan asupan cairan

b. Konsultasi dengan medis jika tanda dan

gejala hiperglikemia tetap ada atau

memburuk

c. Fasilitasi ambulansi jika ada hipotensi

ortostatik

Edukasi:

a. Anjurkan menghindari olasaat glukosa darah

lebih dari 250mg/dl

b. Anjurkan monitor kadar glukosa darah

secara mandiri

c. Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga

d. Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian

keton urine, jika perlu

e. Ajarkan pengelolaan diabetes misalnya

penggunaan insulin, obat oral, monitor

asupan cairan, pwnggantian karbohidrat, dan

bantuan profesional kesehatan

Kolaborasi:
 6

a. Kolaborasi pemberian insulin

b. Kolaborasi pemberian cairan

c. Kolaborasi pemberian kalium

4) Nyeri akut (SDKI: D. 0077)

Tingkat nyeri (SLKI: L.08066)

Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau

fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan

betsintensitas ringan hingga berat dan komsten.

Ekspetasi: menurun

Tabel 2. 7 Konsep Intervensi Nyeri Akut

Kriteria menurun Cukup sedang Cukup meningkat

hasil menurun meningkat
Kemampu 1 2 3 4 5
an
menuntas
kan
aktivitas
Meningkat Cukup sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Keluhan 1 2 3 4 5
nyeri

Meringis

Sikap
protektif

Gelisah

Kesulitan
tidur

Menarik
diri

Berfokus
pada diri
sendiri
 6

Diaforesis

Perasaan
depresi

Perasaan
takut

Mengala
mi cedera
berulang

Anoreksia
Perineum
terasa
tertekan
Uterus
teraba
membulat
Ketegang
an otot
Pupil
dilatasi
Muntah
Mual
memburuk Cukup sedang Cukup membaik
memburuk memburuk
Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi

Pola nafas

Tekanan
dara

Proses
berfikir

Fokus

Fungsi
berkemih

Perilaku

Nafsu
makan

Pola tidur

Luaran utama: manajemen nyeri (SIKI: I. 14518)

 6

Defenisi: mengidentifikasi dan mengelola sensorik

atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan atau fungsional dengan onset mendadak

atau lambat dan bersintesitas ringan hingga berat

dan konstan.

Tindakan

Observasi:

a. Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi,kualitas, insensitas, nyeri

b. Identifikasi skala nyeri

c. Identifikasi respon nyeri non verbal

d. Identifikasi faktor yang memperbera dan

memperingan nyeri

e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan

tentang nyeri

f. dentifikasi pengaruh budaya terhadap respon

nyeri

g. identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas

hidup

h. monitor keberhasilan terapi komplementer

yang sudah diberikan

i. monitor efek samping penggunaan obat

analgesic
 6

terapeutik:

a. berikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

b. kontrol lingkungan yang memperberat rasa

nyeri

c. fasilitasi istirahat tidur

d. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam

pemilihan strategi meredakan nyeri

edukasi:

a. jelaskan penyebab, periode, dan memicu

nyeri

b. jelaskan strategi meredakan nyeri

c. anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

d. anjurkan menggunakan analgesic

e. ajarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

kolaborasi: kolaborasian pemberian analgesic

5) Gangguan Integritas kulit (SDKI: D. 0129)

Luaran utama: integritas kulit dan jaringan (SLKI:

L. 14125)

Defenisi: keluhan kulit (dermis/epidermis) atau

jaringan (membran mukosa,kornea, fasia, otot,

 6

tendon, tulang, kartilago, kapsul, sendi, dan

ligamen).

Ekspetasi: meningkat

Tabel 2. 8 Konsep Intervensi Gangguan

Integritas
Kriteria menurun Cukup sedang meningkat Cukup
hasil menurun meningkat
Elastisi 1 2 3 4 5
tas

Hidrasi

Perfusi
jaringa
n
meningkat Cukup Sedang Cukup menurun
meningkat menurun
Kerusa 1 2 3 4 5
kan
jaringa
n

Kerusa
kan
lapisan
kulit

Nyeri

Perdara
han

Kemera
han

Henato
ma

Pigmen
tasi
abnorm
al

Jaringa
n parut

Nekrosi
s

Abrasi
kornea
 6

memburuk Cukup sedang Cukup membaik

memburuk memburuk
Suhu 1 2 3 4 5
kulit

Sensasi

Tekstur

Pertum
buhan
rambut

Perawatan kulit (SIKI: I. 11353)

Defenisi: mengidentifikasi dan merawat kulit untuk

menjaga keutuhan, kelembaban dan mencegah

perkembangan mikroorganisme

Tinfakan

Observasi

a. Identifikasi penyebab gangguan integritas

kulit misalnya perubahan sirkulasi,

perubahan status nutrisi, penurunan

kelembabab, suhu linkungan ekstrim,

penurunan mobilitas

Terapeutik

a. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

b. Lakukan pemijatan pada area penonjolan

tulang, jika perlu

c. Bersihkan parineal dengan air hangat,

terutama selama periode diare

 6

d. Gunakan produk berbagan petroleum atau

minyak pada kulit kering

e. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan

hipoalengik pada kulit sensitive

f. Hindari produk berbahan dasar alkohol dan

kulit kering

Edukasi:

a. Anjurkan menggunakan pelembab misalnya

lotion, serum

b. Anjurkan minum air yang cukup

c. Anjurkan meningkatkan buah dan sayuran

d. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim

e. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF

minimal 30 menit saat berada di luar rumah

f. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun

secukupnya

Luaran utama: perawatan luka (SIKI: I. 14564)

Defenisi: meningkatkan dan mengidentifikasi

penyembuhan luka serta mencegah terjadinya

komplikasi luka.

Tindakan

Observasi:
 6

a. Monitor karakteristik luka misalnya

drainase, ukuran, warna, bau.

b. Monitor tanda-tanda infeksi

Terapuetik

a. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan

b. Cukur rambut dosekitar area luka, jika perlu

c. Bersihkan dengan cairan NaCl atau

pembersih non toksik, sesuai kebutuhan

d. Bersihkan jaringan nekrotik

e. Berikan salep yang sesuai ke kulit, jika perlu

f. Pasang balutan sesuai jenis luka

g. Pertahankan teknik steril saat melakukan

perawatan luka

h. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat

drainasejadwalkan perubahan posisi detiap 2

jam atau sesuai kondisi pasien

i. Berikan diet dengan kalori 30-35

kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-

1,5h/kgBB/hari

j. Berikan suplemen vitamin dan mineral

misalnya vitamin A, B, C, zing, asam amino

sesuai indikasi.

Edukasi:
 6

a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

b. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi

kalori dan protein

c. Ajarkan prosedur perawatan luka secara

mandiri

Kolaborasi:

a. Kolaborasi prosedur debridment misalnya

enzimatik, mekanis, outolitik, jika pelu.

b. Kolaborasi pemberian antibiotik.

6) Resiko infeksi (SDKI: D. 0142)

Kategori: lingkungan

Subkategori: keamanan dan proteksi

Defenisi: beresiko mengalami peningkatan terserang

organisme patogenik

Faktor resiko: penyakit kronis misalnya diabetes

melitus, efek invasif, malnutrisi, peningkatan

paparan organisme pathogen lingkungan,

ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer.

Luaran utama: tingkat infeksi (L. 141337)

Definisi: derajat infeksi berdasarkan observasi atau

sumber informasi.

Ekspetasi: menurun
 7

Tabel 2. 9 konsep pola aktivitas Pasien Hipertensi

Kriteria menuru Cukup seda Cukup mening

hasil n menuru ng mening kat
n kat
Kebersi 1 2 3 4 5
han
tangan

Kebersi
han
badan

Nafsu
makan
mening Cukup seda Cukup menuru
kat mening ng menuru n
kat n
Demam 1 2 3 4 5

Kemera
han

Nyeri

Bengkak

Vesibel

Cairan
berbau
busuk

Drainase
pueulent

Piuna

Periode
malaise

Periode
menggig
il

Latergi

Ganggu
an
kognitif

Resiko infeksi (SDKI: D. 0142)

 7

Luaran utama: pencegahan infeksi (SIKI: I. 14539)

Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan resiko

terserang organisme patogenik

Tindakan

Observasi: monitor tanda dan gejala infeksi lokal

sistemik

Terapeutik:

a. Batasi jumlah pengunjung

b. Berikan perawatan kulit pada area edema

c. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak

dengan pasien dan lingkungan

d. Pertahankan teknik aseptik pada pasien

resiko tinggi

Edukasi:

a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

c. Ajarkan etika batuk

d. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau

operasi

e. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

f. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

 7

1.3.4. Implementasi Keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan hipovolemik sesuai

dengan rencana yang telah ditetapkan untuk memenuhi

kebutuhan cairan, melakukan tindakan keperawatan devisit

nutrisi sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan untuk

memenuhi nutrisi, melakukan tindakan keperawatan

ketidakstabilan glukosa dalam darah sesuai dengan rencana

yang telah ditetapkan untuk menstabilkan kadar gula dalam

darah, melakukan tindakan keperawatan nyeri sesuai

dengan rencana yang telah ditetapkan untuk mengurangi

nyeri, melakukan tindakan keperawatan gangguan integritas

kulit sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan untuk

mengurangi kerusakan integritas kulit, melakukan tindakan

keperawatan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan

untuk mencegah resiko infeksi.

1.3.5. Evaluasi

Setelah melaksanakan tahapan dalam proses

keperawatan yang meliputi pengkajian, menetapkan

diagnosa keperawatan, menentukan rencana/intervensi dan

implementasi, tahapan terakhir adalah melakukan evaluasi

atau rencana yang sudah dilaksanakan. Evaluasi dalam

bentuk catatan perkembangan yang terdiri daroi: subjektif

 7

yaitu keluhan yang dirasakan oleh pasien, obyektif yaitu

data yang diperoleh melalui observasi langsung, assesment

dan planning adalah merupakan tindak lanjut yang akan

dilakukan bila masalah belum teratasi.

1.4. Konsep Asuhan keperatawat pada Ulkus Diabetikum

Menurut Wijaya Putri (2013), asuhan keperawatan pada

pasien ulkus diabetikum meliputi 5 tahap proses keperawatan yang

terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi,

evaluasi.

a. Pengkajian

Merupakan langkah awal dan dasar utama dari proses

keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok :

1. Pengumpulan data, melalui anamnesa, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang

lainnya.

2. Pola fungsi kesehatan, pada umumnya digunakan untuk

pengkajian pada pasien dengan kerusakan integritas kulit.

b. Diagnosa

Dalam NANDA I (2018) diagnosa keperawatan integritas

kulit didefinisikan sebagai kerusakan pada lapisan dermis atau

epidermis. Masalah keperawatan ini terdapat pada domain 11

 7

keamanan atau perlindungan, kelas 2 yaitu cedera fisik dengan

kode 00046.

c. Perencanaan/ Intervensi

Perencanaan terbagi menjadi dua yaitu perencanaan

tujuan dan perencanaan tindakan. Menurut Nursing Outcomes

Classification (NOC) kriteria hasil yang di dapatkan dari

kerusakan integritas kulit adalah integritas kulit yang baik

dapat di pertahankan, tidak ada tanda-tanda infeksi, toidak ada

tanda- tanda lesi di kulit, bau luka minimal, menunjukan

pemahaman dalam perbaikan kulit dan mencegah terjadinya

cidera ulang, mampu melindungi kulit dan mempertahankan

kelembaban. Sedangkan menurut Nursing Intervensions

Classification (NIC) tindakan keperawatan untuk perawatan

kerusakan integritas kulit adalah observasi karakteristik luka

(ukur panjang luka, kedalaman, warna, drainase dan bau luka).

Perawatan kulit (SIKI: I. 11353)

Defenisi: mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga

keutuhan, kelembaban dan mencegah perkembangan

mikroorganisme

Tindakan

Observasi

a. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit misalnya

perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan

 7

kelembabab, suhu linkungan ekstrim, penurunan

mobilitas

Terapeutik

a. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

b. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika

perlu

c. Bersihkan parineal dengan air hangat, terutama selama

periode diare

d. Gunakan produk berbagan petroleum atau minyak pada

kulit kering

e. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan

hipoalengik pada kulit sensitive

f. Hindari produk berbahan dasar alkohol dan kulit kering

Edukasi:

a. Anjurkan menggunakan pelembab misalnya lotion,

serum

b. Anjurkan minum air yang cukup

c. Anjurkan meningkatkan buah dan sayuran

d. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim

e. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30

menit saat berada di luar rumah

f. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun

secukupnya Luaran utama: perawatan luka (SIKI: I. 14564)

 7

Defenisi: meningkatkan dan mengidentifikasi penyembuhan

luka serta mencegah terjadinya komplikasi luka.

Tindakan

Observasi:

a. Monitor karakteristik luka misalnya drainase, ukuran,

warna, bau.

b. Monitor tanda-tanda infeksi

Terapuetik

a. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan

b. Cukur rambut dosekitar area luka, jika perlu

c. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih non

toksik, sesuai kebutuhan

d. Bersihkan jaringan nekrotik

e. Berikan salep yang sesuai ke kulit, jika perlu

f. Pasang balutan sesuai jenis luka

g. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka

h. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat drainasejadwalkan

perubahan posisi detiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien

i. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan

protein 1,25-1,5h/kgBB/hari

j. Berikan suplemen vitamin dan mineral misalnya

vitamin A, B, C, zing, asam amino sesuai indikasi.

Edukasi:
 7

a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

b. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan

protein

c. Ajarkan prosedur perawatan luka secara

mandiri Kolaborasi:

a. Kolaborasi prosedur debridment misalnya enzimatik,

mekanis, outolitik, jika pelu.

b. Kolaborasi pemberian antibiotik.

d. Implementasi

Menurut NIC perawatan luka yaitu dengan cara aseptic.

Tindakan-tindakan yang dilakukan untuk mengangkat balutan

dan plester, mengganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat

dan drainase, memonitor karakteristik luka (drainase, warna,

ukuran, luas dan bau), membersihkan lukagan NACL 0,9%.

Memberikan dan memperkuat balutan sesuai dengan jenis

lukanya, membandingkan dan mencatat setiap perubahan

lukanya, memposisikan pasien untuk menghindari ketegangan

luka setiap 2 jam.

e. Evaluasi

Menurut NOC evaluasi dilakukan secara obyektif melalui

pengukuran. Perawat melakukan evaluasi integritas kulit yaitu

ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda infeksi, dapat

mempertahankan kualitas turgor kulit, membrane mukosa

 7

lembab, pus berkurang, penyembuhan luka primer dan

sekunder menunjukan perawatan luka yang rutin setiap hari

atau perawatan luka yang optimal meliputi tingkat regenerasi

sel dan jaringan pada luka terbuka, drainase purulent atau bau

luka minimal.
 BAB III
METODE PENELITIAN

3.1. Jenis dan desain peneliti

Jenis penelitian ini adalah deskriptif yaitu penelitian untuk

menyajikan gambaran lengkap mengenai setting sosial atau dimaksudkan

untuk eksplorasi dan klaridikasi mengenai suatu fenomena atau kenyataan

sosial, dengan jalan mendeskripsikan sejumlah variabel yang berkenaan

dengan masalah dan unit yang diteliti antara fenomena yang diuji

(Thabroni, 2021).

Bentuk penelitian dengan studi kasus berupa laporan informasi

deskriptif mengenai data penelitian eksperimen atau percobaan, peristiwa,

proyek atau analisis untuk mengekplorasi masalah asuhan keperawatan

dengan klien ulkus diabetikum. Pendekatan yang digunakan adalah

pendekatan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

3.2. Tempat dan waktu peneliti

Studi kasus ini dilakukan di UPT Puskesmas Bayongbong Garut,

sasaran klien pasien yang menderita Diabetes Melitus ulkus diabetikum

dengan waktu perawatan pada tanggal 1 Juni 2022 sampai selesai.

79
 8

3.3. Populasi dan sample

a. Populasi

Pada penelitian ini populasinya adalah penderita Diabetes

Melitus dengan Gangguan Integritas kulit sebanyak 3 responden di

UPT Puskesmas Bayongbong pada Tahun 2022, penelitian ini

dilakukan selama kurang lebih satu minggu yaitu dari tanggal 1 Juni

sampai sampai selesai.

b. Sample

sample penelitian terhadap pasien Diabetes Melitus diantaranya :

1. Pasien penderita Diabetes Melitus yang bersedia menjadi responden

2. Pasien Diabetes Melitus dengan Ulkus Diabetikum

3.4. Prosedur penelitian

a. Penelitian ini diawali dengan penyusunan usulan penelitian dengan

menggunakan metode studi kasus. Setelah disetujui oleh penguji

proposal maka penelitian dilanjutkan dengan kegiatan pengumpulan

data.

b. Mahasiswa melakukan ujian proposal

c. Mahasiswa melakukan perbaikan sesuai masukan dari penguji untuk

memperoleh persetujuan pengambilan data

d. Mahasiswa melakukan penyusunan penelitian dengan metode studi

kasus
 8

e. Mahasiswa melakukan identifikasi dan validasi laporan asuhan

keperawatan melalui kunjungan yang disetujui pembimbing

f. Mahasiswa membandingkan penegakan diagnose keperawatan

berdasarkan SDKI antara konsep teori dengan kasus

g. Mahasiswa membandingkan penyusunan berdasarkan SIKI & SLKI

antara konsep teori dengan kasus

h. Mahasiswa membandingkan pelaksanaan pada kasus sesuai dengan

perencanaan berdasarkan SIKI & SLKI pada konsep teori

i. Mahasiswa melihat kesesuaian pelaksanaan evaluasi terhadap tujuan

dan kriteria hasil dengan diagnosa yang ditegakan

j. Mahasiswa membuat kesimpulan dan saran tentang masalah

keperawatan yang ditemukan dalam studi kasus

k. Mahasiswa melakukan konsultasi kepada pembimbing

l. Mahasiswa melakukan perbaikan sesuai masukan pada saat konsultasi

dengan pembimbing

3.5. Analisa Data

Analisis data dilakukan sejak peneliti dilapangan, sewaktu

pengumpulan data sampai dengan semua data terkumpul. Analisa data

dilakukan dengan cara mengemukakan fakta, selanjutnya membandingkan

dengan teori yang ada selanjutnya dituangkan kedalam opini pembahasan.

Teknik analisis yang digunakan dengan cara menarasikan jawaban-

jawaban dari penelitian yang diperoleh dari hasil impretasi wawancara

mendalam yang dilakukan untuk menjawab rumusan masalah peneltian.

Teknik analisa
 8

data digunakan dengan cara observasi oleh peneliti dan studi dokumentasi

yang menggunakan data untuk selanjutnya diinterpretasikan oleh peneliti

dibandingkan teori yang sudah ada sebagai bahan untuk memberikan

rekomendasi dalam intervensi tersebut.Analisa data dilakukan dengan

melakukan penelitian kepada 3 responden yang terkena ulkus diabetic atau

gangren.

3.6. Instrumen penelitian

Alat pengumpulan data dalam pemelitian ini adalah pedoman studi

dokumentasi yang digunakan untuk mrngumpulkan data proses asuhan

keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Adapun

instrument pengumpulan data yang akan di gunakan pada penelitian ini

menggunakan lembar pengumpulan data. Lembar pengumpulan data ini

selanjutnya di gunakan untuk mendapatkan data dari pengkajian, diagnosa,

intervensi , implementasi, serta evaluasi asuhan keperawatan pada pasien

Diabetes Melitus tipe II dengan gangguan integritas kulit. Adapun lembar

pengumpulan data yang digunakan adalah sebagai berikut :

a. Pengkajian

b. Diagnosa

c. Intervensi

d. Implementasi

e. Evaluasi
 8

3.7. Metode Pengumpulan Data

Adapun cara pengumpulan data pada penyusunan studi kasus ini antara

lain :

a. Wawancara

Wawancara yaitu hasil anamnese berisi tentang identitas klien,

keluhan utama, riwayat penyakit sekarang-dahulu klien dan lain-

lain. Sumber data yang didapat bisa dari klien, keluarga atau

perawat.

b. Observasi pemeriksaan fisik

Observasi dan pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan

pendekatan IPPA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

c. Studi dokumentasi dan angket

Studi dokumentasi dan angket merupakan data yang didapatkan

dari pemeriksaan diagnostik dan koesioner.

3.8. Etika Studi Kasus

Dicantumkan etika yang mendasari penyusunan studi kasus, terdiri dari:

1. Autonomi

Berdasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berfikir

logis dan membuat keputusannya sendiri. Sehingga perawat haruslah

menghormati kemandirian klien.

2. beneficence
 8

prinsip ini menuntut perawat untuk melakukan hal yang baik

sesuai dengan ilmu dan kiat keperawatan dalam melakukan pelayanan

keperawatan.

3. Justice

Dilakukan dalam praktik profesional ketika perawat bekerja

sesuai ilmu dan kiat keperawatan dengan memperhatikan keadilan

sesuai standar praktik dan hukum yang berlaku.

4. Non-Maleficence

Prinsip ini berarti dalam memberikan pelayanannya tidak

menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis terhadap klien.

5. Veracity

Prinsip ini menuntut perawat agar setiap informasi yang

diberikan harus akurat, komprehensif, dan objektif.

6. Fidelity

Perawat harus memiliki komitmen menepati janji profesi dan

menerapkannya dalam melakukan pelayanan keperawatan.

7. Confindentiality

Kerahasiaan berkaitan dengan informasi klien harus dijaga

kecuali dalam keperluan pengobatan, upaya peningkatan kesehatan

atau permintaan pengadilan.

8. Accountability

Akuntabilitas adalah standar yang pasti bahwa tindakan

seorang dapat dinilai dalam berbagai hal tanpa kecuali.

 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil

4.1.1. Gambaran lokasi penelitian UPT Puskesmas Bayongbong

Case review ini merupakan kasus kelolaan peneliti sendiri saat

berdinas di UPT Puskesmas Bayongbong pada tanggal 1 Juni 2022

sampai selesai. Dalam penelitian ini, peneliti menggunakan ruangan

rawat inap dari tanggal 2 juni 2022. Ruangan ini adalah ruangan yang

di khususkan untuk merawat pasien yang harus menjalani rawat inap.

a. Pengkajian
Tabel 4. 1 hasil anamnesis identitas pasien Diabetes Melitus
Data Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3
anamnesis
Identitas Nama pasien Nama pasien Tn. Nama pasien Ny.
pasien Tn. O berjenis H, jenis kelamin G, berjenis
kelamin laki- laki-laki, umur kelamin
laki umur 66 50 tahun, tinggal perempuan,
di Jalan anyar
tahun tinggal di tinggal di dekat
Andir,
daerah pendidikan
pasar Andir,
Bayongbong, terakhir SMS, pendidikan
Pendidikan pasien bekerja terakhir SMA,
terakhir smp, sebagai tukang pasien bekerja
pasien tidak bangunan, pasien sebagai pedagang
bekerja, agama beragama islam. kecil-kecilan,
islam, status Masuk pasien beragama
menikah, puskesmas islam, masuk ke
masuk puskesmas pada puskesmas pada
Puskesmas pada tanggal 30 mei tanggal 5 juni
2022, dilakukan
tanggal 2 juni 2022 dengan
pengkajian pada
2022. Dengan pada tanggal 03
diagnosa
Diagnosa medis juni 2022 dengan Diabetes Melitus
DM Type II diagnosa DM Ripe II
Tipe II

85
 86

Identitas Ny. A (60 Ny. B (45 Tn. J (50 Tahun),

penanggung Tahun), Tahun), pekerjaan
jawab Pekerjaan Ibu pekerjaan sebagai
Rumah Tangga, sebagai pedagang,
Pendidikan pedagang, pendidikan
SMP pendidikan SD terakhir SMP

Keluhan Pasien datang Pasien Pasien

utama ke puskesmas mengatakan mengatakan luka
dengan keluhan nyeri pada kaki nya tidak sembuh
Nyeri di Bagian bagian lukanya sudah lebih dari
Kaki (Luka satu minggu
pasien) disertai nyeri di
bagian kaki
kanannya
Riwayat Pasien dibawa Pasien dibawa Pasien dibawa ke
penyakit ke puskesmas ke puskesmas puskesmas pada
sekarang Bayongbong pada tanggal 03 tanggal 5 juni
bersama Juni 2022 2022 akibat luka
keluarganya akibat luka yang tidak
dengan keadaan yang ia sembuh padahal
lemah dan alami sudah satu
nampak luka di mengalami minngu
kaki yang infeksi. Dibawa meskipun luka
membusuk dan ke puskesmas. nya hanya luka
berbau Sebelumnya kecil tetapi
menyengat. pasien pasien was-was
Kemudian mengalami luka karena beliau
didapatkan hasil di kaki sebelah mengatakan takut
pengkajian kiri akibat terkena infeksi,
TTV tersabet ranting- beliau
N : 92x/menit ranting pohon mengalami luka
S : 36,4oC pada saat di kaki bagian
RR : 20x/menit berkebun kanan
Pasien dengan dikebunnya. dikarenakan
kesadaran Saat itu hanya tertusuk pecahan
compos mentis menimbulkan kaca kecil di
dengan GCS 14 luka kecil, oleh rumahnya. Pasien
E4V4M6, pasien hanya mengatakan
keadaan umum diobati dengan sudah
sedang, pada menggunakan mengeluarkan
saat dikaji minyak gosok darahnya karena
pasien dan sempat takut infeksi lalu
mengeluh nyeri didiamkan setelah satu
di bagian kaki selama kurang minggu luka
(luka pasien). lebih satu tidak kunjung
bulan. Namun
kondisi
 8

P : akibat luka/ luka semakin sembuh padahal

ulkus yang memburuk dan luka tersebut
berada di kaki mengeluarkan luka kecil pada
sebelah kiri bau tidak sedap awalnya tetapi
Q : nyeri sehingga pasien malah menjadi
dirasakan berobat ke bengkak
seperti nyut- puskesmas sehingga pasien
nyut Bayongbong berobat ke
an/berdenyut karena letak puskesmas. Saat
R : dibagian Rumah sakit ini pasien datang
kaki/daerah lumayan jauh ke puskesmas
luka saja jadi di rawat dengan berjalan
S : skala nyeri 6 dulu di sedikit pincang
T : nyeri puskesmas sebelah kanan.
dirasakan terus untuk P : akibat
menerus sementara. Saat luka/ulkus
Pasien nampak itu kondisi sebelah kaki
meringis pasien juga kanan
menahan nyeri lemas dan Q : nyeri terasa
dan terlihat apabila berjalan nyut-nyutan
gelisah. Pasien perlu dibantu R : didaerah luka
bersikap oleh dua orang. S : skala nyeri 5
protektif Kemudian T : nyeri
(mengghindari pasien di rawat dirasakan terus-
nyeri). Pasien di puskesmas menerus
enggan Bayongbong Psien terlihat
melakukan dengan meringis,
pergerakan. diagnosa medis menghampiri
Diabetes Tipe II nyeri, pasien
+ ulkus terlihat sedikit
P : akibat gelisah, hasil
luka/ulkus yang TTV
berada di kaki TD : 130/90
sebelah kiri mmHg
Q : nyeri N : 80x/menit
dirasakan R : 21x/menit
seperti S : 37,5 C
menusuk-nusuk Kesadaran
R : di daerah Compos mentis,
luka GCS 15
S : skala nyeri 6 (E4V5M6).
T : nyeri
dirasakan terus-
menerus
Pasien terlihat
meringis, dan
 8

menghindari
nyeri. Pasien
nampak gelisah.
Pasien enggan
melakukan
pergerakan di
daerah luka.
Pasien
mengeluh
terkadang
pusing, hasil
TTV
TD : 130/90
mmHg
N : 78 x/menit
R : 20x/menit
S : 36 C
Kesadaran
compos mentis,
nilai GCS 14
(E4V4M6).
Riwayat Pasien Pasien Pasien
penyakit mengatakan mengatakan mengatakan
dahulu sebelumnya sebelumnya sebelumnya tidak
tidak pernah tidak pernah pernah dirawat di
dirawat di RS dirawat di rumah sakit
maupun rumah sakit maupun
Puskesmas. maupun puskesmas. Dan
Dan baru puskesmas. Dan baru pertama kali
pertama kali baru pertama dirawat di
dirawat di kali dirawat di puskesmas
puskesmas puskesmas karena
karena karena penyakitnya ini.
penyakitnya ini. penyakitnya ini.
Riwayat Pasien Pasien Pasien
penyakit mengatakan mengatakan mengatakan
keluarga keluarga tidak keluarga tidak keluarga tidak
ada yang ada yang ada yang
memiliki memiliki memiliki riwayat
riwayat riwayat penyakit
penyakit penyakit keturunan seperti
keturunan keturunan hipertensi,
seperti seperti diabetes melitus,
hipertensi, hipertensi, dan penyakit
diabetes diabetes yang sama yang
melitus, dan melitus, dan
 8

penyakit yang penyakit yang diderita pasien

sama yang sama yang saat ini.
diderita pasien diderita pasien
saat ini. saat ini.
Data Pasien mau Pasien mau Pasien mau
psikososial diajak diajak diajak
berkomunikasi berkomunikasi berkomunikasi
dengan perawat oleh perawat, oleh perawat,
walau pasien dapat pasien dapat
jawabannya menceritakan menjelaskan dan
hanya beberapa dan mau menceritakan
kata dan tidak menjelaskan keadaannya
ingin panjang keadaannya kepada perawat.
lebar. Pasien kepada perawat. Apabila ditanya
lebih banyak Apabila ditanya oleh perawat
diam dan oleh perawat pasien menjawab
murung, serta pasien dengan nada
saat ditanya menjawab biasa sedikit
oleh perawat dengan nada rintihan di raut
pasien lebih tinggi dari muka nya. Ketika
terkadang perawat. Pasien pasien ditanya
nampak terkadang suka tentang pekerjaan
bingung dan marah marah pasien
tidak lekas sendiri atau mengatakan
menjawab. Saat mengomeli istri. seorang
ditanya Terkadang pedagang warung
mengenai pasien juga kecil-kecilan
pekerjaan mengomeli didepan
pasien perawat apabila rumahnya. Pasien
menjawab terlalu lama, menjawab
sudah lama dan dalam dengan muka
tidak bekerja melakukan lesu. Pasien
dulunya ia tindakan pasien merasa berhati-
adalah seorang merasa hati serta was-
sopir truk. kesakitan. Pola was tentang
Pasien komunikasi penyakitnyaserta
menjawab pasien baik. agak bingung
dengan muka Berkomunikasi karena ini
lesu dan nada dengan perawat pertama kalinya
lebih pelan dari menggunakan pasien
sebelumnya bahasa sunda. mengalami luka
saat ditanya Pasien yang lama
mengenai cenderung sembuh.
keberadaan istri mudah marah. Orientasi pasien
serta anaknya Namun mengetahui
pasien kemarahannya sedang berada
 9

menjawab dapat dikontrol dimana,

dengan ketus ga oleh pasien mengetahui hari
tau istrinya sendiri dan ada dan tanggal.
kemanapergi istri yang selalu Pasien mampu
begitu saja, saat mendukung dan mengingat
ditanya tentang menemani. kejadian awal
anaknya pasien Kondisi emosi klien masuk
mengaku tidak pasien cukup puskesmas
punya anak. stabil. Orientasi sampai masuk
Pasien pasien /dirawat di
berekspetasi mengetahui puskesmas.
marah dan sedang berada Pasien
kecewa bila dimana, mengatakan
disinggung mengetahui hari cemas ingin
mengenai dan tanggal. cepat sembuh
keluarga serta Pasien mamopu dan
tampak mengingat pulang kerumah.
kekecewaan kejadian awal Pasien acuh tak
saat pasien sampai acuh terhadap
membicarakan masuk penyakitnya dan
istrinya. Pasien puskesmas. cenderung cuek
cenderung Pasien dengan
merasa berhati- mengatakan sekitarnya. Saat
hati atau cemas dan ingin ditanya mengenai
waspada pada cepat sembuh penyakitnya
saat perawat dan pulang pasien hanya
datang kerumah karena diam, pasien
memeriksa tidak suka kurang faham
pasien, pasien berada di mengenai
akan terus puskesmas penyakit yang ia
mengawasi dan ataupun derita. Pola
memperhatikan rumahsakit. komunikasi
tindakan Pasien pasien
perawat. Pasien mengetahui menggunakan
terlihat tegang. tentang bahasa sunda.
Dalam penyakitnya.
menghadapi Pola
penyakitnya komunikasi
pasien pasien
cenderung menggunakan
murung dan bahasa sunda.
diam. Pasien
terlihat gelisah.
Kondisi emosi
pasien kurang
stabil. Orientasi
 9

pasien
mengetahui
sedang berada
dimana,
mengetahui hari
dan tanggal.
Pasien mampu
mengingat
kejadian awal
klien masuk
puskesmas
sampai masuk
/dirawat di
puskesmas.
Pasien
mengatakan
cemas ingin
cepat sembuh
dan pulang
kerumah.
Pasien acuh tak
acuh terhadap
penyakitnya
dan cenderung
cuek dengan
sekitarnya. Saat
ditanya
mengenai
penyakitnya
pasien hanya
diam, pasien
kurang faham
mengenai
penyakit yang
ia derita. Pola
komunikasi
pasien
menggunakan
bahasa sunda.
Data Pasien Pasien Pasien
spiritual mengatakan mengatakan mengatakan
sebelum sakit sebelum sakit sebelum sakit
jarang kadang kadang
beribadah beribadah, saat beribadah, saat
sakit juga sakit juga
 9

kadang-kadang kadang-kadang
beribadah. beribadah.

Tabel 4. 2 Pola Aktivitas shari-hari

Pola Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3
aktivitas
Pola Saat dirumah Saat dirumah pasien Saat dirumah pasien
tidur/istira pasien memiliki memiliki kebiasaan memiliki kebiasaan
hat kebiasaan tidur jam tidur jam 20.00 atau tidur jam 21.00 atau
20.00 atau jam jam 20:30 dan bangun lebih dan bangun
20.30 dan bangun pagi pukul 06:00. pagi pukul 05.00.
pada pukul 06.00, Selama dirawat pasien selama dirawat
selama dirawat tidur pukul 20:00 dan pasien tidur jam
pasien tidur pukul bangun pukul 05.30 21:00 dan bangun
20.00 dan bangun WIB. Pasien pukul 05:00 WIB.
pukul 05.30 WIB. mengatakan saat Pasien mengatakan
Pasien mengatakan malam hari tidurnya saat malam hari
saat malam hari tidak terganggu, tidurnya tidak
tidurnya tidak pasien mengatakan terganggu, pasien
terganggu, pasien bahwa ia mudah mengatakan bahwa ia
mengatakan bahwa tertidur. mudah tertidur.
ia mudah tertidur
Pola Saat dirumah, Saat dirumah, pasien Saat dirumah, pasien
eliminasi pasien memiliki memiliki kebiasaan memiliki kebiasaan
kebiasaan buang air buang air besar 1 kali buang air 1-2x/hari,
besar 1 kali sehari, sehari, selain itu selain itu pasien
selain itu selama selama dirumah memiliki kebiasaan
dirumah pasien pasien memiliki buang air kecil 6-7
memiliki kebiasaan kebiasaan buang air kali dalam sehari.
buang air kecil 6-7 kecil 6-7 kali dalam Saat dirawat, pasien
kali dalam sehari. sehari. Saat dirawat di BAB kali dan buang
Selama dirawat puskesmas, pasien air kecil 5-6 kali.
pasien buang air besar
menggunakan 1x/hari dan buang air
pampers, pasien kecil 6-7x/hari.
buang air besar 1-
2x/hari dan buang
air kecil sebanyak
5-6x/hari.
Pola Dirumah, pasien Di rumah, pasien Di rumah, pasien
makan dan memiliki kebiasaan memiliki kebiasaan memiliki kebiasaan
minum makan dengan nasi, makan dengan nasi, makan dengan nasi,
sayur dan lauk sayur, dan lauk sayur, dan lauk
sejumlah 1 porsi sejumlah 1 porsi sejumlah satu porsi
sedang sekali sedang sekali makan, sedang sekali makan,
makan, dengan dengan frekuensi 3 dengan frekuensi 3
 9

frekuensi 3 kali kali sehari pada pagi, kali sehari. Saat

sehari pada pagi, siang, dan malam hari. dirumah, pasien
siang dan malam Saat dirumah, pasien memiliki kebiasaan
hari. Saat dirumah, memiliki kebiasaan minum kurang lebih
pasien memiliki minum sejumlah 1500 ml, minuman
kebiasaan minum kurang lebih 1500 ml, yang pasien minum
sejumlah kurang minuman yang berupa air putih dan
lebih 1500 ml, diminum pasien pasien mengatakan
minuman yang berupa air putih pasien sering minum es teh
diminum oleh minum saat haus, manis saat haus,
pasien berupa air bersantai, dan selesai bersantai dan sesuah
putih pasien minum makan. makan.
saat haus, Di puskesmas, saat Di puskesmas, saat
bersantai, dan dikaji pasien minum dikaji pasien minum
selesai makan. Di sama yaitu kurang sama yaitu 1500 ml,
puskesmas, saat lebih sekitar 1500 ml, minuman yang
dikaji pasien minuman yang diminum hanya air
minum sama yaitu diminum pasien air putih saja. Pasien
1500 ml, minuman putih saja. Pasien tidak memiliki alergi
yang diminum tidak memiliki alergi makanan atau
pasien yaitu air makanan atau minuman apapun.
putih saja. Pasien minuman apapun. Pasien tidak memiliki
tidak memiliki Pasien tidak memiliki kesulitan dalam
alergi makanan kesulitan dalam mengunyah dan
atau minuman mengunyah dan menelan, pasien tidak
apapun. menelan, pasien tidak ada mual dan
Pasien memiliki ada mual dan muntah. muntah.
kesulitan dalam
mengunyah dan
menelan, pasien
tidak ada mual dan
muntah.
Pola Saat dirumah Saat dirumah pasien Saat dirumah, pasien
personal pasien memiliki memiliki kebiasaan memiliki kebiasaan
hygine kebiasaan mandi mandi sebanyak 2 kali mandi 2 kalis ehari,
sebanyak 2 kali sehari, dan sikat gigi gosok gigi 2 kali
sehari, dan sikat sebanyak 3 kali sehari, sehari, potong kuku
gigi sebanyak 3 memotong kuku kseminggu sekali
kali sehari, seminggu sekali atau atau saat kuku terasa
memotong kuku ketika kuku panjang panjang. Di
seminggu sekali pasien langsung puskesmas, pasien
atau ketika kuku memotongnya. Di diseka oleh suaminya
panjang puskesmas, pasien sebanyak2 kali
pasien langsung hanya diseka oleh sehari, gosok gigi 1
memotongnya. Di istrinya 2 kali sehari, kali seharidan
puskesmas, pasien klien menggosok gigi kukunya belum
hanya diseka 1 kali 1 kali sehari, dan dipotong saat
sehari oleh belum ada memotong pertama dirawat di rs.
perawat,
klien menggosok
 9

gigi 1 kali sehari, kuku selama dirawat

dan belum ada dirumah sakit.
memotong kuku
selama dirawat
dirumah sakit.

Tabel 4. 3 Hasil Pemeriksaan Fisik

pemeriksaan Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3
A. Keadaan umum sedang sedang sedang
A. Tanda-tanda TD : 142/68 TD : 130/90 TD : 130/90
vital mmHg mmHg mmHg
N : 92x/menit N : 72x/menit N : 80x/menit
S : 36,4oC S : 36oC S : 36oC
RR : 20x/menit RR : 20x/menit RR : 20x/menit
TB : 162 cm TB : 160 cm TB : 150 cm
BB : 68 kg BB : 59 kg BB : 55 kg
Kesadaran : Kesadaran : Kesadaran :
Compos mentis compos mentis Compos mentis

B. Pemeriksaan Bentuk kepala Bentuk kepala Bentuk kepala

kepala dan leher pasien oval, tidak pasien oval, tidak pasien oval,
ditemukan adanya ditemukan adanya tidak ditemukan
1. kepala dan penonjolan pada penonjolan pada adanya
rambut tulang kepala tulang kepala penonjolan,
pasien, kulit kepala pasien, kulit kepala kulit kepala
pasien bersih, pasien bersih, pasien bersih,
penyebaran rambut penyebaran rambut penyebaran
merata, warna merata, warna rambut merata,
rambut telah rambut beberapa warna rambut
beruban, struktur telah beruban, sedikit beruban,
wajah lengkap dan struktur wajah struktur wajah
simetris, warna lengkap dan lengkap dan
kulit sawo matang. simetris, warna simetris, warna
kulit kuning lansat. kulit kuning
lansat.
5. mata Mata lengkap dan Mata lengkap dan Mata lengkap
simetris antara simetris antara dan simetris
kanan dan kiri, kanan dan kiri, antara kanan
tidak ada tidak ada dan kiri, tidak
pembengkakakn pembengkakakn ada
pada kelopak mata, pada kelopak mata, pembengkakan
kornea mata keruh, kornea mata jernih, pada kelopak
konjungtiva tidak konjungtiva tidak mata, kornea
anemis, sklera anemis, sklera mata jernih,
tidak ikterik, pupil tidak ikterik, pupil konjungtiva
isokor, klien dapat isokor, klien dapat tidak anemis,
 9

melihat dan melihat dan sklera tidak

membaca tanpa membaca tanpa ikterik, pupil
menggunakan menggunakan isokor, klien
kacamata, tekanan kacamata, tekanan dapat melihat
bola mata sama bola mata sama dan membaca
anatara kanan dan anatara kanan dan tanpa
kiri, tidak ada nyeri kiri, tidak ada nyeri menggunakan
tekan pada mata. tekan pada mata. kacamata,
tekanan bola
mata sama
anatara kanan
dan kiri, tidak
ada nyeri tekan
pada mata.
6. hidung Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pernafasan cuping pernafasan cuping pernafasan
hidung, tidak ada hidung, tidak ada cuping hidung,
secret atau secret atau tidak ada secret
sumbatan pada sumbatan pada atau sumbatan
lubang hidung, lubang hidung, pada lubang
tidak ada masalah tidak ada masalah hidung, tidak
pada tulang hidung pada tulang hidung ada masalah
dan septum nasi. dan septum nasi. pada tulang
Fungsi penciuman Fungsi penciuman hidung dan
baik (pasien dapat baik (pasien dapat septum nasi.
membedakan membedakan Fungsi
aroma parfum, dan aroma parfum, dan penciuman baik
minyak kayu putih) minyak kayu (pasien dapat
putih) membedakan
aroma parfum,
dan minyak
kayu putih)

7. Telinga Telinga simetris Telinga simetris Telinga simetris

antara kiri dan antara kiri dan antara kiri dan
kanan, ukuran kanan, ukuran kanan, ukuran
sedang, sedang, sedang,
ketegangannya ketegangannya ketegangannya
tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan
pemeriksaan, tidak pemeriksaan, tidak pemeriksaan,
ada benda asing ada benda asing tidak ada benda
dalam lubang dalam lubang asing dalam
dalam telinga dalam telinga lubang dalam
bersih, pasien bersih, pasien telinga bersih,
dapat mendengar dapat mendengar pasien dapat
suara gesekan jari. suara gesekan jari. mendengar
 9

suara gesekan
jari.
8. Mulut dan Tidak ada sianosis, Tidak ada sianosis, Tidak ada
Faring tidak ada luka, tidak ada luka, sianosis, tidak
tidak ada tidak ada ada luka, tidak
labioschisi (bibir labioschisi (bibir ada labioschisi
sumbing) pada sumbing) pada (bibir sumbing)
bibir, gigi lengkap, bibir, gigi lengkap, pada bibir, gigi
tidak terdapat gigi tidak terdapat gigi lengkap, tidak
palsu, tidak palsu, tidak terdapat gigi
terdapat terdapat palsu, tidak
pembengkakak pembengkakak terdapat
gusi, tidak ada gusi, tidak ada pembengkakak
tanda peradangan tanda peradangan gusi, tidak ada
pada orofaring. pada orofaring. tanda
fungsi pengecapan fungsi pengecapan peradangan
baik dapat baik dapat pada orofaring.
membedakan rasa membedakan rasa fungsi
asin, manis dan asin, manis dan pengecapan
asam asam baik dapat
membedakan
rasa asin, manis
dan asam

9. Leher Posisi trakea Posisi trakea Posisi trakea

simetris, tidak ada simetris, tidak ada simetris, tidak
pembesaran pada pembesaran pada ada pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar tiroid dan pada kelenjar
kelenjar lympe, kelenjar lympe, tiroid dan
suara klien jelas, suara klien jelas, kelenjar lympe,
dan denyut nadi dan denyut nadi suara klien
karotis teraba kuat. karotis teraba kuat. jelas, dan
Pergerakan leher Pergerakan leher denyut nadi
baik baik karotis teraba
kuat.
Pergerakan
leher baik.

C. Pemeriksaan Bentuk payudara Bentuk payudara Bentuk

Payudara dan simetris antara kiri simetris antara kiri payudara
Ketiak dan kanan, warna dan kanan, warna simetris antara
areola kecoklatan, areola kecoklatan, kiri dan kanan,
tidak ada benjolan tidak ada benjolan warna areola
pada axilla dan pada axilla dan kecoklatan,
klavikula klavikula tidak ada
benjolan pada
 9

axilla dan
klavikula
D. Pemeriksaan Bentuk thorax Bentuk thorax Bentuk thorax
thorak dan simetris (normal simetris (normal simetris
Dada chest), tidak chest), tidak (normal chest),
1. terdapat terdapat tidak terdapat
pemeriksaan penggunaan otot penggunaan otot penggunaan
paru-paru bantu pernafasan bantu pernafasan otot bantu
pada pemeriksaan pada pemeriksaan pernafasan pada
vocal premitus vocal premitus pemeriksaan
getaran paru kanan getaran paru kanan vocal premitus
dan kiri sama kuat, dan kiri sama kuat, getaran paru
suara perkusi suara perkusi kanan dan kiri
sonor, suara nafas sonor, suara nafas sama kuat,
vesikuler, vesikuler, suara perkusi
intensitas dan intensitas dan sonor, suara
kualitas suara kualitas suara nafas vesikuler,
ucapan sama di kiri ucapan sama di kiri intensitas dan
dan kanan, tidak dan kanan, tidak kualitas suara
ada suara nafas ada suara nafas ucapan sama di
tambahan. tambahan. kiri dan kanan,
tidak ada suara
nafas tambahan.
2. pemeriksaan Ictus cordis tidak Ictus cordis tidak Ictus cordis
jantung terlihat, ictus terlihat, ictus tidak terlihat,
cordis teraba di cordis teraba di ictus cordis
ICS V linea ICS V linea teraba di ICS V
midclavicula kiri midclavicula kiri linea
selebar 1 cm, basis selebar 1 cm, basis midclavicula
jantung terletak di jantung terletak di kiri selebar 1
ICS II sterna kanan ICS II sterna cm, basis
dan ICS II sterna kanan dan ICS II jantung terletak
kiri suara perkusi sterna kiri suara di ICS II sterna
redup, pinggang perkusi redup, kanan dan ICS
jantung terletak di pinggang jantung II sterna kiri
ICS V terletak di ICS V suara perkusi
midclavicula kiri midclavicula kiri redup, pinggang
suara perkusi suara perkusi jantung terletak
redup. Bunyi redup. Bunyi di ICS V
jantung I terdengar jantung I terdengar midclavicula
lup dan bunyi lup dan bunyi kiri suara
jantung terdengar jantung terdengar perkusi redup.
dup, irama regular, dup, irama regular, Bunyi jantung I
intensitas kuat. intensitas kuat. terdengar lup
Tidak ada bunyi Tidak ada bunyi dan bunyi
jantung tambahan. jantung tambahan. jantung
 9

Tidak ada bising Tidak ada bising terdengar dup,

atau murmur, atau murmur, irama regular,
frekuensi jantung frekuensi jantung intensitas kuat.
92 kali permenit. 72 kali permenit. Tidak ada bunyi
jantung
tambahan.
Tidak ada
bising atau
murmur,
frekuensi
jantung 80 kali
permenit.
E. Pemeriksaan Bentuk abdomen Bentuk abdomen Bentuk
abdomen datar, tidak ada datar, tidak ada abdomen datar,
benjolan, tidak ada benjolan, tidak ada tidak ada
bayangan bayangan benjolan, tidak
pembuluh darah, pembuluh darah, ada bayangan
bising usus klien bising usus klien pembuluh
8x/menit, tidak ada 8x/menit, tidak ada darah, bising
pembesaran pada pembesaran pada usus klien
hepar dan klien. hepar dan klien. 8x/menit, tidak
Pada titik Mc. Pada titik Mc. ada pembesaran
Barney, tidak Barney, tidak pada hepar dan
ditemukan nyeri ditemukan nyeri klien. Pada titik
tekan. Suara tekan. Suara Mc. Barney,
abdomen timpani. abdomen timpani. tidak ditemukan
nyeri tekan.
Suara abdomen
timpani.
F. Pemeriksaan Otot simetris antara Otot simetris Otot simetris
muskuloskeletal kiri dan kanan, antara kiri dan antara kiri dan
tidak terdapat kanan, tidak kanan, tidak
oedema pada terdapat oedema terdapat
ekstremitas kanan pada ekstremitas oedema pada
dan kiri atas dan kanan dan kiri atas ekstremitas
bawah. Pada dan bawah. Pada kanan dan kiri
pemeriksaan kaki pemeriksaan atas bawah.
ditemukan ulkus kekuatan otot pada Luka pasien
atau luka terbuka kaki kiri lebar kurang
di bagian pedis, mengalami lebih 1 cm
luas luka kurang penurunan dengan dengan
lebih 6 cm dengan nilai. kedalaman
diameter 4-5 cm. dangkal,
Luka pasien berwarna merah
berwarna 5 5 kekuning-
kekuning- kuningan. Pada
 9

kuningan, terdapat 5 3 pemeriksaan

pes dan memiliki otot pada kaki
bau yang khas. kanan
Warna kulit Terdapat ulkus dan mengalami
disekitar luka/tepi luka terbuka penurunan
luka menghitam. dibagian dengan nilai
Derajat luka ekstremitas bawah
merupakan derajat sinistra. Luas luka 5 5
III luka sampai kurang lebih 4cm 4 5
menembus dengan diameter 3-
tendon/tulang. 4 cm. Warna Pergerakan
Pada pemeriksaan berwarna sendi pasien
kekuatan otot kemerahan dibagian
didapatkan hasil terdapat sedikit ekstremitas
pes. Warna luka bawah sinistra
sedikit mengalami
menghitam. keterbatasan
Derajat luka akibat ulkus.
5 5 merupakan derajat Menurut
5 3 3 sampai perhitungan
menembus barthel indeks
tendon/tulang. didapatkan hasil
Pergerakan sendi Tercium bau khas 11
pasien dibagian namun tidak (ketergantungan
ekstremitas bawah menyengat. sedang).
sinistra mengalami Pergerakan sendi
keterbatasan akibat pasien terbatas.
ulkus. Menurut Pasien enggan
perhitungan barthel melakukan
indeks didapatkan pergerakan di
hasil 11 daerah luka.
(ketergantungan
sedang).
G. Pemeriksaan Kulit pasien bersih, Kulit pasien bersih, Kulit pasien
integument warna kulit sawo warna kulit sawo bersih, warna
matang, CRT < 2 matang, CRT < 2 kulit sawo
detik, pasien detik, pasien matang, CRT <
terlihat pucat. terlihat pucat. 2 detik, pasien
Akral teraba Akral teraba terlihat pucat.
dingin. Turgor dingin. Turgor Akral teraba
kulit kurang. kulit kurang. hangat. Turgor
kulit kurang.
H. pemeriksaan Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran Tingkat
Nurologis Glasgow Coma Glasgow Coma kesadaran
Scale (GCS) Klien Scale (GCS) Klien Glasgow Coma
E4V4M6. Pada E4V4M6. Pada Scale (GCS)
 10

pemeriksaan tanda pemeriksaan tanda Klien E4V5M6.

rangsangan otak rangsangan otak Pada
(maningeal sign), (maningeal sign), pemeriksaan
tidak ditemukan tidak ditemukan tanda
kaku kuduk kaku kuduk rangsangan otak
laseque pada laseque pada (maningeal
pasien. Pada pasien. Pada sign), tidak
pemeriksaan saraf pemeriksaan saraf ditemukan kaku
otak, otak kuduk laseque
1. nervus I pasien 1. nervus I pasien pada pasien.
dapat dapat Pada
pemeriksaan
membedakan membedakan
saraf otak
bau-bauan bau-bauan 1. nervus I
2. Nervus II 2. Nervus II pasien
pasien dapat pasien dapat dapat
melihat dan melihat dan membedaka
membaca membaca n bau-
tanpa tanpa bauan
menggunakan menggunakan 2. Nervus II
kacamata kacamata pasien
3. Nervus III 3. Nervus III dapat
pasien dapat pasien dapat melihat dan
menggerakan menggerakan membaca
bola mata ke bola mata ke tanpa
bawah dan ke bawah dan ke menggunak
samping samping an
4. Nervus IV pupil 4. Nervus IV pupil kacamata
pasien pasien 3. Nervus III
mengecil saat mengecil saat pasien
dirangsang dirangsang dapat
cahaya cahaya menggeraka
5. Nervus V 5. Nervus V n bola mata
pasien dapat pasien dapat ke bawah
merasakan merasakan dan ke
sensasi halus sensasi halus samping
dan tajam dan tajam 4. Nervus IV
6. Nervus VI 6. Nervus VI pupil pasien
pasien mampu pasien mampu mengecil
saat
 10

melihat benda melihat benda dirangsang

tanpa menoleh tanpa menoleh cahaya
7. Nervus VII 7. Nervus VII 5. Nervus V
pasien bisa pasien bisa pasien
senyum dan senyum dan dapat
menutup menutup merasakan
kelopak mata kelopak mata sensasi
dengan dengan halus dan
tahanan tahanan tajam
8. Nervus VIII 8. Nervus VIII 6. Nervus VI
pasien dapat pasien dapat pasien
mendengar mendengar mampu
gesekan jari gesekan jari melihat
9. Nervus IX uvula 9. Nervus IX uvula benda
pasien berada pasien berada tanpa
ditengah dan ditengah dan menoleh
simetris simetris 7. Nervus VII
10. Nervus X 10. Nervus X pasien bisa
pasien dapat pasien dapat senyum dan
menelan, menelan, menutup
11. Nervus XI 11. Nervus XI kelopak
pasien dapat pasien dapat mata
melawan melawan dengan
tahanan pada tahanan pada tahanan
pipi dan bahu pipi dan bahu 8. Nervus VIII
12. Nervus XII pasien
Nervus XII pasien
pasien dapat dapat menggerakan dapat
menggerakan lidah. Pada fungsi mendengar
lidah. motorik pasien, gesekan jari
gerakan klien 9. Nervus IX
Pada fungsi terkoordinasi dan
uvula
motorik pasien, pasien dapat
gerakan klien menggerakan kaki pasien
terkoordinasi dan secara aktif tetapi berada
pasien dapat harus pelan-pelan ditengah
menggerakan kaki karena terkadang dan simetris
secara aktif tetapi nyeri timbul.
harus pelan-pelan 10. Nervus X
Pada fungsi
karena terkadang sensorik, pasien pasien
nyeri timbul. dapat merasakan
 10

Pada fungsi sensasi halus dan dapat

sensorik, pasien tajam, didapatkan menelan,
dapat merasakan pada saat
11. Nervus XI
sensasi halus dan pemeriksaan
tajam, didapatkan nervus ke lima. pasien
pada saat Pada pemeriksaan dapat
pemeriksaan reflek fisiologis, melawan
nervus ke lima. ditemukan adanya tahanan
Pada pemeriksaan gerakan fleksi pada
pada pipi
reflek fisiologis, tangan kiri pasien
ditemukan adanya saat dilakukan dan bahu
gerakan fleksi pada pemeriksaan fisik
tangan kiri pasien reflek bisep dan Nervus XII
saat dilakukan ditemukan adanya pasien dapat
pemeriksaan fisik gerakan ekstensi menggerakan
reflek bisep dan saat dilakukan lidah. Pada
ditemukan adanya pemeriksaan reflek fungsi motorik
gerakan ekstensi trisep, pada tangan pasien, gerakan
saat dilakukan kanan juga sama. klien
pemeriksaan reflek Pada pemeriksaan terkoordinasi
trisep, pada tangan reflek patella dan pasien
kanan juga sama. ditemukan adanya dapat
Pada pemeriksaan gerakan tungkai menggerakan
reflek patella kedepanpada kaki kaki secara aktif
ditemukan adanya kiri, begitu pula tetapi harus
gerakan tungkai dengan kaki kanan. pelan-pelan
kedepan pada kaki karena
kiri, begitu pula terkadang nyeri
dengan kaki kanan. timbul.
Pada fungsi
sensorik, pasien
dapat
merasakan
sensasi halus
dan tajam,
didapatkan pada
saat
pemeriksaan
nervus ke lima.
Pada
pemeriksaan
reflek fisiologis,
ditemukan
adanya gerakan
fleksi pada
tangan kiri
 10

pasien saat
dilakukan
pemeriksaan
fisik reflek
bisep dan
ditemukan
adanya gerakan
ekstensi saat
dilakukan
pemeriksaan
reflek trisep,
pada tangan
kanan juga
sama. Pada
pemeriksaan
reflek patella
ditemukan
adanya gerakan
tungkai
kedepanpada
kaki kiri, begitu
pula dengan
kaki kanan.
I. Pemeriksaan 02/06/2022 03/06/2022 05/06/2022
Laboratorium
Hematologi Hematologi Hematologi
Hemoglobin 14,8 Hemoglobin 9,8 Hemoglobin 9,5
g/Gl g/Gl g/Gl
Leukosit 14,56 Leukosit 11,83 Leukosit 10.502
(4,00-10,00) (4,00-10,00) (4,00-10,00)
Eritrosit 5,42 HbsAg non reaktif HbsAg non
(4,50-6,20) Albumin 2,7 (3,5- reaktif Albumin
Hematocrit 43,9 5,2) 3,2 (3,5-5,2)
(40,0-54,0)
Trombosit 418 Kimia Darah Kimia Darah
(150-450) Glukosa darah Glukosa darah
MCV 81,0 (81,0- sewaktu 239 (<200 sewaktu 180
99,0) perkeni) (<200 perkeni)
MCH 27,0-31,0) Ureum darah 135 Ureum darah
MCHC 33,7 (33,0- mg/dl (16,6-48,5) 184 mg/dl
37,0) Kreatinin darah 2 (16,6-48,5)
RDW-CV 13,5 (0,67-1,50) Kreatinin darah
(11,5-14,5) 1,70 mg/Dl
Basofil 0,1 (0-1) (0,87-1,50)
Eosinofil 0,1 (0-4)
 10

Neuthrofil (87,5
(50-70)
Limfosit 6,4 (20-
40)
Monosit 5,9 (2-8)

Kimia Darah
Glukosa darah
sewaktu 171 (<200
perkeni)
Ureum darah 135
mg/dl (16,6-48,5)
Kreatinin darah
1,80
GFR 38 ml/menit
(>90)

Pada tanggal
03/06/2022
Kimia darah
Glukosa darah
puasa 148 mg/dl
(<126)

HbsAg non reaktif

J. Penatalaksanaan Pada tanggal Pada tanggal Pada tanggal
Terapi Obat 03/06/2022 04/06/2022 06/06/2022

Cairan infus NaCl Cairan infus NaCl Cairan infus 16

16 tpm 20 tpm tpm
Antibiotic : Antibiotic Antibiotic :
Ceftriaxone 1x2 gr Ceftriaxone 1x2 gr Ceftriaxone 1x2
Antiplatelet Analgetik gr
Cilostazole 2x50 ketorolac 3x30 mg Antibiotic
mg Antibiotic metrodinazole
Antibiotic metrodinazole 3x500 mg
Metrodinazole 3x500 mg Analgetic
3x500 mg Asam folat 3x1 ketorolac 3x30
Diuretik mg
furosemide 1x1
Ampul transfusi
prc 4 kolf
Transfusi albumin
20% 100 cc
 10

b. Analisa
Data
Tabel 4. 4 Analisa data
No Data Etiologi Problem
(masalah)
Pasien I
1. DS : Hiperglikemia Nyeri akut
 Pasien mengatakan 🢙
merasa nyeri Disfungsi
dibagian kaki (luka endotel
pasien) mikrovaskuler
DO : 🢙
 Pasien tampak Mikroangiopati
meringis menahan 🢙
nyeri. Keadaan Neuropati
umum (KU) sakit otonom
sedang. Didapatkan 🢙
hasil pengkajian Keringat
nyeri : 🢙
 P : nyeri akibat Kulit kering
luka/ulkus yang 🢙
berada di kaki Infeksi
sebelah kiri. 🢙
 Q : Nyeri dirasakan Nyeri
seperti nyut- 🢙
nyutan/berdenyut Nyeri akut
 R : nyeri
dirasakan dibagian
kaki/di daerah
luka saja
 S : skala nyeri 6
 T : Nyeri dirasakan
pasien terus menerus
 Pasien nampak
gelisah
 Pasien bersifat
protektif
menghindari nyeri
 Didapatkan hasil
tanda-tanda vital
:
 TD : 142/68 mmHg
 N : 92x/menit
 S : 36oC
 R : 20x/menit
2. DS :- Hiperglikemia Perfusi
DO : 🢙 jaringan
 Akral teraba dingin penebalan tidak efektif
 10

 Turgor pasien membran dasar

kurang vaskuler
 Pasien terlihat pucat 🢙
 CRT <3 detik Disfungsi
 Glukosa sewaktu endotel
: 171 mg/dl makrovaskuler
 Terdapat 🢙
luka/ulkusdibagian Aterosklerosis
kaki sebelak hiri 🢙
 Luka kurang lebih 6 Oklusi
cm 🢙
 Diameter kurang Penyakit
dari 4-5 cm pembuluh darah
kapiler
 Luka berwarna
🢙
kuning, terdapat
Ulkus
pes berwarna
🢙
kekuning- kuningan
Gangren
dan bau khas
🢙
 Warna kulit sekitar/
Perfusi perifer
tepi luka berwarna tidak efektip
hitam
 Derajat luka
merupakan derajat
III sampai ke
tendon/tulang
3. DS : Hiperglikemia Gangguan
 Pasien mengatakan 🢙 integritas
merasa nyeri di penebalan kulit
bagian kaki (luka membran dasar
pasien) vaskuler
DO : 🢙
 Terdapat luka/ulkus Disfungsi
dibagian kaki endotel
sebelah kiri makrovaskuler
 Luka luas kurang 🢙
lebih 6cm Aterosklerosis
 Diameter luka 🢙
kurang lebih 4-5 Oklusi
cm 🢙
 Luka berwarna Penyakit
kuning, terdapat pembuluh darah
pes berwarna kapiler
kekuning- kuningan 🢙
dan bau khas Ulkus
🢙
 10

 Warna kulit Ganguan

disekitar/tepi luka integritas kulit
berwarna hitam
 Derajat luka
merupakan derajat
III sampai ke
tendon/tulang
4. DS : Hiperglikemia Gangguan
 Pasien mengatakan 🢙 mobilitas
merasa nyeri di Neuropati fisik
bagian luka (luka 🢙
pasien) Kelemahan di
 DO : atropi otot
 Tampak meringis 🢙
5 5 Kekakuan gerak
5 3 sendi
 Pasien enggan 🢙
melakukan Kolap sendi
pergerakan 🢙
 Pemeriksaan nilai Deformitas
barthel indeks 11 sendi
(ketergantungan 🢙
sedang) Gangguan
mobilitas fisik

5. DS : Hiperglikemia ansietas
 Pasien mengatakan 🢙
cemas ingin cepat Neuropati
sembuh dan pulang sensoris
kerumah. 🢙
Do : Kesemutan
 Pasien terlihat 🢙
gelisah Hi;ang rasa
 Pasien tampak 🢙
tegang Trauma
🢙
Ulkus
🢙
Gangren
🢙
Koping tidak
efektip
🢙
Cemas
🢙
 10

Ansietas

6. DS : Kehilangan berduka
 Saat ditanya status dan
mengenai pekerjaan pekerjaan
pasien menjawab
sudah lama tidak
bekerja dulunya ia
adalah seorang supir
truk. Pasien
menjawab dengan
muka lesu dan nada
lebih pelan dari
sebelumnya saat
ditanya mengenai
keberadaan istri dan
anaknya pasien
menjawab dengan
ketus gak tau
istrinya kemana
pergi begitu saja,
saat ditanya tentang
anak pasien
mengaku tidak
memiliki anak.
Pasien ber ekspetasi
marah dan kecewa
bila disinggung
mengenai keluarga
serta tampak
kekecewaan saat
membicarakan
istrinya
DO :
 Pasien terlihat
murung dan banyak
diam
 Pasien merasa kesal
saat membicarakan
istri dan keluarganya
 Pasien cenderung
terlihat datar/acuh
tak acuh
7. DS :- Hiperglikemia Resiko
DO : 🢙 infeksi
 10

 Kadar leukosit Mikroangiopati

pasien mengalami 🢙
peningkatan 14,56 Disfungsi
 Terdapat luka/ulkus endotel
dibagian kaki makrovaskuler
sebelah kiri 🢙
 Las luka kurang Ulkus
lebih 6cm 🢙
 Diameter luka Gangguan
kurang lebih 4- integritas kulit
5cm 🢙
 Luka berwarna Resiko infeksi
kekuning-kuningan
dan bau khas.
 Warna kulit
disekitar/tepi luka
berwarna hitam
 Derajat luka
merupakan derajat
III sampai ke
tendon/tulang
Pasien 2
1. DS : Hiperglikemia Nyeri akut
 Pasien mengeluh 🢙
nyeri atau sakit pada Disfungsi
kakinya endotel
DO : mikrovaskuler
 P : Akibat luka/ulkus 🢙
yang berada di kaki Mikroangiopati
di sebelah kiri 🢙
 Q : Nyeri dirasakan Neuropati
seperti menusuk- otonom
nusuk 🢙
 R : di daerah luka Keringat
 S : Skala nyeri 6 🢙
Kulit kering
 T : Nyeri
🢙
dirasakan terus
Infeksi
menerus
🢙
 Pasien terlihat
Nyeri
meringis, dan
🢙
menghindari nyeri
Nyeri akut
 Pasien nampak
gelisah
 TD : 130/90
 N : 78X/menit
 R : 20x/menit
 11

 S : 36oC
 Terdapat luka ulkus
dan luka terbuka
dibagian kaki
sebelah kiri, luas
luka kurang lebih
4cm dengan. Warna
luka berwarna
kemerahan terdapat
sedikit pes. Warna
sekitar luka sedikit
menghitam. Derajat
luka merupakan
derajat 3 sampai
menembus
tulang/tendon.
Tercium bau khas
namun tidak
menyengat.
 Pasien enggan
melakukan gerakan
di daerah luka
2. DS : Hiperglikemia perfusi
 Pasien mengeluh 🢙 perifer tidak
terkadang merasa penebalan efektip
pusing membran dasar
 Pasien mengeluh vaskuler
nyeri atau sakit pada 🢙
kakinya Disfungsi
DO : endotel
 CRT < 3detik makrovaskuler
 Turgor kulit kurang 🢙
 Akral teraba dingin, Aterosklerosis
pasien terlihat pucat, 🢙
konjungtiva anemis Oklusi
 Hemoglobin 9,8 🢙
 Terdapat nyeri pada Penyakit
ekstremitas pembuluh darah
kapiler
 Glukosa darah
🢙
sewaktu 239
Ulkus
 Terdapat ulkus dan 🢙
luka terbuka Gangren
dibagian kaki 🢙
sebelah kiri, luas Perfusi perifer
luka kurang lebih tidak efektip
 11

4cm dengan
diameter 3-4 cm.
Warna luka
berwarna kemerahan
terdapat sedikit
menghitam. Derajat
luka merupakan
derajat 3 sampai
menembus
tulang/tendon.
Tercium bau khas
namun tidak
menyengat
3. DS : Hiperglikemia Gangguan
 Pasien mengeluh 🢙 integritas
nyeri atau sakit pada penebalan kulit
kaki membran dasar
DO : vaskuler
 Terdapat ulkus dan 🢙
luka terbuka Disfungsi
dibagian ekstremitas endotel
bawah sinistra makrovaskuler
 Luas luka kurang 🢙
lebih 4cm dengan Aterosklerosis
diameter 3-4cm 🢙
 Warna luka Oklusi
berwarna 🢙
kemerahanterdapat Penyakit
sedikit pes pembuluh darah
 Warna sekitar luka kapiler
sedikit menghitam 🢙
 Derajat luka Ulkus
merupakan derajat 3 🢙
sampai menembus Ganguan
tulang/tendon integritas kulit
Tercium bau khas namun
tidak menyengat
4. DS : Kekakuan sendi Gangguan
 Pasien mengeluh mobilitas
nyeri atau sakit pada fisik
kakinya
 DO :
 Pergerakan sendi
terbatas
5 5
5 3
 11

 Pasien enggan
melakukan
pergerakan di
daerah luka

5. DS :- Hiperglikemia Resiko
DO: 🢙 infeksi
 Leukosit11,83 Mikroangiopati
 Terdapat ulkus dan 🢙
luka terbuka Disfungsi
dibagian bawah endotel
ekstremitas bawah makrovaskuler
sinistra 🢙
 Luas luka kurang Ulkus
lebih 4cm dengan 🢙
diameter 3-4cm Gangguan
 Warna luka integritas kulit
berwarna kemerahan 🢙
terdapat sedikit pes Resiko infeksi
 Warna sekitar luka
sedikit menghitam
 Derajat luka
merupakan derajat 3
sampai menembus
tendon/tulang
 Tercium bau khas
namun tidak
menyengat

Pasien 3
1. DS: Hiperglikemia Nyeri akut
 pasien mengeluh 🢙
nyeri di kaki Disfungsi
kanan endotel
DO: mikrovaskuler
 Tampak luka terbuka 🢙
dibagian kaki kanan Mikroangiopati
dengan lebar kurang 🢙
lebih 1 cm dan Neuropati
kedalaman dangkal otonom
dan berwarna merah 🢙
kekuning-kuningan Keringat
 Pasien meringis 🢙
Kulit kering
🢙
Infeksi
 11

🢙
Nyeri
🢙
Nyeri akut
Hiperglikemia

2. DO :- Hiperglikemia perfusi
DS : 🢙 perifer tidak
 Turgor pasien penebalan efektip
kurang membran dasar
 Pasien terlihat pucat vaskuler
 CRT <2 detik 🢙
 Glukosa sewaktu Disfungsi
: 180 mg/dl endotel
 Terdapat makrovaskuler
luka/ulkusdibagian 🢙
kaki sebelak kanan Aterosklerosis
 Luka kurang lebih 1 🢙
cm Oklusi
 Luka berwarna 🢙
merah Penyakit
kekuning- pembuluh darah
kuningan kapiler
🢙
Ulkus
🢙
Gangren
🢙
Perfusi perifer
tidak efektip
Neuropati
perifer
3. DS : Integritas
 Pasien mengatakan Hiperglikemia kulit
merasa nyeri di 🢙
bagian kaki (luka penebalan
pasien) membran dasar
DO : vaskuler
 Terdapat luka/ulkus 🢙
dibagian kaki Disfungsi
sebelah kanan endotel
 Luka luas kurang makrovaskuler
lebih 1cm 🢙
Aterosklerosis
🢙
 11

 Luka berwarna Oklusi

merah 🢙
kekuning- Penyakit
kuningan pembuluh darah
kapiler
🢙
Ulkus
🢙
Ganguan
integritas kulit

4. DO :- Hiperglikemia Resiko
DS : 🢙 infeksi
 Terdapat luka Mikroangiopati
terbuka kurang lebih 🢙
1 cm lebarnya Disfungsi
 Warna luka merah endotel
kekuning-kuningan makrovaskuler
🢙
Ulkus
🢙
Gangguan
integritas kulit
🢙
Resiko infeksi

c. Diagnosa keperawatan
Tabel 4. 5 Diagnosa Keperawatan Pasien Diabetes melitus pasien 1
Pasien 1
No Diagnosa Keperawatan Pasien 1 Tanggal
diemukan
1. Nyeri akut berhubungan dengan hiperglikemia 03/06/2022

2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan 03/06/2022

hiperglikemia
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan 03/06/2022
hiperglikemia

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 03/06/2022

hiperglikemia
5. Ansietas berhubungan dengan hiperglikemia 03/06/2022
 11

6. Berduka berhubungan dengan kehilangan status dan 03/06/2022

pekerjaan
7. Resiko infeksi dibuktikan dengan hiperglikemia 03/06/2022

Tabel 4. 6 Diagnosa Keperawatan Pasien Diabetes melitus pasien 2

Pasien 2
No Diagnosa Keperawatan Pasien 2 Tangal
ditemukan
1. Nyeri akut berhubungan dengan hiperglikemia 04/06/2022
2. Perfusi perifer tidak efektip sehubungan dengan 04/06/2022
hiperglikemia
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan 04/06/2022
hiperglikemia
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 04/06/2022
hiperglikemia
5. Resiko infeksi dibuktikan dengan hiperglikemia 04/06/2022

Tabel 4. 7 Diagnosa Keperawatan Pasien Diabetes melitus pasien 3

Pasien 3
No Diagnosa Keperawatan Pasien 3 Tanggal
Ditemukan
1. Nyeri akut berhubungan dengan hiperglikemia 05/06/2022

2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan 05/06/2022

hiperglikemia
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan 05/06/2022
hiperglikemia
4. Resiko infeksi dibuktikan dengan hiperglikemia 05/06/2022

d. Perencanaan
Setelah menegakan diagnosa keperawatan pada pasien 1 maka
disusunlah perencanaan tindakan keperawatan sebagai berikut :
Tabel 4. 8 Perencanaan
Tujuan dan Perencanaan
kriteria hasil
Pasien 1
Diagnosa 1 Nyeri akut berhubungan dengan hiperglikemia
Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
asuhan keperawatan frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
 11

selama 1x8 jam  Identifikasi skala nyeri

diharapkan tingkat  Identifikasi respon nyeri non verbal
nyeri pasien  Berikan teknik no farmakologis untuk
menurun dengan mengurangi rasa nyeri
kriteria hasil :  Pertimbangkan jenis dan sumber
 keluhan nyeri nyeri dalam pemilihan strategi
cukup meredakan nyeri
menurun  kolaborasi pemberian analgetik, bila
 meringis perlu
cukup
menurun
 gelisah
cukup
menurun

Tujuan dan kriteria Perencanaan

hasil
Diagnosa 2 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
hiperglikemia
Setelah dilakukan  Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer,
asuhan keperawatan edema, pengisian kapiler, warna, suhu
1x24 jam diharapkan tubuh)
perfusi perifer pasien  Identifikasi faktor resiko gangguan
meningkat dengan sirkulasi
kriteria hasil :  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
 Penyembuhan bengkak pada ekstremitas
luka cukup  Lakukan pencegahan infeksi
meningkat  Anjurkan lakukan perawatan kaki dan
 Nekrosis cukup kuku
menurun  Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan

Tujuan dan kriteria Perencanaan

hasil
Diagnosa 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan
hiperglikemia
Setelah dilakukan  Monitor karakteristik luka
asuhan keperawatan  Monitor tanda-tanda infeksi
1x24 jam diharapkan  Lepaskan balutan dan plester secara
integritas kulit dan perlahan
jaringan meningkat  Bersihkan luka dengan cairan
dengan kriteria hasil : NaCl, sesuai kebutuhan
 Kerusakan  Bersihkan jaringan nekrotik
jaringan menurun  Pertahankan tekhnik steril saat
 Kerusakan melakukan perawatan luka
lapisan kulit  Kolaborasi pemberian antibiotic, bila
menurun perlu
 11

Tujuan dan kriteria Perencanaan

hasil
Diagnosa 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
hiperglikemia
Setelah dilakukan  Identifikasi adanya nyeri atau
asuhan keperawatan keluhan fisik lainnya
1x24 jam diharapkan  Identifikasi toleransi fisik dalam
mobilitas pasien melakukan ambulasi
meningkat dengan  Fasilitasi melakukan ambulasi, bila perlu
kriteria hasil :  Libatkan keluarga dalam membantu
 Kaku sendi pasien dalam meningkatkan ambulasi
cukup menurun  Anjurkan ambulasi sederhana yang harus
 Kekuatan otot dilakukan
cukup meningkat
 Nyeri
cukup
menurun

Tujuan dan Perencanaan

kriteria hasil
Diagnosa 5. Ansietas berhubungan dengan hiperglikemia
Setelah dilakukan  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
asuhan keperawatan  Monitor tanda-tanda ansietas
kepada pasien  Pahami situasi yang membuat ansietas
swlama 1x24 jam  Dengarkan dengan penuh perhatian
diharapkan tingkat  Gunakan pendekatan yang tenang dan
ansietas menurun meyakinkan
dengan kriteria  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
hasil : persepsi
 Perilaku gelisah
menurun
 Perilaku tegang
menurun

Tujuan dan kriteria Perencanaan

hasil
Diagnosa 6. Berduka berhubungan dengan kehilangan status dan
pekerjaan
Setelah dilakukan  Identifikasi fungsi marah, frustasi,
asuhan keperawatan dan amuk bagi pasien
kepada pasien  Fasilitasi mengungkapkan
selama 1x24 jam perasaan cemas, marah atau sedih
diharapkan tingkat  Buat pernyataan suportif atau empati
berduka pasien selama fase berduka
 11

menurun dengan  Lakukan sentuhan untuk memberikan

kriteria hasil : dukungan (menepuk pundak, memegang
 Verbalisasi tangan)
menerima  Rujuk untuk konseling, bila perlu
kehilangan cukup
meningkat
 Verbalisasi
harapan cukup
meningkat
 Verbalisasi
perasaan sedih
cukup menurun

Tujuan dan kriteria Perencanaan

hasil
Diagnosa 7. Resiko infeksi dibuktikan dengan hiperglikemia

Setelah dilakukan  Monitor tanda dan gejala infeksi local

asuhan keperawatan dan sistemik
pada pasien selama  Cuci tangan sebelum dan sesudah
1x24 jam diharapkan kontak dengan pasien dan lingkungan
tingkat infeksi sekitar pasien
menurun dengan  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
kriteria hasil : beresiko tinggi
 Nyeri menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Cairan berbau  Ajarkan cara mencuci tangan
busuk menurun dengan baik dan benar

Setelah menegakan diagnosa keperawatan pada Pasien 2 maka

disusunlah perencanaan tindakan keperawatan sebagai berikut :
Tujuan dan Perencanaan
kriteria hasil
Pasien 2
Diagnosa 1. Nyeri akut berhubungan dengan hiperglikemia
Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
asuhan keperawatan frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
selama 1x8 jam  Identifikasi skala nyeri
diharapkan tingkat  Identifikasi respon nyeri non verbal
nyeri pasien  Berikan teknik no farmakologis untuk
menurun dengan mengurangi rasa nyeri
kriteria hasil :
 11

 keluhan nyeri  Pertimbangkan jenis dan sumber

cukup nyeri dalam pemilihan strategi
menurun meredakan nyeri
 meringis kolaborasi pemberian analgetik, bila perlu
cukup
menurun
gelisah cukup
menurun

Tujuan dan kriteria Perencanaan

hasil
Diagnosa 2. Perfusi perifer tidak efektip sehubungan dengan
hiperglikemia
Setelah dilakukan  Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer,
asuhan keperawatan edema, pengisian kapiler, warna, suhu
1x24 jam diharapkan tubuh)
perfusi perifer pasien  Identifikasi faktor resiko gangguan
meningkat dengan sirkulasi
kriteria hasil :  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
 Penyembuhan bengkak pada ekstremitas
luka cukup  Lakukan pencegahan infeksi
meningkat  Anjurkan lakukan perawatan kaki dan
 Nekrosis cukup kuku
menurun  Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan

Tujuan dan kriteria Perencanaan

hasil
Diagnosa 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan
hiperglikemia
Setelah dilakukan  Monitor karakteristik luka
asuhan keperawatan  Monitor tanda-tanda infeksi
1x24 jam diharapkan  Lepaskan balutan dan plester secara
integritas kulit dan perlahan
jaringan meningkat  Bersihkan luka dengan cairan
dengan kriteria hasil : NaCl, sesuai kebutuhan
 Kerusakan  Bersihkan jaringan nekrotik
jaringan menurun  Pertahankan tekhnik steril saat
 Kerusakan melakukan perawatan luka
lapisan kulit  Kolaborasi pemberian antibiotic, bila
menurun perlu

Tujuan dan kriteria Perencanaan

hasil
Diagnosa 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
hiperglikemia
 12

Setelah dilakukan  Identifikasi adanya nyeri atau

asuhan keperawatan keluhan fisik lainnya
1x24 jam diharapkan  Identifikasi toleransi fisik dalam
mobilitas pasien melakukan ambulasi
meningkat dengan  Fasilitasi melakukan ambulasi, bila perlu
kriteria hasil :  Libatkan keluarga dalam membantu
 Kaku sendi pasien dalam meningkatkan ambulasi
cukup menurun  Anjurkan ambulasi sederhana yang harus
 Kekuatan otot dilakukan
cukup meningkat
 Nyeri
cukup
menurun

Tujuan dan kriteria Perencanaan

hasil
Diagnosa 5. Resiko infeksi dibuktikan dengan hiperglikemia
Setelah dilakukan  Monitor tanda dan gejala infeksi local
asuhan keperawatan dan sistemik
pada pasien selama  Cuci tangan sebelum dan sesudah
1x24 jam diharapkan kontak dengan pasien dan lingkungan
tingkat infeksi sekitar pasien
menurun dengan  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
kriteria hasil : beresiko tinggi
 Nyeri menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Cairan berbau  Ajarkan cara mencuci tangan
busuk menurun dengan baik dan benar

Setelah menegakan diagnosa keperawatan pada Pasien 3 maka

disusunlah perencanaan tindakan keperawatan sebagai berikut :
Tujuan dan Perencanaan
kriteria hasil
Pasien 3
Diagnosa 1. Nyeri akut berhubungan dengan hiperglikemia
Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
asuhan keperawatan frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
selama 1x8 jam  Identifikasi skala nyeri
diharapkan tingkat  Identifikasi respon nyeri non verbal
nyeri pasien  Berikan teknik no farmakologis untuk
menurun dengan mengurangi rasa nyeri
kriteria hasil :  Pertimbangkan jenis dan sumber
 keluhan nyeri nyeri dalam pemilihan strategi
cukup meredakan
menurun nyeri
 12

 meringis kolaborasi pemberian analgetik, bila perlu

cukup
menurun
gelisah cukup
menurun

Tujuan dan kriteria Perencanaan

hasil
Diagnosa 2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
hiperglikemia
Setelah dilakukan  Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer,
asuhan keperawatan edema, pengisian kapiler, warna, suhu
1x24 jam diharapkan tubuh)
perfusi perifer pasien  Identifikasi faktor resiko gangguan
meningkat dengan sirkulasi
kriteria hasil :  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
 Penyembuhan bengkak pada ekstremitas
luka cukup  Lakukan pencegahan infeksi
meningkat  Anjurkan lakukan perawatan kaki dan
 Nekrosis cukup kuku
menurun  Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan

Tujuan dan kriteria Perencanaan

hasil
Diagnosa 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan
hiperglikemia
Setelah dilakukan  Monitor karakteristik luka
asuhan keperawatan  Monitor tanda-tanda infeksi
1x24 jam diharapkan  Lepaskan balutan dan plester secara
integritas kulit dan perlahan
jaringan meningkat  Bersihkan luka dengan cairan
dengan kriteria hasil : NaCl, sesuai kebutuhan
 Kerusakan  Bersihkan jaringan nekrotik
jaringan menurun  Pertahankan tekhnik steril saat
 Kerusakan melakukan perawatan luka
lapisan kulit  Kolaborasi pemberian antibiotic, bila
menurun perlu

Tujuan dan kriteria Perencanaan

hasil
Diagnosa 4. Resiko infeksi dibuktikan dengan hiperglikemia
Setelah dilakukan  Monitor tanda dan gejala infeksi local
asuhan keperawatan dan sistemik
pada pasien selama
 12

1x24 jam diharapkan  Cuci tangan sebelum dan sesudah

tingkat infeksi kontak dengan pasien dan lingkungan
menurun dengan sekitar pasien
kriteria hasil :  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
 Nyeri menurun beresiko tinggi
 Cairan berbau  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
busuk menurun  Ajarkan cara mencuci tangan
dengan baik dan benar

e. Pelaksanaan

Tabel 4. 9 implementasi keperawatan pasien 1

Waktu Tindakan keperawatan Evaluasi
pelaksanaan
Pasien I
03/06/2022  Melakukan identifikasi Telah dilakukan
08.00 WIB lokasi, karakteristik, tindakan SOP dengan
durasi, frekuensi, hasil
kualitas dan intensitas
nyeri S:
 Melakukan identifikasi  Pasien
skala nyeri mengatakan nyeri
 Melakukan identifikasi dibagian kaki
respon nyeri non (luka pasien)
verbal
 Melakukan pemeriksaan O:
sirkulasi perifer (nadi  Nyeri akibat
perifer, edema, luka/ulkus yang
pengisian kapiler, warna, berada di kaki
suhu tubuh) sebelah kiri
 Melakukan identifikasi  Q : Nyeri
faktor resiko gangguan dirasakan seperti
sirkulasi nyut-
 Melakukan monitor nyutan/berdenyut
panas, kemerahan, nyeri,  R : Nyeri
atau bengkak pada dirasakan di
ekstremitas bagian kaki
 Melakukan identifikasi /daerah luka saja
adanya nyeri atau  S : Skala Nyeri 6
keluhan fisik lainnya  T : Nyeri yang
 Melakukan identifikasi dirasakan pasien
toleransi fisik dalam terus menerus
melakukan ambulasi
 Cuci tangan sebelum A:
dan sesudah kontak
dengan
 12

pasien dan lingkungan  Tidak terdapat

sekitar pasien edema pada bagian
ekstremitas
 Pemeriksaan CRT
didapatkan hasil
<2 detik
 Pasien terlihat
pucat
 Pasien nampak
gelisah
 Pasien bersikap
protektif
(menghindari
nyeri)
 Factor resiko
gangguan
sirkulasi : akibat
luka/ulkus yang
berada dibagian
ekstremitas bawah
sinistra (pedis)
penyakit diabetes
melitus
 Pasien tidak
mengalami
demam, tampak
luar dari perban
nampak bekas
darah yang tembus
 Pasien merasa
nyeri pada bagian
lukanya
 Dalam melakukan
aktivitas selama di
puskesmas dibantu
oleh perawat untuk
seka, pasien
menggunakan
pampers, untuk
makan pasien
mampu makan
sendiri, pasien
mampu berpindah
posisi dari baring
ke duduk sambil
berpegangan pada
 12

sekitarnya, pasien
tidak mampu
berdiri sendiri
harus dibantu oleh
orang lain
 Pergerakan sendi
terbatas
 Kekuatan otot
5 5
5 3
 Didapatkan hasil
tanda-tanda vital :
 TD : 142
mmHg
 N : 92x/menit
 S : 36OC
 GDS : 171

21.30 Visite keperawatan dinas S : pasien mengatakan

siang merasa nyeri dibagian
kaki (luka pasien)
O:
 didapatkan hasil
dari pemeriksaan
nyeri, nyeri
dirasakan seperti
berdenyut, nyeri
dirasakan terus-
menerus, skala
nyeri 6, nyeri
akibat luka/ulkus
dibagian
ekstremitas bawah
sinistra (pedis)
 pasien terlihat
pucat, pasien
nampak gelisah
dan bersikap
protektif
 CRT <2detik
 TD : 142 mmHg
 N : 92x/menit
 S : 36oC
 R : 20x/menit
 12

 A : ditemukan
masalah
keperawatan
 Nyeri akut
 Perfusi perifer
tidak efektif
 Gangguan
integritas kulit
 Gangguan
mobilitas fisik
 Ansietas
 Berduka
 Resiko infeksi
P:
 Lanjutkan semua
intervensi

04/06/2022  Melakukan identifikasi Telah dilakukan

07:15 saat tingkat ansietas tindakan keperawatan
berubah sesuai SOP dengan
 Melakukan monitor hasil :
tanda-tanda ansietas S:
 Melakukan identifikasi  Pasien
fungsi marah, frustasi, mengatakan cemas
dan anak bagi pasien ingin cepat
 Memberikan fasilitas sembuh dan
bagi pasien dalam pulang kerumah
mengungkap perasaan  Saat ditanya
cemas, marah dan mengenai
sedih pekerjaan pasien
 Memberikan pernyataan menjawab sudah
suportif atau empati lama tidak bekerja
selama fase berduka dulunya adalah
 Cuci tangan sebelum supir truk. Pasien
dan sesudah kontak menjawab dengan
dengan pasien dan muka lesu dan
lingkungan sekitar nada lebih pelan
pasien dari sebelumnya
saat ditanya
mengenai
keberadaan istri
serta anaknya
pasien menjawab
dengan ketus gak
 12

tau istrinya
kemana pergi
begitu saja, saat
ditanya tentang
anak pasien
mengaku tidak
memiliki anak.
Pasien ber
ekspetasi marah
dan kecewa bila
disinggung
mengenai keluarga
serta tampak
kekecewaan saat
membicarakan
istrinya
O:
 Pasien terlihat
gelisah
 Pasien terkadang
terlihat bingung
 Pasien tampak
tegang
 Pasien cemderung
murung dan diam
 Pasien merasa
kesal saat
membicarakan
istri/keluarganya
 Pasien cenderung
terlihat datar

04/06/2022  Melakukan identifikasi Telah dilakukan

08:00 lokasi, karakteristik, tindakan keperawatan
durasi, frekuensi, sesuai SOP dengan
kualitas dan intensitas hasil :
nyeri
 Melakukan identifikasi S:
skala nyeri pasien mengatakan
 Melakukan identifikasi masih nyeri di bagian
respon nyeri non luka nya
verbal
 Melakukan pemeriksaan O:
sirkulasi perifer (nadi P : Nyeri akibat
perifer, edema, luka/ulkus yang
pengisian
 12

kapiler, warna, suhu berada di kaki sebelah

tubuh) kiri
 Melakukan identifikasi Q : Nyeri dirasakan
faktor resiko gangguan seperti nyut-nyutan/
sirkulasi berdenyut
 Melakukan monitor R : di daerah luka
panas, kemerahan, S : Skala nyeri 5
nyeri, atau bengkak T:
pada ekstremitas  nyeri dirasakan
 Cuci tangan sebelum terus menerus
dan sesudah kontak  Pasien terlihat
dengan pasien dan gelisah dan lebih
lingkungan sekitar banyak diam bila
pasien ditanya oleh
perawat
 Turgor kulit
kurang CRT
<2detik
 Warna kulit pucat
 Akral teraba
dingin
tidak terdapat
edema pada
ekstremitas
TD : 142/68 mmHg
N : 90x/menit
R : 20x/menit
S : 360C

04/06/2022  Melakukan pencegahan Telah dilakukan

10:15 infeksi tindakan SOP dengan
 Melakukan perawatan hasil :
kaki dan kuku S :-
 Melakukan monitor O:
tanda-tanda infeksi  Nyeri akibat
 Melakukan memonitor luka/ulkus yang
perawatan karakteristik berada di kaki
luka sebelah kiri
 Melakukan perawatan  Luas luka kurang
luka dengan melepaskan lebih 6cm
balutan dan plester  Diameter luka
secara perlahan kurang lebih 4cm
 Luka berwarna
kuning terdapat
 12

 Melakukan perawatan pes berwarna

luka dengan cairan NaCl, kekuning-
sesuai kebutuhan kuningan dan bau
 Bersihkan jaringan khas
nekrotik  Warna kulit
 Mempertahankan teknik disekitar/tepi luka
steril saat melakukan berwarna hitam
perawatan luka  Derajat luka
 Melakukan monitor merupakan derajat
tanda dan gejala III sampai ke
infeksi local dan tendon/tulang
sistemik  Saat dilakukan
 Cuci tangan sebelum perawatan luka
dan sesudah kontak pasien tampak
dengan pasien dan meringis dan
lingkungan sekitar mengeluh sakit
pasien
 Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
04/06/2022 Visite keperawatan dinas S:
14:30 pagi  Pasien
mengatakan ingin
cepat sembuh dan
pulang kerumah
 Pasien
mengatakan
kekecewaan
terhadap istri yang
meninggalkannya,
pasien juga
mengatakan
bahwa sekarang ia
juga tidak bekerja
O:
 Pasien cenderung
murung dan diam
 Terdapat
luka/ulkus di
bawah ekstremitas
bawah sinistra
TD : 142/68 mmHg
N : 90x/menit
R : 20x/menit
S : 360C
A:
 12

 Diagnosa 1-7
belum teratasi
P:
(ACC rujuk oleh
dokter)

Tabel 4. 10 Implementasi Keperawatan Pasien 2

Waktu Tindakan keperawatan evaluasi
pelaksanaan
Pasien 2
04/06/2022 Melakukan identifikasi lokasi, Telah dilakukan
08:00 karakteristik, durasi, frekuensi, tindakan
kualitas dan intensitas nyeri keperawatan sesuai
Melakukan identifikasi skala SOP dengan hasil :
nyeri S:
Melakukan identifikasi respon Pasien mengeluh
nyeri non verbal nyeri atau sakit pada
Melakukan pemeriksaan kakinya
sirkulasi perifer (nadi perifer, Pasien mengeluh
edema, pengisian kapiler, terkadang merasa
warna, suhu tubuh) pusing
Melakukan identifikasi factor O:
resiko gangguan sirkulasi P : Akibat
Melakukan monitor panas, luka/ulkus yang
kemerahan, nyeri, atau berada di kaki
bengkak pada ekstremitas sebelah kiri
Melakukan identifikasi adanya Q : Nyeri dirasakan
nyeri tau keluhan fisik lainnya seperti menusuk-
Melakukan identifikasi nusuk
toleransi fisik dalam R : di daerah luka
melakukan ambulasi S : Skala nyeri 6
Cuci tangan sebelum dan T : Nyeri dirasakan
sesudah kontak dengan pasien terus menerus
dan lingkungan sekitar pasien Pasien terlihat
Ajarkan cara mencuci tangan meringis,
dengan baik dan benar danmenghindari
nyeri
Pasien nampak
gelisah
CRT <2 detik
Turgor kulit kurang
Akral teraba dingin
Glukosa darah
sewaktu 239
 13

Pasien terlihat
pucat, Konjungtiva
anemis
Hemoglobin : 9,8
Pergerakan sendi
terbatas
Kekuatan otot
5 5
5 3
Pasien enggan
melakukan
pergerakan di
daerah luka
Terdapat ulkus dan
luka terbuka
dibagian kaki
sebelah kiri. Luas
luka kurang lebih
4cm. Warna luka
kemerahan terdapat
sedikit pes, warna
kulit sekitar sedikit
menghitam. Derajat
3 sampai menembus
tendon/tulang.
Tercium bau khas
namun tidak
menyengat
TD : 130/90 mmHg
N : 78x/menit
R : 20x/menit
S : 36oC

04/06/2022 Melakukan monitor Telah dilakukan

10:00 karakteristik luka tindakan
Melakukan monitor tanda- keperawatan sesuai
tanda infeksi SOP dengan hasil :
Melepaskan balutandan plester S:-
secara perlahan O:
Melakukan perawatan luka Terdapat ulkus dan
dengan cairan NaCl, sesuai luka terbuka
kebutuhan dibagian kaki
Bersihkan jaringan nekrotik sebelah kiri
Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
 13

Melakukan monitor tanda dan Luas luka kurang

gejala infeksi local dan lebih 4cm diameter
sistemik 3-4cm
Melakukan cuci tangan Warna luka
sebelum dan sesuadah kontak berwarna
dengan pasien dan lingkungan kemerahan terdapat
sekitar pasien sedikit pes
Pertahankan teknikaseptic Warna sekitar luka
pada pasien beresiko tinggi sedikit menghitam
Melakukan edukasi tanda dan Derajat luka
gejala infeksi merupakan derajat 3
sampai menembus
tendon atau tulang
Tercium bau khas
namun tidak
menyengat
Saat dilakukan
penjelasan tanda
dan gejala infeksi
pasien mengaku
paham dan dapat
menjawab 4 dari 5
pertanyaan perawat

04/06/2022 Visite keperawatan dinas pagi S:

14:30 Pasien mengeluh
nyeri atau sakit pada
kakinya
Pasien mengeluh
terkadang merasa
pusing
O:
Derajat luka
merupakan derajat 3
Pasien mengeluh
nyeri dengan skala
nyeri 6 dan nyeri
seperti ditusuk-
tusuk
Kekuatan otot
5 5
5 3
Kekuatan otot
menurun
Hemoglobin : 9,8
 13

TD : 130/90 mmHg
N : 78x/menit
R : 20x/menit
S : 36oC
A : Ditemukan
masalah
keperawatan
Nyeri akut
Perfusi perifer tidak
efektif
Gangguan integritas
kulit
Gangguan mobilitas
fisik
Resiko infeksi
P : lanjutkan
intervensi
05/03/2022 Visite keperawatan dinas S:-
07.30 malam O:
Pasien dijadwalkan
rujuk oleh dokter
Hemoglobin 10.00
Leukosit 11,83
Glukosa darah
puasa 138
HbsAg non reaktif
A:
Diagnosa 1-5 belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
05/06/2022 Melakukan identifikasi lokasi, Telah dilakukan
08.00 karakteristik, durasi, frekuensi, tindakan
kualitas dan intensitas nyeri keperawatan sesuai
Melakukan identifikasi skala dengan SOP dengan
nyeri hasil :
Melakukan identifikasi respon
nyerio non verbal S:
Melakukan pemeriksaan pasien mengeluh
sirkulasi perifer (nadi, perifer, nyeri atau sakit pada
edema, pengisian kapiler, kakinya
warna, sushu tubuh)
Cuci tangan sebelum dan O:
sesudah kontak dengan pasien Akibat luka/ulkus
dan lingkungan sekitar pasien yangberada di kaki
sebelah kiri
 13

Q : Nyeri dirasakan
seperti menusuk-
nusuk
R : di daerah luka
S : Skala Nyeri 6
T : Nyeri dirasakan
terus menerus
Pasien terlihat
meringis, dan
menghindari nyeri
Pasien tampak
gelisah
CRT <2detik
Turgor kulit kurang
Akral teraba dingin
Tidak terdapat
edema dan
ekstremitas
TD : 135/88 mmHg
N : 84x/menit
R : 20x/menit
S : 36oC

Pasien dirujuk ke
RS terdekat

Tabel 4. 11 Implementasi Keperawatan Pasien 3

Waktu Tindakan keperawatan evaluasi
pelaksanaan
Pasien 3
05/06/2022 Melakukan identifikasi lokasi, Telah dilakukan
08:00 karakteristik, durasi, tindakan
frekuensi, kualitas dan keperawatan sesuai
intensitas nyeri SOP dengan hasil :
Melakukan identifikasi skala S:
nyeri Pasien mengeluh
Melakukan identifikasi respon nyeri atau sakit pada
nyeri non verbal kakinya
Melakukan pemeriksaan O:
sirkulasi perifer (nadi perifer, P : Akibat luka/ulkus
edema, pengisian kapiler, yang berada di kaki
warna, suhu tubuh) sebelah kanan
Melakukan identifikasi factor Q : Nyeri dirasakan
resiko gangguan sirkulasi seperti menusuk-
nusuk
R : di daerah luka
 13

Melakukan monitor panas, S : Skala nyeri 5

kemerahan, nyeri, atau T : Nyeri dirasakan
bengkak pada ekstremitas terus menerus
Melakukan identifikasi Pasien terlihat
adanya nyeri tau keluhan fisik meringis, dan
lainnya mendekati nyeri
Melakukan identifikasi Pasien nampak
toleransi fisik dalam gelisah
melakukan ambulasi CRT <2 detik
Cuci tangan sebelum dan Turgor kulit kurang
sesudah kontak dengan pasien Glukosa darah
dan lingkungan sekitar pasien sewaktu 180
Ajarkan cara mencuci tangan Pasien terlihat pucat,
dengan baik dan benar Pergerakan sendi
terbatas
Kekuatan otot
5 5
4 5
Luas luka kurang
lebih 1cm. Warna
luka kemerahan
warna kulit sekitar
sedikit
menguning/pucat.
TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5oC

05/06/2022 Melakukan monitor Telah dilakukan

10:00 karakteristik luka tindakan
Melakukan monitor tanda- keperawatan sesuai
tanda infeksi SOP dengan hasil :
Melepaskan balutandan S:-
plester secara perlahan O:
Melakukan perawatan luka Terdapat ulkus dan
dengan cairan NaCl, sesuai luka terbuka
kebutuhan dibagian kaki
Bersihkan jaringan nekrotik sebelah kanan
Pertahankan teknik steril saat Luas luka kurang
melakukan perawatan luka lebih 1cm
Melakukan monitor tanda dan Warna luka
gejala infeksi local dan berwarna kemerahan
sistemik Warna sekitar luka
 13

Melakukan cuci tangan sedikit

sebelum dan sesuadah kontak
dengan pasien dan lingkungan
sekitar pasien
Pertahankan teknikaseptic
pada pasien beresiko tinggi
Melakukan edukasi tanda dan
gejala infeksi
menguning/pucat
Saat dilakukan
penjelasan tanda dan
gejala infeksi pasien
mengaku paham dan
dapat menjawab 3
dari 5 pertanyaan
perawat

05/06/2022 Visite keperawatan dinas pagi S:

14:30 Pasien mengeluh
nyeri atau sakit pada
kakinya
O:
Pasien mengeluh
nyeri dengan skala
nyeri 5 dan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
Kekuatan otot
5 5
4 5
Kekuatan otot
menurun
TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5oC
A : Ditemukan
masalah
keperawatan
Nyeri akut
Perfusi perifer tidak
efektif
Gangguan integritas
kulit
Gangguan mobilitas
fisik
Resiko infeksi
P : lanjutkan
intervensi
06/03/2022 Visite keperawatan dinas S:-
07.30 malam O:
Pasien dijadwalkan
rujuk oleh dokter
 13

Glukosa darah puasa

125
A:
Diagnosa 1-5 belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
06/06/2022 Melakukan identifikasi lokasi, Telah dilakukan
08.00 karakteristik, durasi, tindakan
frekuensi, kualitas dan keperawatan sesuai
intensitas nyeri dengan SOP dengan
Melakukan identifikasi skala hasil :
nyeri DS : pasien
Melakukan identifikasi respon mengeluh nyeri atau
nyerio non verbal sakit pada kakinya
Melakukan pemeriksaan DO :
sirkulasi perifer (nadi, perifer, Akibat luka/ulkus
edema, pengisian kapiler, yangberada di kaki
warna, sushu tubuh) sebelah kanan
Cuci tangan sebelum dan Q : Nyeri dirasakan
sesudah kontak dengan pasien seperti menusuk-
dan lingkungan sekitar pasien nusuk
R : di daerah luka
S : Skala Nyeri 5
T : Nyeri dirasakan
terus menerus
Pasien terlihat
meringis, dan
mendekati nyeri
Pasien tampak
gelisah
CRT <2detik
Turgor kulit kurang
Tidak terdapat
edema dan
ekstremitas
TD : 125/88 mmHg
N : 85x/menit
R : 20x/menit
S : 36oC

Pasien dirujuk ke RS
terdekat

f. Evaluasi
 13

Tabel 4. 12 Evaluasi asuhan keperawatan pasien 1

Hari ke- Diagnosa Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Pasien 1
Hari ke-1 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri
03/06/2022 berhubungan dibagian kaki kiri (luka pasien)
dengan agen O:
pencedera  Nyeri dirasakan seperti
fisiologis berdenyut, nyeri dirasakan
(inflamasi, terus-menerus, skala nyeri
iskemia) 6, nyeri akibat luka/ulkus
dibagian ekstremitas
bawah/sinistra (pedis)
 Pasien tampak gelisah
TD : 142/68 mmHg
N : 92x/menit
S : 36oC
R : 20x/menit
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Melakukan identifikasi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
 Melakukan identifikasi
skala nyeri
 Melakukan identifikasi
respon nyeri non
verbal
 Melakukan pemeriksaan
sirkulasi perifer (nadi
perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu tubuh)
 Melakukan identifikasi
factor resiko gangguan
sirkulasi
 Melakukan monitor panas,
kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
 Melakukan identifikasi
adanya nyeri tau
keluhan fisik lainnya
 Melakukan identifikasi
toleransi fisik dalam
melakukan ambulasi
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan
 13

pasien dan lingkungan

sekitar pasien
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan baik dan
benar

Perfusi perifer S pasien mengatakan

tidak efektif nyeridibagian kaki (luka pasien )
berhubungan O:
dengan  Tidak terdapat edema pada
hiperglikemia bagian ekstremitas
 Pada pemeriksaan CRT
didapatkan hasil
<2detik
 Pasien terlihat pucat
 Faktor resiko gangguan
sirkulasi : akibat luka/ulkus
yang berada dibagian kaki
sebelah kiri
 GDS 171
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Periksa sirkulasi perifer
(nadi perifer, edema,
pengisian kapiler,
warna, suhu tubuh)
 Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi
 Monitor panas, kemerahan,
nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
 Lakukan pencegahan
infeksi
 Anjurkan lakukan
perawatan kaki dan
kuku
 Informasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus dilaporkan

Gangguan S:
integritas O:
kulit/jaringan  Luas luka kurang lebih
berhubungan 6 cm
dengan
 13

neuropati  Diameter luka kurang lebih

perifer 4-5 cm
 Luka berwarna kuning,
terdapat pes berwarna
kekuningan dan bau khas
 Warna kulit disekitar tepi
atau luka berwarna hitam
 Derajat luka merupakan
derajat III sampai ke
tendon/tulang
 Saat dilakukan perawatan
luka pasien mengeluh sakit
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Monitor karakteristik luka
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
 Bersihkan luka dengan
cairan NaCl, sesuai
kebutuhan
 Bersihkan Jaringan nekrotil
 Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Gangguan S : pasien mengatakan nyeri di

mobilitas fisik bagian kai (luka pasien)
berhubungan O:
dengan  Dalam melakukan aktivitas
kekakuan sendi selama di Puskesmas pasien
dibantu oleh perawat untuk
seka, pasien menggunakan
pampers, untuk makan
pasien mampu untuk makan
sendiri, pasien mampu
berpindah posisi dan baring
ke duduk sambil
berpegangan pada
sekitarnya, pasien tidak
 14

mampu berdiri sendiri harus

dibantu oleh orang lain.
 -pergerakan sendi terbatas
 Kekuatan otot
5 4
5 3
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik
dalam melakukan ambulasi
 Fasilitasi melakukan
ambulasi, bila perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
 Anjurkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan

Ansietas S : pasien mengatakan cemas ingin

berhubungan cepat sembuh
dengan krisi O:
situasional  Pasien terlihat gelisah
 Pasien terkadang terlihat
bingung
 Pasien tampak tegang
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah
 Monitor tanda-tanda
ansietas
 Pahami situasi yang
membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan persepsi
 14

Berduka S : pasien mengatakan

berhubungan kekecewhadap istri yang
dengan meninggalkannya, pasien juga
kehilangan mengatakan sekarang ia tidak
status dan bekerja
pekerjaan O:
 Kondisi emosi pasien
kurang stabil, pasien
cenderung murung
dan diam
 Pasien merasa kesal
saat membicarakan istri
dan keluarganya
 Pasien cenderung
terlihat datar
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Identifikasi fungsi marah,
frustasi, dan amuk bagi
pasien
 Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah,
atau sedih
 Buat pernyataan suportif
atau empati selama fase
berduka
 Lakukan sentuhan
untuk memberikan
dukungan (menepuk
pundak, memegang
tangan)
 Rujuk konseling bila perlu

Resiko infeksi S:-

dibuktikan O:
dengan penyakit Leukosit 14,56
kronis, ketidak Faktor resiko : Penyakit kronis,
adekuatan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
pertahanan primer : kerusakan integritas kulit
tubuh primer:
kerusakan
integritas kulit

Hari ke-2 Nyeri akut S : pasien mengatakan masih

04/06/2022 berhubungan merasa nyeri di bagian
dengan agen lukanya O : =
 14

pencedera P : Karena luka/ulkusyang berada

fisiologis di ekstremitas bawah sinistra
(inflamasi, (pedis)
iskemia) R : dodaerah lika
S : skala nyeri 6
T : nyeri dirasakan terus menerus
Pasien terlihat gelisah
A : masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi
(ACC rujuk oleh dokter ke RS
terdekat)

Perfusi perifer S : pasien mengatakan masih

tidak efektif merasa nyeri dibagian lukanya
berhubungan O:
dengan  Turgor kulit kurang, CRT
hiperglikemia <3detik
 Warna kulit pucat
 Akral teraba dingin
 Tidak teraba dingin
 Tidak terdapat edema pada
ekstremitas
TD : 142/68
N : 90x/menit
R : 20x/menit
S : 36oC
A : masalah belum teratasi
P : hentikan intervensi
(ACC rujuk ke rs )

Gangguan S:=
integritas O:
kulit/jaringan  Terdapat luka/ilkus
berhubungan dibagian kestremitas bawah
dengan sinistra
neuropati  Luas kurang lebih 6 cm
perifer  Diameter luka kurang lebih
4-5cm
 Luka berwarna kuning,
terdapat pes berwarna
kekuning-kuningan dan bau
khas
 14

 Warna kulit disekitar/tepi

luka berwarna hitam
 Derajat luka merupakan
derajat III sampai ke
tendon/tulang
 Saat dilakukan perawatan
luka pasien tampak
meringis dan mengeluh
sakit
A : masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi (ACC
Rujuk ke RS)

Resiko infeksi S :-
dibuktikan O:
dengan penyakit Kondisi luka masih berwarna
kronis, ketidak kuning, terdapat pes berwarna
adekuatan kekuning-kuningan dan bau khas
pertahanan dari luka masih tercium menyengat
tubuh primer: A : masalah belum teratasi
kerusakan P : Hentikan intevensi (ACC Rujuk
integritas kulit ke RS)
Tabel 4. 13 Evaluasi Asuhan Keperawatan Pasien 2
Hari ke- Diagnosa Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Pasien 2
Hari ke-1 Nyeri akut S:
04/06/2022 berhubungan Pasien mengeluh nyeri atau sakit
dengan agen pada kakinya
pencedera O:
fisiologis P : akibat luka/ulkus yang berada
(inflamasi, di kaki sebelah kiri
iskemia) Q : Nyeri dirasakan seperti
menusuk-nusuk
R : di daerah luka
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri dirasakan terus menerus
 Pasien terlihat meringis,
dan menghindari nyeri
 Pasien nampak gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Melakukan identifikasi
lokasi, karakteristik, durasi,
 14

frekuensi, kualitas dan

intensitas nyeri
Melakukan identifikasi
skala nyeri
Melakukan identifikasi
respon nyeri non verbal
Melakukan pemeriksaan
sirkulasi perifer (nadi
perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu tubuh)
Melakukan identifikasi
factor resiko gangguan
sirkulasi
Melakukan monitor panas,
kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
Melakukan identifikasi
adanya nyeri tau keluhan
fisik lainnya
Melakukan identifikasi
toleransi fisik dalam
melakukan ambulasi
Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
sekitar pasien
Ajarkan cara mencuci
tangan dengan baik dan
benar

Perfusi perifer S:
berhubungan Pasien mengeluh terkadang merasa
dengan pusing
hiperglikemia, O:
penurunan  Glukosa darah sewaktu 239
kadar  CRT <2detik
hemoglobin  Turgor kulit kurang
 Akral teraba dingin
 Pasien terlihat pucat,
conjungtiva anemis
 Hb : 9,8
 Terdapat ulkus dan luka
terbuka dibagian kaki
sebelah kiri. Luas luka
kurang lebih 4cm dengan
 14

diameter 3-4 cm. Warna

luka berwarna kemerahan
terdapat sedikit pes. Warna
luka sedikit menghitam.
Derajat luka merupakan
derajat 3 sampai menembus
tendon/tulang. Tercium bau
khas namun tidak
menyengat
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Periksa sirkulasi perifer
(nadi perifer, edema,
pengisian kapiler,
warna, suhu tubuh)
 Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi
 Monitor panas, kemerahan,
nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
 Lakukan pencegahan
infeksi
 Anjurkan lakukan
perawatan kaki dan
kuku
 Informasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus dilaporkan

Gangguan S:-
integritas O:
kulit/jaringan  Terdapat ulkus dan luka
berhubungan terbuka dibagian
dengan ekstremitas bawah sinistra
neuropati  Luas luka kurang lebih 4cm
perifer dengan diameter 3-4 cm
 Warna luka berwarna
kemerahan terdapat sedikit
pes
 Warna sekitar luka sedikit
menghitam
 Derajat luka merupakan
derajat 3 sampai menembus
tendon/tulang
 14

 Tercium bau khas namun

tidak menyengat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor karakteristik luka
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
 Bersihkan luka dengan
cairan NaCl, sesuai
kebutuhan
 Bersihkan Jaringan nekrotil
 Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Gangguan S:-
mobilitas fisik O:
berhubungan Pergerakan sendi terbatas
dengan Kekuatan otot
kekakuan sendi 5 5
5 3
Resiko infeksi Pasien enggan melakukan
dibuktikan pergerakan di daerah luka
dengan penyakit A : masalah belum teratasi
kronis P : Lanjutkan Intervensi
Hari ke-2 Nyeri akut S:
05/06/2022 berhubungan  Pasien mengatakan nyeri dikaki
dengan agen kiri tetapi sudah sedikit
pencedera berkurang, nyeri seperti
fisiologis ditusuk-tusuk dan hilang timbul
(inflamasi,  Pasien mengatakan mampu
iskemia) mengontrol nyeri dengan
relaksasi nafas dalam dan
dustraksi dengan nonton
youtube
O :P : akibat luka/ulkus yang
berada di kaki sebelah kiri
Q : Nyeri dirasakan seperti
menusuk-nusuk
R : di daerah luka
 14

S : Skala nyeri 6
T : Nyeri dirasakan terus menerus
 Pasien terlihat meringis, dan
menghindari nyeri
 Pasien nampak
gelisah TD : 135/88
N : 84x/menit
R : 20x/menit
S : 36oC
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan semua intervensi
(ACC Rujuk dokter ke RS)

Tabel 4. 14 Evaluasi Asuhan Keperawatan Pasien 3

Hari ke- Diagnosa Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Pasien 3
Hari ke-1 Nyeri akut S:
05/06/2022 berhubungan  Pasien mengeluh nyeri atau
dengan agen sakit pada kakinya
pencedera P : akibat luka/ulkus yang berada
fisiologis di kaki sebelah kanan
(inflamasi, Q : Nyeri dirasakan seperti
iskemia) menusuk-nusuk
R : di daerah luka
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan terus menerus
 Pasien terlihat meringis, dan
mendekati nyeri
 Pasien nampak gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Melakukan identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
Melakukan identifikasi skala
nyeri
Melakukan identifikasi respon
nyeri non verbal
Melakukan pemeriksaan
sirkulasi perifer (nadi perifer,
edema, pengisian kapiler,
warna, suhu tubuh)
Melakukan identifikasi factor
resiko gangguan sirkulasi
 14

Melakukan monitor panas,

kemerahan, nyeri, atau bengkak
pada ekstremitas
Melakukan identifikasi adanya
nyeri tau keluhan fisik lainnya
Melakukan identifikasi
toleransi fisik dalam melakukan
ambulasi
Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan sekitar pasien
Ajarkan cara mencuci tangan
dengan baik dan benar

Perfusi perifer S:-

berhubungan O:
dengan  Glukosa darah sewaktu 180
hiperglikemia,  CRT <2detik
penurunan  Turgor kulit kurang
kadar  Pasien terlihat
hemoglobin pucat, conjungtiva
anemis
 Terdapat ulkus dan luka terbuka
dibagian kaki sebelah kanan.
Luas luka kurang lebih 1cm.
Warna luka berwarna
kemerahan terdapat. Warna
luka sedikit kekuning-
kuningan/pucat.
 A : masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
o Periksa sirkulasi perifer
(nadi perifer, edema,
pengisian kapiler,
warna, suhu tubuh)
o Identifikasi faktor
resiko gangguan
sirkulasi
o Monitor panas,
kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada
ekstremitas
o Lakukan
pencegahan infeksi
o Anjurkan lakukan
perawatan kaki
dan
kuku
 14

o Informasikan tanda dan

gejala darurat yang
harus dilaporkan

Gangguan S:-
integritas O:
kulit/jaringan  Terdapat ulkus dan luka terbuka
berhubungan dibagian ekstremitas bawah
dengan dextra
neuropati  Luas luka kurang lebih 1 cm.
perifer Warna luka berwarna
kemerahan.
 Warna sekitar luka sedikit pucat
 A : masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
o Monitor
karakteristik luka
o Monitor tanda-tanda
infeksi
o Lepaskan balutan dan
plester secara
perlahan
o Bersihkan luka
dengan cairan NaCl,
sesuai kebutuhan
o Bersihkan Jaringan
nekrotil
o Pertahankan teknik
steril saat
melakukan
perawatan luka
o Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Resiko infeksi S:-

dibuktikan O:
dengan penyakit Pergerakan sendi terbatas
kronis Kekuatan otot
5 5
4 5
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Hari ke-2 Nyeri akut S:
06/06/2022 berhubungan  Pasien mengatakan nyeri dikaki
dengan agen kanan tetapi sudah sedikit
 15

pencedera berkurang, nyeri seperti

fisiologis ditusuk-tusuk dan hilang timbul
(inflamasi,  Pasien mengatakan mampu
iskemia) mengontrol nyeri dengan
relaksasi nafas dalam dan
dustraksi dengan nonton
youtube
O:
 P : akibat luka/ulkus yang
berada di kaki sebelah kanan
 Q : Nyeri dirasakan seperti
menusuk-nusuk
 R : di daerah luka
 S : Skala nyeri 5
 T : Nyeri dirasakan
terus menerus
 Pasien terlihat meringis, dan
menghindari nyeri
 Pasien nampak gelisah
 TD : 130/88
 N : 75x/menit
 R : 20x/menit
 S : 36,5oC
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan semua intervensi
(ACC Rujuk dokter ke RS)

4.2. Pembahasan

Dalam bab ini akan diuraikan asuham keperawatan yaitu membahas

diagnosa dari 3 kasus yang sama yaitu pasien 1, pasien 2, dan pasien 3 dengan

diagnosa Diabetes melitus Type II + ulkus diabetikum. Dengan menggunakan

proses keperawatan yaitu mulai dari pengkajian, penegakan diagnosa

keperawatan, menentukan tujuan dan kriteria hasil, membuat perencanaan,

pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi. Pendekatan tersebut untuk memenuhi

kebutuhan pasien yang meliputi bio, psiko, sosio, spiritual dala upaya

promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative.

 15

Berdasarkan case review yang dilakukan oleh penulis didapatkan data

diagnosa yang berupa penggabungan problem, etiologi, tanda dan gejala yang

terbagi menjadi pre operasi 7 diagnosa utama pada pasien pertama, 5 diagnosa

pada pasien kedua, dan 4 diagnosa pada pasien ketiga.

Pembahasan dari asuhan keperawatan pada pasien Diabetes melitus

adalah sebagai berikut :

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan upaya untuk pengumpulan data secara lengkap dan sistematis

mulai dari pengumpulan data, identitas dan evaluasi status kesehatan klien.

Pengkajian pada klien Tn. O, Tn, H, Ny. G dengan ulkus diabetikum

dilakukan pada tanggal 1 Juni 2022. Pengkajian yang dilakukan meliputi

identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan klien, pola aktivitas

sehari-hari, data psikososial, data pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang dan penatalaksanaan terapi klien.

Pengkajian pada pasien 1 dilakukan pada tanggal 2 Juni 2022,

pengkajian pada pasien 2 dilakukan pada 04 maret 2022, dan pasien 3

dilakukan pada tanggal 05 Juni 2022 dengan diagnosa medis Diabetes

melitus+ulkus diabetikum.

Pada saat akukan pengkajian , peneliti menemukan beberapa data

yang berbeda antara teori menurut doengoes dimana pasien 1 didapatkan

data bahwa pasien saat ditanya mengenai pekerjaan pasien menjawab

sudah lama tidak bekerja dulunya ia adalah seorang supir truk. Pasien

menjawab dengan
 15

muka lesu dan nada lebih pelan dari sebelumnya saat ditanya mengenai

keberadaan istri serta anaknya pasien menjawab dengan ketus gak tau

istrinya kemana pergi begitu saja, saat ditanya tentang anak pasien

mengaku tidak memiliki anak.

Pasien berekspresi marah dan kecewa bila disinggung mengenai

keluarga serta tampak kekecewaan saat membicarakan istrinya. Pasien

cenderung terlihat datar/acuh tak acuh. Sehingga dari data tersebut timbul

masalah baru.

Sedangkan menurut doengoes masalah psikososial yang dapat terjadi

pada pasien yang memiliki ulkus diabetikum hanya ansietas saja.

Menurut analisa penelitian dapat disimpulkan terjadi kesenjangan

antara teori dengan kasus yang dikelola oleh peneliti. Bahwa masalah

psikososial yang dapat timbul dengan pasien ulkus diabetikum tidak hanya

masalah kecemasan saja. Namun pasien juga dapat mengalami masalah

psikososial lainnya.

2. Diagnosa

Berdasarkan data hasil pengkajian keperawatan telah dilakukan,

peneliti dapat menegakan diagnosa keperawatan pada pasien 1, pasien 2,

dan pasien 3. Menurut WOC, diagnosa yang biasa muncul pada pasien

ulkus diabetikum sebanyak pre operatif 8 diagnosa dan post operatif 5.

Sedangkan, yang ditemukan peneliti pada pasien 1,2,dan3 pre operatif 7

diagnosa, post operatif 4 diagnosa, dan post operatif 4 diagnosa.

 15

Pada pasien 1 ditemukan 2 diagnosa yang tidak sesuai teori yaitu

berduka yang berhubungan dengan kehilangan status dan pekerjaan

dengan didukung oleh data mayor yaitu pasien merasa sedih, pasien

cenderung murung dan banyak diam pasien juga menyalahkan orang lain

dengan merasa kesal pada istri dan keluarganya, kemudian resiko infeksi

pada pasien 1, pasien 2, dan pasien 3 dibuktikan dengan penyakit kronis,

dan ketidakadekuatan ketahanan tubuh primer : adanya kerusakan

integritas kulit.

3. Perencanaan tindakan keperawatan

Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah,

mengurangi, dan mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasikan

dalam diagnosis keperawatan. Desain perencanaan menggambarkan sejauh

mana perawat mampu menerapkan cara menyelesaikan masalah dengan

efisien (Nikmatur rohmah & Saiful Walid, 2012)

Intervensi asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada ketiga

pasien telah menggunakan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

(SIKI) dan standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Adapun

tindakan pada standar intervensi keperawatan indonesia terdiri atas

observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi (PPNI< 2018).

4. Implementasi keperawatan

Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan

intevensi keperawatan. Implementasi keperawatan merupakan langkah

 15

keempat dari proses keperawatan yang telah direncanakan oleh perawat

untuk dikerjakan dalam rangka membantu klien untuk mencegah,

mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respons yang ditimbulkan

oleh masalah keperawatan dan kesehatan (Ali, 2014).

Pada pasien 1 telah dilakukan perawatan selama 3 hari dari tanggal 2

Juni sampai 4 Juni 2022, pada pasien 2 telah dilakukan selama 2 hari

perawatan dari tanggal 03-04 juni 2022, dan pasien 3 selama 2 hari

perawatan yaitu dari 05-06 Juni 2022, dengan hasil pasien semuanya di

rujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan fasilitas lebih baik lagi.

Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intevensi yang telah disusun

oleh peneliti, yang mengacu kepada SIKI dan SLKI

5. Evaluasi

Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang

kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan

cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga

kesehatan lainnya (Setiadi, 2012).

Pada pasien 1, pasien 2, dan pasien 3 semua diagnosa keperawatan

belum teratasi, sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan oleh peneliti,

pada masalah keperawatan nyeri akut keluhan nyeri pada pasien cukup

menurun, meringis cukup menurun dan gelisah cukup menurun. Pasien

semuanya dirujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan fasilitas dan

perawatan yang lebih baik lagi.

 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penerapan asuhan keperawatan pada pasien 1, pasien 2,

dan pasien 3 dengan penyakit ulkus diabetikum di UPT Puskesmas

Bayongbong peneliti dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut :

1. Pengkajian

Pada pengkajian pasien dengan ulkus diabetikum ditemukan data

berupa terdapat ulkus pada ketiga pasien dengan derajat dan tingkat ulkus

yang berbeda. Ulkus berbau, mengeluarkan cairan atau berdarah serta

terdapat jaringan nekrosis.

2. Diagnosa Keperawatan

Pada kasus ulkus diabetikum ditemukan 5 diagnosa yang dapat

muncul pada penderita ulkus yaitu nyeri akut, gangguan integritas kulit,

gangguan mobilitas fisik, gangguan perfusi perifer tidak efektif, serta

risiko infeksi.

3. Perencanaan

Hasil yang diperoleh dari intervensi yang dilakukan oleh peneliti baik

intervensi yang dilakukan secara mandiri maupun kolaborasi seperti

identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi, intensitas nyeri,

berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, identifikasi

155
 faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku

hidup bersih dan sehat. Peneliti menyusun rencana asuhan keperawatan

yang telah disusun berdasarkan specific, measureable, erchievable,

reansonable, dan time. Dengan menggunakan standar luaran dan kriteria

hasil, serta standar intervensi keperawatan sesuai teori.

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan (implementasi) keperawatan dilakukan berdasarkan

perencanaan diagnosa keperawatan yang dibuat pada klien 1, 2 dan 3

seperti mengkaji nyeri, menmbersihkan luka, menukur tanda-tanda vital

pada pasien. Peneliti melakukan tindakan asuhan keperawatan pada pasien

yang telah dilakukan penyusunan rencana asuhan keperawatan. Peneliti

melakukan tindakan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat.

5. Evaluasi

Evaluasi yang dilakukan oleh peneliti pada klien 1, 2 dan 3 yang

dilakukan selama 2 hari perawatan di UPT Puskesmas Bayongbong pada

tanggal 1 Juni-7 Juni 2022 dan dibuat dalam bentuk SOAP. Peneliti

melakukan evaluasi pada pasien sesuai dengan kriteria hasil yang telah

dibuat oleh peneliti untuk target yang akan dicapai pada pasien. Hasil

peneliti pada klien 1, 2 dan 3 menunjukan bahwa masalah yang dialami

kedua klien belum teratasi sesuai dengan rencana yang telah dibuat karena

pasien dirujuk ke Rumah Sakit yang alat medisnya lebih lengkap.

B. SARAN

1. Bagi peneliti

Dalam upaya memberikan asuhan keperawatan pada pasien ulkus

diabetikum yang diberikan dapat tepat, peneliti selanjutnya harus benar-

benar menguasi konsep tentang ulkus diabetikum itu sendiri, terutama

pada faktor etiologi, anatomi fisiologi, dan patofisiologi tentang ulkus

diabetikum, selain itu peneliti juga harus melakukan pengkajian dengan

tepat agar asuhan keperawatan dapat tercapai sesuai dengan masalah yang

sitemukan pada pasien.

Peneliti juga harus teliti dalam mengangkat dan merumuskan

diagnosa keperawatan yang ada pada pasien dapat teratasi dan

mendapatkan penanganan secara komprehensif dan menyeluruh, tidak

hanya berfokus pada masalah biologis pasien, namun juga terhadap

masalah psiko, sosi, spiritual pasien. Sehingga asuhan keperwatan yang

dilakukan dapat terlaksana secara optimal, dan mendapatkan hasil yang

memuaskan bagi pasien dan juga peneliti itu sendiri.

2. Bagi UPT Puskesmas Bayongbong Garut

Bagi pihak Puskesmas hendaknya penanganan pasien ulkus

diabetikum lebih ditingkatkan lagi kerja sama antar petuga pelayanan

kesehatan dalam hal menjaga keadaan pasien serta memperhatikan aspek

bio, psiko,sosio, social dan spiritual pasien. Serta diharapkan dapat

menjaga
 kebersihan pasien agar infeksi yang terjadi pada pasien tidak bertambah

buruk

3. Bagi Perawat Ruangan

Disamping mendapatkan perawatan dan pengobatan pada saat dirumah

sakit, alangkah baiknya jika tenaga kesehatan yang ada memberikan

pengetahuan tentang penyakit ulkus diabetikum yang dialami oleh pasien,

sehingga itu dapat memotivasi pasien dalam mempertahankan kesehatannya

baik saat berada dirumah sakit maupun dirumah.

 DAFTAR PUSTAKA

Intan, Neng, Debbie Dahlia & Ayu Kurnia. 2022. “Asuhan Keperawatan Pada
Pasien DM Tipe II, Fase Akut dengan Pendidikan Model Adaptasi Roy :
Studi Kasus”. Di akses pada [7/4 19.42]

Lase, Leni Suryani. 2022. “Asuhan Keperawatan Psikososial dengan Masalah

Ansietas pada Penderita DM : Studi Kasus”.
https://scholar.googleusercontent.com/scholar Di akses pada [7/4 19.43]

Novitasari, Danang Tri Yudhoyono & Wilis Sukmaningtyas. 2021. “Deskriptif

Kerusakan Integritas Jaringan pada Ny. S dengan DM di Ruang Edelweis
RSUD Dr. R. Goeteng Taroenadibrata purbalingga”.

Pitri, Hasana, Jaji dan Hikayati. 2020. “ Pengaruh Pendidikan Kesehatan

Berbasis Aplikasi Android Terhadap Pengetahuan Pasien Tentang
Perawatan Luka Diabetes Melitus Tipe II”,. [15/3 19.06].

Richard, Selvia David, dkk. 2020. “ Jurnal Penelitian Keperawatan”

https://jurnal.stikesbaptis.ac.id/index.php/keperawatan/article/view/494/40
4. [15/3 19.05].

Sari, Citra Windani Mambang DAN Ahmad Yamin. 2018. “Edukasi Berbasis
Masyarakat Untuk Deteksi Dini Diabetes Melitus Tipe 2”, [14/3 21.08].

Simbolon, Megawati, 2020. “Skripsi Literature Review: Hubungan Tingkat

Pengetahuan Penderita DM Dengan Perilaku Pencegahan Luka
Diabetik”, [15/3 19.21].

Suandari. 2021. “ Hubungan Antar Konsep Asuhan Keperawatan pada Penderita

Diabetea Melitus dengan Masalah Keperawatan Gangguan Integritas
Kulit”. Di akses pada [7/4 19.47]

sudiarto, Fakotul izza Nur Idzati & Mugi Hartoyo. 2020. “ Asuhan Keperawatan
Kerusakan Integritas Kulit Pada Klien Diabetes Melitus Tipe II”.
http://scholar.googleusercontent.com/scholar?q= [18/4 01.40]

Susilowati, Eva dan Marice Sihombing. 2018. “Perkembangan Diabetes Melitus

Tipe 2 dari Prediabetes di Bogor, Jawa Barat”,
https://scholar.google.com/scholar? [14/3 21.14].

15
Winaz, Zulfa Amalia, Amin Susanto & Netra Wirakhmi. 2021. “Asuhan
Keperawatan Gangguan Integritas Jaringan pada Ny. S dengan DM di
Ruang Edelweis Rsud Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga”.
https://scholar.googleusercontent.com/scholar?

16
 INSTRUMEN PENELITIAN

Alat pengumpulan data dalam pemelitian ini adalah pedoman studi

dokumentasi yang digunakan untuk mrngumpulkan data proses asuhan
keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Adapun
instrument pengumpulan data yang akan di gunakan pada penelitian ini
menggunakan lembar pengumpulan data. Lembar pengumpulan data ini
selanjutnya di gunakan untuk mendapatkan data dari pengkajian, diagnosa,
intervensi , implementasi, serta evaluasi asuhan keperawatan pada pasien
Diabetes Melitus tipe II dengan gangguan integritas kulit. Adapun lembar
pengumpulan data yang digunakan adalah sebagai berikut :
a. Pengkajian
b. Diagnosa
c. Intervensi
d. Implementasi
e. evaluasi

16
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Asuhan Keperawatan

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS DENGAN GANGGUAN

INTEGRITRAS KULIT DI WILAYAH UPT PUSKESMAS BAYONGBONG

1. TINJAUAN KASUS
a. Pengkajian
Tanggal pengkajian :
Tanggal Masuk R.S. :
Tempat praktek :
1) Identitas klien
a) nama :
b) no R.M. :
c) umur :
d) jenis kelamin :
e) pendidikan :
f) agama :
g) pekerjaan :
h) alamat :

2) Identitas penanggung jawab

a) Nama :
b) Hub. Dengan klien :
c) Jenis kelamin :
d) Pendidikan :
e) Pekerjaan :
f) Agama :
g) Alamat :

b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
2) Riwayat kesehatan sekarang
3) Riwayat kesehatan dahulu
4) Riwayat kesehatan keluarga

i
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
a) kesan umum :
b) Kesadaran :
c) Keluhan :
d) GCS
(1) Eye :
(2) Motoric :
(3) Verbal :
e) Berat Badan
a. Sebelum sakit :
b. Saat sakit :
f) Tinggi badan :

2) TTV
a) Suhu :
b) Pernafasan :
c) Nadi :
d) Tekanan darah :

3) Kulit, rambut, kuku

a) Inspeksi
(1) Warna kulit :
(2) Lesi :
(3) Warna rambut :
(4) Dstribusi :
(5) Kebersihan mulut:
(6) Warna kuku :
(7) Bentuk kuku :

b) Palpasi
(1) Kelembapan :
(2) Tekstur :
(3) Edema :
(4) CRT :
(5) Turgor kulit :

4) Kepala
a) Inspeksi

i
 (1) Kesimerisan :
(2) Tengkorak :
(3) Rambut :
(4) Kulit kepala :

b) Palpasi
(a) Kulit kepala :
(b) Deformitas :

5) Mata
a) Inspeksi
(1) Bentuk bola mata :
(2) Kelopak mata :
(3) Konjungtiva :
(4) Sklera :
(5) Kornea :
(6) Pupil :
(7) Gerakan :
(8) Lapang pandang :
(9) Visus :
b) Palpasi
(1) Tekanan bola mata :

6) Telinga
a) Inspeksi
(1) Kesimetrisan :
(2) Daun telinga :
(3) Membran timpani:
(4) Liang telinga :
(5) Kebersihan :

b) Palpasi
(1) Kartilago :
(2) Sangurdi :

c) Fungsi pendengaran
(1) Webber :
(2) Swabach :
(3) Rinne :
(4) Fungsi pendengaran :

i
7) Hidung
a) Inspeksi
(1) Bagian luar :
(2) Bagian dalam :
(3) Perdarahan :
(4) Penyumbatan :

b) Palpasi
(1) Kartilago :
(2) Septum :

c) Fungsi penciuman
(1) Parfume :
(2) Minyak kayu putih :

8) Mulut
a) Inspeksi
(1) Bibir :
(2) Gigi :
(3) Jumlah gigi :
(4) Gusi :
(5) Lidah :
(6) Mukosa :
(7) Uvula :
(8) Tonsil :

b) Fungsi pengecapan
(1) Garam :
(2) Kopi :
(3) Gula :

9) Leher
a) Inspeksi
(1) Bentuk :
(2) Warna kulit :
(3) Bengkak :
(4) Tumor :
(5) JVP :
(6) Gerakan :

i
 b) Palpasi
(1) Kelenjar tiroid :
(2) KGB :

10) Dada
a) Kesimetrisan :
b) Retraksi :
c) Kulit :
d) Lesi :

11) Payudara
12) Kesimetrisan :
13) Paru-paru
a) Inspeksi
(1) Kanan :
(2) Kiri :
b) perkusi
(1) Kanan
(a) Lobus atas :
(b) Lobus tengah :
(c) Lobus bawah:
(2) kiri
(a) Lobus atas :
(b) Lobus bawah :

14) Jantung
a) Palpasi
(1) Aorta :
(2) Atrium pulmonalis :
(3) Tricuspidalis :
(4) Apeks jantung :

b) auskultasi :

15) Abdomen
a) Inspeksi
(1) Bentuk :
(2) Retraksi :
(3) Kontur :

v
 (4) Penonjolan :

b) Auskultasi
(1) Bising usus :

c) Palpasi
(1) Kuadran 1
(a) Ringan :
(b) Sedang :
(c) Dalam :
(2) Kuadran 2
(a) Ringan :
(b) Sedang :
(c) Dalam :
(3) Kuadran 3
(a) Ringan :
(b) Sedang :
(c) Dalam :
(4) Kuadran 4
(a) Ringan :
(b) Sedang :
(c) Dalam :

16) Ekstremitas
a) Atas
b) Bawah
c) Kekuatan otot

(1) Keterangan :
1. Tidak dapat bergerak
2. Dapat bergerak hanya bergeser
3. Hanya dapat menggerakan tangan
4. Dapat bergerak tetapi terbatas
5. Dapat bergerak

v
d. Pola aktivitas
Tabel 3.1 pola aktivitas sehari-hari

NO JENIS KEGIATAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Pola nutrisi
a) Makan
Jenis
Frekuensi
Porsi
Cara
Keluhan

b) Minum
Jenis
2 Eliminasi
a) BAB
Frekuensi
Warna
bau
b) BAK
Warna
Bau
3 Pola istirahat tidur
 Tidur siang
 Tidur malam
 Kualitas
 Keluhan

e. Data psikososial dan spiritual

1) Data psikologi
2) Data sosial
3) Data spiritual

f. Therapy yang diberikan

Table 3.3 theraphy yang diberikan
NO NAMA OBAT DOSIS JENIS KEGUNAAN

v
2. ANALISA DATA
Tabel 3.4 Analisa Data
NO Symptom Etiologi Problem

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
4. INTERVENSI
5. IMPLEMENTASI

vi
Lampiran 2, Catatan bimbingan proposal

i
x
x
Lampiran 3 . Pengajuan penelitian

x
xi
Lampiran 4. Informed Consent

xi
Lampiran 5. Data penderita Hipertensi di setiap Puskesmas di Garut pada Tahun

x
 Lampiran 6. Data-Data Penderita Diabetes Melitus Wilayah UPT Puskesmas Bayongbong
Bulan Januari sampai Bulan Maret Tahun 2022

(Data Bulan Januari)

(Data Bulan Febuari)

x
(Data Bulan Maret)

xv
 Lampiran 7. Jadwal Pelaksanaan
Bulan dan tanggal
NO kegiatan
maret april Juli
1.
Acc judul 21
2.
Bimbingan bab 1 21
3.
Acc bab 1 5
4.
Bimbingan bab 2 12
5.
Acc bab 2 12
6.
Bimbingan bab 3 21
7.
Acc bab 3 21
8. Bimbingan
21
lampiran
9. Acc seminar
22
proposal
10. Bimbingan
20
proposal
11.
Bimbingan bab 4 25
12.
Acc bab 4 25
13.
Bimbingan bab 5 26
14.
Acc bab 5 26
15.
Acc sidang 26

xv
xi