TANDA TERIMA PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA KPPS

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

NO. PENDAFTARAN: ………….

Tingkatan Badan Ad Hoc : KPPS

Wilayah Kerja : Kelurahan Manahan

Nama Peserta : …………………………..

NIK : ….………………………

Tanggal Penyerahan Dokumen : …. Desember 2023, Pukul ………. WIB

Dokumen yang diserahkan:

Kelengkapan Keterangan
No Jenis Dokumen Tidak
Ada*)
Ada*)
Surat pendaftaran sebagai calon anggota
1
KPPS
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

Fotokopi ijazah sekolah menengah

3
atas/sederajat atau ijazah terakhir
Surat Pernyataan sesuai format yang
4 ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,-
(sepuluh ribu rupiah)
Surat keterangan dari partai politik yang
bersangkutan bagi calon yang paling singkat
5
5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
Partai Politik
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah
6 sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar
gula darah, dan kolesterol
7 Daftar Riwayat Hidup

8 Pas Foto Berwarna 4x6

Lain-lain:

*) beri tanda √
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan secara
fisik kepada PPS Kelurahan Manahan, sebagai persyaratan administrasi seleksi Calon
Anggota KPPS tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan
dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik PPS Kelurahan Manahan.
 Yang Menyerahkan, Petugas Yang Menerima,

................................................. .........................................................