UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ SI

FARMACIE CRAIOVA '

FACULTATEA DE MEDICINĂ

CURS
DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE
' LOCOMOTOR
A APARATULUI

PENTRU STUDENTI SI REZIDENTI DE SPECIALITĂTI

' ' ~ '
CHIRURGICALE ALTELE DECAT ORTOPEDIE SI
TRAUMATOLOGIE '

496f
,v /3t, 3:>
!=1•1. f 1( A<;,,: ¼

Editura Medicală Universitară Craiova

 CUPRINS

INTRODUCERE ........................................ - .............. 1

CAPITOLUL 1 - GENERALITĂŢI. •. .............••....................3

CAPITOLUL 2 - FRACTURILE. Generalităţi••.••.•..••...•.•..•.•.... .12

- FRACTURILE MEMBRULUI TORACIC .....•.........22

- FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN ..............•.. 50

CAPITOLUL 3-TRAUMATISMELE ARTICULARE•......•........... 71

CAPITOLUL 4 - INFECTULE OSOASE ••.•............•......•..•.... 91

'
CAPITOLUL 5 - TUMORILE OSOASE••....................•.•...... 99

CAPITOLUL 6 - TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE,

DISCOPATIA LOMBARĂ SI TRAUMATISMELE BAZINULUI..•..•... 107
'
 INTRODUCERE

Obiectul cursului de ortopedie şi traumatologie este studiul traumatismelor osteoarticulare

(fracturi, luxaţii entorse şi contuzii) a infecţiilor specifice şi nespecifice osteoarticulare, precum si a
tumorilor osoase.
Afecţiunile aparatului locomotor au existat odată cu apariţia omului. Preocupările
terapeutice ale afecţiunilor aparatului locomotor au fost dintotdeauna, dar au avut eficienţe
proporţionale cu stadiul dezvoltării ştiinţelor medicale din epoca respectivă. Hipocrate se ocupa
incă de pe vremea sa (460-375 î.e.n) de fracturi, luxaţii, dar şi de piciorul strâmb congenital,
luxaţiile congenitale de şold sau de scolioza. Examenul clinic de pe vremea aceea este astăzi la fel
de valabil. Multe din procedeele de tratament prin manipulări, folosirea diverselor bandaje au fost
empiric practicate de o pleiadă intregă de bărbieri, vraci sau tămăduitori.
Nicholas Andry a scris o lucrare in anul 1741 intitulată "Ortopedia sau arta de a preveni şi
corecta la copii deformaţiile corpului". Etimologic, cuvântul este de origine greacă şi provine de la
orthos care inseamnă drept şi pais care înseamnă copil. Simbolul ortopediei este un arbust 'incovoiat
susţinut de un ţăruş. Această emblemă a ortopediei moderne este imprimată pe frontispiciul
societăţilor de ortopedie şi al congeselor de specialitate.
Traumatologia este un cuvânt cu aceeaşi origine greacă, care înseamnă ştiinţa ce se ocupă cu
studiul traumatismului. Atât ortopedia cât şi traumatologia au fost la început conservatoare,
încercând vindecarea suferinţelor prin diverse manevre şi imobilizări mai mult sau mai puţin
empirice. Odată cu progresul ştiinţei şi al medicinei în general tratamentul a devenit chirurgical.
Încetul cu încetul s-a ajuns la intervenţii mari aşa cum sunt osteosintezele, osteoplastiile cu
transplant de os, artroplastiile, artrodezele, intervenţii chirurgicale ce au drept scop vindecarea
suferinţelor osteoarticulare cu integrarea bolnavilor în familie şlisocietate.
Pe scara evoluţiei şi progresului in ortopedie şi traumatologie sunt câteva momente
culminante care trebuie reţinute. Acestea sunt :
-folosirea aparatelor gipsate. Gipsul folosit înca din antichitate apare sub forma feşelor
gipsate, ca o invenţie olandeză în anul 1851 (Matyssen).
-descoperirea eterului şi a cloroformului drept anestezice (1846 Morton) a deschis
dezvoltarea anesteziei şi a reanimării modeme fără de care intervenţiile chirurgicale şi dezvoltarea
specialităţii noastre nu ar fi putut avea loc.
-lucrările epocale ale lui Listt.:r 1867 şi Pasteur 1878 în ceea ce priveşte antisepsia şi asepsia
au redus complicaţiile septice ale operaţiilor.
-descoperirea razelor X de către Rontgen în 1895 a petmis dezvoltarea cu avânt a
diagnosticului şi tatamentului în specialitatea noastră. În 1896 Severeanu a introdus examenul
radiografic la Bucureşti.
-introducerea antibioterapiei (Flemtning în 1940) ca şi dezvoltarea tehnică a
instrumentarului şi aparaturii chirurgicale au propulsat şi situat ortopedia drept o disciplină
medicală de sine stătătoare cu performanţa de vârf în rândul ştiinţelor medicale.
De-a lungul istoriei au avut un rol deosebit în dezvoltarea ortopediei şi traumatologiei
romanesti o serie de nume de răsunet ale lumii medicale.
'
Cu mândrie vom nota pe Ero.est Juvara 1870-1933, eminent om de ştiinţa şi chirurg care a
introdus multe tehnici de osteosinteză, multe dintre ele priorităţi mondiale recunoscute ca: fixatorul
extern sau rezecţîe artrodeza de genunchi pentru tumori; I. Bălăcescu 1870-1944 care a înfiinţat
prima secţie de ortopedie la Spitalul de copii din Bucureşti; Alexandru Cosacescul888-1951,
Dumitru Pintilie 1907-1971, Alexandru Rădulescu 1887-1979. Acesta din urmă prin preocupările
.sale în ritm cu progresul medical general a înfiinţat în 1921 la Cluj, primul spital de ortopedic din

1
ţară, cu atelier de exoprotezare şi secţie de recuperare funcţională. Astfel, Alexandru Rădulescu este
considerat "părintele ortopediei moderne româneşti".
În rândul celor care au lărgit şi modernizat preocupările ortopediei, sau care au creat servicii
şi şcoli de specialişti care au publicat lucrări ştiinţifice valoroase tăcând ca Şcoala de Ortopedie
Românească să fie recunoscută pe toate meridianele lumii, şi cărora le datorăm un deosebit respect
şi condescendenţă, sunt câteva nume mari în specialitatea noastră.
Cu mândrie românească pomenesc numele lui Dan Georgescu din Arad, cu o bogată
experienţă în tratamentul piciorului strâmb congenital şi al luxaţiei congenitale de şold, Simionescu
de la Hunedoara, regretatul profesor Ghergulescu de la Cluj, ca şi câţiva din părinţii ortopediei
generaţiei actuale de specialişti. Aşa au fost: marele profesor Aurel Denischi; gen. prof Gheorghe
Niculescu, doctor Clement Baciu, prof. Alexandru Ciugudean; care au trecut in nefiinţă, şi de care
ne vom aminti cu respect aproape zilnic în sălile de operaţie şi în activitatea noastră clinică, precum
şi profesorii: Ion Dinulescu, Dinu Antonescu; Oleg Medrea, Dumitru Stănculescu, Mihai Nicolescu
de la Bucureşti, Horia Vermeşan şi Dan Poenaru de la Timişoara, Dan Georgescu de la Iaşi, Horst
Nagy de la Tg. Mureş, oltenii Vasile Lupescu de la Constanta, Nicolae Gorun şi mai ales,
Constantin Radu de la Craiova, Acestora tuturor, dar poate în special profesorilor Constantin Radu
şi Nicolae Gorun le aduc mulţumiri şi pe această cale.

2
 CAPITOLUL 1

Generalităti
'
În structura aparatului locomotor osul are următoarele roluri:
-rol de susţinere
-rol de mobilizare a corpului;
-rol metabolic, fiind o rezervă minerală în special pentru ionii de calciu şi fosfor;
-rol de rezervă hematică prin măduva osoasă tânără.
Osul nu trebuie privit ca un ţesut rigid, ci ca un ţesut plastic în continuă reinoire prin
metabolismul său ca urmare a solicitarilor fiziologice (crestere, activitate musculară) şi patologice
(traumatisme, infecţii, tumori).
Structura sistemului osos.
Constituţia histologică a ţesutului osos este alcătuită din celulele osoase fibre de colagen şi
substanţă fundamentală.
a).Celulele osoase sunt de două tipuri:
Osteocitele de origine mezenchinală care au citoplasmă bazofilă şi organite puţine,
prelungiri protoplasmatice ce se anastomozează cu cele ale osteocitului vecin constituind o reţea
prin care au loc schimburile metabolice. În interiorul matricei proteice celulele sunt adăpostite în
cavităţi mici ce se numesc osteoplaste, iar prelungirile lor în canaliculi. Metabolismul osteocitelor
este redus şi ele sunt într-o stare aparentă de repaus relativ.
Osteoblastele sunt celule bogate în citoplasmă batofilă şi organite care secretă substanţă
fundamentală, protocolagen si fosfatază alcalină. Osteoblastul este o formă activă, sescretorie şi
:ranzitorie pentru funcţia de osificare a osteocitului.
Osteoblastul ar deriva din osteocit si este responsabil de funcţia osteolitică de distrugere osoasă care
;:1rccede reosificarea în cadrul ciclului de remaniere permanentă a ţesutului osos.
b ).Fibrele colagene fac parte din matricea proteică a osului împreună cu substanţa
fundamentală reprezentând 95% din matrice. Structura moleculei de colagen este formată
tridimensional din trei lanţuri de polipeptide încolăcite helipodal care conţin acizi aminaţi precum
glicocolul, hidroxiprolina, prolina, şa. datorită acestei structuri osul devine rezistent la solicitările
mecanice în tractiune
,
si
'
forfecare.
c).Substanţa fundamentală reprezintă 5% din matricea proteică a osului şi umple spaţiile
dintre fibrele colagene facilitând aderenţa lor. Este formată din proteoglicani care sunt un complex
macromolecular alcatuit din glucoaminoglicani (săruri de mucopolizaharide sub formă de
condroitini sulfaţi şi keratan sulfaţi) combinaţi cu mucoproteine (glicocol alanină, prolină si alti
acizi aminati).
Substanţa fundamentală împreună cu fibrele colagene formează matricea sau trama proteică
a osului având următoarea compoziţie minerală: 50% săruri minerale, 25% substanţe proteice, l 0-
25% apă pentru osul proaspăt şi 70% sămri minerale pentru osul uscat. Aceste procente variază
după localizarea în diverse părţi ale osului, vârstă sau prezenţa unor boli. Sărurile minerale sunt în
majoritate calciu şi fosfor, cel mai important fiind fosfatul tricalcic hidratat sub formă de
hidroxiapatită aderent la fibrele colagene. Structura minerală a osului conferă astăzi rezistenţă mai
ales la fortele de compresiune, el fiind asemuit unui beton armat viu.
Structura osului
Structura macro si microscopica a osului este caracteristică fiind astfel alcătuită încât să
corespundă funcţiei pe care trebuie să o îndeplinească. Există os compact şi os spongios.
Osul compact sau cortical se găseşte la periferie, ca un strat omogen, variabil ca grosime
după situaţie si bogat mineralizat.

3
 Osul spongios se dispune central sub formă de travee trabeculare întretăiate tridimensional
umplute cu ţesut medular şi vascular aşa cum se găseşte în metafiza şi epifiza oaselor lungi, în
oasele plateşi scurte. Traveele formate din lamele aderente, rare şi puţin rezistente pot reprezenta o
structură funcţională pentru că în anumite situaţii de solicitări mecanice, ele se orientează în sensul
liniilor de forţă ca de exemplu la nivelul gâtului femural. Au de asemenea o mare capacitate de
refacere prin elementele vasculare şi fizico-chimice componente (figura 1).
Osul compact este fomiat microscopic din 5-30 lamele osoase dispuse concentric ca niste
cilindri, introduşi unul în altul în jurul unui canal central, numit canalul lui Havers, canal ce conţine
capilare, câteva celule conjunctive şi terminaţii nervoase. Această dispoziţie constituie unitatea
histologica morfofunctionala a osului numită sistemul osteonic sau Haversian. Oseonii sunt dispusi
cu axul lung paralel cu axul osului. Canalele haversiene comunică cu cele vecine prin canaliculele
transversale Volkman care conţin prelungirile protoplasmatice ale osteocitelor. Nutriţia se asigură
astfel prin lichide care filtrează din capilarele haversiene şi intră în dispozitivul osteocitar (figura 2).
Canaliculele din lama cea mai internă se deschid în canalul medular, iar cele externe ajung la
suprafaţa osului. Lamele sistemului osteonic conţin numeroase fibre colagene, fiecare cu o orientare
diferită, fie paralel cu axa sistemului, fie oblic sau circular în lamele vecine, sistem care conferă o
rezistenţă mecanică crescută. Osteoanele sunt în număr de 5-15/mm şi au o mărime variabilă cu
lungimea în jur de 5cm. Osteonii sunt separati prin sisteme lamelare interstiţiale, aşezate rreregulat
cu rari osteociţi, vestigii ale unor sisteme haversiene partial rezorbite în procesul de modelare
osoasă. Lamele osoasă se remaniază continuu mai cu seamă în perioada de creştere prin procese de
apoziţie osoasă la partea internă (osificare), concomitent cu rezorbţia osteoclastică de la periferia
lamelor.

Figura 1
Sectiune transversală si longitudinală printr-un os diafizar, observându-se osul compact,
dispozitia sistemelor haversiene si trabeculaţia canalului medular.

4
 Structura macroscopică a osului
Ţesutulcompact şi cel spongios sunt diferit repartizate după tipul osului lung, scurt, sau
plat.
Osul lung (cum este de exemplu femurul, tibia, peroneul, humerusul, radiusul, cubitusul,
oasele metatarsiene şi metacarpiene) are trei părţi distincte: diafiza situată central, metafizele şi
epifizele la extremităţi. Diafiza aproximativ cilindrica este formată din os cortical la periferie si
canalul medular la centru, ocupat de măduva osoasă constituită din ţesut reticulohistiocitar
mezenchimal bogat vascularizat ca şi cel din traveele spongioase epifizare. Sunt trei tipuri de
maduvă în functie de varsta: maduva roşie pana la varsta de 7 ani cu abundente celule
hematopoetice, după acestă vârstă si la adulti ea devenind galbenă lipodică, cu hematopoeză numai
la nivelul oaselor plate din bazin, vertebre coaste şi craniu. La bătrâni măduva este cenuşie si
fibroasă. Deci ţesutul medular are în afara funcţiei osteoformatoare, de rezervor mineral, de
susţinere şi mobilitate şi o activitate hematopoetică a cărei intensitate scade cu vârsta.

Figura 2
Schema osteonului- Sistemul haversian

Epifizele osului sunt alcătuite din ţesut spong10s acoperit de cartilaj hialin, devenind
componente articulare.
Metafizele, situate intre diafiză si cartilajul de creştere la copil sunt compuse din os
spongios si partial din os cortical. Metafizele şi epifizele au şi un rol mecanic prin amortizarea
asupra solicitărilor locale.
Osul scurt este alcătuit din ţesut spongios înconjurat de un strat subtire de os cortical, ca de
exemplu oasele carpiene, tarsiene sau vertebrale.
Osul plat cum este scapula, sau coxalul, sau oasele craniului este format din două tăblii de
os compact subţire care au la mijloc un strat de ţesut spongios.
Periostul este manşonul fibroconjunctiv care înconjoară segmentele osoase cu exceptia
zonei de cartilaj articular, şi este alcătuit din două straturi: stratul extern fibros bogat în fibre
colagene, vase şi nervi, si stratul intern alcătuit din ţesut conjunctiv cu multe celule osteoplastice şi
puţine fibre colagene. Acest ultim strat intern se mai numeşte şi osteogen sau cambial şi are un rol
important în creşterea în grosime a osului. La adult, periostul este mai subtire si mai fibros decat la
copil. El este aderent la os prin existenţa unor fibre elastice, fibrele lui Sharpey fibre care pătrund în
os. La extremităţi fibrele Sharpey se continuă cu capsula articulară. Endoblastul este o membrană
fină conjunctivă, celuioreticulară care căptuşeşte canalul medular şi traveele spongioase. În cazul
unei fracturi, periostul contribuie si el la procesul de consolidare.
Vascularizaţia osului este asigurată de vasele nutritive, vasele periostale, şi cele
metaepifizare care se anastomosează între ele precum şi cu cele provenite din inserţiile musculaturii
vecme.

5
 Artera nutritivă însoţită de 1~ 2 vene şi filete nervoase intră în os prin canalul nutritiv şi
ajunge în canalul medular unde se divide într-o ramură ascendentă şi una descendentă care în final
se ramifică în canal, spongioasa epifizelor în canalele Havers şi Volkmann. Ramificaţiile vasculare
asigură nutriţia a 2/3 internă a osului compact în timp ce l/3 externă a osului\ compact primeste
vascularizatia de la numeroasele vase periostale. Reţeaua vasculară periostală provine din vasele
musculare şi metaepifizare, În compacta osului ramificaţiile periostale se anastomozează cu cele ale
arterei nutritive. Diferitele reţele vasculare anastomozate asigură nutriţia osoasă lucru extrem de
important pentru procesul de consolidare a fracturilor.
Circulaţia de întoarcere este preluată de capilare şi vene care se varsă într-un sinus venos
centromedular ce se continuă cu venele nutritive.
Oasele plate au o vascularizaţie asemănătoare, iar oasele scurte nu primesc decât vase
periostate. Sensul curentului sanguin este admis ca fiind centrifug de la artera nutritivă la plexul
periostal. În procesul de consolidare al fracturilor, vascularizatia devine intens centripetă cu
inversarea sensului de circulaţie dinspre plexul periostal spre artera nutritivă, Inervaţia este
asigurată de numeroase filete nervoase care însoţesc vasele nutritive medulare şi osteonice precum
şi de un plex nervos sub pe:riostal ce intră direct în os sau împreună cu vasele.
Osul reprezintă o structură funcţională produsă de actiunile forţelor mecanice şi adaptată
pentru rezistenţa la forţele de presiune, tracţiune, sau forfecare (prin fibrele colagene în special la
forfecare şi tracţiune şi prin structura minerală a sibstanţei fundamentale în special la compresiune).
Creşterea forţelor de presiune produsă de greutatea şi forţa contracţiilor musculare, definitivează
osificarea si determină orientarea fasciculelor de travee osoase necesare rezistentei osoase. Scăderea
'
acestor forţe produce rarefacţia osoasă (osteoporoza) ca în cazul imobilizărilor prelungite.
Pentru a rezista solicitărilor mecanice şi pentru a-si forma o structura corespunzatoare osul
are nevoie de solicitari mecanice, putând să reziste la miximul de solicitări cu un minim de materiaL
Aceste principii mecanice sunt elocvent demonstrate de structura osoasă.
Procesele fiziologice ale osului
Dinamica osoasă este realizată prin alternanţa ciclică a procesului de osificare cu ce1 de
rezorbţie osoasă, osul fiind o structură vie în permanentă activitate total schimbat de mai multe ori
de la nastere până la moartea organismului.
Os~ficarea este procesul complex de formare, dezvoltare, şi reparare la nevoie a ţesutului
osos. Osificarea este rezultat al mineralizării matricei proteice în urma acţiunii unor factori biologici
şi mecanici. Osificarea constă în două faze succesive şi intricate: edificarea matricei proteice-
substanţa preosoasă-şî depunerea sărurilor fosfocalcîce.
Osteogeneza este producerea osului ca organ, formarea sa.
Calcificarea este un proces simplu şi nesistematizat de depunere a sărurilor fosfocalcice. Nu
trebuie confundate osificarea cu calcificarea si cu osteogeneza.
Mecanismul formării tramei prot~ice alcătuite din fibre de colagen şi substanţă
fundamentală nu este astăzi pe deplin clarificată. Admitem că osteoblastele .secretă substanţă
fundamentală, fibre de protocolagen şi fosfataţi de alcaline, prin sinteza protoglicanilor si
polipeptidelor. După încetarea activităţii funcţionale, osteoblaştii se transformă în osteocite care
sunt incluse in substanţa osoasă. Factorii care influenţează fonnarea tramei proteice sunt vasculari,
hormonali (hipofiza anterioară, estrogenii şi androgenii care stimulează osteoblaştii precum şi
mecanici: tensiunile fiziologice exercitate asupra structurii osoase activează osificarea în timp ce
suprimarea lor atrage osteoporoza de inactivitate. Mineralizarea este a doua etapă a osificării. Nici
acest mecanism nu este complet clarificat. Odată cu apariţia substanţei preosoase începe
precipitarea progresivă a sărurilor fosfocalcice şi a cristalelor de hidroxiapatită de-a lungul fibrelor
de colagen, mecanism probabil produs de precese enzimatice prin fosfatat de alcalină, procese
hormonale şi fizico-chimice, dar incomplet cunoscute neştiindu-se clar cc anume detennină şi când
determină exact procesul de mineralizare ca şi procesul de formare al tramei proteice.

6
 Rezorbţia osoasă se caracterizează prin rarefacţia osoasă până la dispariţia completă a osului
prin activitatea osteoplastelor influenţate de inactivitatea fizică şi de efectul honnonului
paratiroidian.
Prin acest proces se pierde atât conţinutul mineral al osului (halisterază) cât şi cel organic,
traveele osoase devenind subţiri şi rare. În mod normal există un echilibru homeostatic între
fenomenele de osificare (a poziţiei osoase) şi fenomenele de rezorbţieţ astfel încât scheletul să
conţină o compoziţie mineral-organică stabilă dar cu modificări în perioada de creştere când
osificarea se intensifică, şi spre bătrâneţe când osificarea scade şi predomină rezorbţia. Acest
echilibru poate deveni instabil predominând osificarea ca osteopetroză sau rezorbţia ca osteoza
paratiroidiană sau osteoporoza senilă.
Osteogeneza am spus că este procesul complex de formare şi dezvoltare a osului ca organ,
influenţat de factori genetici, hormonali, vasculari, şi mecanici. Majoritatea oaselor se dezvoltă
după un model intermediar cartilaginos, modelul encondral. Unele se dezvoltă fără acest model
intermediar cartilaginos prin osificare membranoasă (de tip Desmal) ca la claviculă, craniu şi faţă.
Osificarea encondrală a osului lung şi scurt începe din viaţa embrională sub forma unei concentraţii
de ţesut mezenchimatos. Ulterior se transformă într-un tipar cartilaginos acoperit de un manşon
pericondral, adică viitorul periost. În tiparul cartilaginos apare în luna a treia nucleul osos
centrodiafizar, nucleu de osificare primară care va forma diafiza cu canalul medular prin fenomene
de osificare si de rezorbţie osteoclasice. Din cartilajul extremităţilor apar nucleii osoşi secundari.
care rămân separaţi de diafiză prin cartilajul de conjugare, în toată perioada creşterii. Creşterea în
lungime se face prin osificarea cartilajului de conjugare. În mod concomitent se produce creşterea
în grosime prin activitatea osteoblastică a stratului cambial profund periostal. La circa 20 de ani de
viaţă ceva mai târziu uneori la bărbaţi, diafiza este structuralizată în sistemele osteonîce despre care
am vorbit la care continuă procesul de remaniere înnoitoare prin apoziţia periostală la periferie şi
rezorbţia lamelor spre centru. Se asigură astfel dezvoltarea osului şi păstrarea formelor sale.
Sudarea la dîafiză a nucleilor de osificare secundară ai epifizelor se face în adolescenţă.
Contracţia musculară şi dezvoltarea echipamentului muscular, statica şi mersul vor stimula
creşterea osoasă. Forma şi structura definitivă a osului matur se face însă după solicitările mecanice
pe care el le suportă.
Consolidarea-formarea c.aluiului
Etimologic, calusul este un cuvânt ce provine de la latinescul "callum" care înseamnă
îngroşare.
Formarea calusului sau consolidarea este un proces complex histochimic, vascular şi
biomecanic ce are drept scop refacerea integrităţii osului fracturat. Deci, consolidarea este un proces
de neofonnaţic ce duce la apariţia calusului printr-un proces de osificare encondrală
interfragmcntală~ Acest proces se desfăşoară clasic în patru etape, etapizare care este prezentată
schematic pentru interes didactic întrucât fenomenul consolidării apare de obicei intricat cu aceste
etape superpozabile.
Să încercăm să prezentăm didactic aceste etape.
Prima etapă este etapaJiem.oragico-=hi.p_eremic.ă, sau etapa hematomului primar din focarul de
fractură care durează aproximativ 7 zi\e. În urma declanşării fracturii. se produce o hemoragic
provenită din vasele osului, periostului, muşchilor şî ţesuturilor vecine. Hematomul interfragmentar
conţine atât elemente sangvine, cât şi elemente de os, periost şi măduvă. În toată regiunea domină
un proces hiperemic cu pH acid şi o adevărată inflamaţie acută aseptică caracterizată prin diapedeză
celulară, capilare de neofonnaţie, vazodilataţie şi stază sanguină care favorizează anoxia locală şi
acidoza. Hematomul începe să se rezoarbă prin invazia de fibroblaşti ce transformă hematomul într-
o retea fibrinoproteică. În mod concomitent se produce la nivelul extremităţilor osoase ale fracturii
un proces de rezorbţie cu dispariţia substanţei fundamentale. disocierea fibrelor de colagen şi
dizolvarea sărurilor fosfocalcice.

7
 A doua etapă este etapa fibrinopr.otcicooondroidă care se produce evaziv spus în intervalul
7-15 zile de la fractură. În această etapă are loc retr.icţia cheagului invadarea celulelor
mezenchimale în zonă 1 cu multiplicarea şi metaplazierea în osteoblaste şi condroblaste pe fondul
bogatei vascularizaţie locală şi sub influenţa unor factori hormonali, enzimatici, umorali şi mecanici
(presiune, forfecare) se creează o reţea de substanţă fundamentală şi fibre de colagen.
A treia etapă este etapa calusului osos primitiv sau etapa osificării provizorii care apare
după circa 21 de zile de la fractură.
În această etapă matricea proteică pe fondul unei hiperemii favorabile şi a unei acţiuni a
fosfatazei alcaline începe sa se mineralizeze. Are loc precipitarea microcristalelor de hidroxiapatită
de-a lungul fibrelor de colagen, fonnându-se lamele de ţesut osos imatur, la început subţiri şi
aşezate dezordonat. Continuitatea osoasă este reastabilită dar fără structură Haversiană lamelară.
Calusul primitiv este voluminos dar fragil la solicitările mecanice. Acestea îl remaniază sau daca
sunt mult prea intense îl pot distruge.
Etapa calusului osos definitiv sau a osificăriî definitive survine la câteva luni de la fractură
în raport de os, tipul fracturii si tipul tratamentului. Solicitările mecanice îndeosebi presiunile vor
determina formarea unui calus definitiv cu structură lamelară Haversiană prin procese de osificare
osteoblastică alternând cu procese de rezorbţie osteoblastică dispuse în axul liniilor de forţă
mecanică. Calusul osos primitiv se prezintă progresiv sub patru aspecte morfologice:
-calusul periostic care apare primul şi înconjoară fragmentele~
-calusul endostal care survine în dreptul canalului medular;
~calusul cortical sau unitiv ce apare mai târziu între fragmente;
-calusul parosteal ce survine ultimul si inconj oară vechiul focar de fractură.
Astăzi clasificăm evoluţia consolidării în două forme:
-calusul prin osificare primară angiogenă fără etapă intermediară cartilaginoasă ce apare în zonele
de neutralitate mecanică ca în fracturile spongioase angrenate, sau în fracturi.le fixate într-o
osteosintez.ă fermă. Calusul angiogen este endostal şi puţin vizibil pe radiografie;
-calusul prin osificare secundară cu fază intermediară., situaţia majorităţii fracturilor tratate prin
reducere ortopedică şi imobilizare gipsată. Apare ţesut cartilaginos intennediar cu osificare
encondrală în zonele supuse contracţiilor musculare. În zonele supuse tracţiunilor moderate apare o
osificare desmală.
Deci, etapa osificării definitive este etapa în care apare calusul vizibil radiologic si care
încheie procesul de consolidare. Procesul de consolidare se află sub influenţa unor factori generali
si locali.
'
Dintre factorii.locali cei mai importanti sunt factorii mecanici, de aceea, tratamentul modem
presupune favorizarea exercitfirii unei presiuni mecanice în a.xul fracturii compresiunea în focarul
de fractură este un factor de stimulare al consolidării, în timp ce imobilizarea prelungită sau chiar
excesul de compresiune interfragmentară nedublat de activitate musculară fiziologică este nocivă
prin apariţia rezorbţiei osoase si a osteolizei.
Între factorii generali' enumerăm: vârsta înaintată care poate încetini consolidarea prin
modificări vasculare şi biochimice în timp ce vârsta fragedă o accelerează.
Bolile neurologice, arteritele, diabetul, sifilisul, tuberculoza, insuficienţa hepatică, bolile
cariochinetice pot produce prin consuncţie degradarea consolidării. Excesul endocrin de tip
estrogenic si androgenic favorizează osificarea în timp ce hipotiroidismul şi hiperparatiroidismul
întârzie osificarea.
Bineînţeles că regimul alimentar bogat în lapte cu conţinutfosfocalcic, deci proteine,
glucide şi vitamine, din fructe şi mai ales din citrice favorizează osificarea, în timp ce
hipovitaminozele şi regimul sărat în proteine şi săruri fosfocalcice întârzie consolidarea sau chiar o
împiedică.
Consolidarea reprezintă formarea calusului şi repararea ţesutului osos cu recăpătarea formei
. .
si structurii sale de dinaintea fracturii. Dar consolidarea nu este acelasi lucru cu vindecarea fracturii.

8
Vindecarea presupune alături de formarea calusului şi recuperarea biologică cât mai precoce a
funcţiei segmentului respectiv fracturat, adică reluarea activitAţii normale fară sechelele de
dinaintea fracturii.
Tratamentul afecţiunilor aparatului locomotor depinde de un diagniostic corect şi prompt
pus pe baza examenului clinic şi a investigaţiilor paraclinice pe care le avem astăzi la dispoziţie.
Dată fiind situaţia relativ superficială a multor piese scheletice şi deci foarte accesibile la
investigaţia clinică, reiese necesitatea şi importanţa stăpânirii tehnicii de examinare a bolnavului,
adică semiologici clinice a aparatului locomotor,
Este foarte dăunătoare tendinţa de a efectua de la început o radiografie şi a o examina fie
numai pe aceasta, fie mai întâi pe acesta, trecând la interpretarea radiografiei şi punerea
diagnosticului, chiar fără a vedea bolnavul. în acest fel se pot produce mari erori de diagnostic cu
implicaţii în starea evolutivă şi complicaţiile pe care le poate suferi bolnavul şi pe care nimic şi
nimeni nu le poate scuza.
Precizăm de la început că semiologia aparatului locomotor pleacă din semiologia
chirurgicală generală, având unele particularităţi pe care vi le propun să le evidenţiem împr'eună în
cele ce urmează
Anamneza. Furnizează date importante despre etiologia afecţiunii, iar în cazul de
traumatism relevă deseori mecanismul de producere al acestuia.
Anamneza poate să sublinieze originea traumatică, cu legătură directă de la cauză la efect-
accident de trafic rutier, feroviar, de muncă, de sport-apărut în plină stare de sănătate şi trebuie să
deosebească situaţia actuală de cauzele traumatice ale trecutului îndepărtat pe care bolnavul le
invocă, dar de la care până la apariţia simtomelor-durere 1 diformitate-se poate scurge un timp
apreciabil, săptămâni, luni, chiar ani. În afara acestor situaţii clare fără nici o legătură între
precipitarea accelerată sau neaccelerată a bolnavului (căzătura de la acelaşi nivel sau în timpul
mersului) şi apariţia unei diformităţi, sunt situaţii mai delicate în care traumatismul are un rol
declanşator al unei inflamaţii latente articulare, ce începe să evolueze zgomotos după traumatism.
Din anamneză se stabileşte alături de originea___.traumatică. _sau__nu şi mecanismul de
producere. De exemplu, în cazul unui accident de trafic rutier postura de pasager al autovehiculului
poate determina în cadrul simdromului planşeului de bord o fractură luxaţie de şold, sau o fractură
de rotulă, iar în situaţia de pieton o fractură de platou tibială. O circwnstanţă frecventă este
accidentul de sport cu câteva caracteristici în funcţie de specialitatea sportivă: fractura de claviculă
în ciclism sau motociclism~ fractura de gambă la schi, entorsa de genunchi cu ruptura de menisc la
fotbal sau handbal, luxaţia de umăr la amncătorul de greutate sau suliţaş.
Afecţiuni congenitale (adică prrzente de la naştere). Aceste afecţiuni trebuie să fie cât mai
rapid stabilite. Aşa este cazul malformaţiilor congenitale de tip picior strâmb dar şi luxaţie
congenitală. Prima entitate fiind uşor decelabilă si cea de-a doua fiind mult mai greu. Unele dintre
aceste afecţiuni congenitale sunt famiuliare şi numai anamneza poate să stabilească acest lucru.
Antecedentele patologice ale bolnavului ne pot releva prezenţa wior tumori maligne ceea ce
să ne facă să deducem ideea unei fracturi de metastază. osoasă în contextul unui traumatism chiar
minor sau fracturi spontane sau, pot s~ evidenţieze afecţiuni im.portante de ordin medical ceea ce
apreciază riscul tratamentului ce trebuie să-l întreprindem.
Examenul clinic. Motivele internării sunt în general de ordin alcic şi funcţiona}.
Durerea apărută imediat după traumatism prezintă importanţă în ceea ce priveşte sediul său
la locul impactului sau la distanţă de acesta; sau orarul ei diurnă sau nocturnă~ la effort sau în
repaus, eventuale iradieri, factori care o agravează sau o calmează, factori asociativi.
Impotenţa fi.mcţîonală poate fi parţială sau totali. E antalgică în cazul unei leziuni
inflamatorii fie datorită întreruperii pârghiei osoase în cadrul unei fracturi. Intensitatea variată a
acesteia ţine de segmentul afectat cât şi de gradul interesării lezionare-fractură angrenată~
dezangrenată.

9
 Examenul fizic.
Inspecţi.a trebuie să cuprindă întregul corp cu pacientul complet dezbrăcat, examen care
trebuie făcut atât în decubit cât şi în ortostatism în clinostatism~ sedestatism şi în timpul mersului
când este posibil. Astfel se apreciază atât o leziune locală, amiotrofi, atitudine generală a
membrului cât şi prezenţa unor diformităţi compensatorii la distanţă (de exemplu o inegalitate a
membrelor pelvine cu scolioză sau cu dermare în varus sau varbus (fig. I)). Apoi inspecţa va trebui
localizată pe zona afectată în cadrul unui atent examen local.
Examenul local trebuie să cuprindă în mod obligatoriu:
-Aspectul tegumentelor
-Culoarea tegumentelor care este modificată în cazul leziunilor inflamatorii;
-Echimozele - leziuni primare tegumentare caracterizate prin acumularea sângelui în straturile
superficiale ale dennului (vânătaia). Tardive când apar după 24-48 ore şi sunt semne de fractură ca
în cazul echimozei numulare din fracturile de calcaneu, sau echimozei brahiotoracice Hennequin în
fractura gâtului humerusului. Ele reprezintă sângerarea în straturile profunde cum ar fi posibile în
cazul posibilităţii prezenţei unei fracturi;
-Flictenele leziuni primare tegumentare) caracterizate prin apariţia lichidului în straturile
superficiale ale derrnului. Ele traduc creşterea presiunii dintr-un spaţiu inextensibil însoţesc edemul
şi sunt frecvente la gleznă, gambâ şi cot.
-Escoriaţii;
-Plăgi;
-Orificii fistuloase productive sau nu;
-Aspectul pilozităţii;
-Caracterul f anerelor - aspect, culoare, troficitate.
Deformarea şi tumefi1cţia regiunii cu ştergerea reliefarilor osteoarticulare normale ca o
consecinţa a deplasării fragmentelor fracturate dar şi a tulburării circulatorii secundare, sau numai
datorită unor leziuni inflamatorii sau tumorale.
Palparea începe prin conturarea reliefurilor osoase în vederea depistării unor modificări şi
caută să aprecieze consistenţa ţesuturilor moi. Putem astfel constata împăstare în cazul unor leziuni
inflamatorii, duritate în cazul onor leziuni tumorale, fragmente osoase cu crepitaţii în cazul unor
fracturi "Şoc rotulian11 în cazul unui epanşament intraarticular, semnul 1'valului" în cazul unor
colecţii lichidiene sub tensiwie. Palparea poate să deceleze existenţa punctelor_ .dureroase
permiţându-ne nouă să facem deosebirea clinică între o fractură când punctul dureros are sediul
osos şi o entorsă când punctul dureros are sediul ligamentar.
Mobilitatea anormală şi crepitaţiile sunt semne clinice dureroase, descrise clasic la palparea
zonelor fracturate.
Temperatura locală este crescută în leziunile traumatice, dar şi inflamatorii şi tumorale,
fiind scăzută numai în poliomielită. Apreciem temperatura palpator cu dosul palmei comparând
tegumentele regiunii afectate cu cele ale zonei similare contralaterale săn!toase.
Fluctuenţa locală se evidenţiază prin palparea unor colecţii purulente şi ajută la punerea
diagnosticului de infecţii cu germeni biogeni sau bacilari, în acestă situaţie abcesele se cheamă
osifluente.
Măsurdtorile în lwigimea membrelor permit depistarea unor scurtări sau inegalităţi,
consecinţă a unor fracturi cu încălecarea fragmentelor sau a unor boli localizate în vecinătatea
cartilajului de creştere şi survenite în perioada de maximă fertilitate a acestora ducând la închiderea
prematură a lor, cu scurtarea consecutivă a membrului respectiv. Măsurarea se face cu parnblica
centimetrică de croitorie între proieminenţe osoase fixe luate drept reper cum sunt:
-Pentru membrul superior:
-Acromion-epicondil lateral sau medial-stiloidă radială sau cubitală.
-Pentru membrul inferior:

IO
 -Spina iliacă anterosuperioară sau marele trohanter-vârf rotulă-maleolă internă sau
externă.
Măsurarea diametrelor permite aprecierea obiectivă a tunefacţiei regiunii afectate în
comparaţie cu amiotrofia reflexă supraiacentă. Se măsoară cu pamblica centimetrică circumferinţa
segmentului topografic dorit la cca. 10 cm de articulaţia subjacentă sau suprajacentă segmentului
dorit de măsurat faţă de regiunea similară c-ontralaterală sănătoasă.
Bilanţul articular pentru maladiile şi traumatismele su sediul articular sau de vecinătate se
impune testarea în grade a mişcărilor active precum şi eventualele mişcări anormale, faţă de
articulaţia controlaterală sănătoasă. Această măsurătoare se face cu un aparat special ca un compas
de dimensiuni mai mari, numit goniometru.
Pentru afecţiunile traumatice se impune investigarea unor posibile complicaţii
basculonervoase care se pot evidenţia printr-o explorare atentă a troficităţii tegumentelorşi pulsului
periferic pentru leziunile vasculare precum şi prin testarea sensibilităţii şi modicităţii periferice
pentru eventualele leziuni nervoase asociate. În traumatologia membrelor sunt frecvent întâlnite
câteva complicaţii neurologice pe care le întâlnim destul de frecvent. Acestea sunt:
-paralizia nervului circumflex întâlnită în fracturile şi luxaţiile umărului;
-paralizia nervului radial întâlnită în fractura diafizei hwnera1e;
-sindromul Volkmann în fractura supracondiliană de humerus la copil;
~paralizia de nerv cubital în fractura de condil extern şi de epitrohlee;
-paralizia de nerv sciatic în fractura luxaţie a şoldului;
-paralizia nervului sciatic popliteu extern în fractura gâtului peroneului.
Studiul mersului este de o importanţă apreciabilă dat fiind faptul că depistarea şchiopătării
(claudicaţiei) şi a caracterului ei sunt caracteristice pentru anumite suferinţe încât numai
şchiopătarea şi caracterul ei pot pune diagnosticul. Astfel în luxaţia congenitală a şoldului există
mersul legănat de raţă, anchilozele în flexie ale şoldului există mersul salutând; în paralizia
sciaticului popiteu extern există mersul cosit şi stepat în poliomielită există semnul insuficienţei
fesierului mijlociu Trendelenburg. Examinarea sistemului ganglionar limfatic poate evidenţia
adenopatii variate după etiologie: osteomielita cronică fistulizată, TBC osteoarticular, neoplasme
(mielom, Hodgkin).
Sistemul musculoadipos poate prezenta după cum am analizat amiotrofii, atrofii ca în
paralizii, dar şi hipertrofii nelegate de exerciţiul muscular în cazul unor miopatii, sau defonnare
musculară segmentară în ruptura bicepsului.
Examinarea aparatului respirator poate să constate un torace în pâlnie sau în carenă care să
sugereze rahitismul, nasul în şea care să sugereze luiesul; cicatrici toracice care să sugereze o
suporaţie toracică, sau TBC vertebrală. Nevralgiile intercostale pot fi manifestări de spondilită sau
de fracturi ale vertebrelor toracice. Capacitatea respiratorie trebuie măsurată în deviaţiile coloanei
vertebrale.
Aparatul cardiovascular fumizează date clinice şi paraclinice importante pentru diagnostic si
tratamentul unor boli osteoarticulare. în cifoscoliozele idiopatice, congenitale sau traumatice
apariţia insuficienţei cardiace-cordul pulmonar cronic decompensat-agravează prognosticul. Boala
hipertonică, tromembolică sau varicoasă pot influenţa evoluţia unor fracturi. De aceea este
obligatoriu să monitorizăm tensiunea arterială, pulsul şi electrocardiograma acestor bolnavi.
Aparatul digestiv denotă modificări decelabile în cursul examenului caracteristice unor
suferinţe osteoarticulare. În rahitism aspectul bucodentar este modificat (Hunchinson). Dureri
abdominale în discartroze modificări de tranzit intestinal în neoplasm. TBC, sau fracturi de bazin.
Aparatul urogenital prezintă şi el modificări în cazul traumatismelor şi complicaţiilor
acestora la nivelul bazinului. Se caută cicatricele borselor testiculare, epididimite, cicatrici terianale,
stigmate de leziuni tuberculoase; durerea sacrococcigiană-coccigodiană-secundară fracturilor sau
artrozelor locale; pretenţa sau incontinenţa urinară care este evocatoare pentru leziuni neurologice
vertebrale sau tumorale {adenom de prostată).

11
 Foarte important este examinarea neuropsihică a bolnavului cu decelarea diagnosticului
etiologic şi indicaţii terapeutice ale unor afecţiuni. Copiii cu deficit psihomotor accentuat nu vor fi
operaţi. Se examinează starea sensibilităţii superficiale şi profunde, a mobilităţii generale,
segmentare (activă şi pasivă verificând amplitudinea, forţa, precizia mişcărilor, rehenţiunea şi
mersul); lipsa reflexelor se întâlneste în paraplegie sau poliomielită sau în sindromul Brown-
Seguard din traumatologia coloanei vertebrale. Se examinează eventualele tulburări trofice,
prezenta escalelor. Se reţine orientarea în timp şi spaţiu a bolnavului.

CAPITOLUL2
Fracturile. Generalităţi

Fractura reprezintă întreruperea continuităţii osoase apărută în urma acţiunii unui agent
traumatic cc acţionează prin mecanism direct sau indirect pe un teren aparent sănătos sau patologic.
Înţelegem prin teren patologicj osul fragilizat de existenţa unor procese patologice de tip
tumoră benignă, tumoră malignă primitivă sau metastatică, rulburări de metabolism din c~drul unor
suferinţe sistemice, os malformat (hipoplazie, aplazic cu tulburări de dezvoltare transversală sau
longitudinală), osteită sau osteoporoză.
Prin mecanism direct înţelegem forţa care acţionează asupra osului prin zdrobire,
compresiune în cadrul şocului violent din marile accidente când fracturile se asociază cu leziuni mai
mult sau mai puţin extinse şi la ni-vei ul părţilor moi, în general grave.
Prin mecanism indirect înţelegem fractura care se produce în alt loc decât la locul de acţiune:
al mecanismului de producere-agent traumatic-. Acestea sunt cele mai frecvente.
Datorită faptului că osul este o structură vie bogat vascularizată şi inervată, el având nu1
numai un rol biomecanic ci şi multe alte funcţii considerăm fractura ca o boală generală ai
organismului. Ea se însoţeşte de multiple tulburări generale la nivelul sistemelor şi aparatelor dim
organism după cum urmează:
-modificări în sistemul cardiocirculator (puls, tensiune, debit cardiac);
-modificări la nivelul aparatului respirator: frecvenţă respiratorie;
-modificări la nivelul aparatului digestiv: se modifică peristaltismul intestinal în sensul accelerăriîi
sau încetinirii acestuia până la ileus paralitic;
-modificări la nivelul aparatului urinar: modificarea diurezei;
-modificări ale funcţiei de relaţie şi ale metabolismului bazal: insomnie; astenie fizică, psihică,
sexuală, anorexie, creşterea temperaturii mai ales vesperale.
Acestea sunt numai câteva argumente care ne dau dreptul să susţinem că fractura este o
boală generală a organismului. Toate cele menţionate nu sunt complicaţii ale existenţei fracturii c:iJ
sunt numai modificări generale în economia organismului apărute din pricina producerii unei
fracturi. Ele se produc cu o intensitate mai mică sau mai mare în funcţie de osul sau oasele afectate.

Frecventa
În condîţiite vieţii modeme în care abundă traumatologia osteoarticulară de cauză accidente
de trafic rutier, feroviar, naval sau aerian, accidentele sportive, accidentele de muncă, dar şi de tip
casnic frecvenţa fracturilor este deosebit de mare.
Apreciem că fracturile reprezintă circa 15% din totalul traumatismelor şi această frecvenţa
creşte în mod deosebit în cazuri de catastrofe naturale (cutremure, alunecări de teren, inundaţii) sau
războaie.
Vârsta
Întâlmin fracturi la toate vârstele~ dar cu incidenţă crescută la grupele de populaţie activă 20-
50 de ani.

12
 Dacă ne gândim la numărul de traumatisme pe care copii le suferă, frecvenţa fracturilor la
copii este mult mai mică. Înţelegem acest lucru prin elesticitatea mare a oaselor cu mai multă
încărcătură de apă decât la adulţi, prin existenţa unei mase musculare mai mici şi a unei greutăţi
fizice mai mici a corpului la copii decât la adulţi.
Pentru bătrâni lucrurile stau altfel, fractura putându-se produce mai uşor în unna unui
traumatism mai mic ca intensitate datorită fragilizării osoase prin osteoporoză. Sexul nu este în mod
special afectat la vârsta tânără în sensul raportării unui nwnăr mai mare sau mai mic de fracturi 1a
grupele de populaţie expuse aceluiaşi mecanism trawnatic. Putem însă generaliza că fractura se
produce mai frecvent la bărbaţii tineri, mai expuşi traumatismelor în cadrul procesului de producţie.
Mecanismele de producere indirecte ale fracturii sunt:
-flexia. Prin exagerarea sau redresarea curburilor osoase, depăşind elasticitatea nonnală~ forţa care
se exercită asupra unei extremităţi osoase, cealaltă fiind fixată, rupe osul în zona maximei curburi;
-tracţiuneil. Prin contracţii musculare violente se produc smulgeri de fragmente osoase ce aveau
inserţie tendinoligamentară, sau fracturi parcelare de epifize;
-compresiunea. în acest caz forta acţionea7..ă în lungul osului şi explică fractura m urma
precipitărilor-căderilor de la înălţime. Aşa se fracturează astragalul, calcaneul, platoul tibial.
corpurile vertebrale;
-torsiunea. Forţa ce determină fractura în acest caz, helicoidală, acţionează printr-o răsucire a
membrului.
În realitate, aceste mecanisme acţionează de foarte multe ori cumulat, prin asociere
complexă.

Anatomia patologică a focarului de fractură

Vom vorbi mai întâi de fracturi incomplete şi fracturi complete.

Fracturile incomplete: mai frecvente la copii sunt următoarele:

-fisurile, singura fractură incompletă mai rar întâlnită la copii reprezintă întreruperea numai a unei
corticale osoase şi numai radiografia din incidenţe diferite poate săle depisteze;
-deformarea osului în grosime. Este vorba de o dislocare trabeculară metafizară care apare ca o
îngroşare fuziformă în urma unui mecanism de presiune în lungul osului;
-ruperea incompletă produsă prin traiect de tip fisură numai la corticala dinspre convexitatea osului.
Este fractura care datorită grosimii periostului şi elasticităţii osului apare ca ruptura unei crengi
verzi de arbore. Este aşa numita fractură în lemn verde~
-înfundarea, fractură incompletă întâlnită mai cu seama la oase1e late craniene.
Fracturile complete sunt pe departe cele mai frecvente fracturi întâlnite la toate grupele de
vârstă cu traiecte diverse.
Din punct de vedere al traiectului de fractură întâlnim traiccte_simple_ şi traiecte_ complexe de
fractură.
Traiectul simplu este traiectul prin care fractura detaşează două fragmente care la nivelul
focarului de fractură au diverse forme:
•transversal;
-oblic scurt;
-oblic lung~
-spiroidal;
-longitudinal cu diverse forme.
Traiectul complex de fractură:
-traiect bifocal este traiectul în care fractura tipică oaselor lungi se produce etajat la nivelul
aceleiaşi diafize separând trei mari fragmente osoase;

11
-traiectul complex in aripd de fluture: între cele două fragmente principale apare un al treilea
produs în general prin mecanism spiroidal ca aripa deschisă a unui fluture;
-traiect de fractură cominutiv: fractura cu ·mai mult de trei fragmente în focar poartă numele de
fractură cominutivă.
Deplasarea fragmentelor ~oase este uneori mică şi alteori foarte complexă. Această
deplasare se produce prin:
-translaţia unui fragment în unna deplasării înainte, înapoi, înspre intem sau înspre extern faţă de
celălalt;
-ascensiunea unui fragment în lungul celuilalt;
-rotaţia unui fragment în jurul axului său, sau rotaţia fiecărui fragment în jurul axului său, când
apare şi decalajul fragmentelor;
-unghiularea unui fragment faţă de celălalt în acelaşi plan. in practica de zi cu zi se constatt\
asocierea mai tuturor acestor tipuri de deplasări.
Leziunile părţilor moi
Pielea poate fi contuzionată, escoriată, secţionată sau scalpată Ja nivelul focarului de
fractură sau la nivelul aceluiaşi segment osos dar cu legătură sau fără legătură cu focarul de
fractură.
Mu,.-.:chii sunt contuzionaţi, deşiraţi, rupţi parţial sau complet sau secţionaţi de către
fragmentele fracturare în momentul producerii fracturii sa1, apoi de către oasele fracturate.
Periostul poate fi şi el rupt, decolat cu interpW1erea sa între fragmentele osoase împiedicând
consolidarea.
Articulaţia este interesată fie prin traiectul de fractură ce se -prelungeşte până la nivelul său
deschizând-o şi realizând o comunicare a hematomului fracturar cu lichidul sinovial, sau poate să
fie interesată prin înţepare cu un fragment osos.
Viscerele pot să fie interesate în cadrul politraumatismelor complicând foarte grav evoluţia
fracturilor.
Vasele de sânge pot să fie contuzionate, torsionate, înţepate sau sfâşiate de către
fragmentele osoase. Interesarea vaselor mici setennină un hematom local, iar cea a unui vas de
calibru mare poate să producă o sângerare importantă ce ameninţă viaţa bolnavului. Suprimarea
circulaţiei prin însăşi existenţa hematomului într-un spaţiu inextensibil la nivelul unui segment de
membru determină în aval un sindrom de ischemie acută de importanţă variabilă în funcţie de
rapiditatea instalării şi de volumul sângelui scurs.
Nervii sunt interesaţi prin contuzionare. torsionare, înţepare, deşirare sau rupere. Leziunile
nervoase pot să fie de tip neuroapraxie în urma întreruperii funcţionale dar cu integritate anatomică
sau de tip axonotmesis când în urma zdrobirii cu păstrarea continuităţii tecilor Schwann se pierde
intluxul nervos sau neurotmesis când influxul nervos este pierdut datorit~ întreruperii continuităţii
anatomice a nervului .
. Cum punem diagnosticul de fracturli.? Bolnavul se prezintă sau este adus la camera de gardă
şi în unna examirtării acestuia punem diagnosticul clinic prin unnărirea prezenţei a două categorii
de semne: semne de probabilitate şi semne de certitudine.
Semnele de probabilitate sau semnele indirecte de existenţă ale unei fracturi sunt importante
şi reprezintă descoperirea la bolnav a unor semne care ne fac sa suspectăm existenţa unei fracturi.
Multe din aceste semne apar şi în contuzii şi în entorse şi în luxaţii şi nu sunt decât în măsură să ne
facă să ne
gândim la existenţa unei fracturi.
Acestea sunt:
Durerea şi impotenţa funcţională relativă.
Echimoza, aşa numita vânătaie reprezintă leziunea tegumentară primară caracterizată prin
acumularea de sânge în straturile superficiale ale dennului. Ea apare tardiv şi Ja distanţă şi traduce
prezenţa sângelui de la nivelul focarului de fractură de~a lungul tecilor musculare.

14
 Flictena, reprezintă leziune primară tegumentară caracterizată prin acumularea de lichid în
straturile superficiale ale dennului, ea reprezintă traducerea presiunii de la nivelul focarului de
fractură şi apare mai cu seamă la nivelul gleznei şi gambei, trebuie tratate rapid prin puncţionare în
mediul aseptic putând să complice eventuala fractură prin deschiderea tegumentului.
Deformarea regiunii de datorează deplasării fragmentelor osoase şi nu este patognomonică
fracturii. Ea se poate întâlni şi în entorse şi în luxaţii.
Tumefacţia reprezintă edemul posttraumatic al segmentului respectiv.
Scurtarea regiunii este un semn înşelător atunci când se procuce în vecinătatea unei
articulaţii.
Semnele de siguranţă reprezintă semnele directe cu mare valoare pentru diagnostic, prin
care obiectivăm existenţa fracturii dar care trebuie căutată cu multă grijă pentru a nu agrava
leziunile.
Durerea în punct fu; osos trebuie deosebită de cea din punct ligamentar şi atunci când este
vie poate fi percepută drept semn de certitudine în existenţa unei fracturi.
Mobilitatea anormală este vorba de mobilitatea dintre fragmentele osoase în cazul
fracturilor complete decelată la palpare.
Crepitaţia osoasă se decelează odată cu mobilitatea anormală. Nu trebuie confundată cu
crepitaţia fină a cheagurilor hematomului fraturar şi se aseamănă cracmentului produs de ruperea
unui lemn uscat De aceea se mai numeşte şi cracment osos şi se datorează frecării fragmentelor
osoase fracturate şi deplasate la palparea acestora în focarul de fractură.
lntren,perea continuităţii osoase este un semn preţios obţinut prin palparea fragmentelor
osoase expuse superficial sub tegumente cum este cazul crestei cubitale, olecranului, rotulei, crestei
tibiale, crestei iliace.
Lipsa transmiterii mişcării de-a lungul unui os este semn de fractută completă,
Radiografia este cel mai sigur semn prin care punem diagnosticul de fractură. Ea trebuie
efectuată din cel puţin două incidenţe şi trebuie executată cu acurateţe tehnică evidenţiind fractura.
Radiografia corect executată înseamnă că prinde segmentul osos de studiat între articulaţia supra şi
subjasentă acestuia. Radiografia ne dă tumătoarele indicaţii:
-precizează existenţa fracturii;
-indică tipul traiectului de fractură;
-precizează sediul localizării acestuia la nivelul osului interesat;
-informează asupra calităţii osului pe care apare fractura;
-informează asupra conduitei terapeutice de urmat;
-informează asupra prognosticului de viaţă de muncă şi social al bolnavului cu respectiva
fractură.
Evoluţia fracturilor în mod fiziologic. Fractura evoluează spre sudura extremităţilor
fracturate prin formarea calusuluî, realizându-se consolidarea osoasă. Precum am spus consolidarea
nu este totuna cu vindecarea. Vindecarea unei fracturi presupune şi recuperarea funcţiei
segmentului interesat după consolidare.
În cursul evoluţiei unui focar de fractură, consolidarea nu intotdeauna se poate produce. Să
vorbim acum de complicaţiile fracturilor pe care le putem clasifica în complicaţii generale imediate
şi locale imediate şi complicaţii tardive generale şi locale.
Complicaţiile generale imediate sunt dependente de violenţa agresiunii traumatismului şi de
terenul asupra căruia acţionează, ele fiind deci consecinţa traumatismului. Acestea sunt
complicaţiile pneupulmonare.
Congestia pulmonari1 care la bătrâni ce păstrează antalgic în decubit dorsal se instalează
repede putând duce la bronhopnewnonie gravă. Uneori pneumonia se poate complica cu reacţie
lichidian pleurală de însoţire a pnewnoniei sau de apariţie la sîarşitul acesteia (para sau
metapneumonică).

lS
 Complicaţii urinare. Retenţia acută de urină cu dezvoltarea unui glob vezical reflexă şi uso
de învins la bolnavii mai tineri sau retenţia de urină pe fondul unei boli prostatice la bătrâni can
până înaintea accidentului urinau mulţumitor. Ulterior retenţiei de urină poate să apară infecţi
urinară care la vârstnici periclitează viaţa accidentatului. Alte complicaţii urinare sw1t leziunii
uretrale şi rupturile intra sau extra peritoneale vezicale.
Agravarea unor boli cronice aflate într-un stadiu compensat sau trecerea acestora dintr-u1
stadiu infraclinic într-un stadiu clinic manifest. Aşa este cazul uremiei terminale ce complic
insuficienţa renală cronică compensată, decompensarea unei ciroze parenhimatos sau vascular, sa1
trecerea în acidoză a unui diabet zaharat.
Embolia grăsoasă este o complicaţie gravă caracteristică fracturilor şi constă în aspirare:
unei bule grăsoase medulare de la nivelul focarului de fractură în torentul circulator. Ea poat:
produce embolia grăsoasă pulmonară cu dispnee, junghi toracic, paloare, senzaţie de moartl
iminentă, tuse hemoptoică. Embolia grăsoasă cerebrală poate duce la o stare de somnolent~
amnezie, confuzie sau tulburări vizuale. Embolia grăsoasă se poate localiza mai rar dar şi la nive
cardiac sau renal. În cazul emboliei grăsoase la câteva zile de la accident urinile conţin picături fini
de grăsime, iar uneiri au un aspect 1actescent.
În unele situaţii mai rare şi mai puţin de dorit, dar într-un procent de circa 2-3% d!
neinfluenţat se produce embolia mortală.
Şocul traumatic alături de şocul hemoragic şi şocul din urma sindromului de zdrobire sun
complicaţii majore care pun viaţa bolnavului în pericol în funcţie de rapiditatea instalării, d1
întinderea leziunilor şi de eventuala lor asociere, precum şi de localizarea fracturilor.
Complicaţiile generale tardive. Atunci când reacţia dizannonică post-traumatic a reuşit si
fie annonizată şi şocul învins, apar fenomene metabolice neurologice şi vasculare care grupate î1
termenul generic de boală post-traumatică, noţiune introdusă în literatura de specialitate de Şcoal:
Românească de Ortopedie poate să influenţeze de lungă durată viaţa bolnavului.
Complicaţiile locale imediate. Cea mai de temut complicaţie locală imediată esh
comunicarea focarului de fractură cu exteriorul printr-o plagă produsă de către agentul traumatic:
fractura deschisă. Alteori, comunicarea focarului de fractură cu exteriorul se face dinauntru spn
afară secundar înţepării pielii şi a ţesuturilor de către fragmentele osoase în urma tentativei de as~
ridica în picioare imediat după traumatism a bolnavului. Alteori~ acest lucru se produce mai rar, ~
drept, dar de cauză iatrogenă în urma mobilizării imprudente a fragmentelor la examinare sau fa
expunerile radiografice. ComWlîcarea focarului de fractură cu exteriorul permite hematomulu
fracturar să se scurgă şi se deschide poarta pentru infecţii.
Infecţia duce la lichefierea calusului fibrinoproteic prin toxinele microbiene. în acest fe1
diferenţierea celulară spre linia osteoblastică nu se mai produce. Astfel se împiedică polimerizarea
substanţei fundamentale împiedicându-se la rându-i fixarea sărurilor minerale la nivelul calusului
primitiv. Se distrug fosfatazele alcaline locale prin acidifierea mediului cu modificarea pH-uluî şi
punctului crioscopie local.
Aceasta este fractura deschisă. Fractura deschisă este o mare urgentă medico-chîrorgicală şi
în funcţie de seriozitatea şi rapiditatea tratamentului instituit, prognosticul vital şi biomecanic al
bolnavu\ui poate fi faust sau infaust.
în funcţie de deschiderile tegumentare fractura deschisă se clasifică după Cauchoix şr
Dopare se clasifică în:
tip 1 - deschidere tegumentară punctiformă, sau mai mică de doi centimetri
tip 2 - indiferent de lungimea deschiderii tegumentare dar cu indemnitatea ţesuturilor subiacente.
tegumentului;
tip 3 - deschidere tegumentară delabrantă cu suferinţă hipodennică musculară aponevrotică cUJ
sfaceluri, false membrane, corp străin.
Gustillo-Anderson şi Mendoza împart acest tip 3 din clasificarea şcolii Franceze de:
Traumatologie în alte trei subtipuri după cum urmează:

16
la-când tegwnentele acoperă ţesuturile subjacente dar pediculat cu suferinţă mare a acestora;
Jb-focarul de fractură este denudat osul apărând scalpat;
3c-când axul vascular şi nervos principal al segmentului respectiv este întrerupt.
Leziunile nervoase. Traumatismele pot interesa nervii din vecinătatea oaselor interesate în
procesul de fractură. Cel mai frecvent interesat este nervul radial lezat la nivelul ~anţului de torsiune
a humerusului şi determină paralizia de tip mână în gât de lebădă când bolnavul nu poate face
extensia mâinii pe antebraţ sau a degetelor pe mână; nervul ulnar la nivelul epitrohleei cu aspect de
mână în grifă cubitală cu degetele cu hiperextensia primei falange şi hiperflexia următoarelor; a
nervului median la plica cotului cu aspectul de mână de predicator; a sciaticului popliteu extern la
nivelul gâtului peroneului. Leziunile pot fi de tip neuropraxis, axonotmesis sau neurotmesis.
Important este că prezenţa tulburărilor neurologice determină ca gest terapeutic intervenţia
chirurgicală de neuroliză (eliberare nervoasă dintre fragmentele fracturate).
Leziunile vas,·u.lare sunt leziuni care aşa cum am spus pot sa ducă în diverse mecanisme la
hemoragii mai mici sau mai mari putând să apară ischemia care poate fi cutanată cu formarea
escarelor ce pot deschide după desprindere focarul de fractură putându-l infecta secundar. Ischemia
cutanată cu escare se produce mai frecvent la nivelul eminenţelor osoase-creste iliace, calcaneu şi
maleole, olecran-şi pot fi evitate prin aplicarea unui aparat gipsat n.eoocluziv. Atunci când ischemia
este profundă şi de durată, primelestructuri care suferă sunt nervii în interval de 6-7 ore. Apoi suferă
muşchii producându-se infarctizarca lor cu fibroză şi retracţie secundară. Frecvent aceste
complicaţii se produc la nivelul antebraţului, gambei şi piciorului.
Dacă ischemia este întinsă, profundă şi accentuată se poate ajunge la gangrena membrului.
Trombozele venoase. Consecutiv suferinţei ischemice arteriale se dezvoltă la nivelul venelor
satelite arterelor în suferinţă, complicaţii trombotice. Acestea sunt mai frecvente la nivelul
membrului pelvin, ia vârstnici şi la bolnavi cardiaci. Un exemplu în acest sens este edemul
membrelor după suprimarea aparatelor gipsate folosite pentru imobilizarea fracturilor.
Interpoziţia părţilor moi. Muşchii, fragmente de aponevroză„ de periost sau tendoane,
interpuşi între fragmentele fracturate, împiedică reducerea acestora ş1 favorizează instalarea
pseudartrozei ca modalitate de evoluţie a focarului de fractură.
Complicaţiile locale tardive.
lntârzierea de consolidare este o complicaţie ce constă în faptul că fractura rm consolidează
în timpul cuvenit pentru refacerea structurii osoase proprie unui segment osos anume. Ea ţine fie de
o reducere imperfectă sau de o imobilizare incorectă, dar poate să apară şi datorită diminuării
rezistenţei şi reactivităţii organismului. Bolnavul acuză dureri peste intervalul de timp normal în
care fractura ar fi trebuit să consolideze. Prelungirea duratei de imobilizare şi iremobiiizarea într-un
aparat gipsat corect, permiţând de cele mai multe ori şi o dinamizare (o încărcare parţială la mers pe
gips duce la consolidarea focarului de fractură).
Calu„,;;ul vicios. Acesta este o complicaţie a unei fracturi incorect reduse, sau deplasată în
aparatul gisat. Calusul vicios reprezinta o consolidare a focarului de fractură, dar cu antrenarea unor
tulburări funcţionale care cel mai frecvent întâlnite sunt decalajul şi unghiularea. Chiar dacă este
bine tolerat, el determină o suferinţă asupra articulaţiilor învecinate care nu mai sunt paralele. Apare
hipertrofic şi geodic.
Tratamentul constă în:
-osteoclazia. Care contă în refracturarea calusului atunci când el poate fi redresat fiind încă tânăr,
astfel, sub anestesie se poate corecta unghiularea;
-osteotomia. Reprezintă metoda corectă şi de dorit prin care chirurgical se obţine o corecţie perfectâ
a viciului calusului, urmând a se fixa metalic prin mijloace de osteosinteză, sau imobilizat gipsat în
funcţie de localizarea sa;
•rezecţia este un mijloc de tratament chirurgical ce corectează dezaxarea, dar lasă totuşi o scurtare a
membrului.

17
 Pseudartroza. (pseudos înseamnă fals, iar arthrosis înseamnă articulaţie in greacă).
Pseudartroza este cea mai de temut complicaţie tardivă a unei fracturi, care constă in lipsa
consolidării acesteia. Vorbim de pseudartroză atunci când bolnavul prezintă mobilitate în focar,
durerea reapare, radiografic nu există calus interpus între fragmentele fracturare„ iar timpul normal
alocat consolidării respectivei fracturi e mult depăşit. Deşi nu este un criteriu de bază, tennenul
peste care putem vorbi de pseudartroză alături de semnele mai sus prezentate pentru oasele lungi şi
mari este de la 5-6 luni în sus. Din punct de vedere anatomopatologic întâlnim:
-pseudartroză fibroasâ când extremităţile osoase sunt densificate, uneori efilate, şi mai des
îngroşate asemănătoare cu piciorul de elefant. Canalul medular este închis, iar între fragmentele
osoase se găseşte un ţesut fibros, dens şi dur;
-pseudartroza fibrosinovială este o falsă articulaţie parcă ancestrală cu legături fibroase
interfragmentarc şi o cavitate sinovială, extremităţile osoase fiind modelate una pe cealaltă. Este un
tip rar de pseudartroză;
-pseudartroza flotantă. în acest caz extremităţile osoase sunt subţiate, tare densificate şi cu
închiderea canalelor medulare. Între extremităţi este un spaţiu de 8-10 cm. umplut cu ţesut fibros.
O clasificare a pseudartrozelor, alta decât aceasta, mai este:
-pseudartroza hipervasculară, cu bonturi osoase decalcificate datorită excesului de antibiotice,
sintezei metalice neadecvate când hipervascularizaţia produce o sărăcire a conţinutului mineral
osos;
-pseudartroza avasculara cu canale osoase astupate şi bonturi osoase dense, ea se datorează
neconstituirii vascularizaţiei osoase locale;
-pseudartroza axată sau dezaxată, clasificare din punct de vedere al axului osos păstrat sau nu;
-pseudartmză septicii sau asepticd, clasificare din pooct de vedere al prezenţei infecţiei la nivelul
ţesutului fibros de neconsolidare al fracturii.
Pseudartrozele se datoresc violenţei traumatismelor, când prin acesta se produce pierdere de
substanţă osoasă şi raportul contactului osos prin manevre ortopedice sau chirurgicale nu mai poate
fi refăcut. Pseudartroza se produce datorită infecţiei nestăpânite ulterioare unei fracturi deschise,
sau unui tratament chirurgical. Pseudartroza se mai poate produce în urma devascularizării unui
fragment osos prin tipul traumatismului. Toate aceste cauze enumerate ţin de caracterul
traumatismului producător de fractură. Există însă cauze ce ţin de bolnav incriminare în apariţia
pseudartrozeî. Este vorba de terenul biologic precar din unna prezenţei în paralel a unor boli
consumptive de tip diabet, tuberculoză, ciroză, diverse cariochineze, boală Paget, osteomalacie,
sifilis osos, malarie, Nu trebuie să uităm msă că pseudartroza se poate datora şi unor greşeh
medicale, cc ţin de reducere incorectă, imobilizare incompletă sau de scurtă durată, greşeli de
strategie chirurgicală şi de tehnică chirurgicală, lipSt'\ de asepsie, de periostări mari, sinteză
defectuoasă sau cu mujloace inadecvate.
Tratamentul pseudartrozelor este eminamente chirurgical şi el constă în aşa numita cură
chirurgicală a pseudartrozei ce cuprinde:
-îndepărtarea ţesuturilor fibro-sclerotice;
-desfacerea canalelor medulare şi alezarea acestora;
-osteosinteză fermă de compactare cu tijă rigidă sau placă şi şuruburi;
-osteoplastia cu grefă osoasă spongioasă autogenă din creasta iliacă purtătoare de celulă suşe
osteoformatoare.
Osteoporoza post-traumaticd. Această entitate mai poartă numele de osteoporoză algică sau
de algoneurodistrofie, sau de sindrom Sudeck-Leriche. Este o complicaţie greu de tratat şi apare nu
numai după fracturi chiar şi în urm.a unor contuzii entorse sau luxaţii şi are un detenninisc vascular,
nervos, psihic, endocrin, simpaticul având un rol deosebit în etiopatogenie.
Suferinţa manifestată prin cianoză tegumentară, hiperhidroză, tegumente reci şi subţiate, se
caracterizează prin dureri permanente la mobilizare însoţite de atrofie musculară, edem dur la
nivelul gâtului mâinii şi aJ piciorului.
 Radiografia decelează o resorbţie osoasă difuză şi de aspect tigrat. Decalcifierea poate fi atât
de intensă, încât oasele pot să apară transparente, mai puţin conturate, pierzându-şi pe alocuri chiar
conturul. Din punct de vedere al tratamentului, insistăm asupra abţinerii de la masaje ( atenţie,
niciodată nu se masează o articulaţie) băi calde, proceduri fizicale, pentm că astfel se creşte
vasodilataţia şi hiperemia şi astfel se intră într-un cerc vicios cu resorbţie osoasă crescută şi
intensificarea durerilor cu reducerea mobilităţii articulare. Tratamentul corect constă în oprirea
arcului reflex nociceptiv prin infiltraţii loco-regionale şi blocaje cu xilină I%, aport de honnoni
anabolizanţi proteici, vitaminoterapie şi alfasimpatmnimetrice de tip secatoxin, DH Ergotoxin.
Nevrita tardivă este o complicaţie ce apare la iritarea de către calus a unui filet nervos.
Osteoamele periarticu/are post-traumatice. Sunt fonnaţiuni osoase apărute după principiul
formării calusului în revărsatele mari sanguine când s-a început prea iute mobilizarea şi articu1aţiile
s-au masat. EJe apar în jurul articulaţiilor sau în muşchii din vecinătatea lor. Uneori sunt cu
.
dezvoltări voluminoase si au cea mai frecventă localîzare la nivelul brahialului anterior la cot si la
genunchi pe partea internă la nivelul inserţiilor ligamentului colateral intern. A vând numele de
'

sindrom Pellegrinî-Stîeda. Atunci când se dezvoltă imresîonant se pot extirpa chirurgical după ce au
ajuns la maturitate.
Edemul post~traumatic. Apare ca urmare a stazei limfatice din edemul cianotic dur de
desupra gipsurilor. Printr-o poziţie proclivă a membrului şi contracţiei izometrice active sub gips se
favorizează drenarea centrală a circulaţiei împiedicându-se sclerozarea ţesuturilor.
Redoarea articulară. Reprezintă complicaţia ce constă în reducerea dureroasă a mobilităţii
articulare şi apare după imobilizări gîpsate prelungîtc atrofia de inactîvitatet fibroza peri.articulară,
determinând durere la mobilizarea articulaţiei. Se tratează prin chinetoterapie activă recuperatorie
blândă cu evitatea băilor fierbinţi, a masajelor intempestive.
Artrita traumatica. Este o complicaţie ce constă într-o inflamaţie aseptică a sinovialei şi
capsulei articulare cu scăderea secreţiei lichidului articular din fracturile articulare în care
imobilizările prelungite şi lipsa chinetoterapiei izometrice împiedică baleiajul corect al lichidului
sinovial permiţând suferinţa cartilajului articular. Acesta este o structură nevascularizată care se
hrăneşte prin imbibiţie.
Osteita cronică. Cu dezvoltare de sechestre osoase şi traiecte fistuloase este o complicaţie a
fracturilor deschise infectate sau a intervenţîilor chirurgicale supurarte.
Cicatricea tegumentară aderentd. Este o complicaţie tegumentară apărută în zonele în care
osul este supus superficialităţii şi prin aderenţa unui tegument prost la os se poate ajunge la
întârzierea sau împiedicarea consolidării.
Litiaza renald. Datorită edîcaţiei calcice folosite abuziv şi decubitusului orizontal prelungit
se poate produce o complicaţie tardivă rar întâlnită care este formarea calculilor urinari.

Tratamentul fracturilor

Tratamentul fracturilor se adresează stării generale a bolnavului şi focarului de fractură.

Tratamentul general este în funcţie de vârsta bolnavului, eventualele carente metabolice,
tulbură.rile endocrine, şi tipul de sistem nervos al bolnavului. într-o alimentaţie corect echilibrată,
bogată în toate principiile, vitaminizată şi mineralizată cu alimente mai indicate ca ouă, lapte,
brânză, fructe, legume, ficat şi peşte, calciul nu trebuie sa fie administrat în plus. Sigur, acest
tratament se aplică în cazurile normale, şi nu în contextul fracturilor complicate sau a
poHtrawnatismelor care au nevoie de susţinerea funcţiilor vita]e cu principii specifice.
Tratamentul local. Există în traumatologie trei tipuri de tratamente locale:
-tratament ortopedic;
-tratament chirurgical;
-tratament ortopedico-chirurgical.
Fiecare din aceste tratamente urmăreşte îndeplinirea următoarelor principii:

19
1.reducerea fragmentelor deplasate;
2.menţinerea reducerii prin imobilizarea focarului de fractură,
3.rccuperare biologică cât mai precoce.
Tratamentul fracturi/nr fnchise.
La locul accidentului se acordă primul ajutor de urgenţă şi de către orice persoană capabilă
prezentă acolo. Primul ajutor unnăreşte să calmeze suferinţa, să imobilizeze provizoriu segmentul
interesat şi să transporte bolnavul la unitatea sanitară cu specific în îngrijirea traumatismelor
osteoarticulare. Imobilizarea provizorie constă în improvizaţii drept atele din beţe„ cartoane, sau
folosirea membrului pelvin contralateral şi fixarea membrului superior la torace eventual prin maieu
sau cămaşă. Transportul trebuie făcut în aşa fel ca actul în sine să nu agraveze suferinţa bolnavului.
De aceea este nevoie de minim doi oameni care după metoda scaunului din braţele încrucişate pot
să transporte un bolnav la un mijloc de transport, sau apucându-l pe sub axile, şi un altul
susţinându-I de coapse sau bazin, şi un al treilea de picioare, în situaţia în care nu există o brancardă
tip la locul accidentului.
Atunci când acesta existăl bolnavul este transportat cu picioarele înainte, cu excepţia
scărilor. Atunci când membrele inferioare sunt fracturate se transportă în aşa fel încât corpul să nu
vină peste membrele fracturate. În momentul în care există suspiciunea fracturii de coloană
vertebrală, bolnavul se transportă în decubit ventral sau lateral.
În mediul întraspitalicesc, unnărim îndeplinirea principiîlor de tratament al unei fracturi
pentru tratamentul ortopedic astfel: sub anestezie localat generală intravenoasă, sau rahianestezie,
sau simpla sedare a bolnavului~ după o pregătire psihică a acestuia în care i se explică' ce are şi ce
trebuie săi se facă şi cum trebuie .să ne asculte pentru a putea indeplini tratamenu1l, se purcede la
efectuarea de manevre în focar, externe, deplasând fragmentele osoase la nive1ul focarului de
fractură, manual, în sensul invers al producerii acesteia.
Odată ce am reuşit reducerea se imobilizează un aparat gipsat, bine căptuşit cu vată, de tip
atelă-gipsată, sau aparat gipsat circular, care trebuie să prindă atât articulaţia suprajacentă, cât şi
articulaţia subjacentă focarului de fractură.
Recuperarea biologică constă în începerea cât mai precoce a contracţiilor musculare sub
aparatul gipsat, ce au rol de prevenire a hipotrofiei musculare, permiţând micromişcări la nivelul
articulaţiei şi favorizând baleiajul lichidului articular ce va împiedica fibroza fundurilor de sac
articulare, scleroza seroaselor, denutrirea cartilajului, şi va permite apoi la suprimarea aparatelor
gipsate o mobilizare blândă, progresivă, activă, fără băi calde, mobilizări pasîve sau brutale,
intempestive, ale articulaţiilor.
Tratamentul chirurgical. După acordarea primului ajutor, identic în cazul fracturilor închise,
se ajunge la acest tip de tratament în cazul fracturilor care prin mijloace ortopedice nu pot fi reduse
şi imobilizate corect. Se recurge la tratamentul chirurgical în cazurile stabilite de patologie ca având
din start indicaţii chirurgicale. Pentru acordarea unui tratament chirurgical corect este nevoie de
următoare1e condiţii:
-sală de operaţie aseptică;
-aparatură şi
instrumente chirurgicale apropiate,
-mese ortopedice.
Sub anestezie generală, intravenoasă sau cu intubaţie orotrabeală, sau rahianestezie, pe căi
de abord prestabilite cu menajarea elementelor nobile~ vasculonervoase prin interstiţii mu.sculare, se
pătrunde la nivelul focarului de fractură, evitând deperiostări întinse, cruţând vascularizaţia
fragmentelor osoase, şi manevrând cu grijă fragmentele osoase, prin intermediul instrumentelor
speciale osoase se practică reducerea focarului de fractură, şi sinteza acestuia. Adică, stabilizarea
focarului de fractură-imobilizarea-în genera.I cu tije pentru diafizele oaselor lungi, plăci şi şuruburi
mulate după aspectul oaselor, şuruburi, cerclaje de sârmă, începuiri cu tije elastice, sau cu broşe
după particularităţile fiecărei fracturi. De multe ori este nevoie de protecţia unui aparat gipsat care
să asigure un confort antiinflamator post-operator şi o siguranţă montajului de sinteză osoasă.

20
Imobilizarea fragmentelor osoase prin tehnică chirurgicală folosind irnplante metalice poartă
numele de osteosinteză.
Cel de-al treilea principiu de tratament este cel al recuperării biologice cât mai precoce şi
care se face la fel ca în cazul tratamentului ortopedic.
Tratamentul ortopedico-chirurgical este un tip de tratament aplicat unor cazuri selecţionate
de bolnavi cu fractură în care tratamentul ortopedic nu poate fi aplicat datorită cominuţiei
fracturare, raporturilor corticală-medulară osoasă în favoarea corticalei şi gradului mare de
instabilitate fracturară. El se aplică şi în cazurile în care tratamentul chirurgical este imposibil. fie
datorită situaţiei locale osoase, fie stării proaste a tegumentelor~ sau a carenţelor biologice ale
bolnavului care nu poate tolera o intervenţie chirurgicală. Acest tratament constă în tracţiune directă
sau indirectă la planul patului sau pe atelă Brown-Bohler cu pelotaj, adică devieri ale segmentului
de membru în sensul axului osos dorit cu ajutorul unor mijloace externe ce exercită presiuni la
nivelul focarului de fractură, în sens intern, extern, anterior sau posterior.
Tehnica tracţiunii directe sau indirecte este prezentată în caietul de lucrări practice.
Tratamentul fracturilor deschise.
Primul ajutor în tratamentul fracturii deschise este foarte important şi de el depinde de
multe ori soarta bolnavului sau a segmentului de membru respectiv. El constă în oprirea sângerării
prin pansament, forcipresură, sau garou. Acesta se pune deasupra plăgii în cazul sângerării arteriale,
sau dedesubtul acesteia în cazul sângerării venoase. Bolnavul se trimite cu un bilet în care se
specifică ora montării garoului, calitatea celui care a făcut-o cu specificarea faptului că pe durata
transportului acesta se mai relaxează pentru a împiedica instalarea ischemiei. Restul principiilor
enunţate fa primul ajutor al fracturii închise trebuie respectate şi în acest caz (antialgicet
imobilizare, încurajare şi eventual antibiotice).
Fractura deschisă, fiind o urgenţă majoră medico-chirurgicală se tratează după principiul
tipului de fractură şi al orarului. Ea este o urgenţă imediată şi este ideal ca bolnavul să ajungă la
unitatea spitalicească specializată în tratamentul traumatismelor osteoarticulare în primele 12 ore de
la producere. Tratamentul general este tratamentul de susţinere al funcţiilor vitale, de menţinere a
constantelor vitale de reechilibrare şi remontare peroperatoriu prin perfuzii cu sânge, soluţii
macromoleculare, vitaminoterapie, hormoni anabolizanţi, eliberarea căilor respiratorii superioare, şi
antibioterapie masivă în doze mari cu spectru larg, intravenos, imunostimulante şi profilaxia
tetanosului cu o fiolă ATP A.
Se recomandă începerea tratamentului cu penicilină în doze de la 8 milioane în sus însoţite
de gentamiconă 3 fiole de 80 mg pe zi şi metronidazol perfuzabil 1 g pe zi pentru prevenirea
dezvoltării infecţiei cu germeni anaerobi.
, În funcţie de tipul fracturilor, tratamentul local constă în:
tip 1. toaletă mecanică riguroasă, iar fractura se poate considera şi trata ca o fractură închisă;
tip 2. toaletă mecano-chimică riguroasă, chirurgicalizarea plăgii şi dacă bolnavul s-a prezentat sub 6
ore de la producerea accidentului se poate considera şi trata ca o fractură închisă;
tip 3a. ca şi tip 2, la adăpostul colaborării cu chirurgul plastician care trebuie să grefeze tegumentul
în suferinţă. Intervenţie în echipă.
tip 3b. ca şi tip 3a, mijloacele de osteosinteză fiind fixatorul extern, operaţie în colaborare cu
plasticianul, care acoperă deficitul tegumentar prin diverse tehnici de microchirurgie, lambouri
rotate sau pediculate;
tip 3c. numai osteosinteză prin fixatoare externe, urmată de refacere vasculară şi nervoasă a axului
vasculonervos principal, putându-se lua în consideraţie amputaţia ca gest de primă intenţie

21
 FRACTURILE MEMBRULUI TORACIC

Umărul este regiunea topografică situată în porţiunea proximală şi externă a trunchiului. El

este alcătuit din 5 articulaţii:
-articulaţia scapulohumerală;
-articulaţia acromioc laviculară;
-articulaţia stemoclavicu1ară;
-bursa subacromiodeltoidiană;
-spaţiul interscapulotoracic.
Datorită articulaţiilor ce concură la formarea umărului, omul are în condiţii fiziologice o
mobilitate amplă realizând la nivelul umărului următoarele mişcări: anteducţie, retroducţie, flexie,
extensie, adducţie, abducţie, rotaţie internă, rotaţie externă, elevaţie~ circumducţie.
Studiul fractu.ri1or membrului toracic incepe cu studiul fracturilor oaselor ce alcătuiesc
centura scapulară.
Fracturi.le claviculei.
Prin poziţia supert1cială a claviculei. situaţia sa orizontală în porţiunea superioară a
trunchiului şi forma sa de "S" italic, clavicula realizează un adevărat tampon între trunchi şi
membrul toracic. Fracturile de claviculă sunt foarte frecvente datorită raţiunilor mai sus prezentate
şi sunt produse prin mecanism direct şi mecanism indirect.
Mecanismul direct (rar) este incriminat în cursul manevrelor obstetricale din cursul naşterii,
sau loviturii cu lll1 corp dur directe, Mecanismul indirect este cel mai frecvent şi se datoreşte în
urma precipitărilor (căderilor) accelerate sau neaccelerate pe umăr când se produce accentuarea
curburilor claviculei peste limita de rezistenţa a osului. Este supranumită fractura cicliştilor sau a
motocicliştilor.

1, ~rui:-m11111111
2.~
I. As~.,-,.• frllplWl!btllll lnmn

Figural
Fracturi de clavicull
Forme anatomo-clinice.
Fracturile de claviculă se clasifică în fracturi ale 1/3 interne~ 1/3 medie şi 1/3 externe.
Fractura de 1/3 internă a claviculei. Este cea mai rară fractură de claviculă. Traiectul său
poate fi situat

22
-intern de inserţia muşchiului sternocleidomastoidian când fragmentul intern este deplasat inferior,
iar cel lateral este deplasat superior;
-pe inserţia stemocleidomastoidianului când fractura este ~ră deplasare datorită balanţei echilibrate
între acţiunea acestuia din urmă şi a muşchiului subclavicular şi ligamentelor costoclavîculare.
Bolnavul prezintă un torticolis de aceeaşi parte şi hematom în teaca
sternocleidomastoidianul ui.
Fractura de 113 externă. Este o fractură de claviculă produsă în general prin mecanism
direct atunci când agentul traumatic acţionează deplasând umărul în jos. Este o entitate clinică rar
întâlnită. Traiectul său este:
-prin ligamentele coracoclaviculare (trapezoid şi conoîd} şi fractura este fără deplasare;
-in afara ligamentelor coracoclaviculare.
În acest caz, apare o deformare reductibilă la apăsare (semnul "clapei de pian") ce obligă la
diagnosticul diferenţial cu subluxaţia acromioclaviculară. Diagnosticul este tranşat de radiografie şi
prin măsurarea distanţei acromiostemale.
Fractura de 1/3 medie. Este cea mai frecventă fractură de claviculă şi se produce la acest
nivel din pricina schimbării curburii claviculei în l/3 medie, precum şi datorită osificării de tip
membranos din această porţiune osoasă cu rezistenţă mai scăzută. Traiectul acestei fracturi este:
transversal, oblic scurt, oblic lung, cominutivă, cu fragment intermediar, cu fragment intermediar ce
se poate aşeza perpendicular pe claviculă sub piele putând determina complicaţii vasculonervoase,
tegumentare, sau ale domului pleural. La copil fractura poate fi de tip "în lemn verde" şi deci fără
deplasare.
La adult fractura are următoarea deplasare: fragmentul intern este tras de către
stemocleidomastoidian în sus ~i înapoi, iar fragmentul extern sub acţiunea greutăţii membrului
toracic şi a contracturii muşchiului pectoral şi deltoid este deplasat înăuntru, în jos şi înainte
producând frecvent o amgulare a fragmentelor.
Bolnavul descrie mecanismul de producere şi vine la consult în atitudine "umilă": îşi ţinc
capul înclinat de partea leziunii cu sau fără torticolis antalgic, cotul flectat la 90°, iar antebraţul şi
mâna de pe partea leziunii în pronaţie susţinută cu mâna contralaterală. La examenul obiectiv se
constată ştergerea fosei subclaviculare care este umplută de o tumefacţie locală cu prezenţa
echimozei tardive (dezvoltată în câteva zile) întinsă în fosa supraclaviculară, iar umitrul respectiv
este mai scurt, lucru demonstrat prin măsurarea distanţei acromioclaviculare. Bolnavul acuză durere
în punct fix, mobilitate anormală în focar, crepitaţii osoase şi impotenţă funcţională relativă.
Examenul radiologic este semnul de certitudine pentru diagnostic. Fractura de claviculă evoluează
spre consolidare in 21-28 de zile chiar atunci când reducerea nu este perfectă. Se admite o scurtare
de maxim 2 cm. care este compensată de articulaţiile umărului.
Primul ajutor constă într-o eşarfă improvizată, iar tratamentul definitiv poate fi ortopedic
sau chirurgical.
Tratamentul ortopedic. Fracturile flră deplasare se imobilizează într-un aparat toracobrahial
uscat tip Desault pentru 3 săptămâni la adulţi şi 2 săptămâni la copii. La copilul mai mare se poate
imobiliza cu mâna la spate pentru 2 săptămâni. Fracturile obstetricale necesită o imobilizare pentru
7 zile. De multe ori în aceste fracturi se asociază leziuni neurologice de tip neurotmesis ale plexului
brahial. Fracturile cu deplasare necesită reducerea ortopedică urmată de imobilizare. Particularitatea
acestei fracturi constâ în faptul că reducerea în cazul tuturor fracturilor cu excepţia celor cu traiect
transversal este lesne, dar menţinerea ei în cursul imobilizării este dificilă datorită micromişcărilor
din focar odată. cu respiraţia. Reducerea ortopedică se face astfel: bolnavul stă în şezut pe un scaun,
cu mâinile în şolduri şi coatele îndoite, în timp ce operatorul împinge cu genunchiul său între
omoplaţii bolnavului efectuând contraextensia şi tracţiunea braţului imprimând umărului o
deplasare în sus, înapoi şi în afară. Mijloacele de imobilizare nu asigura o menţinere perfectă a
reducerii. Pornind de la acest lucru~ se foloseşte asta.zi imobilizarea elastică de tip Watson-Jones,

23
timp de 3 săptămâni printr-un bandaj încrucişat la spate în formă de 8 peste două perniţe de vată
învelite în tifon ţinute la nivelul axilelor peste care se trec ture repetate de faşă în fonna cifrei "8" cu
spică la spate între omoplaţi peste cei doi umeri.
Figura 4
Imobilizare Watson-Jones

Bolnavul va fi supravegheat circa un sfert de orl după această imobilizare pentru a se putea
observa eventualele semne de compresiune vasculo-nervoasă. apărute în unna imobilizării, fiind
invitat să mobilizeze activ coatele, degetele şi pumnii urmărindu~se în acelaşi timp culoarea
tegumentelor mâinii apreciind astfel eventuala compresiune vasculară. Această metodă prezintă
avantajul mobilizării active în timpul imobilizării elastice pentru fractură a membrului toracic
aproape în totalitate.
Imobilizarea în aparat gipsat Desault-Gerdy a căzut în desuentdine. Pentru anumite cazuri
selecţionate de bolnavi cu fractură de claviculă (politraumatizaţi cu leziuni toracice sau bolnavi
taraţi cu contraindicaţii pentru alte metode tratament) se foloseşte metoda Richet-Couteau. Aceasta
constă în a invita bolnavul să stea în decubit dorsal cu umărul în afara pernei, membrul superior
atârnând în afara patului sprijinit cu antebraţul de un scaun mai scund decât patul.
Tratamentul chirurgical. Indicaţiile pentru reducere sângerândă şi osteosinteză de claviculă
se adresează fracturilor deschise) cu leziuni vasculare şi nervoase, sau viscerale, fracturilor
cominutive cu fragment intermediar care se opune reducerii, scurtării umărului cu mai mult de doi
cm, şi angularea fragmentelor, precum şi femeilor tinere care doresc să poarte rochii decoltate cu
umerii goi şi pentru care scurtarea umărului ar :fi un dezavantaj cosmetic.
Osteosinteza se face cu broşă Kirschner, sau cu placă şi şuruburi, Tratamentul chirurgical
prezintă un risc mai mare de pseudartroză postoperatorie, infecţii şi cicatrici inestetice şi aderente la
os (importante mai ales acelei categorii de femei ce îşi doresc umeri egali) precum şi de
COJJlpresiune vasculo-nervoasă prin hematom postoperator.
Complicaţiile fracturilor de claviculă imediate locale.
1. Complicaţii tegumentare. Este vorba de fractura deschisă. Ea presupune reducere chirurgicală
după toaletă mecanochimică urmată de osteosinteză;
2. Complicaţii vasculare. Fractura poate leza vasele subclaviculare provocând hemoragii grave sau
anevrisme arteriale sau arteriovenoase;
3. Complicaţii nervoase. Aceste complicaţii pot să apară direct prin leziuni neurologice de tip
neurotmesis, axonotmesis sau neuroapraxie la nivelul trunchiurilor plexului brahial, determinate de
fragmentele osoase fracturate, sau indirect prin elongaţia trunchiurilor plexului brahial în situaţia
precipitărilor cu braţul în mare abducţie atunci când în cădere bolnavul încearcă să se prindă de un
suport;
4. Complicaţii viscerale. Acestea sunt leziuni ale domului pleural şi pleurei viscerale cu hemotorax,
pneumotorax sau emfizem subcutanat ce pot duce la insuficienţă respiratorie.

24
 Complicaţiile tardive locale ale fracturilor de c/aviculd:
1. Calusul voluminos care poate determina (rarisim) prin prinderea în procesul fonnării calusului a
unor ramuri senzitive din plexul cervical superficial sau prin compresiune tulburări atât neurologice
cât şi cosmetice. În această situaţie se practică neuroliză cu modelarea calusului la adulţi, întrucât la
copii şi la tineri există o tendinţă spontană de modelare naturală, căci osul este o structură vie în
care procesele necontenite de osteoconstrucţie şi osteoclazie îl vor modela;
2. Calusul vicios
3. Pseudartroza este cea mai rară pseudartroză întâlnită în traumatologie şi este mai frecventi1 ca
unnare a tratamentului chirurgical. Prezenţa sa obligă la cura chirurgicală;
3. Osteita apare după tratamentul chirurgical şi presupune fistulectomie îndepărtarea sechestrelor şi
asanarea focarelor;
4. Redorile articulare;
5. Periartroza scapulohumerală. Ea apare mai frecvent după imobilizări prelnngite în bandaj
Desault. De aceea se preferă astăzi imobilizarea tip Watson-Jones.
Fracturile omoplatului. Datorită formei plate a osului, învelişului său muscular bogat şi
marii sale mobilităţi, omoplatul se fracturează rar.
Mecanismul de producere este:
-direct prin acţiunea traumatică asupra wnărului în mod direct-agent corp contondent;
-indirect prin contracţii musculare violente în urma electrocutării sau electroşocului când rotundul
mare poate să smulgă unghiul inferior al omoplatului, sau contractura m~chiului ridicător al
omoplatului poate să smulgă unghiul extern al omoplatului.
Politraumatizaţii pot face fracturi de omoplat ce sunt mascate de alte leziuni mai grave cum
ar fi cele costale.
Forme anatomo-clinice.
-fractura corpului omoplatului
-fractura ungiului extern;
l.Cava111....-
-fractura ungiului inferior; t,eoi___,,
-fractura unghiului intern; i,C<Mllhnrp!MI
.. u..............
~fractura acromionului; lf>.\Jrljlllll....,.
-fractura coracoidei. a. n-.n- ... corp
i. Acronllen

Figura 5

Fracturile corpului omoplatului sunt fracturi cu traiect orizontal sau vertical fără deplasări.
Bolnavul prezintă tumefacţia regiunii, durere la palpare, durere crescută de mobilizarea umărului
sau inspirul profund. Impotenţa funcţională este uşoară. Diagnosticul de siguranţă este dat de
examenul radiologic efectuat cu omoplatul lipit de placă, cu membrul superior în abducţie,
retropulsie şi mâna în regiunea occipitală. Tratamentul constă în imobilizare Desault pentru 1O zile,
consolidarea producându-se la circa 30-40 de zile, chiar în cazurile cu deplasarea fragmentelor.
Fractura unghiului inferior. Alături de fractura unghiului intern aceasta reprezintă entităţi
rare, în care imobilizarea în bandaj Desault 2 săptămâni este suficientă.
Fractura unghiului extern. Aici se studiază fractura coiului anatomic şi fractura colului
chirurgicaL
Fractura colului anatomic are un traiect ce începe din afara apofizei coracoide, pe marginea
superioară a scapulei, în apropierea tuberculului superior al glenei şi se tennină la tuberculul
inferior al glenei. Este o fractură intra-articulară ce se poate asocia şi de o fractură a glenei

25
 ,....

scapulare fiind cauză de luxaţie scapulohumerală recidivantă. Complicaţia frecventă după o fractură
a glenei este artroza.
Fractura colului chirurgical are un traiect ce începe la nivelul incizurii scapulare şi ajunge
distal de tuberculul subglenoidian pe marginea externă a scapulei. În cazul fracturilor fără deplasare
bolnavul prezintă tumefacţie locală, echimoză axilară şi durere la palpare. Tratamentul constă în
bandaj Desault 1O zile.
În cazul fracturilor cu deplasare, fragmentul extern se roteşte în jos şi înainte determinând o
depresiune subacromială şi un aspect "în epolet" al umărului ce obligă la un diagnostic diferenţial
cu luxaţia scapulohumerală. Bolnavul prezintă aceeaşi atitudine "umilă" care s-a descris la fracturile
de claviculă, iar patognomonic este faptul că mişcării braţului se produce concomitent cu deplasarea
coracoidei. Diagnosticul de certitudine este cel radiologic şi se face în poziţia descrisă anterior.
O complicaţie imediată locală destul de frecvent întâlnită este leziunea nervului circumflex.
Tratamentul este ortopedic şi constă în reducere prin abducţia şi elevaţia braţului cu
anteducţie cu cotul flectat la 90°. Irnobilizarea se face în aparat gipsat Desault 4 săptămâni.
Fractura coracoidei. Bolnavul acuză durere la palparea coracoidei în flexia şi supinaţia
antebraţului cu prezenţa mobilităţii anonnale şi a crepitaţiilor osoase locale.
Fractura acromionului. Este o fractură rară al cărui traiect este mai frecvent la nivelul bazei
decât al vârfului acronionului. Bolnavul se prezintă în aceeaşi atitudine umilă cu tumefacţie şi
echimoză locală şi impotenţă funcţională relativă a umărului. 'În cazul fracturilor bazei
acromionului se poate întâlni paralizia rotatorilor externi datorată interesării nervului suprascapular.
În fracturile coracoidei şi ale acromionului examenul radiografic trebuie făcut în două incidenţe,
posteroanterioară şi craniocaudală. Tratamentul acestor fracturi este ortopedic de cele mai multe ori
prin imobilizare Desault 3 săptămâni.
Fracturil.e humerusului. Humerusul reprezintă osul braţului şi este un os lung, căruia i se
descriu o epifiză proximală şi una distală şi diafiza dintre ele. Agentul traumatic poate să determine
fracturi la nivelul extremităţii proximale, la nivelul diafizei şi la nivelul extremităţii distale.
Fracturile hwnerusului sunt frecvente si se întâlnesc la toate vârstele.
'
Fracturile extremităţii proximale. Sunt :fracturi care interesează porţiunea cuprinsă între
interliniul articular scapulohumeral şi marginea inferioară a înserţîei marelui pectoral. Se întâlnesc
mai frecvent la vârstnici şi la femei, datorită osteoporozei ce fragilizează osul. Aceste fracturi se
produc prin mecanism direct, mai rar şi prin mecanism indirect mult mai des în urma precipitărilor
accelerate sau neaccelerate pe mână sau pe corp, sau prin torsiunea exagerată şi brutală a braţului.
Forme anatomo-clinice.

1. Cap·lt.--.J
2-~flnlU■IOR
;;c...ţ:~

Figura 6
Fracturile extremitiţii proximale de humerus
I. fractura parcelara a capului humeral este o fractură de obicei rară şi asociată fracturii colului
anatomic.

26
2. fractura colului anatomic, sau fractura subcapitohumerală este o fractură intra-articulară şi poate
fi fara deplasare, sau cu deplasări variabile până la situaţia în care capul humerusului poate privi cu
traiectul de fractură glena.
Bolnavul soseşte la camera de gardă în atitudine "umila" cu umănll tumefiat, impotenţă
funcţională, relativă sau absolută, cu durere în punct fix subacromial. Radiografia tranşează
diagnosticul şi stabileşte conduita tratamentului.
Primul ajutor constă în imobilizare provizorie cu eşarfă, sau chiar cu cămaşa neîmbrăcată pe
umăr. Tratamantul definitiv este ortopedic: imobilizare Desault 2 săptămâni.
3. fractura trohiterului a tuberozitatii mari_a humemsului se datoreşte contracturii violente a
mu~chilor rotatori externi (supraspinos~ subspinos şi rotund mic) care deplasează fragmentul înapoi
şi în sus. Această fractură se poate asocia cu fractura colului chirurgical, sau cu Iux.aţia capului
humeral din articulaţia scapulohumerală.
Bolnavul se prezintă pentru consult în atitudine umilă, cu \imitarea abducţiei şi a rotaţiei
externe a braţului, cu umăr dureros, în punct fix subacromiaL Radiografia precizează diagnosticul,
iar tratamentul depinde de gradul deplasării: bandaj Desault 1O zile în fracturi le fără deplasare sau
cu deplasare mică şi aparat gipsat toracobrahlal de abducţie în fracturile cu deplasare mare.
La bolnavii tineri se recomandă reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşe sau şurub
pentru a preveni peri.artroza scapulohumerală ce grefează evoluţia acestor fracturi.
4. fractura trohinului sau a tuberozitatii mici a humerusului se datOrează contracţiei violente a
muşchiului subscapular. Datorită mecanismului de producere prin rotaţie internă şi adducţie brutală
se poate asocia această fractură cu o luxaţie scapulohumerală posterioară.
Radiografia pune diagnosticul de certitudine, iar tratamentul constă în imobilizare Desault
10 zile.
5. Fractura colului chirugical al humerusului Datorită rezistenţei osoase scăzute de la nivelul
joncţiunii epifizodiafizare această fractură este cea mai frecventă fractură de la nivelul extremităţii
superioare a humerusului. Ea este o fractmă extra-articulară şi este produsă în general prin:
-adducţie, când bolnavul suferă o precipitare accelerată sau neaccelerată pe cot în adducţie, iar
fragmentele formează un unghi cervicodiafizar deschis înăuntru. Fragmentul diafizar este în
adducţic şi rotaţie internă prin contractura muşchiului pectoral mare, iar fragmentul epifizar este în
abducţie şi rotaţie externă prin contractura muşchiului supraspinos şi rotund mic;

Figura 7
Fracturi de col chirurgical humeral
-abducţie, când bolnavul suferă o precipitare pe cotul în flexie şi abducţie. Dacă fractura prin
adducţie este mai întâlnită la tineri, fractura prin abducţie este mai întâlnită la bătrâni, iar unghiul
cervicodîafizar este deschis în afară. Fragmentul distal este tracţionat în sus şi înăuntru sub acţiunea
pectoralului mare şi a deltoidului ajungând în zona subcoracoidiană ameninţând pachetul
vasculonervos axilar, iar fragmentul epifizar este în rotaţie internă.

27
 În cazul acestor fracturi bolnavul se adresează medicului în atitudine umilă, cu umăr
defonnat, globulos, cu reliefuri musculare şterse şi distanţă acromioepicondiliană mai mică decât
contralateral. În fracturile cu deplasare} umărul este imobilizat antalgic, prezentând o depresiune ca
de lovitură "de topor" subdeltoidiană, cu braţul apropiat de torace în fracturile prin mecanism de
adducţie şi cu bn1ţul îndepărtat de torace în fracturile prin mecanism de abducţie.
Patognomonic apare la acest nivel echimoza relativ tardivă la câteva ore sau zile care se
întinde pe faţa internă a braţului. uneori şi a antebraţului, pe faţa externă a toracelui, uneori până la
creasta iliacă. Această echimoză se produce prin fuzarea hematomului fracturat în interstiţiile
musculare în teaca pectoralului şi a marelui dorsal şi a vaselor braţului. Ea se cheamă echimoza
brahiotoracică Hennequin.

Figura 8
Echimoza brahiotoracicA Hennequin
Bolnavul prezintă durere vie sub acromion şi în axilă, mobilitate anormală, crepitaţii osoase,
impotenţă funcţională totală a umărului. Radiografia trebuie executată din două incidenţe:
posteroanterior şi transtoracic.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu:
-contuzia simplă a umărului;
~entorsa umărului;
-luxaţie scapulohumerală anterioară sau posterioară;
-fractura colului chirurgical al scapulei;
-fractura acromionului.
Primul ajutor constă în imobilizare într-o eşartă sau fixarea braţului la torace cu cămaşa sau
haina bolnavului. întrucât această fractură apare într-o zonă foarte bine vascularizată, evoluţia sa
este spre consolidare în 3-4 săptămâni, de aceea tratamentul este de cele mai multe ori ortopedic. E]
se aplică fracturilor :ffiră deplasare, sau fracturilor cu deplasare moderată la bătrâni sau la bolnavii
cu stare generală precară şi este de tip bandaj Desault pentru 2 săptămâni.
În fracturile angrenate la tineri se poate tenta corectarea poziţiei vicioase a braţului evitând
dezangrenarea fragmentelor. În fracturile cu deplasare mare, fără angrenarea fragmentelor, aplicăm
reducerea ortopedică extemporanee sub anestezie prin practicarea manevrei Bohler.
Bolnavul stă pe scaun, iar operatorul aflat în spatele său introduce braţul său opus celui lezat
în axila bolnavului deplasând lateral fragmentul distal deplasat medial în timp ce cu mâna cealaltă
cu care ţine cotul bolnavului imprimă tracţiune în ax pe cotul flectat şi lateralitate în funcţie de
direcţia deplasării, urmând o imobilizare de tip Desault 2-3 săpUunâni. Uneori este nevoie de un
aparat gipsat de atârnare de tip Caldwell-La Ferte.

28
 Figura 9
Reducerea Bobler în fractura colului chirurgical humeral

Figura 10
Gips de atârnare Caldwell-La Ferte
El trebuie să aplice o tracţiune suficientă în axul braţului (2-3 kg), marginea superioară a
gipsului trebuie să fie sub inserţia deltoidului, iar marginea inferioară sub articulaţia radiocarpiană.
Se aplică pe un cârlig şi un elastic la nivel radiocarpian care se leagă pe o faşă de gât. Acest aparat
gipsat este recomandat bolnavilor care pot sta în picioare sau în poziţie şezândă căci altfel este
inutil.
Atunci când nu se obţine reducerea fragmentelor fracturate, ca şi în fracturile cu mare
deplasare ireductibile şi în fracturile complicate se practică tratamentul chirurgical care constă în
reducere sângerândă şi osteosinteză cu ŞW"Uburi, agrafe~ broşe Kirschner sau osteosinteză
centromedulară fasciculată cu snop de broşe de tip Hacketal urmată de imobilizare Desault 1O zile.
în fracturile intens cominutive cu interesare articulară greu de redus şi de fixat se poate
practica rezecţia capului humeral, urmată de artroplastia wnărului cu proteză cefalică de tip Neer.
Complicaţiile precoce ale fracturii de col chirurgical de humerus sunt:
l. deschiderea focarului de fractură datorită deplasării fragmentului diafizar. În acest caz se face
reducere sângerândă după toaletă mecanochimică;
2. leziuni vasculare şi nervoase ale pachetului axilar. Anestezia din regiunea deltoidiană, trezeşte
suspiciunea lezării nervului circumflex. Tulburările motorii tardive manifestate printr-o paralizie de
deltoid (depistată la scoaterea imobilizării) sunt dificil de rezolvat;
3. ireductibilitatea fracturii se datoreşte interpoziţiei capsulare sau tendinoase (tendon biceps) între
fragmentele fracturate. Această complicaţie are rezolvare chirurgicală.
Complicaţiile tardive ale fracturii de col chirurgical de humerus sunt:
1. redoarea articulară. Ea presupune reducerea dureroasă a mobilităţii umărului. La început se
pierde dureros abducţia braţului;
2. periartroza scapulohumerală;
3. calusul voluminos;

29
4. calusul vicios cu angularea fragmentelor. Humerusul tolerează grade mari de deplasări de până la
30" decalaj fără ca funcţia să aibe de suferit;

Figuratl
Fracturi humerus treime superioară
5. pseudartroza este foarte rară şi se datoreşte apariţiei interpoziţiei capsulei articulare sau a
tendonului capului lung al bicepsului, căci fractura în acest os bine vasculariz.at consolidează
întotdeauna;
6. necroza aseptică a capului humeral se datorează mai ales fracturii luxaţie. Pentru prevenirea
acestor complicaţii se începe recuperarea biologică cât mai precoce din cursul imobilizării prin
contracţii izometrice şi ritmice ale deltoidului, ale antebraţului şi degetelor.
Decolare epifizară este foarte frecvent asociată cu o fractură. Atw1ci când este fără deplasare se
imobilizează 7 zile, iar atunci când reducerea ortopedică este posibilă se imobilizează 14 zîle în
Desault. Atunci când reducerea ortopedică nu este posibilă. când decolarea este cu deplasare
importantă antrenând un risc de tulburări de osificare se practică reducere sângerândă şi
osteosinteză cu broşe Kirschner, unnată de imobilizare Desault 2 săptămâni.
Frac:tura __Iuxatie __ de cap humeral Este o entitate clinică frecventă care se produce după un
traumatism violent când într-un prim timp se produce luxaţia scapulohumerală şi apoi prin
continuarea acţiunii agentului traumatic de energie mare se produce fractura colului anatomic sau
chirurgical al hwnerusului. Există şî posibilîtatea producerii fracturii în cazul manevrelor incorecte
şi brutale de reducere a unei luxaţii, sau în cazul tentativelor de repunere a unei luxaţii vechi pe un
teren intens osteoporozat la vârstnici.
Diagnosticul diferenţial al luxaţiei simple se face pe următoarele semne: braţul e mult mai
adesea lipit de torace, se întâlnesc crepitaţii osoase la nivelul focarului, iar radiografia tranşează
diagnosticul.
Primul ajutor constă în imobilizarea provizorie în eşarfă, sau cu cămaşa sau haina. proprie
menţinând braţul la torace alături de antialgice (algocalmin sau piafen, celebrex sau vioxx) până la
tratamentul definitiv ortopedic sau chirurgical acordat de specialistul ortoped.
Tratamentul ortopedic. Sub anestezie generală se tentează repunerea ortopedică. a luxaţiei şi
reducerea fracturii urmate de imobilizarea Desault 3-4 săptlm.âni. Tratamentul chirurgical
urmăreşte reducerea sângerândă a luxaţiei şi osteosinteza fracturii cu şuruburi sau broşe de tip
Kirschner după eşuarea tentativelor ortopedice sau când vechimea leziunilor depăşeşte 72 de ore la
bolnavii tineri. La vârstnici sau taraţi se imobilizează Desault 14 zile şi se pune accent pe
kinetoterapia activă locală pentru refacerea stării generale şi crearea unei neoarticulaţii care să dea
posibilitatea vârstnicului tarat mobilizării umărului pentru necesităţi. Se urmăreşte menţinerea
funcţiilor vitale împiedicând operaţia pentru moment. După refacerea stării generale se practică
rezecţia fragmentului proximal unnată de artroplastia parţială cefalică de tip Neer.

30
 Fracturile diafizei humerale. Diafiza humerusului este segmentu\ cilindric dintre cele două
epifize delimitată topografic superior de marginea inferioară a inserţiei marelui pectoral şi inferior
de linia conveţională ce trece Ja 4 laturi de deget deasupra interliniului articular al cotului.
Mecanismul de producere este foarte rar direct şî frecvent indirect prin precipitare pe mână,
cot sau torsiunea brutală a braţului. Sediul fracturii este frecvent în 1/3 medie cu traiect transversal
şi cominutiv, iar în 1/3 superioară oblic scurt pentru ca în 1/2 inferioari\ să fie oblic lung şi spiroid.

F1-. trlJliV«iall• Fl'.,,IJlk~

·'"fOI! ~ '{orilÎIJIJ-

Fti•tbltel :Jir~~fdbl
-,IM!Uit- ~zdrâbw-

Figura 12
Fracturi diafizare de humerus
Simptomatologia. La acest nivel fractura este de obicei deplasată sub acţiunea deltoidului şi
a muşchilor scapulo-humerali. Fragmentul proximal este tracţionat anterior, iar fragmentul distal
rămâne vertical, rotat intern, în decalaj faţă de cel proximal cu o angulare deschisă postero-inferior.
La inspecţie braţul este tumefiat, scurtat (prin măsurarea distanţei acromioepicondiliene) şi
deformat în crosă cu echimoză distală.
Palparea relevă durere în punct fix, mobilitate anormală, crepitaţii. Se explorează obligatoriu
nervul radial distal de fractură (se invită bolnavul să facă flexia dorsală a degetelor pe mână şi a
mânii pe antebraţ. Se explorează obligatoriu pulsul arterei radiale şi calitatea mobilităţii active a
degetelor.
Radiografia executată din cel puţin 2 pozîţii tranşează diagnosticul şî îl precizează pe ce[ de
sediu, calitatea osului informându-ne despre evoluţie, tratament şi prognostic.
Fractura necomplicată consolideam în circa 6 săptămâni pentru cele spiroide şi 8 săptămâni
în cele transversale şi cominutive, mai mult pentru cele transversale datorită raportului corticală­
medulară osoasă în favoarea corticalei. Humerusul consolidează rapid în urma tratamentului
ortopedic. Întârzierea în iniţierea acestui tratament favorizează interpoziţia musculară cu
imposibilitatea reducerii ortopedice implicând trecerea la tratamentul chirurgical.
Primul ajutor constă în imobilizarea braţului la torace cu antebraţul prins cu o eşarfă de gât,
sau prin simpla îmbrăcare a maieului sau cămăşii fără trecerea sa pe braţ. Tratamentul ortopedic
constă în reducere, imobilizare şi recuperare biologică precoce.
Reducerea ortopedică se realizează cu bolnavul având membrul toracic atârnând lângă
trunchi cu cotul în flexie de 90°, imprimând braţului o tracţiune în ax, corectând rotaţia şi angularea
fragmentelor. În această poziţie se poate imobiliza pe o atelă gipsată ce pleacă de pe umăr, urmând
faţa dorsoexternă a braţului, antebraţul până la primul pliu de flexie palmar cu cotul în flexie de
90°. Peste această atelă Gerdy se trece un pansament toraco brahial uscat tip Desault pentru 30 de
zile. Aparatul gipsat toraco brahial rar se mai foloseşte astăzi. în situaţia în care această imobilizare
nu reuşeşte reducerea şi menţinerea reducerii fracturii, se poate folosi aparatul gipsat de atârnare
Caldwell - la Ferte, în care se înglobează sub olecran în axul humerusului o greutate de 1-2 kg care

31
este solidarizată la un aparat gipsat brahiopalmar circular legat de o eşarfă pe după gât reaEzând
printr-o bandă elastică legătura acestuia cu eşarfa 'În dreptul gâtului mâinii. El are rol ca în 21 de
zile să permită reducerea lentă a focarului de fractură. În fracturile fără deplasare se foloseşte
imobilizarea Gerdy-Desault. Humerusul tolerează multe grade de rotaţie şi deplasare consolidând
cu o funcţie bună la nivelul cotului şi umărului. Clasicii spun că acestui os nu-i prieşte
chirurgîcalîzarea, adică tratamentul chirurgical intempestiv poate favoriza pseudartroza.

Figura 13
Aparat gipsat toracobrahial pentru imobilizarea.
fra~turilor diafiza.re de humeru1
În cazul eşecului tratamentului ortopedic se trece însă la tratamentul chirurgical ce cons.tă în
reducere sângerândă, osteosinteză cu tijă elastică sau rigidă introdusă la nivelul paletei humerale
sau trohiterului, sau osteosinteză cu placă înşurubată cu compactare tip Muller. Postoperator
imobilizarea ţine 2-3 săptămâni cu mobilizarea mâinii din primele zile.
complicatiile precoce . si tratamentul lor
-Leziuni tegumentare. Fractura deschisă este rară datorită manşonului muscular bine reprezentat al
braţului. Atunci când se produce, rezolvarea sa presupune toaletă chirurgicală, reducere sângerândă
şi osteosinteză în funcţie de tip şi de orar, fie cu 2 broşe în X, fie cu o tijă C-entrome.dulară, fie cu
fixator extern.
-Leziuni vasculare. Lezarea pachetului vascular humeral determină prezenţa unui hematom
compresiv; difuz cu acţiunea unui garou practic intern detenninând un sindrom de ischemie
periferică acută cu durere, absenţa pulsului în periferie, cianoză, modificări de culoare a
tegumentelor şi suferinţă neurologică distală.
-Leziunile nervoase cele mai frecvent întâlnite sunt reprezentate de afectarea nervului radial, la
nivelul şanţului de torsiw1e al său. fie de la început, fie secundar în cursul manevrelor de reducere.
Bolnavul prezintă simptomatologia paraliziei de nerv radial când nu poate face flexia dorsală a
mâinii pe antebraţ, a degetelor pe mână şi are tulburări de sensibilitate în teritoriu volar şi
dorsopalmar al radialului. Aspectul mâinii este în 11 gât de lebădă". Prezenţa acestei complicatii
obligă la intevenţia chirurgicalâ cu neuroliza radialului şi transpoziţia sa anterior de focarul de
fractu~ unnată de osteosinteză. Uneori este nevoie de sutura perineurală în cele 4 puncte cardinale
a nervului radial .
.Complicaţiile tardive __şi_tratamentul.lor. Întârzierea de consolidare este posibilă în fracturile
transversale din 1/3 medie cu contact interfragmentar redus, cortical! groasă şi vascularizaţie
precară. Necesită prelungirea imobilizării.
Pseudartroza este rară după tratamentul ortopedic. Ea apare după tentativa tratamentului.
ortopedic în fractura transversală cu deplasare prin interpoziţie musculara sau deplasare secundară.
Pseudartroza are tratament chirurgical ce constă în îndepărtarea ţesuturilor fibrosclerotice
chirurgical, avivarea capetelor osoase şi osteosinteză fermă cu compactarea fragmentelor osoase şi
aport de grefă osoasă spongioasă în focar.

32
 Osteita cronică apare după fracnrra deschisă sau osteosinteza complicată cu o supuraţie.
Poate duce la pseudartroză septică, tulburări trofice, redori articulare, calus vicios. Presupune un
tratament foarte dificil şi îndelung de asanare şi osteosinteză cu grefe spongioase multiple şi
maJore.

raerf
· ·.• .· tt·~_.,-,.111lp
·.· .·..· .·•·•.ftdkl
ll:~.·'IM'••

I
Figura 14
Lezarea nervului radial în fracturile diafizei humerale
Calusul vicios este bine tolerat când angularea nu depăŞeşte 30 de grade, iar scurtarea nu
depăşeşte 3 cm.
Nevrita nervului radial apare prin înglobarea în calusul vicios a nervului, sau întinderea sa
pe un calus hipertrofic.
Reţinem ca regulă în prezenţa unei fracturi cu leziuni ale nervului radial că leziunea
neurologică nu impune operaţia de urgenţă. Se tratează întâi fractura printr-unul din tratamentele
descrise, iar dacă paralizia persistă peste & săptămâni, atunci se practică neuroliza chirurgicală.
Dacă fractura este însoţită de paralizie completă a nervului radial (lipsa motilităţii periferice şi
absenţa sensibilităţii periferice a nervului radial) atunci se poate soluţiona fractura prin intervenţie
chirurgicală practicându-se şi inspecţia cu eventuala sutură a nervului radial.
Fracturile extremităţii distale a humerusului. Se studiază aicî fracturile ce interesează partea
humerusului delimitată superior de o linie ce trece transversal la 4 laturi de deget deasupra
interliniului cotului şi inferior de interliniul cotului. Ele sunt aşa numitele fracturi de paletă
humerală. Aceste fracturi se produc rar prin mecanism direct (lovitură directă) şi frecvent prin
mecanism indirect prin hiperflexie sau hiperextensia cotului.
După traiectul de fractură aceste fracturi se clasifică în:
l. Fracturi supracondiliene;
2. Fracturi supra şi intercondiliene;
3. Fracturi ale condilului extern;
4. Fracturi ale epicondilului;
5. Fracturi ale condilului intern;
6. Fractwi ale epitrohleei;
7. Fractmă-decolate;
8. Fracturi cominutive;
9. Fracturi osteocartilaginoase.
1.Fracturile supracondiliene.
Datorită subţierii humerusului la acest nivel, aceste fracturi sunt frecvente. Ele se produc
prin hiperextensie (mecanism indirect prin cadere pe mână cu cotul în extensie) apofiza coronoidă
loveşte trohleea humerală, iar paleta cedează în porţiunea subţiatil deplasându-se posterior.
Traiectul de fractură este oblic de sus în jos, dinapoi înainte.

33
 Pt1n l:dpcreJtelml! (INc:VeDW} Prin IIJp,rlklit(~)

~ ·

t
f
·lb:ollteliţa telUtlll

}-.igura 15
Mecanisme de producere în fracturile supracondiliene de humerus
În fracturile prin hipertlexie cădere pe cotul flectat olecranul loveşte de data aceasta trohleea
şi paleta cedează în zona ei subţiată deplasându-se anterior. Traiectul este oblic de sus în jos şi
dinainte înapoi. Deplasarea fragmentelor se face în jurul unui ax transversal în sens anterior sau
posterior;
-in jurul unui ax anteroposterior, în valgus sau valus;
-translaţie completă a epifizei lateral;
-decalaj, răsucirea epîfizei în jurul unui ax vertical;
.ascensiunea cu încălecare.
Bolnavul se adresează medicului în atitudine umilă susţinându-şi antebraţul afectat în
pronaţie cu mâna contralaterală.
La inspecţie, plica cotului e plină şi prezintă echimoză liniară Kinnisson, olecranul
proeminent, braţul scurtat pe seama distanţei acromioepicondiliene. La palpare se constată durere
osoasă şi semn Cooper prezent (deformaţie reductibilă prin tracţiune şi care reapare la încetarea
tracţiunii). Linia Malaigne şi triunghiul Nelaton modificate. în extensa cotului epicondilul, olecanul
şi epitrohleea sunt pe aceeaşi linie, iar în flexie de 90°, aceste proieminenţe osoase determină un
triunghi isoscel sau echilateral. Se verifică pulsul radial periferic, mobilitatea degetelor, prezenţa
hipoesteziei, sau a paresteziilor şi eventualele modificări de coloraţie tegumentară.
Radiografia din 2 incidenţe precizează diagnosticul. Tratamentul poate fi ortopedic sau
chirurgicaL
Tratamenui ortopedic trebuie rapid instituit şi constă în reducere, imobilizare în aparat
gipsat şi recuperare biologică precoce. Reducerea presupune:
-cot în flexie de 90° supînat (în cazul deplasărilor în valgus) sau pronat (în cazul deplasărilor în
varus);
-contraextensie în axilă;
-tracţiune puternică;
-impîngerea fragmentului distal înainte cu degetele trecute posterior (pentru fracturile în
hiperextensie), sau înapoi (pentru fracturile prin hiperfl.exie).
Imobilizarea în atelă gipsată brahiopalmară cu cotul deschis la 90° pentru 4 săptămâni. Deşi
închiderea cotului oferă o contenţie bună, o evităm datorită riscului complicaţilor vasculare.
Reducerea prin extensie continuă. se face în cazuri selecţionate când tratamentul chirurgical
nu poate fi aplicat, iar tratamentul ortopedic nu conferă rezultate. El se face cu braţul la zenit şi
antebraţul în flexie de 90° desupra capului paralel cu marginea patului. Tracţiunea este în axul
braţului, iar broşa este aplicată la baza olecranului prin creasta cubitală perpendicular pe axul

34
antebraţului. Tratamentul chirurgical este aplicat când cel ortopedic a eşuat, .sau în ~azul
complicaţiilor sale. Constă în reducere sângerândă şi osteosinteza cu placa mulată ş1 Ş~~un, sau
osteosinteză cu şurJburi trecute în diverse planun 1ll urma unui abord transtnc1p1tal, sau
transolecranian.

Figura 16
Reducerea fracturii prin hiperextensie de paletl humerali

Figura 17
Extensie continui transolecraniani la pat
complicatiile imediate şi tratameQbJ.l tor,
-Fractura deschisă: necesită toateUl mecanochimică şi osteosintezl cu broşă;
-Complicaţiile nervoase sunt reprezentate de interesarea nervilor radial, median şicubital. Prezenţa
acestora obligă la neuroliză imediată în cazul paraliziei complete sau tardivi în cazul parezelor;
-Complicaţii vasculare. Artera humerală poate fi contuzionată, comprimată sau chiar ruptă. Se
impune operaţia de urgenţă sub maxim I O ore, datorit! evoluţiei spre sindromul dramatic
Volkmann;
complicatile secundare .
-Complicaţii septice;
-Complicaţiiischemice-sindrom Volkmann.
_tardiYe.
complicatii tardive
-Calusul vicios prin persistenţa decalajului interfragmentar limitează flexia-extensie. Deficitul
futK:ţional se mai ameliorează prin creştere la copil dar necesită osteotomie de corecţie la adult.
Osteotomia este indicată prin deformarea cotului prin varus sau valgus.
•Osificările periarticulare pot conduce Ia anchiloză şi apar prin masaje intempestive. Osteomul
heterotopic al brahialului anterior este un astfel de exemplu.

35
-Redoarea articulară care poate fi uşoară, medie sau gravă şi care numai cu exerciţii de voinţă a
bolnavului şi cu un program îndelung operator poate fi învinsă ştiut fiind faptul că această
articulaţie este intens redorigenă şi anchilogenă.
2.Fracturile supra şi intercondiliene. Sunt fracturi specifice adultu1ui şi au felurite traiecte
' T', "Y", "V" apărute prin combinarea unui traiect supracoodilian si intercondilian.
1

Deplasarea fragmentelor e importantă.. Fragmentul diafizar pătrunde ca o pană între cele 2

fragmente condiliene pe care le dislocă. Bolnavul prezintă aceeaşi atitudine umilă cu tumefacţie
dureroasă şi deformare accentuată a cotului cu modificarea reperelor osoase anterior prezenta.te.

Figura 18
Varietlţi de fractură de paletl humerală
Radiografia pune diagnosticul de siguranţă.
Fiind o fractură intraarticulară, reducerea trebuie să fie perfectă iar contenţia fragmentelor
solidă. Tratamnetul ortopedic se preferă în fracturile cu mare_ cominuţie când se poate practica chiar
şi tracţiunea la "z", urmată de insistarea asupra reducerii prin manevre externe asupra fragmentelor
condiliene. Dacă reducerea a reuşit se imobilizează pentru alte 2-3 săptămâni în aparat gipsat
circular cu cotul la 90°. Dacă reducerea ortopedică n.u dă rezultate aşa cum se întâmplă cel mai
adesea se practică prin abord transtricipital sau transolecranian reducerea sângerândă a fracturii şi
fixarea cu şuruburi sau broşe a celor 2 condili humerali între ei şi a fiecăruia la diafiză. Postoperator
cotul se menţine procliv 7 zile reluându-se mişcările active la maxim 18-20 de zile. ·

Figura 19
Osteosinteză in fracturi de paletă humerală
Complicaţii imediate:
-fractura deschisă;
-leziuni vasculare;
-leziuni nervoase cu tratament prezentat anterior;
-complicaţii secoodare-sindrom Volkmann;
-complicaţii tardive, redori de cot, anchiloze, calusuri vicioase, cu tratamentul prezentat anterior.
3.Fractura de epitrohlee. Este o fractură extraarticulară produsă prin smulgerea sau
suprasolicitarea ligamentului colateral intern, sau a musculaturii epitrohleene în mişcările forţate de
valg în cot.
Fractura cu deplasare mică sau fără deplasare se exprimă prin durere în punct fix, tumefiere
prin hematom, iritaţia nervului cubital cu eventuale parestezii ale ultimelor 2 degete.

36
 Figura 20
Deplasare intraarticulari a epitrohleei
Se imobilizează cu cotul în flexie de 90° şi antebraţul în pronaţie şi abducţie într-o atelă
gipsată pentru 2 săptămâni.
În fractura cu mare deplasare, fragmentul poate pătrunde în articulaţie între trohlee şi
cavitatea sigmoidă a olecranului. Bolnavul are flexia şi extensia capului blocate. prezintă lateralitate
accentuată în corp şi nu poate executa supinaţia,
Tratamentul ortopedic cu antebraţul în abducţie şi supinaţie maximă în extensie, expulzează
fragmentul din articulaţie pentru ca apoi prin aducerea cotului la 90°, să rezulte abducţia. Se
imobilizează brahîopalmar pe atelă 2 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este indicat în eşecul celui ortopedic, sau în prezenţa nevritei
ulnarului. Dacă fragmentul este mic se extirpă, iar dacă este mare se fixează cu o broşă sau cu un
şurub~ practicându-se în mod obligatoriu şi neuroliza cubitalului.
4.Fractura condilului humeral intern. Se produce rar, separat şi ca şi fractura condîlului
huneral extern apare când olecranul loveşte brusc trohleea şi traiectul de fractură începe deasupra
epitrohleei sau epicondilului şi coboară până în şanţul trohlean.
Diagnosticul de certitudine îl pune radiografia, iar tratamentul este ortopedic sau chirurgical
în funcţie de prezenţa şi amplitudinea deplasărilor.
5.Fracturile osteocartilaginoase. Sunt fracturi rare în care traiectul de fractură separă
suprafaţa cartilaginoasă de care este ataşată şi o porţiune mai mare sau mai puţin adâncă de os
subcondral. Acestea sunt fracturi cu rezolvare dificilă şi care presupun o dotare tehnică deosebită.
Traiectul de fractură se află în general sub cartilajul din dreptul capitelului radial şi al trohleei
humerale.

Sindromul de ischemie acutl periferici a membrului toracic

Se studiază aici sindromul de arteră humerală şi sindromul Volkmann.
s.indram.ul_fU:IBm_Ju,merale. Este interesarea arterei humerale prin fracturi supracondiliene
de humerus prin mecanism de:
-comprimare a arterei prin fragmente osoase;
-elongare, torsionare, contuzionare a arterei;
-spasm arterial.
Bolnavul prezintă parestezii în mână şi antebraţ, tulburâri de motilitate ale degetelor,
tulburări trofice cu modificări de culoare şi aspect al tegumentelor mâinii şi antebraţului şi dispariţia
pulsului la artera radială. Simtomatologia este accentuată la început dar se risipeşte treptat în urma
manevrelor de reducere în focarul de fractură. Dacă simptomatologia nu cedează se poate practica
simpatectomie periarterială.
sindromul volkmann Reprezintă sindromul de retracţie ischemică a musculaturii flexoare,
a lojei anterioare a antebraţului. Acest sindrom apare după:

37
-fracturile paletei humerale, sau luxaţiile de cot~
-fracturi ale oaselor antebraţului;
-manipulări brutale, abuzive şi repetate în focarul de fractură, imobilizare gipsată defectuoasă cu cot
în unghi ascuţit sau gipsuri strânse.
Determinismul patogenic al acestui sindrom este nervos şi dublu vascular, arterial şi venos
prin spasm arterial şi stază venoasă cu hipoxie şi acidoză în contextul particularităţilor anatomice
ale lojei anterioare ale antebraţului dictată de delimitatea ei de către aponevroza perimusculară
înspre anterior şi cele 2 oase ale antebraţului şi membrana interosoasă înspre posterior.
Sindromul Volkmann evoluează în 3 faze:
-fu2a__de_ __alarmă : dureri insuportabile, bolnav agitat, anxios, parestezii digitale, mână rece,
edemaţiată, hipoanestezică, cu impotenţă funcţională digitală, cu degete flectate dar care pasiv pot fi
extinse. Puls absent la artera radială.
-faz.a_d_e_ atitudine_sici.oasă.:. se caracterisează prin tulburări senzitive în teritoriul nervului median şi
cubital; tulburări trofice cu atrofia musculaturii friabilitatea unghiilor şi aspectul de coardă întinsă a
tendoanelor; antebraţul şi mâna sunt în atitudine vicioasă ireductibilă, astfel încât atât antebraţul şi
mâna sunt fixate în pronaţie, supinaţia activă, imposibilă, iar cea pasivă dureroasă cu flexia
falangelor 2 şi 3 pe hîperextensia primelor falange ale degetelor 2, 3, 4 şi 5.

Figura 21
Aspectul mâinii în sindromul Volkmann
faza sechelelor această atitudine vicioasă este fixă şi permanentă prin fixarea articulaţiilor în urma
retracţiilor
musculare şi capsulare.
Se face diagnostic diferenţial cu boala Dupuytren, retracţiile tendinoase după tenosinovite şi
osteite, san paraliziile nervilor radial, median sau cubital.
Tratamentul este profilactic şi curativ. Tratamentul profilactic constă în evitarea manevrelor
brutale de reducere în focar~ evitarea gipsurilor ocluzive şi tratament intens cu antiinflamatoare,
vasodilatatoare, antibiotice, anticoagulante, anestezice local şi
în perfuzie, antispastice îndepărtarea
aparatelor gipsate, fasciotomii largi pentru degajarea lojei anterioare a antebraţului. Tratamenul
curativ constă în dezinserţia în bloc a musculaturii lojei anterioare a antebraţului, sau uneori
scurtarea oaselor antebraţului.

Fracturile oaselor antebratului Se referă la fracturile izolate sau ale celor 2 oase ale
•
antebraţului: cubitus şi radius, sau la fracturile ambelor oase ale antebraţului. Atât cubitusul cât şi
radiusul sunt 2 oase lungi cărora li se descriu 2 epifize şi o diafiză. Antebraţul uman este structurat
să poată efectua mişcarea de pronaţie şi supinaţie care ne deosebeşte pe noi oamenii de simieni,
dându-ne posibilitatea să oferim mâinîî mişcarea complexă şi amplă în toate planurile pe care
aceasta le face.
Cubitusul reprezintă un os fix mai lung decât radiusul care se articuleaZă proxima[ prin
cavitatea sigmoidă a olecranului cu trohleea humerală, iar distal participă Ia fonnarea articulaţiei
cubitocarpiene articulându-se tot distal cu radiusul şi proxim.al cu capul radial. Radiusul este un os

33
mobil cu 2 curburi, una pronatorie şi alta supinatorie, în jurul cubitusului mai scurt decât acesta,
permiţând mişcarea de pronosupinaţie a mâinii.
Fractura cubitusului Se studiază fractura extremităţii superioare, fractura diafizei şi
fractura extremităţii inferioare.
Fracturile extremităţii superioare sunt fracturile de olecran şi de apofiză coronoidă.
Olecranul se fracturează la nivelul vârfului 1/3 mijlocie şi bazei sale. Fractura vârfului este
extraarticulară. Bolnavul prezintă durere, tumefiere, şi "semnul creionului". Acest semn reprezintă
diastazisul interfragmentar de la nivelul olecranului, când tricepsul brahial trage de fragmenul
proximalj în timp de fragmenul distal rămâne ataşat la diafiza cubitală. Între fragmente se produce o
distanţare în care se poate introduce degetul.
Radiografia arată diagnosticul, fractura fără deplasare consolidează prin imobilizare
brahiopalmară cu cotul în extensie. Fractura cu deplasare se operează pentru câ altfel duce la
pseudartroză. Se practică sutură osoasă cu sânnă în opt, sau osteosinteză cu şurub cu pas lung ce
traversează focarul de fractură şi muşcă în canalul medular cubital, sau după principiul hobanului
(la nivelul ol ecranului se face W1 opt cu sânnă după capetele a două broşe introduse în lung în os).

Figura 22
Fracturi de olecran cu deplasare operată prin cerclaj osos

-----
Figura 23
Osteosinteză cu suruburi bază olecran
'
Fractura apofizei coronoide este o entitate rară produsă în urma căderilor pe marginea
cubitală a mâinii în flexia violentă a antebraţului, sau hiperextensia bruta]ă a aceseia. Este o fractură
intraarticulară, iar tratamentul constă în reducere ortopedică.

Fractura diafizei cubitale. Se produce prin mecanism direct (lovitura de apărare când
bolnavul ridică antebraţul pentru a-şi apăra faţa de o lovitură). Fractura poate să fie fără deplasare
sau cu o unghiulare posterioară sau anterioară. Alături de durere, bolnavul prezintă impotenţă
funcţională relativă, tumefacţie, întreruperea continuităţii osoase la nivelul crestei cubitale. Fractura
simplă mai frecvent întâlnită este la nivelul 1/3 inferioară.
Fractura 1/3 medie cu superioară a diafizei cubitale se însoţeşte deseori de luxaţia capului
radial şi poartă numele de fractura luxaţie Monteggia•Stlnciulescu. Capul radial se poate luxa
anterior sau posterior. Particularitatea acestei entităţi clinice este posibilitatea tratării ei prin
repunerea luxaţiei capului radîal ce atrage de la sine reducerea fracturii în cazul suferinţei recente.

39
Când nu este posibil, se trece la tratamentul chirurgical care reduce fractura si o fixează fonn cu tijă
' .
sau placă după care luxaţia se repune aproape singura.

L__

Figura 24
Fractură Montegia, aspect operator: tijă pe cubitus
Această fractură luxaţie poate determina elongaţia nervului radial. La copii, când luxaţia nu
se poate repune, radiusul se scurtează între I /3 medie şi se fixează cu o broşă trecută prin paleta
humerală.
Fractura radiusului. La nivelul extremităţii superioare se întâlnesc fracturile capului şi
colului radial. Aceste fracturi sunt intraarticulare şi incomplete, parcelare sau cominutive. Ele sunt
de 4 tipuri:
I .fără deplasare, sau cu deplasare minimă;
2.cu înclinarea capului sub 30°;
3.cu înclinarea capului peste 500 cu mare deplasare şi pierderea contactului dintre fragmente;
4.cominuti vă.
În primele 2 stadii se tratează prin simplă imobilizare gipsată, Stadiul 3 obligă la flexie de
1S(Yl în cot, înclinare în varus şi reducere ortopedică manuală. iar tipul 4 obligă la reducere
chirurgicală şi sinteză cu broşă.
În fracturile cominutive se practică rezecţia capului radial, desupra ligamentului inelar.
Fractura gâtului radiusului este fractura care se produce în porţiunea cilindrică de circa 1-1.5
cm care uneşte diafiza radială de capul radial.
Acestea sunt şi ele de 4 grade:
Gradul 1: fără deplasare;
Gradul 2: cu deplasare şi basculare externă până la 30°;
Gradul 3: cu deplasare şi basculare între 30-60°;
Gradul 4: basculare peste 90° sau cominutive.
Bolnavul are cotul twnefiat, pronaţie dureroasă şi supinaţie imposibilă. Radiografia pune
diagnosticul, iar tratamentul este ortopedic in fracturile de grad I si 2. iar în gradul 3, când nu
reuşeşte reducerea ortopedică, ca şi în gradul 4 osteosinteza cu broşă trecută prin paleta humerală,
capul radian până în diafiza radială cu cotul la 90° la copil, sau rezecţia capului radial la adulţi.
Complicaţiile acestor fracturi sunt:
-leziunea ramului profund motor al radialului;
-artroza cu limitarea pronosupinaţiei;
-sinostoza radiocubitală superioară.

Fractura diafizei radiale. Se produce prin mecanism direct, dar mai frecvent indirect prin
transmiterea forţei nociceptive a traumatismului de la cubitus prin membrana interosoasă.
Traiectul de fractură este transversal, oblic, spiroid sau cominutiv. Bolnavu) are antebraţul
tumefiat, crepitaţii osoase, impotenţă funcţională relativă. Examenul radiologic, în 2 incidenţe, cu

40
prinderea obligatorie pe clişeu a articulaţiei radiocubitale superioare şi inferioare pune diagnosticul
de certitudine.
În fractura fără deplasare, tratamentul este ortopedic, în gips brahiopalmar 6 săptămâni.
În fractura cu deplasare se încearcă reducerea ortopedică şi imobilizarea brahiopalmară.
Dacă tratamentul ortopedic eşuează, se încearcă tratamentul chirurgical. La copii, fractura
prezentând o caracteristică "în lemn verde" tratamentul ortopedic dă rezultate, întrucât deplasarea
secundară sub gips se produce mai rar.
În fracturile instabile, cu deplasare, sau în fracturile în care tratamentul ortopedic a eşuat se
aplică tratamentul chirurgical ce constă în reducere sângerândă şi osteosinteză cu placă şi şuruburi
sau cu tijă centromedulară.
Când fractura este plasată deasupra inserţiei rotundului pronator, fragmentul proxima! se
află în supinaţie, iar cel distal în pronaţie, tras de rotundul şi pătratul pronator. De aceea, reducerea
este dificilă, iar gipsul trebuie pus în fracturile din 1/3 superioară în supinaţie, în fracturile din 1/3
distală în pronaţie şi în fracturile din 1/3 medie în poziţie intermediară.
Complicaţii precoce:
-fractură deschisă, necesită osteosinteză în urgenţă;
-asocierea cu luxaţia-Galeazzi, Essex-Lopresti;
vJezarea ramului profund motor al radianului.
Complicaţii tardive:
-pseudartroza care obligă la cură chirurgicală;
-calusul vicios;
-calusul hipertrofic;
-deviaţia mâinii.
Fracturi.le diafizare ale ambelor oase ale antebratului.
'
Sunt cele mai frecvente fracturi ale antebraţului şi se produc prin mecanism direct sau
indirect. Datorită inserţiei diferitelor grupe musculare şi împărţirea antebraţului în trei loje
musculare, prezenţa deplasărilor la ambele oase îngreunează tratamnetul.

Ji

:z „

Figura 25
Axul de roblţie al radiusului în jurul cubitusului în pronosupinaţie
Simptomatologia este săracă în fracturile flră deplasare şi mai accentuată în cele cu
deplasare unde se constată: tumefierea antebraţului, scurtarea si deformarea în baionetă a
antebraţuluit decalajul şi schimbarea raportului de lungime între cele 2 oase ale antebraţului. La
palpare se constată întreruperea evidentă a continuităţii osoase mai ales pe creasta cubitală.
mobilitatea anormală şi crepitaţiile osoase, întreruperea transmiterii mişcărilor, durerea în punct fix
şi impotenţa funcţională totală.

41
 Radiografia pune diagnosticul de certitudine. În general aceste fracturi consolidează în 8
săptămâni, dar funcţional prognosticul suferă dereglându-se pronosupînaţia în lipsa unui tratament
adecvat. lndiferel\t de tratamentul aplicat, acesta trebuie să facă faţă unnătoarelor obiective:
I. refacerea armoniei de lungime a celor 2 oase~
2. refacerea curbu.rilor nonnale ale radiusului, supinatorie superioară şi pronatorie inferioară;
3. refacerea armoniei dimensionale şi spaţiale dintre proiecţia centrului capulut radial şi centrului
capului cubital care trebuie să fie suprapuse.
În fracturile fără deplasare sau cu minimă deplasare, sau în fracturile „în lemn verde''
tratamentul este ortopedic şi constă în reducere, imobilizare în aparat brahiopalmar şi recuperare cât
mai precoce biologic. În fracturile instabile, sau deplasate secundar sub gips se practică tratament
chirurgical ce constă in reducere chirurgicală perfectă şi osteosinteză cu placă şi şuruburi pe radius
şi tijă centromedulară pe cubitus. Experienţa clinicii noastre arată rezultate foarte bune în unna
osteosintezei cu broşe groase pe cubitus şi pe radius respectând curburile fiziologice în unna unei
reduceri sângerânde printr-un abord chirurgical minim evitând deperiostări masive.

Figura 26
Tratament chirurgical: placi mulată cu ,uruburi pe radius şi tijă pe cubitu~ pentru fractura
ambe oase antebn1t, 1/3 medie
Postoperator se imobilizează într-o atelă gipsată brahiopalmară pentru 45 de zile.
Complicaţiile imediate:
-fractura dechîsă-necesită tratament chirurgical de urgenţă;
-leziuni vasculare-e vorba de secţiunea uneia din cele 2 artere ale antebraţului. În condiţiile
integrităţii uneia, lezarea celei de-a doua nu afectează sever vascularizaţia, cu atât mai mult cu cât
bolnavul este femeie şi obeză. În condiţiile lezării celor două artere se impune o grefă vasculară.
Complicaţiile tardive:
-sindromul Volkmann;
-pseudartroza se întâlneşte fie la nivelul celor două focare de fractură, fie mai frecvent la radius.
După tratament ortopedic pseudartrozele apar datorită:
-interpoziţiei musculare;
-vascularizaţie proastă în 1/3 medie radius;
-puţine inserţii musculare;
-persistenţa deplasărilor;
-imobilizări gipsate defectuoase.
După tratamentul chirurgical pseudartrozele pot să apară datorită:
-greşelilor de indicaţie, moment şi tehnică chirurgicala;
-infecţiilor postoperatorii;
-deperiostărilor masive cu lezarea vascularizaţiei;
-lipsei gipsului postural;
-ablaţiei premature a materialelor de osteosinteză.
Atunci când persistă deformaţia, edemul, hipertermia, se suspectează pseudartroza, iar
radiologic prezenţa unei benzi clare între fragmentele osoase condensate hipertrofic la capete şi cu
canal medular înfundat, pune diagnosticul. Se constată şi creşterea VSH-ului.

42
 Tratamentul este numai chirurgical şi constă în principiile enumerate prin cura chirurgicală a
pseudartrozei cu montaj ferm de osteosinteză, aport de gret'ă spongioasă după dezopercularea
canalelor medulare.

Fracturile extremitătii
; distale ale radiusului si
, cubitusului. Acestea se clasifică în
fracturi supraarticulare şi fracturi intraarticulare.
Fracturile intraarticulare. Aceste fracturi sunt mai rar izolate asociindu-se cu fracturi ale
oaselor carpului.
Fracturile intraarticulare sunt:
-fracturi ale stiloidei radiale Hutchinson;
-fracturi marginale anterioare Letenneur;
-fracturi marginale posterioare Rhea-Barton;
-fracturi complexe cu diverse traiecte în "T", "Y", ''V", etc.
Diagnosticul se pune pe examenul radiologic întrutât simptomatologia clinică este
nespecifică. Tratamentul constă în reducere ortopedică şi imobilizare gipsată antebrahiopalmară 4-6
săptămâni, după care se insistă asupra chinetoterapiei active a pumnului. Asocierea cu fractura de
scafoid carpian obligă prelungirea imobilizării până la 8 săptămâni. Complicaţia cea mai frecventă
este dată de redoare cu algoneurodistrofie a pumnului, ~i anchiloza fibroasă a acestuia care atrage
după sine artrodeza carpului.
Fracturile supraartic1,lare. Acestea sunt fracturi]e:
-Poteau-Colles;
-Goyrand-Smith;
-Gerard-Marchand.
Fractura Poteau-Colles se produce prin cădere pe podul palmei, cu mâna în hiperextensie
prin mecanism indirect de compresie-extensie. Este cea mai frecventă fractură din traumatologie.

Figura 27
Fracturi epifizl distală radială
Fractura Goyrand-Smith se produce prin mecanism indirect de cădere pe dosul mâinii cu
mâna în hiperflexie, mecanism compresie-flexie.
Aceste fracturi apar la toate vârstele, dar mai cu seamă la femeile în vârstă cu osteoporoză în
timp ce la copii prin prezenţa cartilajului de conjugare apar decolările epifizare, sau fracturile de
colare ale epifizei distale.
Fractura Pouteau-Colles. Traiectul de fracturii este extraarticular de circa 2,5 cm deasupra
articulaţiei radiocarpiene. în mod nonnal în plan frontal linia orizontală şi linia ce uneşte vârful
apofizei stiloide radiale cu vârful stiloidei cubitale formează un unghi de 30° deschis spre cubitus,
iar în plan sagital, glena radială priveşte în jos şi înainte, marginea posterioară fiind situată inferior
de nivelul celei anterioare. Unghiul pe care îl face cu orizontala are 10° de deschidere anterioară.
Aceste date anatemo radiologice normale permit înţelegerea deplasărilor fragmentului distal şi
consecinţele funcţionale ale acestor deplasări.

43
 Deplasarea:
-posterioară se face în jurul unui ax transversal. astfel încât suprafaţa articulară inferioară a
radiusului să privească posterior. Aşa apare deformarea mâinii "în dos de furculiţă" cu limitarea din
punct de vedere funcţional a flexiei şi a mişcărilor de precizie a mâinii;

Figura 28
Aspect de nmâni În b11ionetin
-proximală se realizează prin pătrunderea fragmentului proximal dens în cel distal spongios;
determinând angrenarea fragmentului;
-laterală determină devierea cu unghiulaţie "în baionetă" a mâinii.
Deplasarea în plan frontal limitează prehensiunea.
Cu cât traiectul de fractură este mai oblic, cu atât stabilitatea este mai mică. Clinic, bolnavul
se prezintă la consult în urma precipitărilor pe mâna în hiperflexie sau în hiperextensie cu durere~
impotenţă funcţională.

Figura 29
Mecanism compresie-extensie Castaing în
producerea fracturii de epifiză distali radială
La inspecţia medicală se evidenţiază discretă echimoză palmară care se întinde apoi înspre
antebraţ şi deformarea gâtului mâinii 11 în dos de furculiţă". Axul antebraţului care trece în moc
normal prin medius va trece prin degerul 4 sau 5. La palpare se obiectizează ascensionarea stiloide
radiale cu orizontalizarea liniei bistiloidiene, semnul Laugier prezent.

Figura 30
Unghiul Laugier dintre suprafaţa articulari şi orizontali; mini "în dos de furculifl"
Nu se insistă în căutarea crepitaţiei şi mobilităţii anormale întrucât fractura este în general
angrenată, iar prin aceste manopere s-ar dezangr,sna fractura. Evoluţia spontană este spre
consolidare, fractura producându-se în os spongios, dai sechelele sunt frecvente.

44
 No:rtna.l

f-Oma~ 1iiiiti lri'1:lkdîliliw .

•Jlr'Ul ucemiomru epiJi:llzi raiia.la
J , ~ ra41tkll • e ~

·. '\//-: . ,

·~lbi1id,;
Dl
a.qrilaei

Figura 31
Deplasări elementare ale epifizei în fractura Pouteau-Colles
După experienţa Şcolii Rămâneşti de Oropedie tratamentul este în cea mai mare măsură
ortopedic şi constă în reducere ortopedică extemporanee şi imobilizare în aparat gipsat după cum
urmează:
-reducerea se face de preferintă sub anestezie locală cu xilină. injectată cu respectarea riguroasă a
asepsiei în focarul de fractură. Cu cât bolnavul se adresează specialistului în primele ore, înainte de
apariţia edemului, evoluţia este mai favorabilă. Reducerea se efectuează după o psihoterapie rapidă
în care i se explică bolnavului ce are şi ce trebuie să i se facă. Bolnavul se aşează în decubit dorsal
pe o canapea. cu cotul flectat la 90° menţinut într-o chingă de perete. Această chingă realizează
contraextensia. Extensia se face de către un ajutor şi are drept scop desfiinţarea celor 3 tipuri de
deplasări. Ea se face după cum urmează: cu o mână se trage de polîcele bolnavului în axul
antebraţului, iar cu cealaltă mână ajutorul prinde degetele 2-3, uneori şi 4, dar niciodată 5 pentru a
evita elongaţia nervului cubital şi realizează o tracţiune cu mâna în flexie volară de circa 45° şi
înclinaţie cubitală de circa l 5°. Chirurgul dezangrenează fragmentele şi obţine reducerea prin
mişcări succesive de flexie palmară şi dorsală asupra fragmentelor. Controlul reducerii corecte se
verific.ă clinic prin obiectivarea coborârii stiloidei radiale cu un lat de deget sub nivelul stiloidei
cubitale, iar fragmentul distal epifizar trebuie să fie în axul antebraţului neexistând deplasare
laterală, sau radială a mâinii.
Imobilizarea se face într-un gips circular bine capitonat cu vată de la nivelul pliului cotului
până la primul pliu de flexie palmară. Se evită gipsul brahioplamar care rămâne drept soluţie de
sancţiune ortopedică pentru fracturile oblice instabile, fracturile diafizare sau metafizare înalte,
asociate unor leziuni ale articulaţiei radîocubitale inferioare.
Imobilizarea este de 6 săptămâni pentru fracturile complexe cominutive cu mare deplasare şi
de 4 saptămâni pentru fractura cu deplasare mică. Se imobilizează pe atelă gipsată
antebrahiopalmară fractura :lara deplasare. Se învaţă bolnavul să-şi menţină cotul flectat cu
antebraţul într-o eşartl pentru 7 zile, să mobilizeze activ degetele în flexie şi extensie la amplitudine
maximă şi sit doarmă cu mâna în dreptul inimii alături pe pernă sau pe piept. După circa 7 zile se
suprimă eşarfa, bolnavul mobilizând activ cotul şi începând să foJosească la limită degetele mâinii
imobilizate.

45
 Figura 32
Tehnica reducerii unei astfel de fracturi şi aparatul gipsat
Tratamentul chirurgical este greu de adoptat în serviciile noastre unde adresabilitatea este
foarte mare şi numărul acestor fracturi la prezentarea într-o gardă de iarnă cu gheţuş şi alunecuş este
de câteva zeci pe 24 de ore.
Tratamentul chirurgical presupune reducerea ortopedică după aceleaşi principii sub
anestezie generală sub ecran RxTv şi osteosinteză cu broşe trecute percutant în focarul de fractură,
luând camă pe fragmentul diafizar sau cel epifizar şi punct de sprijin diafizar şi epifizar (Kapandji).
După această intervenţie, imobilizarea gipsată se menţine 7-1 O zile, iar vindecarea este mult mai
rapidă, broşele scoţându-se la circa 30 de zile.
complicatiile si tratamentul Complicaţiile precoce. Fractura deschisă reprezintă cea mai
importantă complicaţie precoce a acestei entităţi. Pentru soluţionare ea presupune toaletă
chirurgicală şi osteosinteză de urgenţă cu fragmente de broşe, determinând şi rezolvarea regiunilor
asociate.
Complicaţiile tardive sunt numeroase şi importante:
-algoneurodistrofia posttraumatică;
-redorile articulare;
-calusul vicios;
-pseudartroza;
-artroza radiocarpiană;
-sindromul de canal carpian;
-rupturi tendinoase tardive.
osteoporoza algica posttraumatica Este o complicaţie manifestată exclusiv radiologic, fără
tulburări clinice până în momentul apariţiei osteoporozei algice posttraumatice manifestate prin
dureri, hiperemie cutanată, hipertennie locală. Tratamentul preventiv constă în mobilizarea activă a
degetelor pe timpul gipsului, iar tratamentul curativ constă în asocierea unei alimentaţii
corespunzătoare echilibrată proteic, vitaminic mineral anabolizantA şi mobilizării active a mâinii şi
a degetelor după scoaterea gipsului, evitând masajele, băile fierbinţ, mobilizările intempestive,
adăugând la nevoie derivaţi de secară comută de tip secatoxin, câte 10 picături de 3 ori pe zi alături
de un antiinflamator nesteroidian de tip vioxx sau celebrex în administrare unică zilnică.
redorile articulare Se referă la articulaţia pumnului dar afectează şi articulaţiile
metacarpofalangiene, interfalangiene şi a cotului.
Calusul _vicios Este cauzat de tipul iniţial al fracturii sau de o reducere incompletă.
Predispun la calusuri vicioase fracturile cominutive intraarticulare şi cu mare deplasare în plan
frontal. El se caracterizează prin deformare vizibilă,
dureri produse de afectarea ligamentului
triwighiular care este prins în calus, sau întins prin ascensionarea fragmentului distal radial.
Durerile sunt accentuate de pronaţie şi se află pe faţa dorsală a articulaţiei radiocubitale inferioare.
Prehensiunea ca şi întreaga mobilitate articulară este redusă. Există multe aspecte radiografice cu:
•basculare frontală în sens radial;
-basculare sagital! a fragmentului distal;
-scurtarea radiusului şi apariţia subluxaţiei radiocarpiene inferioare.

46
 Tratamentul preventiv constă ntr-o reducere corectă a fracturii cu imobilizare gipsată
. corectă ca tip şi durată, cu o supraveghere clinică şi radiografică corectă (control la 24, 48 de ore şi
7 zile de la reducere).
Tratamentul curativ este chirurgical şi constă în:
-osteotomie liniară, cuneiformă sau faţetată (pentru cazurile vechi);
-rezecţie de extremitate distal~ cubitală tip Moore-Darrack în subluxaţia radiocubitală inferioară,
sau osteodeza radiocubitală inferioară cu pseudartroză deliberată iatrogenă cubitală distală (tip
Sauve-Kapandji).
E.se.udartroza este o complicaţie excepţională nedureroasă fără consecinţe funcţionale,
neobhgând la tratament.
Artmzaradiocarpiană este o complicaţie mai rară, evolutivă, care duce în formele avansate
la artrodeză radiocarpiană.
sindromul de canal carpian reprezintă consecinţa compresiunii nervului median în canalul
c.anaLc.arpian
carpian produsă de deformare osoasă şi leziuni de părţi moi. Fenomenele sunt de tip:
-vasomotor şi trofic cutanat cu piele netedă lucioasă şi edemaţiată;
-tulburări motorii cu scaderea forţei de prehensiune;
-tulburări de tip durere nocturna iradiată şi in celelalte degete.
Bolnavul prezintă
durere cu parestezii la compresilmea nervului median în canalul carpian
(semnul lui Tinei) şi accentuarea tulburărilor senzitive, motorii şi trofice după un minut în care
mâna se menţine în hiperflexie (proba de hiperflexie a pumnului). EMG-ul evidenţiază tulburări de
inervaţie musculară. În formele incipiente se practică irrfiltraţii locale cu xilină şi. hidrocortizon şi
imobilizări gipsate posturale. În formele avansate se practică secţionarea ligamentului transversal al
carpului şi neuroliza medianului.
tardiYA subcutanată a tendonului lung extensor al policelui. Datorită cominuţiei
ruptura tardiva
intense fracturare acest tendon poate fi atriţionat pe fragmentele osoase în timpul excursiei sale ce
duce policele în extensie. Este o complicaţie rară şi necesită sutură.
Fractura Goyrand-Smith. În acest tip de fractură deplasarea se face in sens proxima\ şi
anterior dând mâinii aspectul de "burtă de furculiţă" spre deosebire de fractura Pouteau-Colles in
care aspectul era de "dos de furculiţăr'.
Tratamentul acestei fracturi urmează aceleaşi principii, contraextensie, extensie şi reducere,
dar extensia se face în sens dorsal. Imobilizarea şi complicaţiile sunt la fel.
Fracturile oaselor carpiene
Fractura scafoidului carpian. În urma căderii pe mână în hiperextensie, dacă epifiza
distală radială rezistătraumatismului si nu se fracturează loveste scafoidul si ii fracturează în zona
' '
sa slab vascularizată din treimea mijlocie.
" " '
,:.-;•
......
/..
>,
'\.: ', •

••
Figura33
:

.
•
,.
>I...

. -
~.
,..., ...
~~
,,,
., ~
-.;
!' .
:i:-1

Fractura scafoidului carpian

vascularizatia scafoidului e proasta la nivelul zonei mijlocii şi superioare şi mai bună în
zona inferioara şi mai ales a tuberculului. pediculuii vasculari abordând osul pe faţa lui dorsală. Aşa
se explică necroza şi pseudartroza. Direcţia traiectului de fractură în raport cu axul antebraţului
influenţează consolidarea datorită faptului că forţele de forfecare în focar, produse prin contracţii
musculare. şi care întârzie consolidarea, sunt minime când axul traiectului de fractură este orizontal,

47
adică perpendicular pe axul antebraţului şi cresc cu cât traiectul este mai oblic devenind maxim
când traiectul este vertical paralel cu axul membrului. Deci cu cât traiectul de fractură este mai
apropiat de verticală, cu atât riscul de pseudartroză este mai mare. Când traiectul de fractură este în
polul proximal~ riscul de pseudartroză este maxim, mic în zona inferioară şi foarte mic la nivelul
tuberculului. Necroza osoasă frecventă explică tendinţa mare la artroză.
Clinic bolnavul acuză durere, impotenţă funcţională cu modificarea prehensiunii, edem,
tumefacţie pe faţa dorsală, durere la palpare î.n tabachera anatomică şi la nivelul eminenţei tenare.
Radiografia pune diagnosticul şi de multe ori este necesară o incidenţă specială, mână în uşoară
flexie dorsală şi înclinaţie cubitală cu degetele flectate (poziţia scrisului) întrucât scafoidul are o
direcţie oblică fată de filmul radiografic, fractura putând fi mascată. Când simptomatologia
sugerează o fractură de scafoid, dar radiografia nu ne-o arată, trebuie să ne gândim 1a posibilitatea
existenţei unei fisuri care va deveni evidentă prin procesul de resorbţie osoasă la 2~3 săptămâni, de
aceea se imobilizează bolnavul 3 săptămâni şi se repetă radiografia. Imobilizarea se face într-o
mănuşă gipsată antebrahiopalmară, timp de 8 săptămâni, cu prinderea în aparatul gipsat şi a
articulaţiei metacarpofalangiene 1. În cazul fracturilor cu mare deplasare, sau a fracturilor luxaţii
scafosemilunare se practică osteosinteza cu şurub de spongie„ sau broşe şi rezecţia stiloidei epifizei
radiale tip Bamard-Stubbins. Uneori este suficient ca după chiuretajul focarului fracturar să se
plombeze cu grefă morcelata spongioasă şi imobilizare g1psată în mănuşă gipsată (ope.raţia Mati-
Rose ).
Complicaţiile. Pseudartroza scafoidului se manifestă prip durere cu limitarea prehensiunii, a
mobilităţii mâinii, şi apariţia unui spaţiu clar radiologic între cele două fragmente osoase
condensate la nivelul suprafeţelor fracturate.
Tratamentu.I chin,rgical presupune osteosinteză cu şurub sau broşe şi implantul unei grefe
"în butoiaş" (Barnard-Stubbins) după rezecţia stiloidei epifizei radiale. Necroza fragmentului
proxima! şi artroza radiocarpiană cu durere şi limitarea mişcărilor sunt alte complicaţii locale care
merg spre artrodeza radiocarpiană, singura care suprimă durerea.
Fracturile metacarpiene. Cel mai frecvent prin mecanism direct şi Leziuni asociate-
delabrări tegumentare şi zdrobiri musculare se produc fracturile metacarpienelor. Localizarea cca
mai frecventă este la nivel diafizar cu traiect spiroid (frecvent). transversal şi oblic mai rar, putând
fi fără deplasare sau cu deplasare. În această situaţie datorită direcţiei fibrelor musculare ale
interosoşilor, unghiul deplasării este deschis palmar.
Bolnavul prezintă durere în punct fix, limitarea mişcărilor degetului corespunzător
metacarpianului fracturat, după, în general, o lovitură ofensatoare (de pumn). Fragmentele
proemină sub tegument, iar hematomul voluminos face ca tardiv această proeminenţă să nu mai fie
vizibilă. La palpare se evidenţiază mobilitatea anormală şi crepitaţiile osoase ca şi angularea
fragmentelor. Durerea în punct fix care apare prin tracţiune sau împingere în ax pe prima falangă a
degetului corespunzător este patognomonică fracturii de metacarpian ( semnul Verneuil).
Radiografia tranşează. diagnosticul.
tratamentul ortopedic constă în reducere ortopedică cu anularea angulării
care ar reduce
echilibrul fl.exie extensie cu afectarea prehensiunii şi flexiei palmare şi reducerea devierii laterale cu
încălecare. Ea se efectuează trăgând cu mâna stângă în axul digital, iar cu policele drept se exercită
o presiune pe dosul metacarpianului. În fractura fără deplasare, imobilizarea pummllui pe un rulou
de faşă 1O zile e suficient. în fractura cu deplasare se imobilizează pe o atelă gipsată
antebrahiopalmară 3 săptămâni, putându-se îngloba în atela gipsată o miniatelă metalică ce dă
degetului corespunzător unnătoarea pozitie. Prima falangă în flexie de 30-45°, a doua în flexîe de
90°, si a treia în flexie de 30-45°. tratamentul chirurgical se adresează eşecului tratamentului
ortope~ic şi constă în reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşe trecute ce:ntromedular, sau cel
mai corect extraarticular în ''X" urmată de imobilizare în poziţie corespunzătoare a degetu.lui
respectiv.

48
 Complicaţii. Complicaţiile precoce sunt reprezentate de deschiderea fracturii cu leziuni
vasculonervoase şi tendinoase. Ele se rezolvă prin toaletă mecanochimică şi chirurgicală şi
osteosinteză de urgenţă cu rezolvarea leziunilor asociate.
Complicaţiile ischemice se datorează unui hematom ce poate compromite vascularizaţia
arterială a mâinii. Hematomul se deschide dorsal suturându-se secundar la 24 de orc pielea.
Fractura luxatie•
bennett Este o entitate clinică cu substrat anatomic ce constă în fractura
bazei metacarpianului 1 asociată cu o luxaţie metacarpotrapeziană, sau e fractura trapezului ce
poartă asociat o fractură parcelară a bazei metacarpului 1. Este o fractură instabilă cu consecinţe
funcţionale variabile şi care necesită reducere chirurgicală şi osteosinteză cu broşă. Deşi se ştie că
este o fractură instabilă, este bine de tentat reducerea ortopedică şi numai dacă se demonstrează
radiologic instabilitatea se intervine chirurgical în osteosinteză.
Fracturile falangelor. Sunt localizate la nivelul epifizelor proximale şi distale, mai ales la
falanga proximală şi la nivelul diafizelor. Fracturile epifizelor distale sunt rare şi asociate cu
smulgeri ligamentare. Se imobilizează gipsat 3 săptămâni.
Fracturile epifizelor proximale sunt marginale anterioare, marginale posterioare, însoţite de
instabilitate anterioară şi subluxaţie. Tratamentul este ortopedic, imobilizare 3 săptămâni pe atelă în
flexie, sau reducere sângerândă, sau ortopedică şi fixare cu broşă cu sau fără ecran R.xTv.
Fracturile diafizare sunt cele mai frecvente, dar angularea este cu unghi deschis în general
dorsal, adică invers faţă de metacarpiene. Ele se imobilizează ca şi fracturile de metacarpiene.
Fracturi.le închise ale falangei unghiale se pot însoţi de hematom subunghial care poate să
oblige la ridicarea unghiei sau evacuarea hematomului.
O particularitate a acestor fracturi este fractura deschisă cu leziuni tendinoase şi
vasculonervoase. Fractura deschisă reclamă toaletă, reducere sângerândă şi osteosinteză.
Complicaţia tardivă, cea mai frecventă a fracturilor de falange, este dezaxarea, redoarea
interfalangiană, cu reducerea mobilităţii interfalangiene. La bolnavii ce exercită mişcări de fineţe
ale articulaţiilor degetelor, este necesar tratamentul chirurgical ce constă în reducere şi osteosinteză
cu broşă.

49
 FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN

FracturiJe femurului
Fracturi le femurului se împart în:
-fracturi ale extremităţii proximale;
-fracturi diafizare;
•fracturi ale extremităţii distale.
Fracturile extremităţii proximale femurale. Cuprind epifgizioliza capului. femural
fracturile parcelare ale capului femural, fracturile colului femural, fracturile masivului trohanteriru
si fracturile trohanterului mare si trohanterului mic.
' '
Epifizioliza capului femural. Termenul corect cu care trebuie denumită această entitatt
clinică este acela de decolare a colului femural pentru că nu este nici o distrugere a epifizei, ci doai
o alunecare a acesteia pe colul femural care duce la o coxavara sau o coxavalga traumatici
(micşorarea sau mărirea unghiului de înclinaţie a colului femural).
Apare mai ales la adolescenţi în urma unor traumatisme legate de un act sportiv şi sunt citate
4 stadii de deplasare până la cea totală. Simptomatologia este asemănătoare cu a fracturii de cap sau
de col femural şi presupune tratament rapid. Dacă nu se reuşeşte reducerea prin extensie prelungitt
şi gips pelvipodal se operează fixându-se capul femural transtohanterocervical cu mănunchi d~
broşe sau şuruburi. Astăzi se preferă tratamentul chirurgical.
Fracturile capului femural. Sunt foarte rare şi se asociază cu fracturi ale cotitului produst1
prin mecanism indirect în cursul unei luxaţii
coxofemurale posterioare, când marginea cotilului
desprinde un fragment din porţiunea inferointernă sau posterointemă a capului. Fragmentul fie
rămâne pe loc, fie se detaşază în cavitatea cotiloidiană. Simptomatologia este neconcludenU
(durere, impotenţă funcţională şold, durere la baza trigonului Scarpa accentuată de mobilizare:::
şoldului). Diagnosticul sigur e cel radiologic când se constată fractura parcelară şi se pretează IE
diagnosticul diferenţial cu osteocondrita disecantă (fragment necrozat semiliber).
Tratament. Fracturile parcelare fru-ă deplasarea fragmentului se tratează prin imobilizare
gipsată 45 de zile şi lipsa încălcării la mers 3 luni.
Fracturi.le cu deplasare obligă la extirparea chirurgicală a fragmentului dacă acesta este mic
sau la fixarea lui cu un şurub "pierdut" în cartilaj dacă acesta e mare. Complicaţiile tardive sunt
necro1..a aseptică a capului femural şi artroza coxofemurală care obligă la artroplastia şoldului, în
genera.I totală.
Fracturile colului femural. Sunt fracturi excepţionale la copii şi adolescenţi, rare la adulţi,
cu frecvenţă crescută considerabil la vârstnici şi femei datorită modificărilor ţesutului osos. Au
importanţă deosebită în patologia osteoarticulară fiind considerate cele mai nefaste fracturi din
traumatologie întrucât determină mari complicaţii şi consolidează foarte greu sau deloc.
Pentru a înţelege atât mecanismul de producere cât şi fiziologia complicaţiilor este
important să lămurim nişte date legate de structura şi vascularizaţia colului femural.
Stuctura osoasă a capului şi colului femural este o structură funcţională cu travee osoase:
dispuse în următoarele sisteme:
-silrtemul de susţinere care se opune forţelor de compresiune este format din travee osoase ce
pornesc de pe corticala superioară, portantă, a capului, îndreptându-se în jos şi extern către corticala
inferioară a colului. Este în continuarea fasciculului superior al sistemului sacroiliocatiloidian la
bazinului. Rea\iz.ează evantaiul de susţinere Delbet. La partea inferioară el se condensează întărind
inferioara colului care se prelungeşte până la nivelul capului formând pintenul Adams pe partea
anterioară a colului şi pe partea posterioară pintenul Merkel;

50
-sistemul de tensiune este dezvoltat în continuarea fasciculului inferior al sistemului
sacroiliocotiloidian şi se opune forţelor de tensiune ce pornesc de pe corticala inferioară a capului
îndreptându-se superoextern, pe corticala superioară a colului femural la locul unde acesta prezintă
aşa numita îngroşare s:upracenic.ală. Intersecţia acestor două sisteme trabeculare la nivelul capului
femural conferă rezistenţă mare în centrul acestuia vizibilă pe radiografie prin densificarea traveelor
osoase la acest nivel şi explică punctul de sprijin pentru materialul de osteosinteză în intervenţiile
chirurgicale;

Figura 34
.
Structura functională a extremitil.tii proximale femurale
'
-sistemul ogival este situat în regiunea trohanteriană şi este alcătuit din două sisteme de travee
osoase ce pornesc de pe corticala internă şi externă şi se intersectează după principiu cheii de boltă
a lui Leonardo Da Vinci.
între cele două sisteme trabeculare, la mijlocul colului există o zonă slabă numită trigonul
Ward care reprezintă locul de predilecţie al fracturilor mediocervicale.
Între 45 şi 60 de ani se produce rezorbţia traveelor osoase din zona trigonului Ward, în timp
ce după 60 de ani resorbţia osoasă afectează mai ales sistemul ogival, explicând frecvenţa mai mare
a fracturilor medioce:rvicale la prima grupă de vârstă şi a celor pertrohanteriene la a doua grupă.
Vascularizaţia capului şi colului femural este asigurată după cum urmează:
Din artera femurală comună pormeşte arera femurală profundă din care se desprind circumflexele
femurale ce asigură irigaţia pe versantul anterior şi posterior al colului.
Pe faţa anterioară: vascularizaţia este realizată de circumflexa femurală laterală cu ramurile ei
ascendentă. transversală si
- ' descendentă.
Pe faţa posterioară vascularizaţia este realizată de circumflexa femurală medială cu ramurile ei
transversă, ascendentă, profundă şi acetabulară.
La vascularizaţia capului şi colului mai contribuie:
-ramura acetabulară a arterei obturatorii care irigă capul pe calea ligamentului rotund al capului
femural;
-artera fesieră inferioară ce irigă capul şi colul pe faţa posterioară.
Toate aceste ramuri arteriale se grupează în 4 pediculi (posterosuperior, posteroinferior,
anterosuperior şi anteroinferior). Pediculul posterosuperior asigură 4/5 din irigaţia capului şi a
colului şi este cel mai frecvent întrerupt în cursul fracturilor de col femural, ducând la necroza
capului femural.
lnţelegând structura funcţională şi vascularizaţia colului femural se înţelege mai uşor ce se
Întâmplă în cursul fracturilor de col femural.
Mecanismul de producere este o cădere pe de şold sau indirect prin abducţie sau mai
frecvent adducţie sau o torsionare puternică a membrului inferior.
Există mai multe clasificări ale fracturilor colului femural efectuate după mai multe criterii.
Clasificarea anatomotopografică a Juj Delbet:

S1
-fracturi subcapitale;
· fracturi mediocervicale;
-fracturi bazicervicale.

Figura 35
Vascularizaţia schematică e extremitltii proximale femurale
Clasificarea patogenică Bohler:
-fracturi prin adducţie, cele mai frecvente, cu deplasarea fragmentelor, cu micşorarea uri.ghiului.
cervicodiafizar în coxavara, neangrenate cu tratament dificil ş.i prognostic rezervat~

t·Fracfurl subtaplta)i.
l·Fratnirl metacerncali Fracturi-prin a ~ FrllCtllrl prlrl abducţie
:i-Fnemrl bui· eenicali.
Figura 36
Clasificarea Bohler si Delbet a fracturilor colului femural
•
-fracturi prin abducţie, rare cu fragmente angrenate, cu mărirea unghiului cervicodiafizar în
coxavalga cu prognostic mai favorabil. Unghiul cervicodiafizar are o valoare de circa 128-132°.
Clasificarea biomecanică Pauwels. După unghiul fonnat de traectul de fractură cu
orizontala se descriu trei tipuri de fractură:
-tip 1 cu unghi până în 3 0°;
-tip 2 cu unghi între 30°-50°;
-tip 3 cu unghi între 50°-70°.

Tipl. Ttpll npm

Figura 37
Clasificarea Pauwels

La nivelul focarului de fractură predomină forţele de compresiune sau cele de dezangrenare,

astfel: forţa ce acţionează pe capul femural se descompune după. 2 direcţii, una paralelă şi una
perpendiculară pe traectul de fractură. Cea paralelă favorizează dezangrenarea şi valoarea ei creşte
cu creşterea unghiului între traectul de fractură şi orizontală. Cea de-a doua direcţie favorizează
compactarea şi scade cu creşterea unghiului între traiect şi orizontală. Aşa se explică prognosticul
mai favorabil consolidării pentru fracturile de tip 1 şi 2 faţă de cele de tip 3.

52
 Clasificaf"ea anatomoclinicoradiograficprognostică Garden:
,gradul 1 fracturi incomplete;
-gradul 2 fracturi complete fără deplasare;
-gradul 3 fracturi complete cu mică deplasare la care corticala posteroinferioară este în arc frânt,
repliul pectinofoveal păstrat, capul femural basculat în abducţie 1 fragmentul distal rotat extern, iar
intre traveele osoase cervico capitale şi cele celvicodiafizare există un unghi deschis posteroextern;
-gradul 4 fractură completă cu mare deplasare, cu sinoviala şi repliul pectinofoveal rupre, fără
contact interfragmental, între traveele cervicocapitale şi cele cervică diafizare existând din punct de
vedere radiologic un paralelism.
Simptomatologia bolnavului cu fractură de col femural diferă în funcţie de angrenarea sau
nu a fragmentelor.
în fracturile angrenate sau în fracturile incomplete predomină elementele subiective: durerea
spontană şi la palpare de la baza trigonului Scarpa şi impotenţa funcţională care este relativă.
În fracturile neangrenate simtomatologia este grefată de durerea spontană şi la palpare~ dar
şi de impotenţa funcţională totală. '
La....examen:ul_obiectiv se constată:
-scurtarea aparentă a membrului inferior prin acţiunea muşchilor pelvitrohanterieni ce trag în sus
marele trohanter (prin tracţiune scurtarea diminuă);
-rotaţia externă a piciorului ce repauzează cu marginea fibulară pe planul patului 11 picior de
cadavru'', datorită acţiunii rotatori lor externi care nu mai întâmpină opoziţia cotii ului-aspect
detenninat de pierderea tonusului muscular la cadavru;
-adducţia membrului pelvin;
-durerea ~i bombarea bazei trigonului Scarpa (semn Laugier prezent) datorită rotaţiei externe a
fragmentului cervicodiafizar.

Figura 38
Explicaţia rotaţiei externe a membrului inferior
La palpare se constată semnele de ascensiune a marelui trohanter:
-linia Schoemaker care uneşte în mod normal vârful marelui trohanter cu spina iliacă
anterosuperioară şi ombilicul. în fractura de col, această linie trece sub ombilic;
-triunghiul lui Bryant Cu coapsa în extensie, verticala din vârful marelui trohanter coborâtă în axul
femurului şi orizontala prin spina anterosuperioară coborâtă pe prelungirea proximală a acestei
verticale fonnează un triunghi dreptunghic isoscel. În fractura de col ramul vertical este micşorat în
raport cu cealaltă catetă;
-linia suprasimfizară Peter este în mod nonnal tangentă la marginea superioară a simfizei pubiene
atingând vârful trohanterului. În fractura colului ea taie trohanterul;
-linia Nelaton-Roser uneşte tuberozitatea ischiatică cu spina iliacă prin vârful trohanterului mare. În
fractura colului ea taie trohanterul.
Diagnosticul pozitiv clinic se pune pe aceste elemente.
Diagnosticul diferenţial clinic se face cu: contuzia de şold, luxaţia anterosuperioară a
şoldului (pubiană) în care membrul inferior este în abducţie şi se poate palpa capul femural luxat;
luxaţia posterosuperioară de şold (iliacă) în care membrul inferior este în uşoară flexie 1 adducţie şi

53
rotaţie internă; cu fractura de cotil cu sau fără protuzie când membrul inferior este scurtat (durere în
dreptul acetabulului la tactul rectal).
Diagnosticul de certitudine este cel radiologic obligatoriu din -două -poziţii. Se precizează
ex'istcn,a fracturii, \ocahzarea, traectu\ de fractură în funcţie de pedicu\ii vasculari. Radiografia de
profil decelează cominuţia sau nu a corticalei posterioare care face ca în momentul reducerii să
apară un spaţiu go\ cervicocefalic posterior ce permite redeplasarea fragmentelor· şi instabi\itatea
osteosintezei.
Evoluţia fracturilor de col femural depinde:
~de traectu1 de fractură cu oblicitatea şi interesarea vascularizaţiei;
-angrenarea sau dezangrenarea fragmentelor~
-mecanismul de producere.
Tratamentul fracturilor de col femural. În principiu fractura colului femural este o fracturăi
cu tratament eminamente chirurgical. În fracturile de tip Garden l şi 2 se practică osteosintezai
pentru a preveni deplasarea fracturilor şi trecerea în grade mai mari. Osteosinte7.a se practică cui
mănunchi de broşe (Goddard) sau şuruburi în paralelism sub ecran RxTv pe incizii minime. ÎilJ
fract:urile de tip Garden 3 se încearcă reducerea ortopedică sub ecran RxTv şi anestezie ş~
osteosinteza cu şuruburi în paralelism.
Indicaţia osteosintezei se pune în funcţie de vechimea fracturii (numai cele recente):
posibilitatea reducerii bune a fracturii stabilitatea acesteia, bolnavi bine echilibraţi biologic fără tare
adăugate„ fără complicaţii psihice şi care pot păstra genunchiul în extensie fiziologică 30 de zile~
Mersul cu sprijin în cârje axilare fără încărcare pe membrul pelvin operat va fi autorizat de la 30 de
zile şi în funcţie de dinamica consolidării vizibilă radiografic se face încărcarea dinamică la mers în
funcţie de controalele radiografice, Mersul se avizează după 5-6 luni.
În fracturile Garden 4 la bolnavii tineri, ideea osteosintezei sub protecţia unei osteotomii
intertrohanteriene care să creeze o consolă sub colul femural, cu modificarea braţelor de pârghie ale
fesierului şi posibilitatea unei tranşe de os spongios proaspăt care să acţioneze ca un plus favorizant
al consolidării fracturii, este astăzi oarecum desuetă. Se practică în funcţie de vârsta şi profesiw1ea
bolnavului artroplastia şoldului. La bolnavii tineri se indică artroplastie totală în variantă cimentată
sau necimentată în funcţie de calitatea osului (osteoporotic sau nu), iar la adulţii vârstnici se indică
atroplastia bipolară care reprezintă menţinerea capitalului osos acetabular cu posibilitatea trecerii lai
totalizarea protezei la apariţia fenomenelor de cotiloidită erozivă. La vârstnici se indică artroplastiai
parţială. Artroplastia cu proteză parţîală de tip Moore sau Thompson reprezintă un gest de terapie
intensivă care la bolnavii în vârstă este singura posibilitate de a evita complicaţiile generale
imediate ale fracturilor care ucid bolnavul.
Complicaţiile imediate generale sunt:
-pneumopatiile mai ales pe un plămân de stază sau la bolnavii cu insuficienţă cardiacă;
-complicaţiile urinare mai ales la bolnavii prostatici sau litiazici şi sunt retenţii de urină 1 infecţiii
urinare sau agravarea insuficienţe{ renale preexistente;
-escarele mai ales în zonele de compresiune îndelungată constituie puncte de plecare pentru
complicaţii infecţioase ce pot ajunge la septicemie;
~accidentele embolice cu punct de plecare în tromboflebitele membrului inferior.
Complicaţiile tardive swtt pseudartroza colului femural, necroza capului femural ş11
coxartroza.
Pseudartroza colului femural este dată de greşelile de tratament (indicaţie, osteosintezăi
insuficient de fermă, migrări de materiale, necooperare a bolnavului cu mers intempestiv şii
încărcare, sediul şi tipul fracturii (fracturi intraarticulare ~i cele care afectează vascularizaţia), terern
tarat, boli asociate). Bolnavul nu mai prezintă dureri, dar are scurtarea membrului inferior„
şchiopătare accentuată, mers posibil numai cu sprijin auxiliar. Radiologic există o zonă clar~
interfragmentară cu dispariţia colului femura1 s,i condensarea osoasă marginală.

54
 Tratamentul este numai chirurgical şi constă în:
osteotomie intertrohanteriană de valgizare cu scoaterea unui ic osos cu baza externă din regiunea
ubtrohanteriană şi valgizarea colului femural, transformând forţele de forfecare în forţe de
:ompresiune. Fragmentele fiind fixate cu plăci şi şuruburi, sau numai cu şuruburi;
artroplastia şoldului. Mirajul artroplastiei şoldului îndepărtează astăzi programele operatorii
ndelungi ce presupun fixări osoase şi imobilizări gipsate, concedii medicale prelungite, pensionări
,i vindecări cu scurtări ale membrelor pelvine, redori articulare.
Necroza capului femural. Această complicaţie poate apare din pricina interceptării
necanice a reţelei vasculare prin traumatismul iniţial şi prin compresiune exercitată de hemartroza
:onsecutivă prin manevre intempestive de reducere prin extensie continuă preoperatorie, şurubul de
:isteosinteză prost plasate şi inadecvate. Bolnavul prezintă dureri persistente, şchiopătare la mers,
tar radiologic se constată alterarea osoasă a traveelor cu zone de hipertransparenţă neregulată şi
condensarea osoasă cu întreruperea conturului capului femural şi prăbuşirea zonei necrotice cu
apariţia incongruenţei articulare evoluând în 4 stadii spre coxartroză. Tratamentul, este chirurgical
şi constă în artroplastie cu proteză totală la bolnavii adulţi şi la bătrâni cu proteză parţială.
Coxartroza posttraumatică. Ea se defineşte ca o boală cronică degenerativă caracterizată
prin durere şi şchiopătare la mers, limitarea mişcărilor, modificări radiologice articulare, femurale şi
cotiloidiene, precum şi negativitatea testelor inflamatorii bîologice-VSH, fibrinogen, proteina C
reactivă.
Coxartroza posttraumatică se explică prin:
•factori vasculari (circulaţie proastă cu tulburări metabolice ce degenerează cartilajul);
-afectarea sinovialei cu perturbarea lubrefierii cartilajului şi uzură cartilaginoasă;
-factori biomecanici incongruenţă articulară.
Simptomatologia. Durerea este elementul major şi are nişte caractere tipice. Apare la mers,
cedează la repaus şi este uşurată oarecum la reluarea mersului. Bolnavul şchiopătează şi uneori se
relatează fragmente în articulaţia şoldului.
Obiectiv se constată atitudine vicioasă în flex.ie, adducţie şi rotaţie externă datorită
contracturii musculare şi incongruentei articulare. Atitudini vicioase în hiperlordoză lombară,
ridicarea bazinului de partea bolnavă şi rotaţie cu antepulsia bazinului de partea bolnavă. Bolnavul
prezintă limitarea mişcărilor active şi pasive. Flexia este limitată, abducţia şi rotaţia internă.
Bolnavul are dificultate la încrucişatul, genunchilor sau la încălţare pe partea bolnavă (semnul
pantofului). El se încalţă pe la spate prin flexia genunchiului.
Tardiv apare şi hipotonia musculaturii coapsei şî fesei. La examenul radiologic se constată:
-pen~area spaţiului articular;
~alterarea structurii osoase a capului femural şi a cotiluJui cu osteoscleroză; pseudochiste şi geode;
·apariţia osteofitelor la periferia cartilajului, polar superior sau inferior, la locul de dedublare al
sinovialei în excursia sa capitocotiloidiană;
-deformarea tardivă a capului şi înfundarea sa în zona de sprijin slăbite de geode şi în înclinarea
plafonului acetabular, cu ovalizarea acestuia.
Tratamentul este conservator şi chirurgical. Tratamentul conservator include indicaţie
analgetică, antiinflamatoare, decontracturantă, hidrochinetoterapiet măsuri igienodietetice (slăbire
ponderală, gimnastică articulară cu evitarea oboselii articulare). Tratamentul chirurgicaJ este unul
conservator ce urmăreşte prin diverse osteotomii să aducă în zona de sprijin articular suprafeţe
congruente sănătoase (osteotomii de flexie, de vari.zare şi de valgizare) şi un tratament chirurgical
radical ce constă în artroplastie totală de şold cimentată sau necimentată. Anchiloza chirurgicală a
şoldului prin artrodezA coxofemurală în poziţie funcţională este astăzi din ce în ce mai puţin
acceptată de bolnavi.

55
 Fracturile masivului trohanterian
Fracturile marelui trohanter. Sunt fracturi rare produse direct prin cădere pe trohanter la
bătrâni sau indirect la tineri prin contractura violentă a pelvitrohanterienilor. Bolnavul păstrează o
atitudine vicioasă în rotaţie internă şi adducţie. Examenul radiologic pune diagnosticul de
certitudine.
Tratamentul constă în imobilizare simplă la pat în fracturile fără deplasare cu coapsa în
abducţie, flexie şi rotaţie internă, iar dacă fragmentul este mare, fixare cu un şurub.
Fracturile micului trohanter. Aceste fracturi izolate sunt foarte rare şi se datorează
contracţiei violente a psoasului iliac care smulge şi deplasează superior micul trohanter. Clinic se
constată impotenţa funcţională spaţială de tip special, semnul Ludloff: bolnavul îş1 ridică membrul
inferior când stă în decubit dorsal prin contracţia dreptului anterior şi al tensorului fasciei lata, dar
nu poate când stă în poziţie şezândă, când rămâne psoasul singurul flexor ca urmare a relaxării
celorlalţi doi muşchi.
Tratamentul este ortopedic, funcţional cu membrul imobilizat la pat în flexie şi rotaţie
internă, 2-3 săptămâni.
Fracturile pretrohanteriene. Sunt cele mai frecvente fracturi, şi apar mai ales la femei
obeze, multipare, osteoporotice peste 60 de ani. ·
Din punct de vedere anatomopatologic (Ramadier-Nombelli) se clasifică în: simple,
complexe, subtrohanteriene, intertrohanterienej trohanterodiafizare. Din punct de vedere al
stabilităţii (Evans) se clasifică în: fracturi stabile si fracturi instabile.
'
Simptomatologia rezultă din modificarea unghiului cervicodiafizar şi dezechilibrul muscular
consecutiv. Bolnavul prezintă durere pe faţa externă a şoldului cu impotenţă funcţională totală,
tumefiere accentuată a regiunii trohanteriene, scurtare şi rotaţie externă a membrului inferior cu
aspect de 11 picior de cadavru11 al piciorului şi cu echimoză întinsă pe faţa externă a şoldului. Acest
semn este cel care permite diagnosticul diferenţial cu fractura colului femural, întrucât această
fractură apare în os spongios bine vascularizat.

Figura 39
Farctură snbtrohanterianl cu şi fără deplasare
Tratamentul este eminamente chirurgical în fracturile instabile şi în cele stabile urmărind
mobilizarea precoce. Se recomandă osteosinteza cu cui Gama, DHS dar cea mai frecventă tehnică:
folosită este osteosinteza centromedulară cu tije elastice de tip Ender sub ecran RxTv cu incizie la
nivelul condilului femural intern, păstrând avantajele focarului închis al unei operaţii sub ecran
RxTv. Pe masa ortopedică sub anestezie se reduce fractura urmărind refacerea unghiului
cervicodiafizar şi printr-un tunel forat la nivelul condilului femural intern se pătrunde în canalul
femural cu aceste tije elastice ce pontează focarul de fractură luând punct de sprijin la nivelul
condilului femural pe corticala externă a femurului şi în centrul capului femural dens. Astfel se
evită complicaţiile imediate generale ridicându-se bolnavul în şezut, mobilizând genunchiui
permiţând mersul cu încărcare şi sprijin auxiliar în cârje ax.ilare de la 7-14 zile. Tijele reprezintă w
tutore metalic ce pontând focarul de fractură pennit dezvoltarea forţelor de compresiune la nivelui
fracturii favorizând consolidarea.

56
 Fracturile diafizei femurale
Regiunea delimitată superior de o linie orizontală trecută sub micul trohanter inferior de o
linie orizontală la 6 cm proxima! de interliniul articular al genunchiului se numeşte diafiza
femurală.
Datorită particularităţilor anatomo-topografice de prognostic şi de tratament al diverselor
localizări ale acestei fracturi la nivelul diafizei femurale se împarte diafiza în 4 sferturi. Fracturile
produse la acest nivel sunt diferite în funcţie de localizare.
Mecanismul de producere este strâns legat de aspectele anatomopatologice:
-fracturi spiroide produse prin mecanism indirect, de torsiune în jurul unui ax vertical, cu traiect
helicoidal lung;
-fracturi transversale sau oblice scurte produse prin mecanism direct de flexie apărute ca o
componentă a sindromului de bord în accidentele de trafic rutier;
-fracturi cominutive cu fragment intennediar în aripă de fluture asociate cu alte fracturi sau luxaţii
(luxaţie de şold, fractură de col, de rotulă sau de gambă).

Figura40
Sensul deplasărilor în fractura diafizelor femurale
Fractura diafizei femurale are două particularităţi fiziologice deosebit de importante:
-pierderea masivă de sânge, minim 500 ml până la 1600, ce predispune prin pierderea rapidă şi
brutală la şocul hemoragic;
•distrugerea de părţi moi cu hematom important cu contuzii musculare eliberare de tromboplastină
tisulară în cantitate mare, predispunând la tromboze extensive şi risc embolie.
Clinic, bolnavul cu fractură diafizară de femur prezintă: subiectiv durere marcată, spontană
şi la palpare în punct fix, impotenţă funcţională totală a coapsei.
La inspecţie, se observă deformarea coapsei cu convexitatea anteroextemă prin deplasarea
fragmentelor, rotaţia externă a segmentului distal, scurtarea membrului inferior.
La.palpare, decelăm posibila leziune a cvadricepsului, crepitaţia osoasă şi mobilitatea
anormală nu se caută de teama leziunilor vasculonervoase, coapsa este tumefiată. împăstată. Se
constată imposibilitatea transmiterii mişcărilor la segmentul distal, şi hemohidartroza genwichiului.
Se verifică în mod obligatoriu pulsul periferic.
Tratamentul în fractura de femur este chirurgical, căci datorită contracturii grupelor
musculare antagonice, riscul deplasării chiar în fracturile fără deplasare este foarte mare. În
fracturile cominutive sau când există contraindicaţia tratamentului chirurgical, se face tracţiune
directă prin tuberozitatea tibială 4 săptămâni, şi apoi gips pelvipedios 2 luni.
Tratamentul chirurgical constă în:
-osteosinteză cu tijă rigidă Kuntscher cu focar deschis, sau tără deschiderea focarului. sub control
Rx.Tv în fracturile din cele 2 sferturi medii;

57
-osteosinteza cu 2 tije elastice tip Ender în arc secant în fracturile cu traecte diferite~ cominutive, la
bolnavii polifracturaţî şi politraumatizati
-osteosinteză cu placă şi şuruburi pentru fracturile din sfertul proxima\ şi sfertul distal (DCS pentru
sfertul distal, DHS pentru sfertul proxima!);
-cel mai complet şi modem tratament, dar mai laborios tehnîc adresat fracturilor multicominutive
este osteosinteza centromedulară cu focar închis sub ecran RxTv cu blocaj static şi dinamic.
Complicaţiile imediate sunt locale şi generale,
Complicaţiile locale sunt cele vasculonervoase şi fractura deschisă. entitate clinică ce
presupune comunicarea cu exteriorul a focarului de fractură, de o gravitate imensă şi care se:
operază întotdeauna după tipul deschiderii şi orarul prezentării cu tije elastice sau rigide sau fixatori
externi la adăpostul unui baraj masiv de antibiotice,
Complicaţii generale:
-şocul hemoragic;
-emboliile grăsoase pulmonare sau cerebrale.
Complicaţiile tardive sunt:
Redoarea de genunchi datorată proliferării conjunctive cu fibroza şi scleroza cvadricepsului
şi retracţia aparatului extensor. Preventiv se evită imobilizările prelungite, mobilizându-se precoce
genunchiul, alegându-se pentru tratament tehnicile ce eiită imobilizările gipsate. Tratamentul
curativ constă în mobilizarea sângerândă a genunchiului şi gimnastică medicală.
Calusul vicios apare după fracturi cominutive sau tratate ortopedic necorespunzător. E bine
tolerat dacă scurtarea nu depăşeşte 3 cm şi este axat. În cazurile de intoleranţă, se desface
chirurgical calusul şi se practică osteosinteză centromedulară cu aport de ţesut osos spongios în
focar.
şL:pseudar:troza apar după fracturile cominutive cu lipsă de
Întârzierea de. consolidare si pseudartroza
substanţă sau în fracturile etajate. Vorbim de întârzierea de consolidare, când acesta nu apare după
3 luni, putându-se aştepta încă 2-3 luni dac-ă se observă un progres de la un examen radiologic la
altul. Apare datorită terenului tarat al bolnavilor, particularităţilor fracturilor (situare în zona largă a
canalului medular sfert distal sau proxima1, cominuţie)~ în funcţie de tratamentul aplicat: montaj de
osteosinteză intolcrat, inadecvat, imperfect.
Tratamentul este exclusiv chirurgical şi constă în osteosinteză fennă de compactare cu aport
de grefon osos din creasta iliacă sau decorticare osteomuscu.lată tip Judet.
Complicaţiile septice sunt hematomul supurat superficial sau profund recent, osteita şi
pseudartroza septici\. Hematomul supurat superficial se rezolvă prin desfacerea a 2-3 fire de surură
cu evacuare şi antibioterapie după antibiogramă. În cel profund~ atitudinea este diferită în funcţie de
starea şi toleranţa materialului de osteosintez~ trecându-se la revizia precoce a focarului de
fractură .
. Osteita necesită asanarea, extragerea montajului metalic, trepanarea canalului medular,
drenaj instilator aspirativ, antibioterapie. Pseudartroza septîcă necesită suprimarea materialului de
osteosinteză, asanare, fixaţie externă, decorticare fibroasă şi osoasă cu aplicare de grefoane tardive.

fracturile extremitltii distale ale femurului

•
Se referă la fracturile condililor femurali, fracturile supracondHiene, fracturile supra şi
intercondiJiene şi fracturile decolare la copii şi adolescenţi.
Fracturile condililor femurali. Sunt fracturi intraarticulare cu prognostic funcţional grav.
Mecanismul de producere este cel al căderilor pe picior cu gamba în varus sau valgus (fracturi
·unicondi1iene). Traectul de fractură pleacă din fosa intercondiliană până la una din marginile
externe ale diafizei, condilul fiind ascensionat, astfel câ tibia este deviată în var sau valg.
În căderile pe genunchi se produc fracturi uni sau bicondiliene în forma 1iterei ''V" sau "T"
as.oci.ate sau nu cu fracturi supracondiliene. Clinic, bolnavul prezintă durere spontană la palparea

58
condililor femurali, impotenţă funcţional~ tumefierea marcată a genunchiului cu devierea în var a
gambei, uneori cu rotaţia externă a acesteia, tumefacţia genunchiului cu hemartroză masivă (şoc
rotulian prezent).
Examenul radiologic tranşează diagnosticul şi precizează deplasarea.
Tratamentul. Pentru fracturile fără deplasare se instituie gips femuropodal 6 săptămâni,
după care se începe mobilizarea activă a genunchiului, mersul fiind permis în funcţie de
radiografiile de control la 3 Iuni. în fracturile cu deplasare, tratamentul constă în reducere
sângerândă anatomică şi fixare cu şurub, urmată sau nu de gips în funcţie de soliditatea montajului
mobilizând activ genunchiul, fără încărcare până la 3 luni.
În fracturile bicondiliene, simptomatologia este aceeaşi, iar tratamentul ortopedic se
adresează fracturilor fără deplasare cunoscând incidenţa crescută a redorilor de genunchi.
Tratamentul chirurgical se adresează fracturilor cu deplasare şi constă în reducere sânderândă şi
osteosinteză cu plăci şi şuruburi, cui-placă de tip DCS.
Fracturile supracondiliene. Sunt fracturi extraarticulare, traectul de fractură situându-se
proxima! de linia diafizoepifizară, dar se pot transforma în fracturi intraarticulare, dacă fundul de
sac subcvadricipital este înţepat de fragmentul proximal.
Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect, iar traiectul de fractură este oblic de
sus în jos şi dinspre posterior înspre anteior. Fragmentul proximal se deplasează anterior, iar cel
distal posterior. Fragmentul proximal poate înţepa fundul de sac subcvadricipîtal, realizând o
comunicare a fracturii cu articulaţia şi un transfer al lichidului sinovial la nivelul focarului de
fractură cu întârzierea consolidării, şi a hematomului fractural la nivelul genunchiului ducând la
redori articulare. Fragmentul inferior tras de ischiogambieri şi basculat de gemeni poate comprima
pachetul vasculonervos popliteu cu consecinţe ischemice.

Figura 41
Explicaţia complicaţiilor vasculare
Clinic, bolnavul prezintă durere în genunchi şi impotenţă funcţională totală a acestuia. La
inspecţie, genunchiul este deformat, globulos, diametrul anteroposterior este mărit, membrul este
scurtat, din profil apare o deformare în baionetă cu o treaptă anterioară realizată de fragmentul
proximal. La palpare se simte sub tendonul cvadricepsului fragmentul proximal. Este obligatorie
explorarea pulsului periferic şi a sensibilităţii pe gambă şi picior.
Tratamentul ortopedic este rarisim şi constă în gips pelvipodal, 6 săptămâni cu mobilizare
activă a genunchiului apoi şi mers la 3 luni în fracturile fără deplasare.
Tratamentul chirurgical se adresează fracturilor cu deplasare şi se practică după o tracţiune
directă scurtă şi constă în osteosinteză elastică în arc secant de tip Ender ce permite mobilizarea
precoce a genunchiului> sau osteosinteză cu cui-placă DCS ce elimină imobilizarea gipsată.
Complicaţii imediate:
•fractură deschisă ce reclamă toaletă mecanochimică şi chirurgicală urmată de osteosinteză de
urgemţă;
-lezarea nervului sciatic cu pareză şi parestezie necesitând neurorafie (cu rezultate foarte slabet
comportând artrodeza de tip Lambrinudi a piciorului);
-lezarea arterei poplitee cu ischemie acută a gatnbei şi piciorului ce necesită amputaţia;

59
-perforarea fundului de sac subcvadricipital cu consecinţele: prezentate anterior.

Figura 42
Osteosinteză cu placă şi şuruburi
Compolicaţiiletardive sunt:
-redoarea de genunchi, întârzierile de consolidare;
-pseudartroza, complicaţiile septice;
-calusul vicios şi scurta.rea posttraumatică a membrului inferior.
Calusul vicios presupune dezaxare în plan lateral, var sau valg, sau în plan anteroposterior
recurvat sau flexum. Tratamentul constă în desfacerea calusului, sau osteotomie si osteosinteză cu
plăci şi şurub-uri. Atunci când calusul vicios împiedică axul biomecanic norma\ al membrului
pelvin.
Scurtarea posttraumatică este tolerată până la 2 cm şi se operează atunci când depăşeşte 4-5
cm, alungirea chirurgicală a femurului trebuind să ţină seama de pericolul elongaţiilor
vasculonervoase.

Fracturile de rotulă
Rotula este un os sesamoid în constituţia aparatului extensor al genunchiului cu situaţie
articulară fără a oferi însă suprafaţă de sprijin în staţiunea bipedă sau în timpul mersului.
Mecanismul de producere este fie direct, fie indirect printr-o flexie forţată a gambei, traectul
de fractură fiind determinat de mecanismul de producere. Acesta poate fi:
-transversal în treimea medie, superioară sau inferioară. Diastazisul interfragmentar primar se
produce prin traumatism, prin tendinţa bolnavului de a se ridica şi este accentuat de hemartroza
voluminoasă. Dacă aripioarele rotuliene sunt rupte, deplasarea interfragmentară este mai mare de 1
cm şi se accentuează prin retracţia cvadricepsului şi dezvoltarea hemartrozei. În fracturile complete,
interpoziţia fibroasă prepatelară întârzie sau 'impiedică consolidarea.
-verticală sausagitală , aparatul extensor fiind intact, fără deplasarea fragmentelor;
-fracturi..cominutive mai ales prin mecanism direct şi asociate cu leziuni tegumentare de la contuzie
până la deschidere;
ft fracturi.parcelare.
În fractura fără deplasare, bolnavul prezintă durere spontană şi la pa]pare, impotenţă
funcţională relativă.
În fractura cu deplasare, aceste semne completează limitarea activă a extensiei gambei pe
coapsă. Genunchiul este globulos, tumefiat, iar la palpare se evidenţiază "semnul creionului" ce
obiectivează. diastazisul interfragmentar. Nu există crepitaţie osoasă datorită depărtării
fragmentelor, dar există mobilitate anormală.
Radiografia evidenţiază prezenţa şi sediul fracturii şi
permite diagnosticul diferenţial cu
patela bipartită, cu fragmente regulate şi margini condensate şi sediul î.n general bilateral şi cu
osteocondrita disecantă a rotulei cu modificări clinice minime fără traumatism.

60
 Tratamentul: gips femurogantbier-burlan gipsat pentru 3-4 săprămâ:ni cu genunchiul în
extensie în fracturite fără deplasare.
Fracturile cu deplasare se operează după cum unnează: cerclaj sau hemicerclaj anterior cu
sârmă perirotulian prin tendonul cvadricipital şi tendonul rotulian.
Tratamentul modern constă în osteosinteză după procede.ul hobanului cu indicaţie mai ales
în fracturiJe transversale asigurând transformarea forţelor de tracţiune în forţe de compresiune
interfragmentară. Astfel, se mobilizează rapid genunchiul la 7-1 O zile evitând redorile sau artrozele
!.ecunda.re.
Patelectomia parţială sau totală trebuie urmată de refacerea aparatului extensor cu
imobilizare postoperatorie 3 săptămâni. Este greu tolerată şî rar practicată.
Complicaţiile imediate sunt fractura deschisă, complicaţiile septice şi complicaţiile
rombembolice.
Complicaţiile tardive sunt pseudartroza. calusul hipertrofic, artroza genunchiului, artrofia
\emmchiului şi complicaţiile septice tardive: osteita şi pseudartroza septică de rotulă.

Fracturile oaselor gambei

Anatomotor,ografic se studiază aici:
fracturile platoului tibial;
fracturile diafizare ale oaselor gambei;
fracturile pilonului tibiat
fracturile maleolare.
Fracturile platoului tibial. Sunt fracturi intraarticulare ce afectează epifiza proximală a
biei pe o distanţă de 5 cm de la 1nterliniul articular. Apar la adulţi dar şi la vârstnici.

(
Figura 43
Fractura înfundare şi separare platou tibial
Mecanismele de producere sunt:
algusul forţat care tensionează ligamentul colateral intern ce rezistă, iar condilul femural extern
veşte platoul tibial extent care cedează;
ăderea în picioare pe gamba în extensie ce produce o fractură mai frecvent bituberozitară şi mai
r de tuberozitate externă şi de tuberozitate internă mult mai rar;
aru.sul forţat fracturează platoul tibial intern (destul de rar).
Anatomie patologică. Fracturile platoului tibial pot fi:
:acturi ale platoului tibial extern prin:
-separare cu detaşarea unei tuberozităţi;
-înfundare asociată deseori cu fractură de cap de peroneu. Înfundarea poate fi anterioară,
•sterioară, intem.ă sau externă;
-mixte separare şi înfundare;
acturile platoului tibial intern sunt prin:
-separare;
-infundare. Înfundarea poate fi anterioară, posterioară, internă) externă şi centrală;
-mixte mult mai rare.
acturile bituberozitare sunt:

61
 -fracturi simple cu separare cu traect în "T", "Y 11 sau "V" inversat;
-fracturi complexe, fractura complexă tuberozitară se asociază cu fractură subtuberozitară.
Fracturi cominutive. Bolnavul acuză durere spontană şi la palpare, impotenţă funcţională a
genunchiului. La inspecţie genunchiul apare globulos, tumefiat, în valg sau în var, echimotic. La
palpare şocul rotulian este întotdeauna prezent, constatându-se mobilitate laterală anormală şi
crepitaţii osoase. Obligatoriu se cercetează sensibilitatea şi motilitatea distală.
Radiografia din două incidenţe pune diagnosticul şi precizează tipul de fractură.
Tratamentul este ortopedic sau chirurgical. Tratamentul ortopedic se recomandă în fracturile
fără deplasare. Se imobilizează în gips femuropodal, 4 săptămâni, urmat de mobilizare activă fără
sprijin, azesta fiind permis la 8-1 O săptămâni sub control radiografic.
Tratamentul chirurgical este indicat în toate fracturile cu înfundare şi; sau separare la
accidentaţii tineri. Pentru fracturile cu separare pură, se foloseşte osteosinteza cu şuruburi sau cui-
placă după caz. După experienţa clinicii noastre se recomandă reducerea sângerândă percutană sub
ecran RxTv cu ridicarea şi refacerea suprafeţei articulare, cu autogrefă spongioasă şi osteosinteză cu
şurub, urmată de gips femuropodal 4 săptămâni. La suprimarea gipsului bolnavul începe
chinetoterapic activă mobilizatoare a genunchiului şi încărcarea la mers progresivă de la 6-8
săptămâni.
În fracturi.le înfundare pură sau separare, după experienţa clinicii noastre, se recomandă
ridicarea suprafeţeî articulare prin folosirea osului autolog spongios metafizar, prin microabord
chimrgical, cu un bătător special, controlat eventual artroscopic şi pentru eventuala reparaţie a
suferinţelor articulare: meniscuri, fracturi subcondrale şi osteosinteză cu şuruburi sau buloni urmată
de imobilizare şi recuperare după aceeaşi schemă.

Figura 44
Osteosinteza cu placă fi bulonaj
Complicaţiile imediate sunt de fapt leziuni asociate:
-leziuni meniscale;
-fractura capului peroneului;
-lezarea sciaticului popliteu extern;
-lezarea arterei poplitee sau a tibialei posterioare ce necesită tratament chirurgical de urgenţă.
Complicaţiile tardive SlUlt:
-genunchiul lax posttrdumatic (după fracturi supraligamentare de tuberozitate mai ales externă);
-devierea genunchiului în var sau valg (după fracturi intraligamentare);
-redoarea de genunchi dată de imobilizări prelungite;
-gonartroza.

Fractu.rile diafizare ale oaselor gambei.

Fractura izolata a diafuei peroniene se produce prin mecanism direct sau indirect
(torsiune).
Simptomatologia este dominată de durere pe faţa externă a gambei, iar tratamentul constă
într-un burlan gipsat de mers sau un bandaj elastic în treimea medie a gambei.

62
 Fracturile diafizei tibiale. Afectează zona cuprinsă între o linie orizontală dusă la 5 cm de
interliniul articular al genunchiului şi o linie orizontală la 5 cm proximal de interliniul articulaţiei
gleznei.
Mecanismul de producere este fie direct prin lovitură directă pe gambă, fie indirect prin
torsiunea gambei cu piciorul fixat la sol.
Anatomie patologică. Locul de elecţie al fracturii este 1/3 distală sau la unirea 1/3 medie cu
1/3 distală datorită faptului că în acestă zonă se schimbă zona osului din prismatic triunghiulară în
cilindrică, iar traveele osoase işi modifică arhitectonica, zona fiind lipsită de inserţii musculare,
vascularizaţia fiind precară. După direcţia traectului de fractură, acestea se clasifică în:
-fracturi stabile şi fracturi instabile.
Fracturîle stabile sunt fracturile transversale t"ără deplasare din l/3 medie şi sunt stabile
pentru că fragmentele se angrenează din pricina unor dinţături mici şi inegale. Tot fracturi stabile
sunt fracturile oblice scurte.
Fracturile instabile SWlt fracturile oblice lungi, fracturile spiroide produse prin torsiune,
fracturile cominutive, fracturile complexe cu fragment intennediar în aripă de fluture şi fracturile
bifocale.
În fracturile bifocale se pot produce următoarele variante de vascularizaţie a fragmentului
intermediar:
~artera nutritivă pătrunde în fragmentul intermediar (situaţie favorabilă);
-artera nutritivă nu pătrunde în fragmentul intermediar, dar periostul său este intact (situaţie încă
favorabilă);
-artera nutritivănu pătrunde în fragmentul intermediar, dar periostul este lezat prin deplasare
(vascularizaţie total compromisă).
Clinic, simptomatologia depinde de asocierea sau nu a fracturii diafizare peronîene.
Bolnavul acuză: durere spontană şi la palpare, impotenţă funcţională. Gamba apare deformată cu
piciorul rotat în afară (mai discret în fractura tibială izolată şi accentuat în fractura ambelor diafize).
La palpare se constată întreruperea continuităţii osoase la nivelul crestei tibiale, mobilitate
anormală, crepitaţii osoase, lipsa transmiterii mişcărilor la segmentul distal. Obligatoriu se
cercetează scns1bilitatea, motilitatea distală şi pulsul periferic.
Tratament. Fracturile fără deplasare se tratează ortopedic imobilizându-se în cismă gipsată
femuropodală 6 săptămâni după care se schimbă gipsul cu o cismă cu carâmb habsburgic se tip
Sarmiento ce permite mobilizarea activă a genunchiului, dar bolnavul nu încarcă la mers încă 4
săptămâni după care sprijinul pe gips şi cârje axilare este posibil pentru încă 2 săptămâni urmând a
se scoate apoi gipsul. La copii durata se poate reduce la jumătate.
· Fracturile cu deplasare se operează.
În fracturile celor 2 sferturi mijlocii folosim sinteza centromedulară cu focar închis, cu tijă
rigidă tip Kuntscher sub ecran RxTv, sau osteosinteza centromedulară cu 2 tije elastice tip Ender
unnate de gips femuropodal 45 de zile, după care interval poate începe mersul cu sprijin şi
încărcare dinamică.
Fracturile instabile si fracturile din sfertul distal se tratează în acelasi fel dar cu cresterea
' . '
imobilizării gipsate la 8 săptămâni. Cea mai bunii soluţie însă osteosinteza centromedulară cu focar
închis, cu tijă zăvorâtă şi blocaj static care împiedică redorile de glemă şi genunchi, deviaţiile
piciorului evitând imobilizările gipsate.
În fracturile cominutive, după experienţa clinicii noastre se foloseşte osteosinteza
centromedulară cu focar închis, cu tijă rigidă blocată static ce opune avantajelor enumerate riscul
iradierii mai ales pentru chirurg (lucru foarte important de luat în consideraţie).
Complicaţiile imediate sunt:

63
 r
-fractura deschisă care necesită toaletă chimică şi chirurgicală, osteosinteza externă cu fixator,
rezolvarea defectu1ui cutanat, după gradul de deschidere şi orarul prezentării, sub baraj masiv de
antibiotice cu spectru larg;·
-leziwii arteriale cu ischemie acută care reclamă tratament chirurgical de urgemţă căci astfel de stări
pot duce la amputaţii;
-leziuni nervoase ce reclamă tratament chirurgical;
-trombemboliile venoase.
Complicaţiile secundare sunt reprezentate de complicaţii circulatorii ce dau gambei şi
piciorului un aspect fals de gangrenă ischemică cu flictene, edeme, echimoze întinse, tulburări
vasculare trofice.
Complicaţii tardive:
-pseudartrozele ce necesită cura chirurgicală cu avivarea capetelor osoase, decorticarea
osteomusculară tip Judet, osteosinteză fermă cu tijă centromedulară şi aport de ţesut spongios
recoltat din coxal şi imobilizare îndelungată;
-calusul vicios. Se consideră necesară intenrenţia chirurgicală corectoare (osteotomie) când se
produce o dezaxare de minim 10° şi o scurtare de minim 3 cm;
-complicaţiile septice (hematomul fracturar recent supurat, osteita);
-redoarea de gleznă şi de genunchi;
-sindromul algoneurodistrofic care necesită tratament complex de lungă durată.
Fracturile gleznei. Aici se studiază fracturi.le pilonului tibial şi fracturi.le maleolare.
Fracturile pilonului tibial
Numim pilon tibial epifiza tibială distală delimitată convenţional de interlinia articulaţiei
gleznei şi o linie orizontală la 5 cm proximal de aceasta. Aceste fracturi au drept nwnitor comun
structura particulară a osului şi vascularizaţia precară a acestei zone, cu consecinţele funcţionale
deosebite asupra articulaţiei gleznei în statică şi dinamică.
Se studiază fracturile supramaleolare şi fracturile marginale.
Fracturile supramaleolare.
Mecanismul de producere este o torsiune bruscă a gambei pe piciorul fixat La sol.
Traectul fracturii este spiroid sau cominutiv.
Clinic, bolnavul prezintă durere şi impotenţă funcţională a gleznei cu edem şi tumefacţie cu
necesitatea de a cerceta pulsul periferic şi sensibilitatea segmentului distal.
Radiografia din două incidenţe pWle diagnosticul.
Tratamentul ortopedic, rar utilizat, constă în extensie continuă transcalcaneană timp de 21
de zile (de fapt tratament ortopedică-chirurgical), urmată de cismă femuropodală 2 luni. Acest
tratament se adresează fracturilor cominutive cu multiple fragmente în focar în care osteosinteza
este iluzorie, iar suprafaţa articulară complet distrusă.
Tratamentul chirurgical constă în osteosinteză cu placă şi şuruburi sau numai cu şuruburi şi
se adresează fracturilor instabile deplasate, iară traiecte secundare. căci acestea scad stabilitatea
reducerii şi a fixării.
Complicaţiile imediate:
-fractura deschisă necesită toaletă mecanochimică şi chirurgicală de urgenţă şi în funcţie de tipul
deschiderii şi orarul prezentării se practică osteosinteza externă sau cu broşe Kirschner sub baraj
puternic de antibiotice;
-leziuni vasculare sau nervoase asociate ce necesită tratament reparator specific.
Complicaţii secundare. Acestea apar datorită instabilităţii fracturii, prizei slabe pe
segmentul epifizar şi deplasării secundare în var sau valg în plan frontal şi recurvat sau flexum în
plan sagital.
Complicaţiile tardive sunt:
-pseudartroza;

64
-calusul vicios.
Acestea au consecinţe funcţionale deosebite în gleznă şi vor fi sancţionate chirurgical.

Fracturile marginale
Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect prin cădere de la înălţime, când
astragalul joacă rol de element de şoc ce izbeşte în pilonul tibial. Dacă se cade cu piciorul în talus se
produce o fractură marginală anterioară, dacă se cade cu piciorul în echin se produce o fractură
marginală posterioară. Dacă se cade cu piciorul în poziţie indiferentă se produce o fractură
bimarginală cominutivă.
Anatomia patologică. Fracturile marginale sunt:
-fracturi marginale anterioare care sunt cele mai frecvente;
-fracturi marginale posteioare asociate cel mai frecvent cu fracturile maleolare;
-fracturi bimarginale cu traiect în "Yr' sau "V" când diafiza pătrunde ca un berbec între cele două
marginale dislocându-le;
-fracturi sagitale interne sau externe care pot desprinde cei doi tuberculi.
Clinic, bolnavul prezintă durere şi impotenţă funcţională, parţială sau totală. Obiectiv,
piciorul este în echin cu twnefacţia regiunii achiliene şi sensibilitate la apăsarea regiunii
Iateroachiliene pledează pentru o fractură marginală posterioară. Alungirea piciorului cu tumefacţia
anterioară şi sensibilitate la apăsarea rebordului anterior al pilonului, pledează pentru o fractură
marginală anterioară.
Radiografia din 2 incidenţe pune diagnosticul.
Tratamentul ortopedic este diferenţiat în funcţie de tipul anatomotopografic al fracturii. În
fracturi.le marginale anterioare se încearcă reducerea cu piciorul în echin aplicându-se un gips
femuropodal 8 săptămâni după care se scurtează la cismă scurtă pentru încă o săptămână în situaţia
în care reducerea fracturii este perfectă. Dacă reducerea ortopedică eşuează sau se produc
redeplasări sub gips, se indică tratamentul chirurgical ce constă în osteosinteză cu şurub.
În fracturile marginale posterioare se încearcă reducerea ortopedică oarecum ingenuă după
cum urmează: bolnavul păstrează decubit dorsal cu gamba suspendată la marginea canapelei, peste
gambă se trece o eşarfă dintr-un câmp ale cărei capete sunt fixate la podea de piciorul operatorului.
Se apucă cu ambele mâini piciorul bolnavului imprimând manevra de scos cisma, extensie şi
împingerea călcâiului în sus. În caz de reducere perfectă se imobilizează cu piciorul în talus forţat
după schema prezentată. Orice fractură marginală posterioară este suspectă de a fi asociată cu o
subluxaţie a piciorului.
J'ratwnentul chirorgical, adică osteosinteza cu şuruburi se aplică în eşecul trntamentu1ui
ortopedic sau al deplasărilor secundare sub gips.
Complicaţii imediate sunt:
-fractura deschisă ce necesită tratament de urgenţă;
-asocierea cu subluxaţii sau luxaţii ale piciorului ce necesită reducere de urgenţă;
-leziuni vasculonervoase ce necesită tratament chirurgical de urgenţă.
Complicaţiile tardive sunt redoarea de glemă, algoneurodîstrofia şi artroza posttraumatică
care reclamă artrodeză tibiotalică.
Fracturile maleolare
Sunt fracturi care dereglează sistemul de contenţie al gleznei, iar gravitatea lor se explică
prin dereglarea funcţională a articulaţiei tibiotarsiene. Morteza tibioperonieră este fonnată din
maleola tibială, plafonul tibial şi maleola peronieră. Tibia şi peroneul sunt unite distal printr-o
sinartroză cu un ligament anterior, unul posterior şi unul intern, ca o prelungire a membranei
osoase. Aşa se formează o "scoabă" suplă ce se adaptează dimensiunilor mosorului astragalian mai
voluminos în partea sa anterioară. Cele două maleole sunt unite de astragal şi calcaneu printr-un
sistem de ligamente grupate în ligamentul colateral extern şi în ligamentul deltoidian sau colateral

65
 f

intern. Glezna pennite flexia şi extensia piciorului. Indemnitatea structurilor osoase şi ligamentare
permit deschiderea mortezei intertibioperoniere facilitând tocmai flexîa şi extensia piciorului.
Mişcările anormale la nivelul gleznei le numim inversiune şi eversiune.
Acestea sunt un cumul de mai multe mişcări după cum urmează: inversiunea care este
supinaţia, adducţia şi flexia plantară a piciorului sau rotaţia internă. Eversiunea este: pronaţia.
abducţia şi flexia dorsală a piciorului sau rotaţia externă a acestuia.
Prin .. inYersiun.e piciorul mişcă în jurul unui ax anteroposterior, marginea sa internă
ridicându-se şi planta privind medial. La început se întinde ligamentul colateral extern ce duce la o
entorsă de diferite grade, Forţa continuând cedează maleola externă ce se fracturează pti.n smulgere,
Dacă forţa continuă, astragalul eliberat extem apasă pe maleola internă şi o detaşează după un
traiect oblic realizând fractura bimaleolară.
După provocarea fracturii bimaleolare, dacă traumatismul continuă, astragalul are tendinţa
de a se aşeza transversal apăsând pe marginea posterioară a pilonului cu fractura acestuia. în
generai se asimilează marginea posterioară a pilonului tibial cu o a treia maleolă apărând aşa numita
fractură trimaleolară.
Prin_ eversiune piciorul basculează în jurul unui ax anteroposterior, marginea externă
ridicându-se iar planta privind extern. La început ligamentul colateral se întinde sau se poate mpe
parţial sau total, după care se produce fractura maleolei interne detaşându-i-se vârful. Dacă
traumatismul continuă, astragalul eliberat medial apasă pe maleola externă şi provoacă fractura
peroneului.

Figura 45
Fractură bimaleolară prin eversiune
Aşa apare fractura bimaleolară. Fractura peroneului se poate produce la trei nivele şi în
funcţie de asocierea fracturii maleolei tibiale cu unul din cele trei moduri de fracturare a peroneului,
rezultă trei leziuni diferite:
a).fractura bimaleolară Dupuytren joasă, dacă peroneul se fracturează la nivelul bazei maleolei sale.
b).fractura bimaleolară Dupuytren înaltă, daca peroneul se fracturează la 7~8 cm se vârful maleolei;
c).fractl:1-ra Maisonneuve când prin torsiunea peroneului distal în jurul ax.ei sale se produce fractură
la nivelul gâtului peroneului. Această fractură este importantă pentru că se poate asocia la nivelul
gâtului peroneului cu o leziune a nervului sciatic popliteu extern, fie în momentul accidentului, fie
tardiv prin prinderea nervului în calus. După producerea fracturii bimaleolare, prin torsionarea
peroneului se poate produce smulgerea marginii posterioare a peroneului tibial. solidară cu peroneul
(fractura trimaleolarâ prin eversiune).
Complicaţiile imediate sunt leziunile vasculonervoase, fractura deschisă şi ireductibilitatea
prin interpunere de părţi moi. Complicaţiile tardive sunt persistenţa unor subluxaţii., redorile
articulare, algoneurodistrofia, artroza secundară.
Tratamentul este ortopedic sau chirurgical dupâ s~tuaţii. De câte ori este posibil vom încerca
un tratament ortopedic sub anestezie rahidiană sau generală.
Fractura maleolei tibiale fără deplasare sau cu reducere izbutită se imobilizează într-o cismă
femuropodală 6 săptămâni fără a permite mersul. Fractura maleolei peroniene se imobilizează 4
săptămâni cea flră deplasare, 6 săptămâni cea cu deplasare în cismă gipsată scurtă. 4 săptămâni

66
bolnavul nu încarcă la mers, în a 5-a se lasă progresiv pe gips în cârje axilare, în a 6-a merge cu
-
sprijin şi încărcare totală,
Fracturile bimaleolare ffiră deplasare se imobilizează într-o cismă înaltă pentn1 6 săptămâni,
wmând ca după 4 săptămâni să beneficieze de un gips gambopodal, în ultima săptămână putând
merge cu un sprijin parţial pe gips şi cârje axilare.
Fracturile trimaleolare beneficiază de gips femuropodal 6 săptămâni, apoi sub genunchi 4
săptămâni când în ultima săptămână bolnavul poate încărca pe gips şi cârje axilare.
Reducerea fracturii trimaleolare cu subluxaţia piciorului se face prin metoda "scoaterii
cismei" şi compresiunii denivelate pe maleole. Întrucât la nivelul g1eznei se exercită forţe ce
acţionează în încărcare, iar aceste fracturi cu deplasare pot determina imperfecţiuni în morteza
tibioperonieră cu repercursiuni asupra staticii şi dinamicii articulare în fracturile cu deplasare, astăzi
se recomandă tratamentul chirurgical. Se practică reducere sângerândă şi osteosinteză cu şuruburi
după operaţie, imobilizarea fiind ca şi în cazul fracturilor tratate ortopedic dar la jumătate de timp.
diastazisul tibioperonier Articulaţia tibioperonieră inferioară este o sinartroză. Pilonul tibial
are o porţiune concavă în care pătnmde faţa medială a peroneului. în caz de diastazis, peroneul se
deplasează lateral, iar între tibie şi peroneu apare radiografic un spaţiu liber. Ligamentele fiind
rupte, scoaba tibioperonieră se lărgeşte şi se produce o incongruenţă articulară cu mişcări anormale
de lateralitate ce pot fi imprimate astragalului provocându-se o instabilitate articulară incompatibilă
cu un sprijin şi un mers bun.
Tratamentul este ortopedic şi de urgenţă şi constă în reducerea sub anestezie a diastazisului
cu imobilizarea gleznei într-o cismă înaltă timp de 6 săptămâni. Dacă nu se poate reduce ortopedic
se practică osteodeza tibioperonieră cu Wl şurub lung de spongie care trece din maleola peronieră
până în corticala opusă a tibiei cu piciorul în talus. După 4 săptămâni de la operaţie, când timpul
scurs a permis refacerea ligamentelor, se scoate şurubul pentru a nu se forma o sinostoză
tibioperonieră.

Fracturlle astragalului
Dacă piciorul este în extensie şi căderea e de la înălţime, mecanismul este de sfărâmare,
capul astragalului fiind lovit de scafoid. Capsula şi ligamentele posterioare se rup, penniţând
subluxaţia posterioară a astragalului, iar marginea anterioară a pilonului tibial fracturându-l. Dacă
piciorul este în flexîe plantară şi căderea este de la înălţime, se produce fractura parcelară a
capului astragalului.
Fracturile apoflzare astragaliene sunt rare. Se fracturează în special apofiza posterioară
(Shepherd), sau fractura sustentaculum tali.
Fractura corpului astragalian este şi ea mai rară.
Fradura colului astragalului apărută după un traumatism violent descris anterior este cea
mai frecventă dar si cea mai gravă.
în fractura fără deplasare clinica este nespecifică. În fractura cu deplasare mare, asociată cu
subluxaţia sau luxaţia posterioară a corpului astragalului apar durerea şi impotenţa funcţională a
glemei, relieful acbilian se şterge, călcâiul se lăţeşte, piciorul pare alungit şi se aşează în varus
echin, axul gambei fiind deplasat anteroextem.
Astragalul fiind 3/5 cu suprafaţă cartilaginoasă, lipsit de inserţii musculare, deci cu
vascularizaţie precară, doar prin vasele capsnloligamentare, riscul de necroză aseptică este
inevitabilă.
Radiografia din 2 incidente precizează diagnosticul de fractură şi de varietate fracturară.
Tratamentul ortopedic constă în reducere şi imobilizare în cismă gipsată. pentru 2 luni. Cum
reducerea este frecvent dificilă se practică reducere sângerândă şi osteosinteză cu şuruburi.
Complicaţiile tardive ale acestei fracturi sunt cele mai importante şi sunt:
-necroza osoasă;

67
-artroza;
-calusurile vicioase;
-necroza cutanată secundară.

Figura46
Fracturile de astragal cu deplasare
Complicaţiile imediate sunt:
-deschiderea focarului de fractură ce reclamă tratament de urgenţă;
-leziuni vasculonervoase asociate ce reclamă tratament chirurgical de urgenţă.

Fracturile calcaneului
Calcaneul datorită calităţii structurii sale (mai multe sisteme de travee osoase ce delimitează
o zonă de minimă rezistenţă, situată subtalamic, în dreptul artkulaţiei cu astragalul şi datorită
primului os de sprijin cu solul în µoziţia biµedă umană este o structură frecvent interesată în
traumatologia osteoarticulară.
Mecanismul de producere este cel mai frecvent prin căderea de la înălţime. Aici acţionează
mecanismul de sfărâmare ce produce cominuţia ca rezultat al acţiunii divergente a 2 forţe în acetaţi
punct. Greutatea corpului şi rezistenţa planului dur pe care se cade. Acesta este mecanismul de
tasare, sfărâmare. Se incriminează şi mecanismul de forfecare tot prin acţiunea a 2 forţe, una
reprezentată de rezistenţa solului la contactul cu marea tuberozitate şî produce o dislocare
retrotalamică. A doua forţă ce acţionează tot prin forfecare este tot prin greutatea corpului, dar
acţionează pretalamic. Între cele 2 forţe se produc multiple traiecte de fractură, cu prăbuşirea
talamusului, verticală sau orizontală în cadrul fracturilor articulare.
Anatomie patologica Descriem calcaneului fracturi :
-talamice (articulare) fără deplasare sau cu deplasare, adică înfundare verticală sau orizontală;
-extratalamice sau extraarticulare cum este fractura în cioc de raţă a marii tuberozităţi;
-complexe, fracturi de calcaneu asociate cu alte fracturi de gleznă.
Bolnavul cu fractură de calcaneu se examinează în genunchi sau în decubit dorsal sau cu
piciorul atâmand la marginea canapelei. Prezintă durere spontană şi la palpare în zona submaleolară
cu impotenţă funcţională totală şi deformarea regiwiii cu lăţirea transversală a retropiciorului,
ştergerea reliefului maleolar şi a tendonului achilian, ştergerea boltei plantare, echimoză plantară
nwnulară, micşorarea distanţei de la vârful maleolei la sol comparativ contrataleral, cianoză,
tumefacţie, echimoză cu păstrarea integrală sau uşor diminuată a flexiei şi extensiei piciorului.
Mobilitatea laterală pasivă în abducţie-adducţie şi supinaţie-pronaţie este extrem de dureroasă şi
complet dispărută activ.
Radiografia pWle diagnosticul de certitudine şi apreciază calculul unghiului Bohler care este
un criteriu terapeutic. Unghiul este constituit dintr-o dreaptă ce uneşte marginea superioară a
tuberozităţii posterioare cu punctul cel mai înalt al suprafeţei calcaneene, şi o a doua dreaptă ce
uneşte acest punct cu marginea superioară a tuberozităţii anterioare. Acest unghi are o valoare de
circa 30° şi este deschis posterior.

68
 Figura 47
Unghiul Bohler calcanean normal ,1 patologic
Fractura talamică se clasifică dupl valoarea acestui unghi în:
-gradul I-unghi mai mic de 35°;
-gradul 2-unghi aproape de 0°;
-gradul 3-unghi negativ.
În fractura tuberozităţii posterioare a calcaneului se constată o durere retromaleolară
spontană şi la palpare, tumefacţie, echimoză şi contur osos sub tendonul ahilian. În fractura
extremităţii anterioare, durerea, tumefacţia şi echimoza apar pe faţa dorsală a piciorului anterior de
maleola externă.
Tratamentul. În fractura tuberozităţii posterioare în cioc de raţă se poate aplica un gips
femuropodal cu genunchiul în flexie şi piciorul în echin pentru 6 săptămâni. Tratamentul cel mai
eficient la bolnayii tineri este cel chirurgical şi constă în cerclajul cu sânnă sau sinteza cu şurub.
Fractura talamică se tratează ortopedic în fracturile de grad 1 sau 2, imobilîzare în cismă cu cameră
liberă de tip Graffin care se ţine 8 săptămâni cu schimbare la 4 săptA:mâni.

Figura 48
Gips eu cllmerl liberi Graffin
Tratamentul chirurgical poate fi pentru bolnavii tineri de tip reconstrucţie articulară Judet cu
grefon articular masiv şi refacerea articulaţiilor ca]caneoastragaliene~ cu sau tără fixarea cu
şuruburi, unnată de imobilizare 2 luni în cismă gipsată, fără încurajarea mersului ce este permis la 3
\uni.

69
 Un alt procedeu este artrodeza subastragaliană cu grefon osos de tip Wi1son-Stulz care
suprimă tulburările de mers şi statică prin suprimarea durerii.
Complicaţii imediate. fractura deschisă ce necesită tratament specific.
Complicapi tardive
-piciorul plat traumatic;
-plat simplu;
-plat valg;
-artroză subastragaliană.

Fracturile metatarsienelor
Au la origine un mecanism direct prin căderea pe antepicior a unui corp contondent, sau un
mecanism indirect prin torsiunea indirectă a piciorului. Un aspect particular îl reprezintă fractura de
efort-Deutschlander-la gâtul metatarsianului 2 sau 3, apărută la tineri după marşuri prelungite şi se
datorează oboselii musculare accentuate şi relaxării ligamentare.
Metatarsienelor, fiind oase lungi, li se descriu o bază, o diafiză şi un vârf (cap). Clasificarea
anatomopatologică a acestor fracturi este:
-fracturile capului sunt rare şî intraarticulare;
-fracturile gâtului mai frecvente la metatarsienele mijlocii;
-fracturile diafizare de obicei izolate, au traect oblic, iar bolta plantară se prăbuşeşte şt apare
piciorul plat anterior;
-fracturile bazelor mai frecvente pentru razele 1 si 5, produse prin smulgere de către scurtul
peronier şi lungul peronier precum şi tibialul posterior.
Bolnavul prezintă echimoză secundară, tumefiere difuză a antepiciorului, iar la palpare
mobilitate anormală, crepitaţii osoase şi deformare în cazul fracturilor cu deplasare. Semnul
Vemeuîl este prezent (durere provocată de presiunea pe deget în ax spre metatarsiene).
Tratament. 'Fracturi.le fără deplasare se imobilizează l 4-18 zile in aparat gi.psat de mers, iar
cele cu deplasare 21 zile dacă sunt ale metatarsienelor 2, 3 şi 4. Fracturile metatarsienelor l şi 5 se
imobilizează cu o săptămână mai mult pentru a preveni piciorul plat şi tulburările de statică şi
dinamică care reprezintă complicaţiile tardive ale acestor fracturi. Astăzi se operează fracturile cu
deplasare ale metatarsienelor. Se practică reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşe Kirschner.
Complicaţiile imediate sunt:
-leziuni tegumentare~
-leziuni vasculonervoase foarte rare;
-fractura deschisă ce reclamă tratamentul chirurgical specific.

Fracturile falangelor
· Se produc prin mecanism dire(.-1: (strivire). Deplasările apar frecvent la nivelul falangei
proximale unde datorită aparatului extensor apare o unghiulare plantară cu consolidare vicioasă şi
clavus ulterior, dureros la presiune (bătătură).
Tratament ortopedic. Fracturile fără deplasare se imobilizează în benzi de leucoplast trecute
în 8 prinzând şi degetul sănătos învecinat pentru 2 săptămâni. În fracturile cu deplasare se încearcă
reducerea prin manevre manuale în focar unnate de o imobilizare similară.
Tratamentul chirurgical constă în osteosinteza cu broşe subţiri centromedulare sau în 1'X"
evitând articulaţia. Ea se adresează mai ales halucelui, fracturilor deschise şi a celor cu deplasare şi
instabile după eşuarea tratamentului ortopedic. În această situaţie se practică în cazul calusurilor
vicioase cu angulare plantara osteotomia de corecţie şi osteosinteza cu broşe.
Complicaţiile imediate sunt: fractura deschisă şi leziunea pediculilor vasculari.
Complicaţiile tardive sunt reprezentate de calusul vicios cu clavus şi deplasare laterală şi deget în
ciocan ce împiedică portul încălţămintei normale.

70
 CAPITOLUL3

Traumatismele articulare

Articulaţia este sistemul cel mai diferenţiat al aparatului locomotor şi este alcătuit din
extremităţile cartilaginoase ale unor oase ce vin în contact. Ele sunt străjuite ca element stabilizator
pasiv de capsulă şi ligamente şi ca element stabilizator activ de multiple grupe musculare cu acţiune
antagonică ce permit antrenarea elementelor osoase de la nivelul unei articulaţii în diverse mişcări
sau grupe de mişcări. Se studiază aici contuziile, entorsele şi luxaţiile.
Contuziile. Contuziile articulaţiilor se întâlnesc frecvent ca rezultat al unui traumatism
direct prin cădere, strivire sau lovire cu un corp contondent. Contuziile sunt frecvente şi pot fi
uşoare (spontan reversibile) sau grave (cu leziuni profunde). în acelaşi timp ele pot fi superficiale
(cu echimoză hematom sau serom) sau profunde (contuzie musculară cu ruptură musculară
aponevrotică tendinoasă capsuloligamentară).
Echimoza. Este cea mai simplă formă de contuzie superficială ca urmare a unui traumatism
moderat. Reprezintă o 1eziune primară tegumentară caracterizată prin acumularea sângelui în
straturile superficiale ale dermului.
Hematomul este rezultatul unui traumatism mai intens prin ruperea unor vase de calibru mai
mare în interiorul ţesuturilor contuzionate. Poate fi superficial sau profund. La palpare se pot decela
crepitaţii fine prin sfărâmarea cheagului atunci când sângele a coagulat. Hematomul mic ce
resoarbe, iar cel mare neevacuat prin puncţie cum ar trebui, se închistează fibroscleros odată cu
cicatrizarea celorlalte leziuni. Fiind un bun mediu de cultură se poate infecta uşor prin puncţii
repetate sau prin propagare de la un focar septic de vecinătate.
Hematoamele mari prin compresiunea ce o exercită pot determina fenomene de ischemie în
segmentul distal al membrului respectiv prin compresiunea ce o exercită. În această situaţie ele se
manifestă cu durere, cianoză, lividitate, scăderea până la dispariţie a pulsului periferic. De aceea se
impune drenajul chirurgical de urgenţă.
Seromul traumatic este o acumulare de lichid în straturile superficiale ale dermului în
urm.a acţjunjj unui agent traumatic t.angenţia] dezlipind tegumente]e de planul subiacent cu
producerea unor leziuni ale vaselor limfatice. În spaţiul creat se acumulează o colecţie seroasă ce se
deosebeşte de hematom ca o tumoră moale, elastică, depresibilă cu semnul valului prezent şi fără
crepitaţii la palpare.
În zona contuzionată poate să apară flictena posttraumatici. care reprezintă o acumulare de
lichid· în straturile superficiale ale dermului ca urmare a creşterii presiunii în teritoriu, în spaţiu
inextensibil, ca urmare a transvazării din capilarele dennului a lichidului prin mecanism de edem.

Entorsele
Entorsa este o entitate clinică cu substrat anatomopatologic la nivel articular, determinată de
modificări mecanice şi implicaţii vasculonervoase asupra capsulei şi ligamentelor unei articulaţii,
fără modificarea raporturilor dintre suprafeţele articulare osteocartilaginoase. Ele apar în unna
acţiunii unui agent traumatic prin mecanism direct sau indirect.
Entorsa este mai frecventă la adult mai ales la sportivi şi rarisimă la copii, unde ligamentele
sW1t suple şi elastice, dar şi la bătrâni unde ţesutul osos fragilizat de osteoporoză cedează înaintea
articulaţiei producându-se fractura.
Cele mai frecvente entorse sunt cele ale glemei. În ordine se întâlnesc ca frecvenţă entorsa
genunchiului, entorsa mediotarsiană, entorsa radiocarpianăt entorsa interfalangiană.
Anatomie patologică. Caracteristica entorsei o constituie leziunea capsuloligamentară care
se traduce prin:

71
-intindere ligamentară-entorsă de gradul I;
-ruptură parţială a capsulei sau a ligamentelor-entorsă de gradul II;
-ruptură totală ligarnentarl'l sau smulgerea inserţiei osoase-entorsă de gradul IIL
Fiziopatologia entorsei. În activitatea normală a unei articulaţii în cadrul cercetărilor de
biomecanică, deficitul funcţional al unui ligament din cadrul "echipei articulare" poate fi compensat
până la un anumit punct prin creşterea solicitării celorlalte elemente capsuloligamentare şi
musculare, fără ca stabilitatea articulaţiei să fie afectată.
În afara aspectului mecanic, entorsa prezintă drept patogenie (Leriche) tulburări
vasomotorii. Acestea apar pe fondul bogatei inervaţii capsulare, senzitive, articulare şi ale unui arc
reflex simpatic. Se produce vasodilataţie activă ce durează 1O zile. Determină dureri, edem,
hemartroză, hipe1tennîe locală, contractură musculară, apoi hipotrofie şi atrofie musculară. Atrofia
este progresivă şi cuprinde în special muşchii extensori. Neglijarea ei ca şi persistenţa constituie
cauză de instabiHtate articulară şi recidivă a entorselor. Vasodilataţia este tranzitorie, favorizând
repararea leziunilor. Dacă este însă persistentă în următoarele luni se va instala o sinovită
proliferantă ce va întreţine hidartroza rebelă şi recidivantă pe fondul unei osteoporoze algice prin
calisteraza secundară.
La nivel celular procesul de reparare al leziunilor traumatice are o dinamică în 3 faze: faza
precolagenică, faza colagenică tânără ş1. faza de maturare.
Faza precolagenicd. Ea ţine 5~7 zile şi prezintă predominenţa catabolismului indus de
histamină, catecolamine şi activarea proteazelor celulare cu eliberare de kinine ce sunt mediatorii
inflamaţiei necesare curăţiirii tisularei locale. La periferie, proliferează vase de neoformaţie ce aduc
în focar celule reticulohistiocitare circulante tinere de tip monocite, limfocite, plasmocite. Aceasta
se datoreşte opririi metabolismului în faza de cataboliţi intermediari nemaiajungându-se la bioxid
de carbon, apă şi uree cu eliberare de energie.
Astfel scade pH-ul şi punctul crioscopie apărând fenomene de acidoză tisulară şi celulară.
Faza colagenică. Evoluează între ziua a VII-a şi a XXI-a şi se caracterizează prin sinteza
macromoleculelor de colagen, a substanţei fundamentale şi polimerizarea fibrelor de colagen.
Conţinutul colagenic crescut reface configuraţia fibrelor conjunctive din ligamente şi capsulă prin
orientarea acestora pe baza distribuirii gradientelor ionice de pH şi crioscopie ca adevărate câmpuri
electromagnetice.
În acestă fază domină procesele de anabolism.
Faza de maturare. Cuprinde un ansamblu de fenomene ce conduc până la urmă la spolierea
de fibroblaşti şi înbogăţirea în colagen matur. Epitelizarea se traduce prin creşterea tensiunilor cu
formare de bride şi aderenţe ce pot limita planurile de clivaj şi mişcarea în articulaţie. După luna a
patra, tensiunea mecanică a cicatricei scade prin colagenoliză şi remodelare.
Simptomatologie. La producerea entorsei bolnavul acuză o durere vie uneori sincopală mai
mare decât a fracturii în regiunea articulaţiei traumatizate. Imediat după momentul traumatismului
fenomenele algice diminuă şi pacientul îşi poate continua activitatea fie ea chiar de competiţie
sportivă. La câteva ore însă, durerea creşte din nou, se instalează contractura ce blochează
articulaţia cu impotenţă funcţională parţială sau totali, însoţite de edem şi hemartroză ce
deformează regiunea. Acum puncţia evacuatorie calmează durerea datâ de distensie şi de reflexie de
apărare musculara.
Examenul clinic va decela prin palpare sistematică şi blândă pWlctele dureroase constant
afectate pentru fiecare articulaţie cu sediu ligamentar şi nu osos. Important este să evidenţiem
mişcările anormale în plan lateral sau antero-posterior. Acestea traduc ruptura totală
capsuloligamentară din entorsa gravă de gradul III. Obligatoriu completăm examinarea cu
radiografii din două incidenţe în poziţii forţate pentru a evidenţia leziuni osoase asociate (fisuri,
fracturi).
Deosebim trei forme clinicoradiologice de entorsă:

72
•
I .entorsa uşoara durere redusă, jenă funcţională, tumefiere dureroasă fără semne radiografice,
caracterizează întinderea capsuloligamentară,entorsă gradul I;
2.entorsa moderată •durere vie, impotenţă funcţională parţială, tumefacţie evidentă, echimoză,
mobilitate normală fără semne radiografice-traduce o ruptură parţială capsulăligamentară, entorsă
gradul II;
3 .entorsa gravă-durere vie, impotenţă funcţională totală, tumefacţie voluminoasă, echimoză întinsă,
puncte dureroase ligamentare, mobilitate anormală, lărgire unilaterală a spaţiului articular R.,x-
traduce ruptură totală sau smulgere de inserţie osoasă ligamentară, complicată uneori cu leziuni ale
celorlalte structuri paraarticulare, entorsă gradul III.
Tratament. Acesta este gradat în funcţie de gradul entorsei. Trebuie intervenit asupra liniei
patogenice a entorsei practicându-se infiltratii locale cu xilină 1% sau cu crioterapie pentru a
întrerupe reflexele simpatice nociceptive ce pleacă din stimularea proprioreceptorilor
capsuloligamentari (pentru entorsa de grad I), continuându-se cu antiinflamatorii nesteroidiene,
prişniţe reci, poziţie proclivă a extremităţii pentru 24-48 ore. .
Dacă în entorsa de grad I imobilizarea în faşă elastică, ciorapi elastici este suficientă, în
entorsa de grad II imobilizarea în gips este necesară 2 săptămâni pentru gleznă şi 3-4 săptămâni
pentru genunchi.
Pe perioada imobilizării gipsate se administrează medicaţie an.abolizantă, antiinflamatorie şi
decontracturantă. La suprimarea imobilizării se instituie un program riguros şi complex de
recuperare funcţională de combatere a edemului rezidual şi atrofiei musculare prin chinetoterapie
activă, hidroterapie rece, proceduri fizicale-ultrascurte, ultrasonoforeză, diaflux, curenţi
di adinamici.
Entorsa de grad III are indicaţie chirurgicală, de inventariere şi reparare a leziunilor prin
reinserţii şi suturi urmate de imobilizări în aparate gipsate de 4-6 săptămâni.
Entorsele genunchiului
Sunt leziuni ale aparatului capsuloligamentar care se produc în cazul unor mişcări forţate de
lateralitate, extensie, flexie sau torsiune cu consecinţe neurocirculatorii. Ocupă locul al doilea după
entorsele gleznei.
Mecanismul lezional este complex şi majoritar indirect. Cel mai frecvent prin valg-tlexie
rataţie._extcmă din timpul competiţiilor sportive, când piciorul este fixat la sol, şoldul în adducţie şi
rotaţie internă, corpul basculează înainte şi în afară, tibia ducându-se în abducţie şi rotaţie externă.
Suferă colateralul intem în diferite grade de la întindere sau deşirare până la ruptură totală sau
smulgere. Cel mai frecvent de la inserţia tibială.

Figura 49
Mecanisme de producere a entorselor de genunchi dupA Bousquet fi Dejour
Un alt mecanism este cel de adducţie 1 __.flexie şi .r.otaţi.e._internă în urma căruia este
suprasolicitat ligamentul colateral extern, dar mai ales tendonul reflectat al bicepsului femural şi al
popliteului.
Un alt mecanism prin care se produc mişcări peste limitele fiziologice în plan
anteroposterior este ]uftul la fotbal, cu genunchiul în hiperextensie pentru leziunea ligamentului

73

■
încrucişat anteroextem, sau contrasprijinul pe genunchi în flexiune pentru leziunea ligamentului
încrucişat poterointern.
Biomecanica. Echipa articulară (Trillat) asigură genunchiului o mobilitate şi o stabilitate
perfectă. Pivotul central este alcătuit din suprafeţele portante osoase şi ligamentele încrucişate ale
genunchiului. Stabilizatorul pasiv al genllilchiului este format din: capsula, ligamentele încrucişate,
ligamentele colaterale. Meniscurile, sinoviala şi bursele seroase Sllilt tot factori pasivi dar de
alunecare asupra căruia acţionează echipamentul muscular.
:Figura 50

V:l.i'qs

A B

Structurile de stabilizare capsuloligamentară a genunchiului

Entorsele cele mai frecvente ale genunchiului sunt cele ce interesează aparatul ligamentar
intern. Se pot întinde, deşira sau rupe total inserţiile sau fibrele ligamentului colateral intern,
fascicul superficial dar şi fibrele anterioare mijlocii şi posterioare ale ligamentului colateral intern
profund.
Leziunile ligamentului colateral extern sunt rare, mai frecvent se întâlneşte smulgerea
inserţiei sale de pe capul peroneului. Leziunea încrucişatelor se asociază obişnuit cu cea a
colateralului intern.

Figura 51
Entorsă gravă de genunchi tip triadă, pentadă internă şi externă
Încrucişatul anteroextem e cel mai frecvent interesat şi leziunea sa poate fi o smulgere a
inserţiei osoase prespinale, o dezinserţie de pe condilul femural sau o ruptură parţială sau totală a
celor trei fascicole ale ligamentului încrucişat anteroextem.
În entorsa gravă de genunchi, leziunea colateralelor se asociază cu leziune capsulară, cu
leziune a încrucişatelor, şi cu leziunea meniscurilor. Cea mai frecventă este tripla asociere nwnită
"triada nefastă" a lui O'Donogh.ue:
-leziunea ligamentului colateral intern ambele fascicole;
-leziunea ligamentului încrucişat anteroex.tern;
-leziunea meniscului intern.

74
 Există şi aşa numita "pentadă nefastă" descrisă de Trillat şi reprezintă forma majoră a
distrugerii complete capsuloligamentare a genunchiului. Ea se caracterizează prin:
-leziunea unui ligament colateral;
•leziunea ambelor ligamente încrucişate;
-leziunea capsulei posterioare;
-leziunea meniscală;
~leziunea muşchilor labei de gâscă (pentada internă);
-ruptura de tendon de biceps femural sau fractura capului peroneului;
-ruptura bandeletei Maissiat (pentada externă).

Figura 52
Cercetarea laxitătii laterale
'
De valoare mare pentru diagnostic este cercetarea mişcărilor articulare normale. Pentru
leziunea colateralului intern, coapsa fixă şi genunchiul în extensie se imprimă gambei o abducţie
inexistentă în mod normal cu revenirea în poziţia iniţială cu un şoc prin contactul suprafeţelor
articulare. Această mişcare se amplifică, e şi mai dureroasă, odată cu leziunea ligamentului
încrucişat anteroextem când apare mişcarea anormală de sub femur înspre anterior a tibiei când
genunchiul este flectat la unghi drept.

Figura 53
Cercetarea sertarului anterior şi posterior
În leziunea ligamentului colateral extem gamba se mobilizează anormal în adducţie.
Când ligamentul încrucişat posterior este afectat constatăm mobilitate posterioară., anormală
a tibiei pe femur, când genunchiul e flectat în unghi drept. Există şi mişcări anonnale în plan
anteroposterior însoţite de mişcări rotatorii ale tibiei sub femur demonstrând şi leziuni ale capsulei.
Diagnosticul pozitiv se pune pe examenul clinic coroborat cu examenul radiologic şi
artroscopic. Artroscopia reprezintă o tehnică investigaţională de vârl prin care se introduce în
genunchi un sistem optic cu cameră video şi o sursă luminoasă prin care se poate investiga şi
inventaria structura articulaţiei. Performanţa acestui sistem este faptul că anumite suferinţe
articulare (ale ligamentelor încrucişate sau meniscurilor) pot fi operate prin introducerea pe căi
prestabilite a unor microinstrumente chirurgicale cu care se poate conduce un act chirurgical
vizualizat pe: un sistem de monitor racordat la camera video.

75
 Dacă tratamentul entorselor de grad I şi II l~am precizat, tratamentul entorselor grave constă
în reinserţia capsulară cu fir nerezorbabil transosos, meniscectomie parţială la limita rupturii sau
reinserţie meniscală şi refacerea ligamentului încmcişat după. cea mai modernă tehnică os-tendon-
os. Ea constă în recoltarea 1/3 medie a ligamentului rotulian împreună cu pastilă osoasă
corespunzătoare din tuberozitatea tibială anterioară şi rotulă şi prepararea unui neoligament. Acesta
se introduce prin tuneluri forate în mod special după ghizi în tibie şi femur cu fixarea pastilelor
osoase cu şuruburi în tibie şî în scobitura intercondiliană femurală astfel încât ncoligamentul să ia
locul celui lezionat cu posibilitatea integrării şi dezvoltarea efortului şi evenhlal performanţei
sportive imediate.

Figura 54
Cercetarea sertarului rotator
Entorsele de gleznă. Întrucât în stabilitatea gleznei rolul funcţional fundamental îl au
muşchii, entorsele gleznei sunt cele mai frecvente şi predominant la nivelul compartimentului
extern pe fasciculele ligamentelor peroneoastragalian anterior şi peroneocalcanean. Din punct de
vedere biomecanic, se produc printr-un traumatism indirect când acesta surprinde piciorul într-o
stare de relaxare, iar corpul relizează o mişcare forţată de torsiune intemă-inversiune~sau de
torsiune externă-eversiune-. Despre inversiune şi eversiune am vorbit pe larg la patogenia
fracturilor maleolare.
Diagnosticul pozitiv se pune pe seama semnelor amintite. Diagnosticul diferenţial se face cu
fracturile parcelare pe baza sediului osos al durerii ( cu fracturile bazei metatarsianului 5, fracturile
maleolare sau ale calcaneului). În entorsa de gleznă de grad III se aplică o cismă gipsată gambieră
cu toc de mers 6 săptămâni în funcţie de gravitatea şi complexitatea leziunilor ligamentare până la
cicatrizarea ligamentelor, urmând apoi o recuperare funcţională activ progresivă şi proceduri
balneofizicale. Dacă instabilitatea se păstrează se practică sutură ligamentară sau ligamentoplastie
deltoidiană, transastragaliană şi osteodeză tibioperonieră.
Entorsele mâinii. Aceste entorse sunt mai puţin grave decât ale membrului inferior.
Entorsa radiocarpiană se produce printr-o hiperextensie forţată cu mâna în adducţie.
Bolnavul prezintă durere vie, spontană la nivelul interlîniului articular, tumefierea regiunii
articulare, limitarea mişcărilor, durere la palpare în interliniul radio-carpian spre marginea radială şi
regiWiea scafoidiană.
Radiografia pennite diagnosticul diferenţial cu fractura de epifiză distală radială., fractu.ra de
scafoid sau necroza aseptică de semilunar. Articulaţia radiocarpiană se imobilizează elastic timp de
10-14 zile, tratament dublat de eventuale infiltraţii, prişniţe reci.
Entorsa metacarpofalangiană şi interfalangiană a degetelor nu este chiar atât de rară pe cât
se pare şi survine în unna unui traumatism indirect cu răsucirea sau devierea forţată în ax a
degetului (" deget dat pe spate" de minge la volei).
Bolnavul prezintă tumefiere dureroasă, caldă, cu durere vie, accentuată, a regmn11
respective. Se recomandă prişniţ rece şi imobilizare elastică, eventual la degetul alăturat.

76
 Luxatiile
'

Luxaţia reprezintă o entitate clinică cu substrat anatomic în pierderea dreptului de domiciliu

definitiv şi ireversibil a contactului nonnal între extremităţile osoase ce concură la formarea unei
articulaţiiîn urma acţiwiii unui agent traumatic prin mecanism direct sau indirect.
Luxaţiile pot fi complete, adică luxaţii adevărate şi incomplete sau subluxaţii când mai
persistă un contact redus între ele.
Pentru simfiza pubiană, articulaţia acromioclaviculară (diartro-amfiartroze) se numesc
luxaţiile disjuncţii, iar pentru suturile oaselor craniene (sinartroze) şi atriculaţia tibioperonieră
inferioară (sindesmoze) luxaţiile se cheamă diastaze.
Luxaţia este obişnuit traumatică, apărând brusc pe o artîculaţie sănătoasă, dar se poate
produce lent pe o articulaţie bolnavă de tuberculoză, sifilis sau poliomielită. Se numeşte luxaţie
congenitală luxaţia ce apare ca o consecinţă a unor malformaţii ale suprafeţelor articulare (luxaţia
congenitală de şold). ·
Luxaţiile sunt inveterate când repunerea a fost neglijată. Luxaţiile sunt ireductibile când nu
mai pot fi repuse decât chirurgical. Luxaţiile sunt incoercibile când datorită unor fracturi asociate
nu pot fi repuse. Luxaţiile sunt recidivante atunci când se repetă. Ele pot fi habituale la cele mai
mici gesturi şi permanente, când practic refacându-se spontan la cele mai mici mişcări se întâlnesc
în permanenţă.
Frecvenţa luxaţiilor e mai mică decât a fracturilor, iar cele ale membntlui superior sunt de
circa 4 ori mai dese decât cele ale membrului inferior. Bărbaţii tineri adulţi şi viguroşi sunt cei mai
expuşi.

Mecanismu.I este direct mai rar şi indirect mai frecvent.

Anatomia patologicd. Capsula se rupe de regulă longitudinal în direcţia osului luxat.
Sinoviala se rupe în acelaşi loc cu capsula. Ligamentele sunt smulse, dezînserate sau rupte.
Epifizele osoase prezintă şi ele leziuni de tipul: smulgeri osoase, fisuri osteocartilaginoase. Se mai
descriu smulgeri, dezinserţii ale tendoanelor periarticulare, compresiuni vasculare şi nervoase,
suferinţe tegumentare, musculare, plăgi delabrante în luxaţiile deschise.
Simptomatologie. Bolnavul prezintă durere violentă la început ce devine difuză în câteva
zile şi se atenuează la 2-3 săptămâni Impotenţa funcţională este totală la debut reducându-se
progresiv pe măsura atenuării durerii. Dacă luxaţia nu a fost repusă (lucru grav ce ţine de educaţie şi
de neadmis în zilele noastre) există schiţe de mişcări anonnale.
La inspecţie se constată atitudine vicioasă a membrului, caracteristică fiecărei varietăţi de
luxaţie. Deformarea regiunii există şi este şi ea particulară fiecărei varietăţi de luxaţii. Examenul
unei luxaţii trebuie să cuprindă obligatoriu cercetarea sistematică a statusului vascular şi nervos a
segmentului distal de articulaţia respectivă.
Bolnavul trebuie încunoştiinţat de lucrul acesta. Radiografia este obligatorie.
Tratamentul de elecţie este ortopedic şi constă în repunere, imobilizare ş1 recuperare
funcţională.
Luxaţia acromioclaviculard. Fiind vorba de o amfiodiartroză se poate numi diastazis şi are
mai multe grade:
-grad I - întindere capsuloligamentară;
-grad//- leziune ligamentară acromioclaviculară cu leziune capsulară şi meniscală (subluxaţie);
-grad III - sau luxaţie, când pe lângă elementele enumerate se rup ligamentele coracoclaviculare
conoid şi trapezoid, penniţând deplasarea claviculei deasupra acromionului, favorizată şi de
acţiunea sternocleidomastoidianului şi trapezului.
Clinică. Bolnavul prezintă durere spontană la nivelul umărului. suportabilă însă, accentuat!
de abducţia braţului. prezentând în acelaşi timp o defonnare caracteristică în treaptă de scară prin

77
ascensiunea extremităţii externe a claviculei. La apăsare, în cazurile recente, luxaţia se repune, iar la
întreruperea manevrei se reface. Este vorba de semnul "clapei de pian" tipic pentru luxaţiile
instabile cu leziooi ale ligamentelor coraco-claviculare.
Ascensiunea claviculei este de circa 2 cm în luxaţia completă. Certitudinea rupturii
ligamentelor coraco~claviculare o dă radiogJ;afia umărului de incidenţă posteroanterioară~ bolnavul
stând în picioare şi ţinând în mână o greutate de câteva kilograme.
~
~--\.r~
,I

Figura 55
Luxaţie complet!
Disjuncţiile de gradul I şi II sunt bine tolerate. Disjuncţia de gradul III (luxaţia completă se
caracterizează prin reducerea amplitudinii mişcărilor umărului şi scăderea forţei datorită
incrongruenţei articulare apărând o infirmitate importantă ce reclamă la tineri tratament chirurgical.
Tratament. Dacă luxaţia se repune uşor, ea se menţine greu. În disjuncţia de gradul I la
persoane puţin active, imobilizarea Dessault 14 zile este suficientă. În disjuncţia de gradul II, se
repune luxaţia apăsând în jos pe extremitatea externă a claviculei şi de jos în sus prin cot
acromionul (braţ în adducţie, cot la 90°). se aplică o pelotă pe extremitatea externă a claviculei şi
alta sub cot şi se trage sub tensiune o bandă lată de leucoplast peste cele două pelote, trecând-o în
ansă pe sub cot şi încrucişat peste extremitatea clavicu]ară. Antebraţul se imobilizează elastic
împreună cu braţul (imobilizare Robert~Jones).

Figura 56
Imobilizare Robert-Jones

În disjunctia de gradul III, sau luxaţia completă, se recurge la sindesmopexia

coracoclaviculară şi transferul coracoidian Dewar-Barrington. Vârful coracoidei cu inserţiile
musculare comune ale bicepsului cap-scurt, coracobrahial şi pectoral mic se fixează cu un şurub pe
faţa anteroinferioară a claviculei la adăpostul (uneori) unei broşe acromioclaviculare care se ridică
după 30 de zile (artrosinteză acromioclaviculară).

78
 Figura 57
Artrosinteza acromioclavicularl

Luxaţiile scapulohumerale
Luxaţia scapulohumerală este cea mai frecventă luxaţie întâlnită în traumatologie.
Biomecanica. Articulaţia scapulohumerală este o articulaţie sferoidală în care hbertatea de
mişcare este amplitudine maximă amplificată şi de participarea celorlalte articulaţii ale umărului:
acromîoclaviculară, sternoclaviculară, subacromiodeltoidiană, interscapulotoracică. Capul
humerusului reprezintă circa l/3 dintr-o sferă cu raza de circa 30-35 mm, mai mare decât cavitatea
glenoidă ce este înconjurată de bureletul său. Capul hwneral stă practic în contact cu acestă cavitate
fără a pătrunde în ea, dar unit de ea printr-o capsulă întărită de ligamente şi de tendoanele muşchilor
periarticulari (biceps, deltoid, trapez, pectoral mic şi mare, dorsal mare, dinţat, subscapular,
supraspinos, subspinos) realizând următoarele grupe de mişcări: tlexie-extensie; abducţie-adducţie;
anteducţie-retroducţie; rotaţie internă-rotaţie externă; elevaţie, circumducţie. Controlul execuţiei
acestor mişcări este realizat de manşonul musculotendinos periarticular ce realizează aşa numitul
coif al rotatorilor ( cunoscuta coafă rotatorie). Coiful acestor rotatori permite în mod normal o
distanţare de circa 1 cm între suprafeţele articulare în timpul diverselor mişcări.
Mecanism. Printr-un mecanism indirect, cădere pe umăr, pe cot, sau pe mână cu braţul în
abducţie la 90° şi rotaţie externă se produce luxaţia. Există în partea inferioară a capsulei şi a
ligamentelor articulare un punct slab prin care capul humeral poate sa se deplaseze chiar şi printr-un
trawnatism direct la nivelul porţiunii superioare şi posterioare a wnăru.lui.
Anatomie patologică. Poziţia capului humeral faţă de glena scapulară permite următoarele
varietăţi clinice de luxaţie:
I.luxaţii anterointerne, 95% dintre luxaţiile scapulohumerale cu unnătoarele variante:
-luxaţia anterointerna extracoracoidiana când capul humeral se află pe marginea anterioară a glenei
determinând o decolare limitată a capsulei, un fel de subluxaţie;

Figura 58
Luxatie subcoracoidianl
'
-luxaţia.-antemi.ntemă. subcoracoidiana care este cea mai frecventă varietate apărută în momentul
căderii cu braţul în abducţie, rotaţie externă şi retroducţie (capul humeral "rupe" capsula în partea
anterioară şi inferioară migrând sub coracoidian înaintea gâtului omoplatului;
-luxaţi.a anterointerna intracoracoidiana când capul humeral vine medial şi anterior de coracoidă;

79
-luxaţia_subclaYiculară, rară, când capul humeral se opreşte pe marginea inferioară a claviculei.
2./uxaţiile anteroinferioare, sau luxaţia subglenoidiană este aşa numita luxaţie erecta, foarte rară,
apămtă când traumatismul surprinde braţul în abducţie exagerată, când capul humeral este blocat
subglenoidian, iar humerusul stă ca un catarg în abducţie.
3 .luxaţiile posterioare, mai rare decât cele anterointeme, când capul humeral se luxează înapoia
cavităţii glenoide în regiunea de sub spina omoplatului, braţul fiind în rotaţie internă.
Clinică. Bolnavul prezintă durere şi impotenţă funcţională totală_ În cazul luxaţiei
anterointeme, bolnavul se prezintă la medic în "atitudine umilă" cu capul înclinat de partea leziunii,
antebraţul şi mâna umărului luxat în pronaţie, susţinute cu mâna şi antebraţul sănătos. Umărul are
aspect "în epolet", relieful deltoidului fiind şters, capul humeral lipsind din glenă. Braţul este scurtat
şi rotat intern în abducţie dureroasă (semnul Berger). La tentativa de a apropia braţul de corp, acesta
revine dureros în abducţie.
În luxaţia posterioară, durerile sunt vii, dar semnele clinice şi forma umărului poate fi
nemodificată cu excepţia ireductibilităţii rotaţiei interne şi prezenţa capului humeral sub unghiul
acromionului.
Radiografia din două incidenţe precizează diagnosticul.
Complicaţii:
-osoase,
-fracturi de extremitate superioară de humerus (fractura luxaţie a capului humeral, frecvent
întâlnită, de col anatomic, de col chirurgical, sau de trohiter);
-fracturi de omoplat;
-fracturi de margine anterioară de glenă;
-vasculare date de compresiune şi sunt mai rare. Se constată dispariţia pulsului pnn rupturi
vasculare;
-nervoase: mai frecvent leziuni ale nervului circumflex sau leziuni tronculare sau radiculare prin
tracţiune;
-ruptura tendonului lungii porţiuni a bicepsului (cauză de ireductibilitate clinic manifestată prin
dureri iradiate pe faţa anterioară a braţului).
Tratament. Repunerea ortopedică este o urgenţă şi e cu atât mai uşoară cu cât luxaţia e mai
recentă, nenecesitând anestezie la bătrâni, la cei cu musculatură hipotonă sau la bolnavii prezentaţi
imediat după accident. Repunerea este o urgenţă, iar prezentarea peste 2 zile se încadrează în
tennenul de luxaţie veche, iar peste 2 săptămâni nu se poate repune decât sângerând.
Procedee de repunere:
\..
. \.'-fi·,'_...
\=\·.>
:-·";, X;

Figura 59
Procedeul von Artl
I .procedeul_ von artl Bolnavul se aşează pe un scawi cu spătar înalt şi umărul bolnavului sub
marginea sa capitonată sprijinind axila, cu cotul flectat la 90° se exercită o presiune în axul braţului
timp de câteva minute, iar apoi printr-o rotaţie externă de circa I 5° se repune luxaţia. Certitudinea

80
repunerii o dă senzaţia tactilă şi auditivă-clic repoziţional şi recăpătarea reliefului normal al
umărului.
procedeul hipocrate Bolnavul în decubit dorsal pe planul patului, iar ortopedul cu călcâiul plasat
în axilă între torace şi braţul
în extensie exercită o presiune cu ambele mâini treptată în axul braţului
şi uşoară adducţie până percepe declicut repoziţionai, tactil şi auditiv. Presiunea trebuie exercitată
lent, întrucât se poate fractura colul chirurgical al humerusului.
O:'

Figura 60
Procedeul Hipocrate
3.procedeuLMothes-Merle::d'Aubign.e. Bolnavul în decubit dorsal şi membrul în abducţie de 90°
tracţionat de către ortoped şi cu o contraextensie trecută oblic sub axila bolnavului de către un
ajutor. Un altul împinge capul humerusului de sub coracoidă în afară. În timp ce capul humeral se
imobilizează, operatorul creşte treptat abducţia, iar când capul humeral este în plan sagital normal,
acesta execută o rotaţie internă şi o anteducţie.
4.procedeul djanelidze Bolnavul se află. în decubit dorsal la marginea patului şi membrul superior
suspendat. Un ajutor menţine capul bolnavului şi lasă timp de câteva minute membrul suspendat
până la epuizarea contracturii musculare. În acel moment ortopedul sporeşte tracţiunea în ax
apăsând pe cotul flectat al bolnavului şi executând o rotaţie externă până la declicul repoziţionai.

Figura 61
Procedeul Djanelidze
kocher Se adresează numai luxaţiilor foarte recente. Bolnavul stă în decubit dorsal cu
umărul la marginea mesei. Ortopedul apucă cu o mână gâtul mâinii bolnavului şi cu cealaltă cotul
acestuia flectat la 90°. Repunerea se obţine prin trecerea braţului în următoarele poziţii:
1.adducţia braţului până pe linia ombilicală a bolnavului;
2.flexia cotului şi rotaţia externă până când antebraţul ajunge în plan frontal;
3 .anteducţie;
4.rotaţie internă maximă.
După repunere, se imobilizeazâ umărul într~un bandaj toracobrahial uscat tip Dessault timp
de 3 săptămâni. La suprimarea imobilizării se evită rotaţia extemă a braţului.

81
 a b

C d

Figura 62
ProcedeulKocher

Luxatiile cotului
Biomecanica cotului. Deşi în cot nu 'se efectuează decât mişcarea de flexie-extensie şi
pronosupinaţia antebraţului, în economia membrului superior, cotul este o articulaţie de mare
mobilitate. La alcătuirea sa participă 3 articulaţii: humerocubitală, humeroradială şi radioulnară
proximală.
Cea mai importantă este trohleoartroza humerocubitală ce asigură flexia-extensia activă a
cotului pe un arc de circa 140°. Luxaţia cotului este a doua luxaţie ca frecvenţă după luxaţia
umărului. Capsula articulară acoperă toate cele trei articulaţii ale cotului şi este puternic străjuită de
ligamentele laterale foarte rezistente, în special cel intern (Bardinet şi Cooper).
Luxaţiile cotului se produc prin cădere pe palmă cu antebraţul în extensie şi supinaţie faţă de
braţ la tineri şi la femei. Prin hiperextensie capsula anterioară şi ligamentele lateral intern şi extern
se rup, apofiza coronoidă alunecă sub trohlee în foseta olecranului şi extremitatea superioară a
cubitusului şi radiusului părăsesc împreună contactul cu paleta humerală deplasându-se posterior. În
acest moment forţa de hiperextensie se descompune după o componentă în valg ce va permite
varietăţile de luxaţie de cot posterioară şi externă, posterioară şi internă. divergentă sau anterioară.
Clinica. Bolnavul acuză o durere vie şi prezintă o impotenţă funcţională totală. El se
prezintă în atitudine wnilă cu antebraţul în pronaţie susţinut cu mâna sănătoasă într-o extensie de
130-140°. În luxaţiile posterioare, privind din profil, antebraţul pare mai scurt, iar înainte de apariţia
edemului se constată proeminenţa olecranului sub triceps. Se palpează. proeminenţa transversală a
trohleei humerale anterior, iar posterior olecranul şi capul radial. Vârful olecranului este situat
deasupra liniei ce uneşte epitrohleea şi epicondilul, triunghiul lui Nelaton fiind inversat. Mişcările
active sunt imposibile, iar tendinţa de a creşte flexia sau extensia este foarte dureroasă şi antebraţul
sare înapoi la poziţia iniţială ca un resort. Antebraţul prezintă mişcări anormale de lateralitate, iar
pronosupinaţia este liberă. În luxaţia posteroextemă antebraţul este în pronaţie, iar trohleea şi
epitrohleea humerală sunt evidente pe partea medială a cotului. În luxaţia posterointemă antebraţul
este în supinaţie, iar condilul şi epicondilul humeral proemină pe partea externă a cotului.

82
 AJ1erl·IJ.•mu•li· Nen medba TrlucllilNelatoP.

Figura 63
Luxaţia posterioară de cot
Reţineţi! Nwnele unei luxaţii este dat de sensul deplasării segmentului distal din articulaţia
respectivă.
În liLt:afiile anterioare cotul este în extensie, iar din profil braţul pare alnngit în luxaţia
incompletă. În luxaţia completă cotul este în flexie totală şi braţul pare scurtat. Impotenţa
funcţională este maximă, iar la partea posterioară a cotului se palpează paleta humerală. În acest tip
de luxaţie, nervul cubital poate fi lezat
Examenul neurologic şi al circulaţiei segmentului distal este obligatoriu. Radiografia
tranşează diagnosticul şi permite diagnosticul diferenţial cu fractura supracondiliană de humerus.
Complicaţii îmediate:
-fracturi de olecran, de apofiză coronoidă, epitrohlee, cap radial;
-leziuni vasculare prin compresiune sau ruptură de arteră humerală cauzate de paleta humerală;
~leziuni nervoase prin elongaţia nervului median sau cubital.
Complicaţiile tardive sunt:
-osteomul posttraumatic de brahial anterior, sindromul Volkrnann;
-artroza posttraumatică.

.l

Figura64
Repunerea luxaţiei posterioare de cot
Tratament. Repunerea luxaţiei de cot se face ortopedic sub anestezie generală sau locală,
sau fără anestezie în cazurile rapid prezentate de maximă urgenţă.
în luxaţia posterioară, bolnavul stă în decuhit dorsal şi se practică o tracţiune în axul
antebraţului in semiflcxie şi contraextensie pe braţ. Pe măsură ce se creşte tracţiunea se asociază o
presiune cu policele înaintea olecranului şi o flexie antebraţului, simţindu-se declicul tactil şi
auditiv repoziţiona\.

83
 În luxaţia anterioară, în timp ce un ajutor menţine antebraţul flectat şi un altul braţul pe
planul patului, ortopedul, cu mâinile încrucişate la nivelul plicii cotului bolnavului, exercită o
puternică presiune în jos şi înapoi.
După controlul clinic al repunerii cotul se imobilizează într-o atelă gipsată posterioară
brahiopalmară pentru 2 săptămâni, la suprimarea căreia începe recuperarea activă a mobilităţii.
Întrucât cotu\ este cea mai redorigenă şi anchi\ogenă articulaţie sunt indicate numai mişcările
active, nu şi cele pasive sau forţate, sau masajul intempestiv ce asigură fonnarea osificărilor
peri articulare.
Luxaţia complîcată cu diverse fracturi obligă sancţiunea concomitentă în urgenţă întârziată,
ortopedică sau chirurgicală a acestora.
Luxatiile
•
miinii

Luxaţiile radiocarpiene şi carpometacarpiene sunt foarte rare. Cel mai frecvent între aceste
luxaţii rare sunt luxaţiile pure ale carpienelor între primul şi al doilea rând de oase. Scafoidul este
solid fixat prin polii săi la oasele carpiene.
În raport de poziţia scafoidului, dislocarea carpienelor va înconjura scafoidul în sus'" în jos,
sau îl va fractura, rezultând următoarele fonne anatomopatologice şi clinice de luxaţii:
-luxaţia anterioară a semilunarului;
-luxaţia retrolunară a carpului;
-luxaţia transcafo-perilunară;
~luxaţia anterioară a semilunarului asociată cu fractura de scafoid;
-luxaţia retroscafolunară.
Mecanismul este în general indirect prin cădere pe palma aflată în hiperextensie, mecanism
asociat cu o torsiune la nivelul gâtului mâinii.
Clinică. Bolnavul acuză durere ~i impotenţă funcţională, tumefiere caldă cu dublarea
diametrului anteroposterior al pumnului. Mâna este imobilă cu degetele în semiflexie. La palpare,
se simte pragul "dorsal sau volar" al rândului dislocat cu pronosuµinaţia limitată cu hipoestezie,
furnicături şi amorţeli, dureri la nivelul degetelor.
Radiografia tranşează diagnosticul.

Figura 65
Repunerea luxaţiei semilunarului
Tratament. Repunerea este o urgenţă maximă întrucât luxaţia devine rapid ireponibilă. Sub
anestezie se tracţionează puternic în ax mâna apăsând asupra segmentului luxat în sensul invers de
producere. Se imobilizează pe o atelă antebrahiopalrnară 5 săptămâni dacă se reuşeşte repunerea.
Aceasta nu este posibilă tot timpul din pricina interpoziţiei ligamentare rupte sau smulse osos.
În luxaţia anterioară a semilunarului se incearcă întâi reducerea ortopedică iar dacă aceasta
nu a reuşit se practică reducerea sângerândă cu creşterea riscului de necroză aseptică secundară. În
cazurile vechi se recomandă extirparea semilunarului.

84
 Luxaţiile degetelor
Luxaţia metacarpofalangiană a degetelor 2, 5 e rară, mai frecventă la nivelul indexului unde
falanga proximală se luxează dorsal.
Luxaţia metacarpofalangiana a policelui poate fi completă sau incompletă şi importantă prin
implicaţiile funcţionale grave pe care le are asupra prehensiunii. Se produce printr-o mişcare de
hiperextensie a falangei pe metacarpian cu policele extins şi în abducţie. Policele apare deformat în
"Zn cu prima falangă oblică pe metacarpian şi a doua flectată în unghi drept în luxaţiile incomplete,
sau prima falangă perpendiculară pe metacarpian şi a doua mai puţin flectată în cazul luxaţiilor
complete.
La palpare~ se simte capul metacarpianului proeminent volar, iar la apăsare defonnarea
falangei nu se reduce.

:::,=.:_~---~
Figura 66
Luxaţie metacarpofalangiană police
Tratament. Luxaţia se repune ortopedic nwnai prin revenirea sesamoidelor la locul lor. Sub
anestezie repunerea se face prin hiperextensia falangei luxate cu mâna stângă a ortopedului, în timp
ce cu policele drept se împinge progresiv către distal în axul metacarpianului, baza falangei luxate.
După repunere policele se imobilizează 18-21 zile în flezie de 45°.
În luxaţia ireponibilă este nevoie de secţionarea chirurgicală a plăcii intersesamoidale şi
refacerea ei după repunere.

Luxatiile
'
traumatice ale soldului
'
Articulaţia coxofemurală este sferoidală (enartroză) cu conducere ligamentară şi 3 grade de
mişcare: flexie-extensie, abducţie-adducţie, rotaţie internă-rotaţie externă şi un fel de circumducţie,
Capul femural reprezintă 2/3 dintr-o sferă cu diametrul de 40-55 mm şi se articulează cu acetabulul
creind 2 suprafeţe articulare curbe fără a fi perfect paralele, căci şi capul femural are mai multe
diametre fără a fi o sferă perfectă.
Articulaţia coxofemurală este o articulaţie sferică,_.cmltinentă...congruen1A+.pertinentă.
Capsula este întărită de ligamente rezistente la tracţiune:
-ligamentul iliofemural (Bertin) cu fascic.ululilio.pertmhanterian_oblic, limitator al extensiei rotaţiei
externe şi abducţiei, şi fasciculul _iliopretrohanterian vertical, ce limitează extensia fiind cel mai
puternic ligament al organismului rezistând la forţe de până la 6 kN;
-ligamentul pubofemural;
-ligamentul ischiofemural;
-ligamentul inelar;
-ligamentul rotund intraarticular.
În ortostatism aceste ligamente sunt tensionate. în extensie, tensionarea se amplifică prin
accentuarea spiralării lor constituţionale, fasciculul vertical ilioferoural fiind cel mai tensionat. În
aceastl poziţie se împiedică bascularea posterioară a bazinului şi se aplică mai bine capul femural
în cavitatea acetabulară.

85
 În flexie toate ligamentele se relaxează, flexia fiind o poziţie instabilă a şoldului. Rolul de
stabilizator activ revine musculaturii periarticulare.
A4ecanismul de producere al luxaţiei şoldului este traumatismul indirect ce acţionează în
axul coapsei ce se află în flexie şi adducţie forţând capul femural să se luxeze posterior în fosa
iliacă externă. Dacă în momentul acţiunii agentului traumatic coapsa se află în abducţie accentuată,
capul femural se luxează anterior, iar dacă coapsa este în uşoară abducţie se produce o luxaţie
centrală cu protruzia capului femural în micul bazin prin fracturarea acetabulului.

Figura 67
Luxaţia posterioarA înalti şi joasă
Anatomie patologică. Capul femural se luxează din acetabul numai rupând ligamentul
rotund intraarticular sau smulgându-l cu un fragment osos din cap sau din cotii. Fiind în flexie
forţată acesta destinde capsula ieşind printr-o breşă inferioară prin ea. În funcţie de intergritatea
ligamentului Bertin-Bigelow şi de contracţia musculară, din acestă poziţie instabilă capul femural
se deplasează fie înapoi printr-o mişcare de adducţie, fie înainte printr-o mişcare de abducţie, acest
ligament fiind axul său de mişcare. Deci după poziţia pe care o ocupă capul femural luxat cu
acetabulul, luxaţiile se împart în:
-luxaţii posterioare divizate în luxaţii_ înalte iliace capul ascensionat înapoia acetabulului în fosa
iliacă externă şi j_oase sauischi.atic.e capul în contact cu spina sciatică;
-ltccaţii anterioare subdivizate în înalte___ iliopubien.e. capul femural fiind situat înaintea ramurei
orizontale a pubelui subsoas-iliac şi j.oas.e _ obturatoare capul femural simat înaintea găurii
obturatoare.

Figura 68
Luxatia anterioari înaltă si 1· oasă
' '
Sunt frecvente leziuni asociate:
-osoase (fracturi acetabulare, fracturi femurale);
-leziwii de părţi moi (pătrat femural, gemen, tendon obturator intern);
-leziuni nerv sciatic;
·-leziuni vasculare {arteră fesieră superioară).
Clinică. Bolnavul prezintă dureri vii la nivelul şoldului şi impotenţă funcţională totală a
membrului inferior. Membrul inferior ia o atitudine vicioasă, tipică fiecărei fonne
anatomopatologice de luxaţii.
in luxaţia posterioară inaltd, adică iliacă membrul este în extensie completă, adducţie şi
rotaţie internă. Capul femural se palpează în fosa iliacă externă, marele trohanter ascensionează

86
deasupra liniei Nelaton-Roser scurtarea e de 6-7 cm, abducţia şi rotaţia externă imposibilă, halucele
membrului luxat atinge creasta tibială anterioară contralaterală.
În luxaţia posterioard joasă, adica ischiatică membrul inferior este cu şoldul în tlexie de
90°, rotaţie internă şi adducţie, blocat cu flexie necorectată şi abducţie şi rotaţie externă imposibilă.
Capul femural se palpează deasupra şi înapoia ischionului, scurtarea membrului e de 3-4 cm,
obiectivată flectând şi şoldul sănătos de acelaşi fel. Genunchiul atinge coapsa contralaterală.
În luxaţia anterioară înaltă, adică pubiană şoldul este în rectitudine, rotaţie externă şi
abducţie. Capul femural se palpează sub arcada femurală. Scurtarea este mică cu 1~2 cm, adducţia şi
rotaţia internă este imposibilă.
În luxaţia anterioară joasă, adică obturatoare, şoldul este în flexie accentuată, abducţia şi
rotaţia externă cu genunchi proiectat în afară, cu bombarea internă ca o coardă a adductorilor, ca în
poziţia ginecologică unilaterală. Membrul apare alungit prin schiţarea comparativă a poziţiei
contralateral cu dureri pe partea internă şi superioară a coapsei datorită compresiunii nervului
obturator de către capul femural luxat.
Radiografia din 2-3 incidenţe completate cu cea de incidenţă obturatoare sau alară pune
diagnosticul.
Complicaţiile imediate sunt:
-compresiunea nervului obturator, femural 1 elongaţia sciaticului mare~
-comprimarea vaselor femurale;
-retenţie de urină;
-osoase, fracturi de sprânceană cotiloidiană de perete anterior sau posterior acetabular, de fund
acetabular, cu protruzie în micul bazin, de femur (cap. col, trohanter, diafiză femurală).

Figura 69
Repunerea Iuxatiei de sold
Complicaţiile tardive sunt: ' '
-osificările posttraumatice;
-necroza aseptică a capului femural;
-coxartroza.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
-contuzia sau entorsa şoldului-toate mişcările sunt posibile;
-fractura colului femural. Radiografia edifică;
-fractura pertrohanteriană;
-ftacturile de bazin neasociate luxaţiei, radiografia edifică.
Tratament. Repunerea este o maximă urgenţă căci riscul necrozei aseptice de cap femural şi
al artrozei este proporţional cu numărul de ore peste 24 până la repunere şi cu prezenţa leziunilor
fracturare asociate. Bolnavul sub anestezie generală sau rahidiană se aşează pe masă şi un ajutor
imobilizează bazinul cu ambele mâini apăsând pe spinele iliace anterosuperioare, ortopedul ţine

87
într-o mână coapsa desupra genunchiului şi cu cealaltă gamba, flectând progresiv coapsa pe bazin
pană la 90°. apoi exercită o tracţiune verticală asociată cu abducţie şi rotaţie externă. În luxaţia
posterioară sau adducţie şi rotaţie internă în luxaţia anterioară până ce se percepe declicul tactil şi
auditiv al repunerii luxaţiei.

Un alt procedeu este cel al umărului când ajutorul menţine bazinul fixat de aceeaşi manieră,
iar ortopedul ia sub umărul său genunchiul flectat şi eliberând încet masa chirurgicală când capul
femurului ajunge în dreptul acetabulului exercită blând din gambă abducţia şi rotaţia şoldului până
la declicul repoziţionai. Radiografia de control este obligatorie şi apoi imobilizarea şoldului în
aparat gipsat, sau o tracţiune directă care să împiedice presiunea la nivelul articulaţiei pentru 21
zile, mersul nefiind autorizat decât la 5 săptămâni.

Luxaţiile genunchiului
Luxaţiile de genunchi frecvente la adulţi, la copii fiind decolările epifizare, femurale .sau
tibiale sunt luxaţii simple sau anterioare sau posterioare şi luxaţii mixte, anteroexteme sau
posteroexteme.
Luxaţiile anterioare se însoţesc de ruptura capsulei posterioare ligamentelor încrucişate, a
muşchilor gemeni şi elongaţia sciaticului popliteu extern. Platoul tibial se găseşte înaintea condililor
femurali, cu rotula aplicată pe faţa anterioară a tibiei. Se produc, când membrul inferior este fixat la
sol şi forţa traumatică acţionează la nivelei femurului accentuând hiperextensia genunchiului în
recurvat, în plan anteroposterior,
în lZLwl,tia posterioară se rupe capsula posterioară, ligamentele încrucişate, platoul tibial
urcă înapoia condi!ilor femurali ameninţând vasele poplitee, ligamentele colaterale pot fi şi ele
lezate. De data aceasta forţa traumatică se aplică pe extremitatea superioară a tibiei. Reprecizăm,
denumirea luxaţiei este dată de sensul deplasării elementelor distale din articulaţia respectivă.
Luxaţia laterală este mult mai rară. şi adesea incompletă cu ruptura ligamentelor încrucişate
şi numai a unui ligament colateral, rar amândouă, cu genunchiul forţat în extensie, agentul
traumatic imprimă gambei o abducţie sau o adducţie.
Clinică. Bolnavul acuză durere vie şi impotenţă funcţională completă. El prezintă o scurtare
a membrului cu 2-6 cm, o defonnare evidentă a genunchiului ca o ridicătură formată de platoul
tibial şi o depresiune desupra sa în luxaţia anterioară, şi o deformare globală cu aspect din profil de
baionetă, luxaţia posterioară ca şi în luxaţia laterală când picioru] se roteşte de partea luxţiei.
Complicaţiile de temut sunt cele vasculare şi de regulă în luxaţia posterioară caracterizată
prin paloare, răcirea membrului, dispariţia pulsului la artera pedioasă şi tibiala posterioară.
Complicaţiile nervoase sunt mai frecvente în luxaţiile anterioare şi se caracterizează prin parestezii
şi anestezie cutanată.
Diagnosticul diferenţial se face pe baza radiografiei cu fractura condilîlor femurali şi ale
tuberozităţilor tibiale.
Tratament. Datorită complicaţiilor este o mare urgenţă repunerea practicându-se prin
anestezie generală sau rahidiană prin:
-tracţiune lentă a tibiei pe femur şi flexie progresivă a gambei cu presim1e directă pe platoul tibial în
luxaţiile anterioare;
-tlexia gambei pe coapsă unnată de tracţiune în axul coapsei în luxaţiile posterioare.
După repunere se imobilizează în aparat gipsat circular 2 săptămâni cu genunchiul în flexie
de 15°.
Complicaţiile tardive ale acestei luxaţii sunt: instabilitatea cronică de genunchi care se
sancţionează chirurgical tardiv.
Rezolvarea tulburărilor vasculare şi nervoase din cadrul complicaţiilor imediate trebuie
rezolvate în urgenţă.

88
 Luxaţiile piciorului
Luxaţia tibioastragaliană. Astragalul este menţinut în scoaba tibioperonieră prin
ligamentele tibiocalcaneene şi peroneocalcaneene şi peroneoastragaliene. Luxaţia simplă a
astragalului cu întreg piciorul fără asocierea unei fractwi de pilon tibial sau maleolare este
excepţională. Ea poate fi posterioară, când corpul astragalului trece înapoia marginei posterioare a
tibiei şi piciorul apare scurtat, sau anterioară când corpul astragalului trece înaintea marginei
anterioare a tibiei şi piciorul apare alungit şi în echin.

Figura 70
Luxaţia tibioastragalianl anterioară li posterioarl
Repunerea se face în urgenţă sub anestezie datorită riscului necrotic tegumentar prin
compresiune, şi este um1ată de gips 30 de zile.
Luxaţia subastragaliană. De fapt dubla luxaţie astragaloscafocalcaneană. Astragalul rămâne
în scoaba tibioperonieră, în timp ce restul piciorului se luxează în înăuntru sau în afară, înapoia sau
înaintea astragalului. Repunerea de mare urgenţă sub anestezie este stabilă şi cu prognostic
favorabil evitându-se deschiderea secundară prin necroză tegumentară de compresiune dacă se face
rapid în urgenţă. Se imobilizează în aparat gipsat de mers cu piciorul în talus pentru 6 săptămâni.
Luxaţia totală a a.stragalului. Este aşa-numita enucleere a astragalului când acesta îşi pierde
conexiunile cu monteza tibioperonieră, cu calcaneul, şi cu scafoiduL Prin inversiune forţată el este
expulzat pe faţa dorsală a piciorului comprimând tegumentele deschzându-le şi exteriorizându-se,
uneori pierzându-se la locul accidentului. în acestă situaţie, intervenţia chirnrgicală presupune
toaleto mecanochimică, repunere sângerândă şi fixare cu broşă, urmând probabil datorită necrozei
aseptice intalate artrodeza în timpul II.
Luxaţia mediotarsiană. Se produce la nivelul interliniei Chopart. Tarsul anterior se
deplasează dorsal sau plantar printr-o flexie plantară asociată cu o torsiune.
Radiografia pune diagnosticul de varietate, iar tratamentul presupune repunerea luxaţiei sub
anestezie de urgenţă prin tracţiune pe antepicior pentru a reduce încălecarea osoasă, urmată de o
mişcare în sens opus deplasării imprimată antepiciorului. Se imobilizează în gips 4 săptămâni.
Luxaţiile tarsometatarsiene_ Datorită complexităţii articulaţiei Lisfrac sunt foarte rare. Cel
mai frecvent atunci când se întâmplă se produce varianta spaţială externă desrisă de Quenu când
traumatismul se aplică pe partea internă a primului metatarsian şi împinge toate metatarsiene
dorsoextem. Există şi posibilitatea luxaţiei totale divergente care presupune deplasarea inversă. Mai
există şi luxaţiile izolate ale metatarsienelor, mai frecvent a primului şi a celui de-al 5-lea
metatarsian.
Radiografia posteroanterioară şi de profil permite diagnosticul de varietate de luxaţie cât şi
al leziunilor asociate.
Tratament. Repunerea în urgenţă imediată sub anestezie generală sau rahidiană se poate face
ortopedic prin extensie manuală a metatarsianului în axul piciorului şi contraextensie pe gambă cu

89
presiune la baza metatarsienelor luxate în sens invers deplasării. în caz de instabilitate este necesară
o artrosinteză de coaptare percutană temporară urmată de gips 4-6 săptămâni.
 CAPITOLUL4

Infectiile osoase
'
Infecţiile osului se referă la osteomielită, osteită şi tuberculoza osteoarticulară.
Osteomielita.
Este inflamaţia osului şi a măduvei sale produsă prin infecţia pe cale hematogenă a osului de
către stafilococul auriu şi alţi genneni piogeni (streptococ, pneumococ, colibacil) care se
localizează în metafiza oaselor lungi la copii şi adolescenţi, de la un focar septic de vecinătate
(plagă, granulom dentar, piodermită, infecţie urinară, panariţiu, furuncul, apces mamar, infecţie
ombilicală).
Osteomielita acută. Se cunosc mai multe teorii care caută să explice din punct de vedere
patogenic apariţia osteomielitei.
Teoria lui Lannelongue. Punctul de plecare al infecţiei îl constituie regiunea metafizară sau
"bulbul osului" cuprinsă între cartilajul de creştere şi canalul medular.
Aici există constant o hiperemie cu circulaţie încetinită şi care duce prin embolie septică la
necroza unui teritoriu osos prin lipsa oxigenării şi a substanţelor nutritive combinată cu infecţia.
Agentul patogen trece în sânge şi ajunge în trunchiul arterei hrănitoare la acest nivel. De aici
mielita, adică infecţia cavităţii medulare a osului, se întinde prin canalele Havers şi Volkmann către
spaţiul subperiostic. De aceea potrivit acestei concepţii trepanarea osoasă precoce este obligatorie
pentru drenajul supuraţiei.
Teorie lui Leveuf Infecţia propagată prin artera hrănitoare se localizează de la început în
corticala osoasă din jurul acestei artere şi ajunge în mod secundar la nivelul metafizei spongioase şi
a canalului medular prin intermediul anastomozelor vasculare de la nivelul corticalei.
Conform acestei teorii, trepanarea precoce a corticalei ar favoriza diseminarea medulară mai
rapid şi de aceea nu este indicată.
Teoria lui wilenskay Explică infecţia printr-un embol septic fixat pe unul din sistemele
arteriale osoase şi care produce pe lângă abcesul osos şi sechestrarea teritoriului trombozat.
Teoria lui Trueta. Demonstrată pe baza studiilor angiografice şi histologice asupra
vascularizaţiei osoase explică evoluţia diferenţiată a osteomielitei la diferite vârste.
La .copil .şi adolescent rammile terminale ale arterei nutritive din vecinătatea cartilajului de
conjugare se continuă cu capilare care descriu o buclă sub cartilaj şi se anastomozează cu sistemul
venos sinusoidal responsabil de activitatea hematopoetică a osului (aşa cum explica Lannelonguc).
Extinderea infecţiei la venele metafizare duce la un edem care nu se poate dezvolta în interiorul
osului rigid, inextensibil şi se va exterioriza prin canalele Havers şi Volkmann la suprafaţa osului
decolând periostul şi întrerupând vascularizaţia corticalei din plexul subperiostic. Aşa se formează
sechestrul.
Prezenţa cartilajului de creştere împiedică la copil comunicarea dintre vasele metafizare şi
epifizare. Aşa se explică lipsa leziunilor articulare la această vârstă.
La.nou-născut până la un an şi jumătate cartilajul de creştere nefiind constituit se pot întâlnî
leziuni epifizare grave şi infecţii articulare de la început. Interesarea cartilajului de creştere va
detennina sechele funcţionale grave.
La.adult pentru că între cele două sisteme vasculare epifiza.re şi metafizodiafizare există o
conexiune, iar periostul este subţire şi aderent de corticală se explică însămânţarea articulară pe de-
o parte şi raritatea decoUirilor periostale şi a sechestrelor mari.
Anatomie patologică. Există două faze ale infecţiei stafilococice:
-faza de infecţie generalizată difuză;
-faza de localizare a infecţiei (supurativă).

91
 În faza de infecţie generalizată difuză măduva este congestivă cu focare hemoragice de
culoare roşie-violacee. Osul este alb-albăstrui cu puncte roşiatice din cauza leziunilor vasculare.
Periostul este congestionat cu edem periostal.
În faza de localizare a infecţiei este un proces de medulită cu microabcese ce se propagă
spre periost fonnându-se abcesul subperiostic.
Abcesul subperiostic reprezintil leziunea caracteristici a osteomielitei.
Periostul este decolat parţial, sau pe toată circumferinţa osului de către, un lichid
seropurulent. Abcesul poate perfora periostul şi se întinde în părţile moi sub forma unui flegmon.
Până la urmă, acesta se deschide la piele prin numeroase fistule pe unde puroiul se scurge împreună
cu mici sechestre osoase.
Cartilajul de creştere este o barieră în calea infecţiei. Articulaţia vecină răspunde printr-o
exudaţie seroasă. Rar cartilajul poate fi perforat şi infecţia ajunge la epifiză distrugând cartilajul
articular apărând artrita septică. La nivelul şoldului unde cartila:_iut de conjugare este intraarticular,
infecţia se deschide direct în articulaţie. Ţesutul osos se modifică dezvoltând o osteită rarefiată cu
lărgirea canalelor Havers.
La nivelul focarului septic, prin tromboze vasculare se ajunge la formarea sec:hestrelor.
Sechestrul osos este a doua caracteristică a osteomielitei. El este delimitat de un şanţ prin
acţiunea leucocitelor la periferia osului necrozat. Sechestrul are forma alungită cu margini
neregulate de culoare albă. El este rezervor de germeni şi nu este atins de antibiotice, de aceea el
trebuie îndepărtat obligatoriu chirurgical.
În acelaşi timp la nivelul osului are loc un proces de reconstrucţie osoasă începând de la
periferia zonei necrozate. Se fomează prin activitatea intensă osteogenică periostală straturi
concentrice diafizare ce formează cu timpul un manşon în jurul diafizei îmbrăcând sechestrul după
expresia clasicilor "ca într-un sarcofag".
În forma septicopioemică a osteomielitei apar abcese metastatice în plămân, ficat, splină,
creier, iar în fonnele prelungite cu supuraţii trenante, se produc leziuni nefritice cu degenerescenţă
amiloidă a rinichiului.
Clinica. Debutul suferinţei este brutal legat uneori de un traumatism din regiunea
genunchiului. Starea generală se alterează, copilul frisonează, prezintă cefalee intensă, vomismente,
respiraţie accelerată, febră 40°, facies vultuos, agitaţie sau prostraţie. Local durere spontană atroce,
intensificată la apăsare, poziţie antalgică în semiflexie, genunchiul tumefiat uşor cu tegumente
discret eritematoase.
Se constată lipsa adenopatiei inghinale şi se poate mobiliza blând articulaţia, dar
extremitatea distală a femurului declanşează la palpare o durere vie metafi.zară pe toată
circumferinţa ca o durere circulară. În câteva zile se poate constata împăstarea circulară metafizară.
Paraclinic. În sânge apare leucocitoză cu polinucleoză, hemocultura este pozitivă putându-
se detennina sensibilitatea germenilor la antibiotîce după depistarea acestora conform
antibiogramei. VSH-ul este crescutt iar urocu]tura este pozitivă.
La început radiografia este negativă. Semnele radiologice apar numai după 10-14 zile de la
debut când se constată discretă decalcifiere şi estompare la nivel metafizodiafizar cu spicuii osoşi la
locul intrruii arterei hrănitoare şi îngroşarea periostului care se osifică. La 5-6 săptămâni se
schiţează sechestrele osoase care se delimitează de o zonă clară şi neregulată ce le înconjoară. Ele
par condensate de dimensiuni şi forme diferite. Uneori întreaga diafiză este sechestrată. În canalul
osos se găsesc mici sechestre înşirate ca mărgelele. sau pur şi simplu betonarea cu astuparea cu un
ţesut scleros prin iritaţia cronică a acestuia.
în .loc.alizar.ea.la. niYelul.coloa.nei _yertebrale starea generală este extrem de grav alterată~ iar
semnele locale apar foarte târziu. Coloana devine rigidă şi dureroasă la palpare. Musculatura
paravertebrală este contractată. Se decelează un abces paravertebral. Când infecţia prinde şi corpul
vertebral, apar tulburările neurologice datorită abcesului compresiv medular sau tulburărilor

92
circulatorii peridurale. Această localizare dă complicaţii locale şi la distanţă care ucid copilul cu
toate progresele de diagnostic şi terapie cu antibiotice modeme ale zilei de astăzi.
Diagnosticul diferenţial se face în faza de debut cu boli contagioase ca febra tifoidă,
meningita, dar durerea ro.etafizară femurală permite eliminarea unei boli infecţioase.
în formele cu manifestări locale marcate trebuie eliminat din diagnostic reumatismul
articular acut fonnă monoarticulară în care găsim inflamaţie periarticulară.
În formele atenuate diagnosticul se face şi cu o leziune traumatică (contuzie, fisură, decolare
epifizară) mai cu seamă când ştim că traumatismul există în mod nonnal în acestă regiune ca factor
relevant.
În formele cu modificări radiologice întinse trebuie deosebit reticulosarcomul Ewing, lucru
dificil datorită febrei, VSH-ului si leucocitozei crescute.
în forma fistulizată trebuie eliminat din diagnostic orice artrită specifică sau nespecifică.
Diagnosticul precoce stabilit şi tratamentul general şi local rapid instituit permite evitarea
instalării osteomielitei prelungite şi a recidivelor.
Formele clinice ale osteomielitei acute ale copdului şi adolescentului sunt:
l .fonna toxică în care manifestările generale sunt pe primul plan cu adinamie, prostraţie, delir,
facies cenuşiu, limbă arsă, tensiune mică. Este forma descrisă de Chassegnac drept tifos al
membrelor. Are evoluţie mortală întotdeauna;
2.forma septicemică cu aceeaşi evoluţie de gravitate prognostică ceva mai puţin rapidă insă, cu
manifestări generale pe prim plan, cele locale estompate;
3.forma pioemică cu manifestări locale evidente. După incizia şi drenajul abcesului subperiostic,
temperatura mare scade ca la 2-3 zile să urce din nou şi să descoperim la cealaltă extremitate a
osului, sau la a1t os un alt focar. În câteva zile pot apărea supuraţii metastatice viscerale, în plămân,
ficat, pericard, rinichi, creier. Hemoculturi pozitive;
4.forma atenuată este forma cu debut puţin brutal şi manifestări generale moderate. Acestă fonnă
începe să fie astăzi mai frecventă punând multe semne de întrebare diagnosticului. Aceasta este
forma osteomielitei cronice de la început;
5.forma piogenă este fonna cea mai frecventă;
6.fonna osteomielitei cronice ce apare după forma piogenă. Se remarcă prin sechestre vizibile
radiologic, condensare osoasă, tegumente lezate, multiple fistule. Se închide pe anumite intervale şi
se redeschide cu apariţia de noi sechestre şi colecţii ce pot apărea la intervale mari de 10-20 de ani.
Complicaţiile generale ale osteomielitei. Ele sunt urmarea septicemiei şi sunt foarte grave
cu alterări funcţionale serioase prin amiloidoză viscerală pulmonară, renală, cardiacă, cerebrală.
Complicaţiile locale:
-artrita~
-fractura;
-luxaţia patologică;
-tulburările de creştere a membrelor prin distragerea cartilajului de creştere traduse prin scurtarea
membrului respectiv, fie prin alungirea sa datorită iritării prelungite a cartilajului cu stimularea
activităţiiosteoformatoare a sa.
Tratamentul include un tratament general şi unul local.
Tratamentul.general este foarte energic de urgenţă instituit şi are drept obiective înlăturarea
bacteriemiei şi a consecinţelor sale toxice, menţinerea funcţiilor vitale, creşterea imunităţii generale,
hidratare, echilibrare hidroelectrolitică. Tratamentul se începe cu penicilină pc cale intravenoasă în
perfuzie 20 mit wtităţi/zi asociată cu un aminoglicozid de tip gentamîcină după care se trece la
cefalosporine de ultimă generaţie. Când hemoculrura este pozitivă şi se izolează germenul se face o
antibioterapie ţinti.tă la adresa germenului cu cea mai mare sensibilitate.
Tratamentul trebuie să fie prelwigit oprindu.se la normalizarea VSH-ului.

93
 Tratamentul local începe cu imobilizarea segmentului bolnav în atele gipsate sau gipsuri
deasupra şi dedesubtul focarului osos.
Tratamentul chirurgical este gestul major local ce evacuează abcesul subperiostal şi
trepanează canalul medular. Se cureteazâ canalul medular şi se plombează cu perle cu eliminare
lentă de antibiotice.
Dacă articulaţia este încărcată cu puroi se face o artrotomie de drenaj urmată de imobilizare
gipsată.
Osteomielita cronică de la început.Yoate îmbrăca mai multe aspecte:
1.oslemnielita cronica hiperostozanta _şi .necrozantă se întâlneşte la adolescent şi adult şi afectează
cel mai frecvent tibia. Se caracterizează printr-un proces periferic hiperostozant periostal şi un
proces central necrotic osos cu sau fără supuraţii.
Clinic, durerea apare la efort şi intermitent cedând în repaus, accentuându-se nocturn
osteocop.
Radiografic: hiperostoză corticală cu aspect de stratificare periferică, geode şi sechestre în
interiorul osului şi canal medular îngustat
Evoluţia este lungă cu pusee de acutizare şi perioade de aparentă vindecare. Neoperată
fistulizează.
abcesul central osului (abcesul Brodie) este o colecţie supurată, închistată, situată în centrul
osului, rar întâlnită în practica de zi cu zi. Apare mai frecvent după un tratament incomplet cu
antibiotice.
Se prezintă sub forma unei cavităţi unice, rotunde sau ovalare in regiunea metafizară a
oaselor lungi, mai frecvent la tibie ce conţine sub tesniune puroi cu stafilococ aureu, sau conţinut
fibrinos steril fru'ă sechestre. În jurul cavităţii ţesutul este sclerozat. Durerea este semnul principal,
intermitentă la început, nocturnă, devine continuă, vie, necalmată de nimic.
Radiologic: geodă centrală osoasă înconjurată de condensare osoasă.
Diagnosticul diferenţial se face cu sarcomul central osos, osteomul osteoid, chistul osos
esenţial, condromul, chistul hidatic, sifilisul, tuberculoza pseudochistică.
Tratamentul este chimrgical.
3abcesul osifuent sau periostita albuminoasa (Ollier) este foarte rară. Apare la adult şi constă într-
o colecţie cu punct de plecare osos dezvoltată în părţile moi delimitată de o membrană piogenă
groasă. Are conţinut asemănător albuşului de ou, incolor.
Clinică săracă, evoluţie lentă simulând un abces tuberculos.
Tratamentul este chirurgical.
4.osteita. ebumantă seamănă cu osteomielita hiperostozantă şi necrozantă. Prinde diafiza oaselor
lungi ce apare îngroşată fuziform, condensată Rx. Pune probleme de diagnostic diferenţial cu
sifilisul osos şi intoxicaţia cu fosfor şi fluor.
5.osteita ..cr.Olllcă __ p_ostfractură este infecţia osului după o agresiune septică directă asupra sa
(operaţii) sau în cazul unei fracturi deschise.
Cauza este introducerea germenului patogenic în focarul de fractură. Leziunea frecventă este
sechestrul. Infecţia e puţin zgomotoasă la nivelul cavităţii medulare. Periostul este hipertrofic şi
fistulos.
Deci, osteita este infecţia cronică a osului localizată la început cortical prin inoculare directă
sau de contiguitate produsă în general de stafilococul aureu.
Clinica este asemănătoare indiferent dacă este vorba de un calus osteitic sau de o
pseudartroză supurată. Se găsesc amiotrofia segmentului de membru, multiple cicatrici subţiri,
aderente la planurile profunde sau chiar la os, rezultat al unor intervenţii chirurgicale anterioare sau
al unor abcese vechi. multiple orificii fistuloase prin care se scurge puroi seros.
Radiografia atestă fie un calus hipertrofic fistulos, fie o pseudartroză fistuliza.tă.

94
 Tratamentul osteomielitei cronice este complex asociind antibioterapia ţintită conform
antibiogramei, imobilizarea gipsată cu tratamentul chirurgical (gest major). El constă în excizia
largă a ţesuturilor necrozate, trepanarea focarului osteitic, îndepărtarea sechestrelor, umplerea
cavităţilor restante cu perle lent eliminatoare de antibiotic, muşchi, umplerea cu grefe spongioase
autologe din creasta iliacă, injectarea de celule suşe osteoblastice recoltate din creasta iliacă
posterosuperioară, instalarea unei instilaţii-aspiraţii (eventual), sutura tegumentelor într-un singur
strat pentru a nu lăsa spaţii virtuale, imobilizare în aparat gipsat.

Tuberculoza osteoarticulară
Tuberculoza osteoarticulară reprezintă localizarea infecţiei tuberculoase la nivelul osului şi
articulaţiei. Ea ocupă locul al doilea după ruberculoza pulmonară, iar în România zilei de astăzi, cu
toată vaccinarea corectă, datorită fie a nerespectării regulilor de igienă şi măsurii de combatere a
tuberculozei bovine, scăderea nivelului de trai al unui anumit sector al populaţiei, se constată o
recrudescenţă şi reflorescenţă a infecţiei cu bacil Koch a osului şi a articulaţiei. Întrucât în România
anului 2003, rata îmbolnăvirii TBC detennmâ situarea ţării noastre pe locul II în Europa, nu putem
incrimina fiabilitatea vaccinului BCG.
O seamă de factori generali şi locali favorizează localizarea osteoarticulară a tuberculozei.
Subnutriţia, întârzierea educaţională, surmenajul psihic şi fizic în condiţiile unei igiene defectuoase
sunt factori generali favorizanţi.
Între factorii locali traumatismul, cu toate tulburările vasomotorii declanşate, nu are decât un
rol revelator pW1ând în evidenţă o leziune deja preexistentă.
Rolul traumatismului este ca şi în tumorile osoase un factor revelator, datorită căruia se
poate diagnostica mai devreme suferinţa, în nici un caz determinant patogenic.
Tuberculoza osteoarticulară este o localizare secundară a bolii tuberculoase în condiţiile
rezistenţei scăzute a organismului. Bacilul Kock de forma unui bastonaş drept sau curb cu lungimea
de l ,5-4 microni, colorat cu fuxină fenicată, alcoolo şi acidorezistent, dezvoltat în mediile de
cultură ce conţin substanţe organice (mediul Lowenstein) din care se extrage tuberculina, se
localizează în complexul primar gangliopulmonar, sau la nivelul ganglionilor mezenterici. De aici
sau din nodulii Simon, Abrikosof, Aschoff-Tawara se răspândesc pe cale sangvină în organism
dând loc unei bacilemii care se manifestă prin semne clinice generale ce preced manifestările
clinice locale ale bolii.
Uneori, invazia osteoarticulară se poate face prin contiguitate, sau pe cale limfatică.
Anatomie patologică. Leziunile tuberculoase evoluează clasic în trei faze. Acestea sunt faza
de debut, faza de evoluţie şi faza reparatoare.
În faza_de debut leziunile osoase se găsesc în ţesutul medular epifizar sau metafizar. Există
leziuni sinoviale sub fonna unor granuloame izolate la nivelul fundurilor de sac articulare cu
revărsat clinic articular fără semne radiologice, extins apoi la întreaga sinovială.
În faza_.de_...f:YOluţie., leziunile osoase se extind cu apariţia cavernelor ce conţin cazeum şi
mici sechestre. Ţesutul osos din jurul cavernelor suferă de osteoporoză, explicând deformarea
epifizelor sub acţiune contracţiilor musculare şi a sprijinului.
La rândul său, sinoviala, este invadată reacţionând prin formarea unui exudat serofibrinos
producându-se sinovita serofibrinoasă. Sinoviala se acoperă cu muguri cărnoşi, gri-roşcaţi, apoi
albicioşi ducând la sinovita fongoasă. Fongozititţile se pot cazeifica. Exudatul articular şi fongusul
cazeificat şi lichefiat se transformă în puroi de aspect brunjos, gălbui, formând abcesul artrifuent.
Cartilajul suferă modificări trofice care duc la desprinderea lui de pe epifiză cu leziuni
ulceronecrotice. Abcesele reci cu p1lllct de plecare osos (osifluente au sinoviale, artrifluente) se
propagă în afara articulaţiei prin zonele slabe capsulare şi bursele seroase ce comunică cu
articulaţia. Migrează la distanţă de focarul de origine şi se pot deschide la exterior prin ulcerarea

95
tegumentelor şi odată produsă fistulizarea lor se poate infecta secundar cu gennem ptogem
agravând evoluţia bolii.
faza reparatorie _se caracterizează prin uscarea leziunilor. Tesutul osos se recalcifică fără a
reconstrui ce s-a distrus cu o condensare în jurul regiunilor. Abcesele reci dispar.
Datorită tratamentului corect fiecare fază evoluează mult mai scurt, mult mai puţin grav fără
anchiloză osoasă la copil sau fibroasă la adult.
Leziunea anatomopatologică de bază a tuberculozei osteoarticulare este foliculul tuberculos
Koster. El este format dintr-o celulă gigantă cu protoplasmă acidofilă şi nuclei rotunzi la periferie
având în jur celule epiteloide dispuse în coroană, iar la periferie celule limfoide aşezate neregulat.
Acest folicul Koster se mai găseşte şi în sifilis, micoze şi lepră. O gupare de foliculi alcătuiesc un
nodul tuberculos cu vase proprii şi zone necrotice.
Simptomatologie. În faza __de__debut boala începe lent cu semne de împregnare bacilare:
inapetenţă, astenie, scădere ponderală, insomnie, subfebrilităţi vesperale şi transpiraţii nocturne.
Local bolnavul prezintă durere şi impotenţă funcţională. Durerea este cu sediul în articulaţia
bolnavă, apare la oboseală, dispare în repaus, dar devine repede continuă.
Local găsim twnefierea articulaţiei, ştergerea reliefurilor normale ale articulaţiei, atrofie
musculară, atitudine antalgică, căldură locală, împăstare periatriculară, îngroşare sinovială, revărsat
articular, adenopatie satelită, puncte dureroase apifizare.
În faza de stare semnele generale şi locale se agravează. Astenie, adinamie, inapetenţă până
la anorexie, febră, VSH crescut.
Local dureri intense necalmate la repaus. Articulaţie globuloasă, împăstată, ţesuturi infiltrate
(semnul plicei lui Alexandrov), amiotrofie importantă cu aspect globulos al articulaţiei, tumefacţie
renitentă articulară, adenopatie evidentă indoloră, mobilă pe ţesuturile din jur, mobilitate articulară
limitată, atitudini vicioase care într-o primă etapă sunt reductibile şi corespund poziţiei de maximă
capacitate articulară, devin secnndar fixe datorită agravării leziunilor osoase, Acum se formează
abcesele reci ce apar sub tegumente cu posibilă fistulă.
Faza reparatoare se caracterizează prin uscarea abceselor reci, cicatrizarea fistulelor,
remisiunea tumefacţiei articulare, îmbunătăţirea stării generale, dispare febra, bolnavul se ingraşă,
revenindu-i apetitul, dar poziţiile vicioase se fixează.
Radiografia este un mijloc real de folos pentru punerea diagnosticului de boală şi de fază, Ea
trebuie făcută comparativ cu articulaţia sănătoasă. În faza de debut se constată estomparea
conturului epifizar, suprafeţele sunt vagi conturate şi decalcificate. Spaţiul articular este pensat,
secundar distrugerii cartilajului articular.
În formele sinoviale primare, datorită distensiei articulare prin exudat, spaţiul articular pare
lărgit.
În faza de stare decalcifierea este accentuată, contururile osoase estompate, iar interliniu!
articular micşorat până la dispariţie. Extremităţile osoase prezintă leziuni distructive sub formă de
geode cu mici sechestre la nivelul lor.
1n faza reparatorie radiografia arată remineralizarea extremităţilor desen trabecular mai
evident, în jurul geodelor apărând un proces de condensare osoasă sub forma unei benzi opace
(chenarul de doliu al lui Menard).
Paraclinic biologic. VSH crescut, anemie cu leucocitoză şi limfopenie. Intradermoreacţia
(IDR) la tuberculină (PPD) este pozitivă, dar este orientativă la adult când reacţia este intens
flictenu1ară. Când reacţia este negativă se elimină diagnosticul de artrită TBC. Puncţia articulară
permite descoperiarea bacilului Koch în lichidul articular.
Diagnosticul diferenţial se face la copil cu tumori şi distrofii osoase, cu artropatia
hemofilicăţ artrita infecţioasă nespecifică, cu artrita reumatismală cu osteocondrozele de creştere.
La adult diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu reumatismul acut prin biopsie de sinovială, cu .

96
spondilita anchilol)oetică, "Poliartrita reumatoidă~ artropatiile tabetice, artrozele, osteomielita
cronică, abcesul Brodie, discopatiile sau hernia de disc.
Tratament. Acesta este complex, medicamentos, ortopedic şi chirurgical. Astăzi chirurgia
nu-şi mai găseşte indicaţia dacă tratamentul medical este aplicat corect şi la timp.
Tramentul medicamentos constituie baza tratamentului şi el foloseşte o serie de antibiotice
active contra bacilului Koch de tipul rifampicină şi streptomicină precum şi o serie de agenţi
chimici antituberculoşi: hidrazida acidului izonicotinic (HIN), etambutolul, pirazinamida şi
thiocetazonă. După eficacitate, acţiune şi toleranţă, ele se împart în chimioterapice majore şi de
releu de 4 generaţii.
Schemele recomandate astăzi încep cu administrarea zilnică după gravitate de 3 şi 4
chimioterapice in tratament strict supravegheat (adică bolnavu! 'işi ia medicaţia sub supraveghere
medicală-TSS 7/7, 3 luni) cu HIN 10 mg/kg corp, rifarnpicină 1000 mg/zi, streptomicină 1 g/zi i.m.,
pirazinamidă 3 g/zi sau etambutol 15-25 mg/kg corp. Se contin~ apoi 3-6 luni în TSS 2/7. În cursul
tratamentului se administrează vitamina B6 în doze mari, alimentaţia va fi variată şi ecliîlibrată
orientată către recalcifierea organismului, cu dietă bogată în laptet ouă, brânză. Cura heliomarină îşi
are şi astăzi indicaţiile ei.
Tratamentul chirurgical constă în chiuretarea geodelor, îndepărtarea cazeumului şi a
ţesuturilor scleroase şi plombajul cu os spongios scurtând perioada de reconstrucţie. Sinovectomia
se poate asocia formelor care nu au reacţionat favorabil la tratament. În sechelele ostcoarticulare cu
anchiloze în poziţii nefuncţionale se indică osteotomiile de corecţie, rezecţiile articulare şi
artroplastiile astăzi cu proteze tot-ale, şold şi genunchi.
Tratamentul ortopedic de imobilizare gîpsată a articulaţiei bolnave are astăzi indicaţii
restrânse şi pentru un timp scurt, 3-4 săptămâni, recomandând în formele hiperalgice când
articulaţia ia o poziţie vicioasă, cel mai corect tracţiunea directă care evită ulceraţia articulară.
Pentru localizarea vertebrală se recomandă imobilizarea pe un IJat duc
Bolnavii de tuberculoză osteoarticulară trebuie controlaţi în timp, deoarece se pot reactiva
mai ales când condiţiile de viaţă şi de muncă nu sunt tocmai corespunzătoare.
Localizările sunt numeroase şi interesează aproape toate oasele şi articulaţiile.
Localizarea vertebrală se numeşte spondilită tuberculoasă sau morb Port după numele celui
care a descris-o. Este cea mai frecventă localizare a tuberculozei osteoarticulaTe şi se însoţeşte de un
abces paravertebral întins, osifluent de-a lungul psoasului iliac. Leziunea osoasă distruge discul
intervertebral şi o parte a corpilor vertebrali supra şi subjacent acestuia cu gibozitate locală,
rotundă, mediană ce poate da compr~siune medulară cu pareze sau paralizii. Se tratează prin
puncţii, deschidere chirurgicală, cu drenarea abcesului, corsete gipsate şi ortopedice, tratament
intens medicamentos şi general. În formele uscate se practică rahisinteză traru:pediculară cu
şuruburi şi bare după osteotomie de corecţie care nu întotdeauna este necesară.
Localizarea la nivelul şoldului se cheamă coxita tuberculoasă, începe cu atitudine vicioasă
în adducţie, rotaţie înternă şi flexie şi datorită abcesului poate determina o luxaţie patologică a
capului femural. în tratament, alături de tuberculostaticele confonn schemei prezentate
tratamentului medicamentos general, aparatelor gipsate sau extensiei continue li se aplică
tratamentul chirurgical de chiuretaj şi plombaj al geodelor. În faza reparatorie se poate practica
pentru poziţiile de anchiloză vicioasă artrodeza, mai greu acceptată astăzi, sau artroplastia cu
proteză totală de şold.
Localizarea la n.ivelul genunchiului poate începe printr-o sinovită tuberculoa.~ ce duce la
deformaţia şi subluxaţia în genunchi. Tratamentul urmează aceeaşi schemă, iar în faza sechelară
chirurgia poate îndrepta viciile articulare prin artrodeză de genunchi în poziţie funcţională, sau
artroplastie totală de genunchi.
Localizarea tibiotarsiand conduce la o anchiloză fibroasă pe care o vom transforma într-una
osoasă prin decorticare şi aport de grefe auto\oge spongioase. Datorită faptului că glezna este o

91
articulaţie ce acţionează în încărcare pe un teren prost vascularizat, astragalian şi la nivelul
pilonului tibial, în faza de reparaţie, artroza este întotdeauna regula. De aceea, artrodeza de gleznă
este întotdeauna necesară.
Localizarea la nivelul cotului determină o limitare a mobilităţii care în ziua de astăzi,
reclamă pentru cei ce practică muncă de birou, abstinenţă chirurgicală, dar artrodeză pentru
muncitorii fizic greu.
Localizarea scapulohumerală evoluează de obicei sub forma atrofică de "caries sicca" şi nu
obligă la artrodeză.
Localizarea radiocarpiană necesită datorită invalidităţii funcţionale blocarea chirurgicală
(artrodeza) în poziţie funcţională a gâtului mâinii (flexie dorsală a mâinii pe antebraţ de cfrca 40°
putând folosi grefon alunecat din radius, sau suplimentar din creasta iliacă).

98
 CAPITOLUL5

Tumorile osoase

Turnora reprezintă o proliferare celulară fără caracter de regenerare cu proprietăţi biologice

deosebite .şi independenţă în raporturile cu ţesuturile învecinate. La nivelul ţesutului osos se descriu
tumori benigne şi twnori maligne.
Tumora benignă poate fi unică sau multiplă şi este dezvoltată printr-o hiperplazie cu
evoluţie lentă, neinvadantă, lipsită de gravitate şi care nu alterează evident starea generală a
organismului.
Tumora malignă este tumora cu atipii celulare ce duce la alterarea structurii normale având
caracter invaziv cu deplasare şi localizare la distanţă (metastazare) pe cale limfatică, sangvină, sau
prin contiguitate, alterând starea generală a organismului printr-o intoxicaţie cronică, drept urmare a
metabolismului anormal al celulelor neoplazice.
În afara clasificării în tumori benigne şi maligne, tumorile se împart în funcţie de ţesuturile
de la care provin după clasificarea lui Jaffe-Lichtenstein şi Dahlon în:
-tumori benigne ce pleacă din ţesutul osos (osteom adevărat şi periferic exostoza), osteom osteoid,
osteoblastom benign;
-tumori maligne ce pleacă din ţesutul osos (osteosarcom, osteogenetic cu variantă osteoblastică,
condroblastică şi fibroblastică, osteosarcom osteolitic, osteosarcom parostea1, osteosarcom
periostal, osteosarcom telangiectazie, osteosarcom sinovial);
-tumori benigne ce pleacă din ţesutul cartilaginos (condromul);
-tumori maligne ce pleacă din ţesutul cartilaginos (condrosarcomul);
-tumori benigne ce pleacă din ţesutul fibros şi periostal (fibromul, displazia fibroasă);
-tumori maligne ce pleacă din ţesutul fibros şi periostal (fibrosarcomul);
-tumori benigne ce pleacă din elementele endoteliale şt ale sistemului reticulohistiocitar
(endotelioamele );
-tumori maligne ce pleacă din elementele endoteliale şi ale sistemului reticulohistiocitar
(reticulosarcoamele, tu.mora Ewing, turnora Jackson-Parker);
-tumori benigne ce pleacă din vasele intraosoase (hemangioanele şi angioamele~ chistul anevrismal
osos);
-tumori maligne ce pleacă din vasele intraosoase (angiosarcomul-sarcomul Kaposi);
-tumori benigne ce pleacă din elementele nervoase (neurofibroame, neurinoame);
-tumori· maligne ce pleacă din elementele nervoase (neurofibrosarcoame, neurinoamosarcoame );
-tumori ce pleacă din elementele măduvii osoase (mieloamele).
Tumorile benigne osoase.
Osteomul este tumoră benignă, unică sau multiplă; pornită de la ţesutul osos matur, asociată
sau nu cu proliferarea ţesutului cartilaginos, apare ca exuberanţă, -exostoză la suprafaţa osului, sau
cu dezvoltare spre cavitatea medulară-enostoză. Se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi şi are posibilă
orice localizare cu predilecţie însă în zonele epimetafizare ale oaselor lungi.
Dă dezvoltare lentă, f3ră să atingă dimensiuni impresionabile şi determină tulburări
funcţionale prin compresiune.
Diagnosticul se pune radiografic (opacifiere intensă circumscrisă sau neregulată, cu
bombarea corticalei osului lung). Se face diagnosticul diferenţial cu exostozele osteogenetîce ce
sunt simetrice şi multifocale.
Tratamentul constă în ablaţia tumorii cu ridicarea bazei de implant din ţesutul sănătos.
Osteomul osteoid. Considerat un abces cronic subperiostal, sau o necroză osoasă traumatică
este tumoră benignă cu localizare unică şi îngroşare fuzifonnă a corticalei diafizare prin straturi de

99
ţesut dens şi prezenţa unei zone centrale specifice ovoidă sau sferică, brun-roşcată moale, alcătuită
din ţesut osteoid ce se cheamă nidus. Are localizare pe diafiza oaselor lungi spre metafiză la tineri şi
adolescenţi pe femur şi tibie.
Debutează lent cu dureri locale, exacerbate nocturn, iar radiografia caracterizează prezenţa
zonei clare a nidusului înconjurată de o scleroză osoasă.
Tratamentul este chirurgical cu rezecţie segmentară şi înlocuire cu transplant osos. Rezecţia
insuficientă poate permite recidiva.
Osteoblastomul benign. Este o turnară rară ce pleacă de la elementele tinere
osteoformatoare. Afectează sexul masculin în perioada copilăriei şi adolescenţei. Se localizează la
nivelul femurului, coastelor, omoplatului şi vertebrelor. Dă durere moderată ce devine lent
paroxistic nocturnă.
Clinic. Se palpează dură şi neaderentă la părţile moi~ modificând starea generală cu
paraplegie în localizarea vertebrală. Radiografic tumora este o zonă transparentă net determinată de
corticala osoasă ce este integră, iar în transparenţă apar ca nişte zăbrele travee osoase fine.
Diagnosticul diferenţial se face cu chistul osos esenţial, chistul anevrismal osos,
encondromul, condroblastomul, osteomul osteoid, tu.mora cu celule gigante, unele forme de sarcom
osteogenetic.
Tratamentul constă în exereză chirurgicală cu transplantare de ţesut osos după
roengenterapie repetată.
Condromul. Apare tinerii adulţi de ambe sexe, la oasele scurte ale mâinii şi picioarelor.
Prezenţa la nivelul ambelor oase şi centurii pelvine trebuie suspectată de malignitate. Twnora se
dezvoltă din ţesutul cartilaginos adult în zonele diafizo-epifizare, la nivelul periostului sau chiar în
canalul medular. În funcţie de raportul cu cavitatea medulară se distinge encondromul ce evoluează
spre cavitatea medulară şi .ec.condr.omul care decolează periostul.
Este o masă de cartilaj alb strălucitor inclusă în ţesutul osos pe care îl înlocuieşte, fără
capsulă proprie, bine delimitat, uneori compartimentat de septuri.
Clinic. Este puţin manifest limitând uneori mişcarea în funcţie de dimensiunile
neoformaţiei, alteori fractura survenită după un traumatism minor descoperă condromul ce a
evoluat asimptomatic.
Radiografia arată zonă clară cu calcificări în interior. Corticala subţiată întinsă excentric cu
balonizarea falangelor în cadrul acestei localizări impune diagnosticul diferenţial cu spina-ventoza
TBC falangiană. Când se localizează in metafiza şi epifiza oaselor lungi zona clară se lărgeşte.
Evoluţia este benignă, dar prezintă un real potenţial de cancerizare.
Tratamentul constă în ablaţia tumorii şi în cazul encondromului, osteoplastie cu os spongios.
Osteocondromul periferic. Este asociere benignă de ţesut osos şi cartilaginos mahlr,
dezvoltat pe oasele lungi, în special la nivelul extremităţii inferioare a femurului şi superioare a
tibiei. Afectează adolescenţii şi tinerii adulţi, se dezvoltă lent şi se manifestă clinic prin
compresiune. Poate să evolueze şi pe oasele late ale scapulei sau bazinului.
Clinic. Se manifestă ca o jenă, iar atunci când apare durerea locală se datoreşte fracturii
pediculului tumoral. Când a ajuns la mărime suficientă se percepe palpator, la început renitent, iar
apoi la terminarea creşterii ca o turn.oră cu duritate osoasă.
Radiografia atestă prezenţa unei formaţiuni cu bază pediculată la nivelul metafizei oaselor
lungi alcătuite din ţesut spongios şi compactă periferică ce continuă compacta osului.
Tratamentul este chirurgical şi constă în exereză până în ţesut sănătos cu prognostic bwi.
Exereza incompletă predispune recidivei.
Fibromul osos neosteogenic. Este displazia fibroasă ce derivă din ţesutul conjunctiv matur
al măduvei osoase şi nu are tendinţa de a forma os sau ţesut osteoid. Este întâlnită la copii ~i
adolescenţi în vecinătatea cartilajelor de conjugare ale oaselor membrului inferior.

100
 Este o liză osoasă excentrică delimitată de corticala osoasă ce conţine un ţesut moale,
cărnos, brun-roşcat.
Descoperirea sa este întâmplătoare, este o turn.oră mută evoluţionaL
Radiografia arată zone transparente delimitate de zone dense, excentric aşezate în metafiză.
Pretează la diagnostic diferenţial cu encondromul, tu.mora cu celule gigante şi chistul osos.

Figura 71
Fibromul osos neosteogenic
Tratamentul constă în exereză şi curetaj cu osteoplastie spongioasă. Are prognostic bun dar
necesită roengenterapie postoperator pentru a evita melignizarea,
Angiomul osos. Are localizare frecventă la nivelul corpurilor vertebrale şi mai rar la nivelul
epifizelor şi metafizelor oaselor lungi ale adulţilor. Se dezvoltă prin hiperplazia neoplazică a
capilarelor şi arteriolelor măduvei osoase sau oaselor periostale.
După tipul histologic există un angiom capilar şi un angiom cavernos alcătuit din cavităţi
mari pline cu sânge.
Clinic. Dau dureri pulsatile, iar în cazul localizării medulare, compresiune gravă cu
paraplegie. Localizarea la oasele lungi evoluează mut până Ja fractură.
Radiografia arată un corp vertebral, deformat, rotunjit) ca un butoiaş cu travee verticale,
condensat, alternând cu zone mai clare cu aspect de zăbrele sau fagure de miere, respectând discul
intervertebral. Pe oasele lungi apar zone clare cu travee dispuse în raze.
Evoluţia este în funcţie de localizare, extensia procesului şi precocitatea tratamentului. Nu
se malignizează.
Tratamentul este chirurgical şi constă în curetarea şi umplerea cavităţii cu grefoane osoase
completat de roengeterapie postoperatorie în doze moderate până în 1500 razi. Localizarea
vertebrală obligă preoperator în cadrul proceselor neextinse pe mai multe nivele sclerozarea
vasculară.
Tumora cu celule gigante. Este aşa-numita tumoră cu mieloplaxe, sau osteoblastomul şi este
o tu.moră benignă la limita cu malignitatea, osteolitică, a ţesutului spongios de la nivelul epifizelor
femurului, tibiei, radiusului, capului peroneului, maleolei peroniene, în spongioasa epifizelor fertile,
dar şi la nivelul oaselor mici.
Este tumoră ce afectează excentric epifizele fetelor şi femeilor tinere (20-30 ani). Tumora
este solitară, de culoare roşu-brun, cărnoasă, fermă sau ramolită cu cheaguri sangvine, bine
delimîtată, mereu separată de măduva osoasă. În interiorul tumorii se găsesc lamele osoase (septuri}
delimitând zone pline cu sânge coagulat. Microscopic, este constituită din două tipuri de celule:
-celule gigante multinucleate, osteoclastice, cu 12-100 nudei în citoplasmă, grupaţi central, celula
având dimensiuni mari, 10-100 microni;
-celule mononucleate, fuziforme, într-o stromă bine vascularizată.
Există 3 forme de osteoblastom:
-forma lent evolutivă;
-fonna activă;
-forma agresivă.
Forma agresivă poate fi de nuovo sau secundară după o tumoră prost tratată de tip I sau II.
Clinic. Debutul poate fi brusc, iar traumatismulul un factor relevat dar nu cauzator. De fapt
boala începe lent insidios şi se manifestă prin dureri surde. Tumora este elastică sau dură, rareori dă
circulaţie colaterală şi hipertennie.
Articulaţia de vecinătate este uşor tumefiată, dar cu mişcări libere, adenopatie generală dar
care nu modifică starea generală.
Radiografia certifică o osteoliză excentrică, lărgind epifiza afectată, fără reacţie periostală,
în formele evolutive osteoliza progresează şi distruge corticala, depăşând compartimentul osos.
În forma lent evolutivă osteoliza prezintă septuri având aspectul unui os suflat. Diagnosticul
diferenţial se face cu chistul osos, osteoblastomul, condroblastomul benign, displazia fibroasă şi
sarcomul osteolitic.
Tratament. Tumora lent evolutivă, cu evoluţie intracompartimentală, se tratează chirurgical
prin curetaj şi plombaj spongios. Tumora agresivă, sau recidiva după chirurgie, presupune curetaj şi
grefă, eventual din capul peroneului, sau de extremitate distală de radius, sau rezecţie reconstrucţie
lărgită tip Juvara. De multe ori amputaţia este singura soluţie în tipul III.
Tumorile maligne.
Sarcomul osteogenetic. Este turnară malignă osoasă caracterizată prin atipie şi polimorfism
reacţie osifiantă şi de distrucţie a ţesutului osos. Este o neoplazie malignă, proliferatoare de ţesut
osteoid prezentând şi proliferare fibroidă şi condroidă. De aici varietăţile osteoblastice, osteoide)
condroblastice şi fibroblastice.
Este cea mai frecventă tumoră canceroasă osoasă. Afectează cu preponderenţă adolescenţii
şi tinerii de sex masculin între l 0-19 ani cu antecedente traumatice semnalate în anamneză.
Se localizează în primul rând la nivelul extremităţilor prolifice ale membrului inferior, adică
extremitatea inferioară a femurului, cea superioară a tibiei, apoi extremitatea superioară a
humerusului, a femurului.
Elecţia este pentru regiunea meta-fi.zară a oaselor lungi. Malignitatea sarcomului
osteogenetic se datorează invaziei precoce a vaselor şi intră în grupul tumorilor celor mai maligne.
Elementul caracteristic este osteoblastul ce prezintă caractere de atipie manifestă cu
polimorfism celular şi mostruozităţi dispuse într-o substanţă fundamentală în care se găseşte ţesut
osteoid. Sarcomul osteogenetic este în acelaşi timp osteolitic şi osteoformator. Procesul
osteodistructiv fiind foarte rapid.
Clinic. Dă durere şi tumefacţie care se dezvoltă progresiv, de formă variabilă şi dimensiuni
variabile ce fac întotdeauna corp comun cu osul. Tegumentele ce acoperă regiunea SWlt subţiate,
lucioase, calde, cu desen vascular. Articulaţia de vecinătate este indemnă până este invadată când se
tumefiază şi apare hemohidartroza. Amiotrofia este constantă, dar tumora dă rar adenopatie
regională.
Durerea este foarte mare, insuportabilăt de tip osteocop nocturn şi precede apariţia tumorii
cu circa 6 luni. Se accentuează progresiv ajungând la paroxisme imposibil de suportat. Totodată
starea generală se alterează şi apare impregnarea neoplazică.
Fractura complică evoluţia şi o agravează. În contact cu tumora, tegumentele sunt infiltrate,
se ulcerează, iar mugurii nunorali cărnoşi sângerează, supurează şi devin fetizi. Metastaza
pulmonară este complicaţia cea mai gravă. Apare la maxim 1-2 ani de evoluţie şi prin extensie
locală, anemie secundară si casexie determină sfârsitul letal.
' ' '
Forme clinice:
-sarcomul osteolitic pleacă din celulele responsabile de osteogeneza endostală cu malignitate
excesivă şi radiosensibilitate moderată. Se localizează mai ales la nivelul metafizei inferioare a
femurului şi primul simptom ce alannează este durerea pulsatilă;

102
-sarcomul osifiant pleacă din celulele diferenţiate ale pericondrului şi are o malignitate moderată
faţă de forma cealaltă. Dacă prima formă prinde primele două decenii de viaţă, aceasta prinde al
doile şi al treilea deceniu de viaţă şi se localizează la nivelul genunchiului.
Radiografia atestă liza intraosoasă, distrugerea corticalei şi periostului cu infiltrarea părţilor
moi. Radiografic se descoperă rezorbţie şi distrucţie osoasă în acelaşi timp cu construcţie osoasă
hiperostozantă. Osificarea periostică devine progresiv intensă şi apare ca un manşon osos coborând
în jurul diafizei, în straturi osoase care se înfig perpendicular pe corticală ca nişte spicuii osoşi. La
periferia tumorii, acolo unde periostul este împins, dezlipit de către masa tumorală, apare aspectul
de pinten periostic (aşa-numitul triunghi Codman).

Figura 72
Osteosarcom schematic reprezentat tibial
În varianta osteosclerotică, radiografia este dominată de condensarea osoasă intrinsec
tumorală, sau datorată reacţiei periosoase.
Caracteristic este deci prezenţa radiografică a spiculilor osoşi ş1 a pintenului periostic-
triunghiul Codman.
Diagnosticul diferenţial al osteosarcomului se face:
-cu osificările periarticulare;
-osteomielita acută sau cronică. Aici reacţia periostală are continuitate şi opacitate;
-tuberculoza osoasă ce prezintă decalcifiere masivă fără reacţie periostală şi producţie osoasă;
-sifilisul osos cu imagini lacunare multiple şi reacţii periostale uniforme;
-mielomul solitar în care leziunea radiografică este ostompată fără reacţie osteogenică şi în care
leziunea apare la vârstă înaintată;
-condrosarcomut apare la vârstă înaintată, prinde centura pelvină) evoluează lent, dă metastaze
târziu, nu are ţesut osteoid în el;
-fibrosarcomul osos nu prezintă ţesut osteoid.
Pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial testele biologice atestă VSH crescut, anemie,
fosfataza alcalină crescută, electroforeză cu hipoproteinemie prin scăderea albuminelor şi creşterea
fibrinogenului.
Examenul histochimic evidenţiază activitate secretorie crescutâ în secreţia de hialuronidază,
catetază şi alte enzime proteolitice şi depolimerizante.
Radiografic se apreciază zona de tranziţie, scleroza marginilor. trabeculaţia, întreruperea
corticalei, reacţia periostală, dimensiunea rumorii şi aspectul general al acesteia (criteriile
Steindler).
Biopsia puncţionată sau chirurgical operatorie este obligatorie.
Tratamentul este complex, radiochimiochirnrgical. întrucât tumorile maligne osoase nu sunt
radiosensibile, rezecţia limitată expune la recidive; iar riscul metastazelor impune o intervenţie

103
precoce, se consideră că tratamentul clasic al osteosarcomului era amputaţia sau dezarticulaţia
membrului. Chiar şi cu această chirurgie radicală, supravieţuirea după 5 ani nu depăşea 20% dintre
operaţi.
Actualmente se consideră că metastazarea este mai rapi.dă dacă se operează precoce.
Operaţia trebuie temposizată până la dezvoltarea unor reacţii imunitare de apărare care sâ blocheze
evoluţia metastazelor pulmonare latente, iar amputaţia se înlocuieşte cu rezecţia segmentului cu
tumoră şi reconstrucţia defectului prin grefe osoase şi endoproteză.
Tratamentul începe cu radioterapie şi chimioterapie intraarterială preoperatorie, urmată de
rezecţie reconstrucţie chirurgicală şi continuată cu chimioterapie intraarterială regională.
Condrosarcomul. Este tumoră malignă osoasă ce pleacă de la ţesutul cartilaginos. E mai
puţin frecvent decât osteosarcomul, afectează sexul masulin la grupa de vârstă între 40-50 ani,
localizându-se la nivelul extremităţii distale a femurului, extremităţii proximale a tibiei şi la centuri,
în timp ce osteosarcomul secundar unui osteocondrom sau eccondrom se găseşte în segmentele
proximale ale humerusului, femurului, tibiei.
Are consistenţa ţesutului cartilaginos moale şi culoarea sa gri-albicios.
Clinic. Dă durere şi tumefacţie locală. Are evoluţie lentă pe 10-20 ani. Tu.mora se cpmplică
cu fracturi spontane,
Radiografic apar mase opace dezvoltate în părţile moi cu calcificări globulate. La implantul
osos corticala este litică neregulată.
Condrosarcoamele secundare dezvoltate pe un encondrom se prezintă ca o zonă
radiotransparentă situată în metafiza osului lung.
Condrosarcomul primitiv al adolescenţilor este foarte malign cu evoluţie rapidă, metastaze
pulmonare frecvente şi supravieţuire scăzută la 20% după 5 ani cu tot tratamentul radical constituit.
Condrosarcomul secundar al adultului are evoluţie lentă, cu slabă tendinţă la metastazare.
Tratament. Condrosarcomul secundar se tratează prin rezecţie secundară. Condrosarcomul
primitiv impune amputaţia sau dezarticulaţia.
Fibrosarcomul osos. Este tumoră malignă osoasă dezvoltată din fibroblaştii reţelei
haversiene sau ai stratului superficîal periostaL Afectează sexul masculin în al treilea deceniu de
viaţă ~i are localizare în metafiza femurală inferioară şi metafiza superioară tibială. Există un
fibrosarcom central medular şi un fibrosarcom periferic periostic.
Clinic. El dă durere moderată la început progresiv accentuată şi tumefacţie în forma
periferică ce poate preceda durerea. Tumefacţia este fennă în planurile profunde, tegwnentele
pierzându-şi treptat elasticitatea cu reţea venoasă subcutanată.
Funcţia articulaţiei de vecinătate este limitată, iar fractura secundară poate complica
evoluţia. Anemia, impregnarea caiiochinetică şi alterarea stării generale progresive este regulă.
Radiografia atestă un proces neregulat de rarefacţie neomogenă ce erodează corticala
ex.tinzându-se spre exterior în fibrosarcomul central. Fibrosarcomul periferic are corticala osoasă
condensată şi erodată, tumora putându-se extinde central.
Evoluţia este lentă marcată de dezvoltarea tumorii şi precocitatea metastazelor. Moartea
apare în general la maxim 5 ani.
Tratamentul este citostatic şi chirurgical, rezecţie largă sau amputaţie.
Reticulosarcomul primitiv al mdduvei osoase. Jackson-Parker este proliferarea malignă a
celulelor reticulare diferenţiate din măduva osoasă. Este o tumoră cu supravieţuire lungă ce nu
compromite grav starea generală cu toată malignitatea sa radiologică.
Interesează sexul masculin în jurul vârstei de 25 ani şi are o localizate electivă pe oasele
lungi cu debut în epifiză sau metafiză şi extindere spre diafiză. Prinde şi bazinul şi omoplatul.
Clinic. Relevantă este durerea apărută după efort.
Radiografic leziunea este o osteoliză cu fragmentarea corticalei ce ajunge până în interiorul
osului.

104
 Diagnosticul diferenţial se face cu fibrosarcomul, osteosarcomul osteolitic şi reticosarcomul
osos.
Tratament. Roengenterapie şi chimioterapie prechirurgicală (rezecţie, reconstrucţie).
Reticulosarcomul Ewing (periteliosarcomul) este proliferarea neoplazică a celulelor
reticulate şi nediferenţiate ale sistemului reticulohistiocitar al măduvei osoase_
Tumora apare la grupe vârste 15-25 ani la sexul masculin la nivelul diafizelor oaselor lungi
şi apoi pe craniu, oase iliace sau omoplat. Tumora se localizează în mijlocul diafizei oaselor lungi
în măduva centrală şi se extinde rapid în toată lunginea osului producând o reacţie periostală
caracteristică în straturi concentrice la bulbul de ceapă. Nu formează niciodată os.
Clinic. Se constată o tumefacţie fusiformă, iniţial dură, apoi moale cu tegumente calde,
circulaţie venoasă şi pusee febrile cu evoluţie intermitentă. Aşa se poate confunda cu osteomielita.
Radiografic se constată o rarefacţie neomogenă osoasă extinsă pe toată diafiza decolând
periostul şi formând lame osoase paralele ca foile bulbului de ceapă. Se poate întâlni şi la nivelul
corpurilor vertebrale. ·
Diagnosticul diferenţial se face su osteomielita care prezintă sechestre osoase cu sifilisul, cu
chistele osoase esenţiale.
Evoluţia este rapidă, 6 hmi, iar prognosticul foarte grav datorită metastazelor ce apar
precoce.
Tratamentul este roengenterapic şi cobaltoterapic ce poate determina regresiune clinică şl
radio]ogică. Se asociază chimioterapia, iar amputaţia nu impie.dică apariţia precoce a metastazelor.
Mielomul multiplu Rustisld-Kahler. Este o twnoră malignă, un reticulosarcom diferenţiat dat
de proliferarea elementelor reticulare medulare. Dă tumori osoase circumscrise multiple cu tendintă
invadantă. Poate fi şi izolat (mielomul solitar). Afectează sexul masculin la 40-50 ani.
Modificarea primordialâ este dată de invazia mielomatoasă a măduvei osoase cu eritrocitom,
mielocitom şi plasmocitom. Leziunilor osoase li se asociază şi leziuni viscerale, digestive, renale,
pulmonare. La nivelul viscerelor se formează metastaze calcare multiple,
Sinteza de proteine anormale se manifestă printr-o globulinogeneză patologică cu depunerea
de paraamiloid ]a nivelul muşchilor, tendoanelor, articulaţiilor şi viscere lor şi cu eliminarea renală a
proteinelor uşor precipitabile (Bence-Jones). Oasele afectate sunt cele cu activitate hematopoetică:
craniu, vertebre, coaste, claviculă, coxal, scapulă, epifize proximale, femur şi humerus.
Clinic. Debutul este lent insidios ca o anemie sau reumatism cronic cu dureri variabile si
sediu vertebral la nivelul bazinului sau craniului. în stadiile avansate durerea este violentă, stare'a
generală se alterează, bolnavii slăbe[i:C şi curând nu mai pot părăsi patul. Boala are evoluţie
ondulantă cu perioade de remisiune aproape complete. Alteori numai tumorile constituie semnul
revelator al afecţiunilor. Ele au dimensiuni mici, sunt moi, distrug oasele care se fracturează
spontan.
Sindromul renal se manifestă prin hematurie, albuminurie, cilindrurie, proteinurie Bence-
Jones, oligurie şi uremie finală.sindromul pulmonar se manifestă prin bronşită cronică, crize
astmatiforme, pneumonie sau bronhopneumonie. Sindromul gastrointestinal se manifestă prin
constipaţie, diaree, vărsături, hemoragii intestinale, crize gastrice.
Radiografia arată numeroase geode net delimitate ce pot conflua fb.ră reacţie de vecinătate în
ţesutul spongios al corpilor vertebrali, calotei craniene, stern, coaste sau oase lungi. Uneori apar
lacune mari, policiclice ce distrug corticala extinzându-se spre periferia osului.
Diagnosticul dificil la început se stabileşte pe seama semnelor clinice, radiografice şi
examenelor de laborator (hipergammaglobulinemie, anemie, VSH, leucocitoză, amiloidoză).
Diagnosticul diferenţial se face cu osteoza paratiroîdiană Recklinghausen ce are
hipercalcemie, hipercalciurie şi metastaze osoase. Localizarea vertebrală se confundă cu morbul
Pott. Evoluţia mielomului multiplu este totdeauna fatală prin complicaţii pulmonare, renalei
dismetabolice, psihice.

W5
 Tratament. Roengenterapia de 6000-8000 razt m mielomul solitar realizează chiar
vindecarea. În mielomul multiplu radioterapia este paleativă. Se asociază citostatice. Chirurgia are
indicaţienumai în forma solitară.
Angiomul malign osos. Este o tumoră malignă rară osteolitică ce pleacă dintr-o reţea
cavernoasă capilară şi se dezvoltă prin proliferarea celulelor pereţilor vasculari osoşi. Este o twnoră
intens sângerândă, pulsatilă dureroasă.
Apare radiografic ca o imagine chistică cu evoluţie rapidă ce distruge osul. Dă metastaze
precoce, nu este radiosensibilă, iar tratamentul chirurgical nu previne generalizarea.

106
 CAPITOLUL 6

Traumatismele vertebromedulare, discopatia lombanl şi traumatismele

bazinului

Traumatismele coloanei vertebrale

Leziunile de tip traumatic coloanei vertebrale sunt complexe şi polimorfe putând să afecteze
concomitent sau separat componenta osoasă şi articulară a rachisului dar şi componenta nevrax.ială.
Aceste leziuni sunt de tip fracturi, entorse şi luxaţii .
Pentru o bună înţelegere a fenomenelor trebuie cunoscută structura coloanei vertebrale.

Structura coloanei vertebrale.

Rachisul este segmentul axial al trunchiului alcătuit din 24 vertebre bine îndividulîzate
confonn regiunii căreia îi aparţin (cervicala, toracala, lombara, sacrococcigiana). Morfologia
vertebrelor este adaptată solicitărilor mecanice la care este supusă fiecare regiune. Vertebrele sunt
structurate după cum urmează:
-Corpul vertebral (arcul anterior) este rezultanta adaptărilor la solicitările fiziologice, fiind
format din os spongios cu o reţea trabeculară dispusă în douîl fascicule oblice, unul superior şi altul
inferior care se încrucişează şi se tennină în aşa-numitul-zid posterior at vertebrei. Acesta reprezintă
zona condensată, rezistentă la forţele mecanice spre deosebire de zona anterioară, fragilă, dispusă
între cele două fascicule trabeculare oblice, incapabilă să facă faţă suprasolicitarilor şi care atrage
localizarea preferenţială a fracturilor;
-Arcul vertebral posterior-pediculii, lamele vertebrale şi apofizele articulare- este mai
rezistent fiind constituit din fascicule trabeculare condensate la nivelul structurilor anatomice
vertebrale prezentate. Rezistenţa acestui arc este crescută şi prin prezenţa complexului
osteoarticular la care participă ligamente puternice. Astfel, se asigură coloanei vertebrale o statică şi
dinamică stabilă împiedicând o mobilitate exagerată.
Descriem rachisului următoarele curburi fiziologice: lordoza cervicală, cifoza dorsală,
lordoza lombară şi scolioza sinistroconcavă pentru dreptaci şi sinistroconvexă pentru stângaci. Este
bine să se folosească denumirea de scolioză dextroconvexă sau dextroconcavă evitând termenul de
sinistioconvexă sau concavă care pentru laicilor medicali are o înţelegere funestă. În fapt sinistro
înseamnă curbură la stânga sau la dreapta. Aceste curburi fiziologice suprapuse îi oferă coloanei
vertebrale echilibru, rezistenţă şi elasticitate. În cazul unor accidente, aceste curburi suple şi elastice
permit atenuarea sau chiar evitarea impactului traumatic, ceea ce în cazul unei coloane rigide nu ar
fi posibil. Aşa se explică de ce copîî fac rar facturi ale coloaneî vertebrale.
Coloana vertebrală are deci unnatoarele funcţii:
-funcţia statică de susţinere a trunchiului împreună cu capul şi membrele toracice;
-funcţia dinamică de mobilizare a capului, trunchiului şi membrelor;
-funcţia de conţinător şi protector al măduvei spinării.
Aşa se explică deficitul funcţional ce apare după degradarea patologică a coloanei vertebrale
şi în acelaşi timp impactu} psihologic care îl determină traumatismele soldate cu întreruperea
integrităţii coloanei vertebrale.

107
 Etiopatogenia
Rachisul este expus traumatismelor inevitabile vieţii moderne cu toată structura sa şi situaţia
mediană şi profundă in organism. Specific vieţii precipitante din secolul vitezei, traumatîsmele
coloanei vertebrale se produc cel mai frecvent în cadrul complex al accidentelor de trafic rutier sau
feroviar, al celor industriale ce presupun forţe mari cu dezvoltarea unei inerţii violente. În cadrul
activitatilor sportive mai cu seama de performanţă, -precum şi în cadrul accidentelor casnice, din
timpul preocupărilor domestice de la şi pe lângă domiciliu, cum ar fi simplele căderi, mai ales la
vârstnid sau obez1, femei multipare, cu vertebrele fragilizate de osteoporoză consecutivă a
obeziiăţii, climacteriumului sau sedentarismului, se produc trawnatisme ce interesează rachisul.
Aceste trawnatisme sunt mult mai frecvente la barbaţii activi şi tineri datorită faptului că sunt mai
mult prinşî în procesul muncii grele sau în teribilismul rutier. Trawnatismele coloanei vertebrale
(TCV) se situează mai frecvent în zonele de tranziţie dintre două moduri de mobilitate diferită: CI-
C2, C5-C7, Tl l-L2, L4-L5.
Aceste zone sunt nun1ite centrele traumatice ale coloanei.

Mecanism de producere
Se întâlnesc două mecanisme, unul direct şi altul indirect Cel direct este rarisim şi survine
prin izbirea cu un corp contondent. Mecanismul cel mai frecvent întâlnit este cel indirect ce
acţionează prin forţe de obicei asociate, sistematizate însă, mai mult scolastic, după cum urmează:
-hiperflexiil, ca în cazul căderii unei greutăţi pe spate, prăbuşirii de terenuri sau acceleraţia brutală a
unui şofer a cărui maşină în viteză suferă o coliziune frontală. În acest caz se produc facturi de tip
tasare anterioară sau cuneifonne ale corpilor vertebrali;
-hiperextensia. Acest mecanism apare în cazul traumatismului ce interesează un pasager aflat pe
bancheta unui automobil tamponat din spate, sau în cazul loviturii gen upercut sub bărbia
adversarului în cadrul boxului sportiv (sau mai puţin sportiv), precum şi în cazul saltului într•un
bazin cu apă puţin adâncă sau a unui râu a cărui adâncime ml se cunoaşte. Fruntea se izbeşte violent
de sol, determinând hiperextensia capului pe gât sau a coloanei cervicale pe cea toracica. Astfel, se
produc entorse, luxaţii asociate cu fracturi, cu interesarea ligamentelor vertebrale anterioare,
discului, apofizelor articulare, lamelor, pediculilor precum şi frecvente leziuni neurologice
secundare;
-tasareu. Compresiunea verticală sau tasarea este un alt mecanism de producere al fracturilor
vertebrale de altfel rar survenit, de tipul compresÎWlii axiale în căderile de la înălţime în picioare
sau pe şezut. În acest ultim caz se produce mai întâi fractura de bazin şi numai apoi se pot produce
fracturi cominutive cu tasare ale corpilor vertebrali. Discul intervertebral are în această situaţie un
rol hotărâtor datorită caracterului său de structură necomprimabilă;
-torsiunea sau răsucirea este un mecanism mult mai frecvent întalnit şi se asociază foarte des
hiperflexiei sau hiperextensiei. Se produce ruptura sisteinului capsuloligamentar posterior cu
dezacroşare a apofizelor ariculare determinând leziuni neurologice;
-forfecarea anteroposterioarif este un mecanism combinat întalnit în cazul hiperflexiilor unnate de
hiperextensie (whip \ash). Acest mecanism apare în accidentele de trafic rutier în lanţ, gen ciocniri
pe auotostradă la viteze mari de rulaj. Se produc entorse de gradul III, uneori firă semne
radiografice, cu mare instabilitate şi însoţite de tetraplegie. Datorită portului centurii de siguranţă
transversale, şoferul poate căpăta in astfel de situaţii o separare orizontală a vertebrei LI sau L2. De
aceea toate automobilele modeme au centura de siguranţă în 3 puncte, cu banda transversală peste
bazin şi oblică peste torace.
Prin fractură .stabilă-termen introdus în 1949 de Nicoll-se înţelege fractura care după
reducere şi imobilizare nu se mai deplasca7.ă. Ele au o evoluţie simplă. Fracturile prin compresiune-

108
tasare, prin hiperextensie sau hiperflexie, cele în care există integritatea totală sau parţială a
ligamentului longitudinal posterior sunt stabile.
Fractura.instabilă este fractura dislocaţie, fractura cu deplasare mare, sau cu tasare peste 1/3
din înalţimea corpului vertebral.

Clasificarile traumatismelor vertebrale

Există mai multe clasificări, după mai multe criterii.
Clasificarea după criteriul anatomopatologic(Bohler):
I . fracturi.
-fractura arcului anterior: fractura cu tasare cuneiformă, anterolatera)ă, parcelară sau cominutivă a
corpului vertebral;
-fractura arcului posterior: fractura apofizelor articulare, a lamelor şi a pediculilor, fractura
apofizelor transvese şi spinoase;
-fracturile combinate ale arcului anterior şi posterior.
2. _dislocaţii
Este vorba de dislocaţia anteroposterioară prin entorsa de gradul I sau II a vertebrelor cervicale şi de
dislocaţia laterală prin entorsa de gradul II sau III a articulaţiilor interapofizare din regiunea
lombară.
3._Jrac.tura'7"dislocaţie. Se intâlneşte în special în regiunea cervicală şi are afectare discală şi
interesare neurologică.

Clasificarea după criteriul prognosticului (Nicoll)

În funcţie de integritatea peretelui posterior al corpului vertebral, a ligamentelor
interspinoase (arcul posterior), traumatismele coloanei vertebrale (TCV) se clasifică in:
-TCV stabile, adică, cu indemnitatea arcu.lui posterior {fracturi parcelare, unele fiacturi
cominutive). Se numesc stabile întrucât nu se deplasează secundar şi au evoluţie simplă şi fără
riscuri neurologice;
-TCV instabile în care arcul posterior este degradat ca în cazurile luxaţiilor (dislocaţiilor) şi a
fracturilor-luxaţii din regiunea cervicală. Aceste traumatisme au evoluţie gravă şi complexă,
prezintă riscuri neurologice şi traducere imagistică radiologică, computer axial tomografica (CA T)
şi rezonanţă magnetică nucleară (RMN).

Clasificarea după criteriul interesării neurologice:

-TCV amielice, adică fără leziuni nervoase;
-TCV mielice; adică, cu leziuni nervoase, cu tetraplegie în cazul transecţiunilor medulare cervicale
sau paraplegie în cazul interesării medulare toracale sau lombare superioare.

Clasificarea după criteriul topografic:

-TCV cervicale;
-TCV toracale;
-TCV lombare;
-TCV sacrate.
Examen clinic. Anamneza relevă condiţiile şi mecanismul de producere obiectivând gradul
şi tipul de impotenţă funcţională.
Aspectul general al accidentatului este în general grav, cu modificarea stării generale.
Examenul local ortopedico-neurologic este obligatoriu. Inspecţia denotă uneori contuzii si
echimoze ce indică modul de aplicare a agentului trawnatic. Contuzia dorsală mediană reflectă~

I09
hiperflexie, contuzia laterală o torsiune, contuzia frunţii sau a vertexului o hiperextensie sau o
hiperflexie. Defonnarea coloanei dorsolombare lateral sau posterior, cu semnul treptei de scară şi
gibus unghiulat şi asimetric dureros este semn grav de fractură dislocaţie. Uneori, accidentatul îşi
susţine capul între mâini, semn de traumatism cervical. Durerea difuză, exacerbată la mişcări cu
iradieri în membre este susceptibilă de dislocaţii. În general nu se cere accidentatului întoarcerea,
sedestatismul, ortostatismul sau mersul.
Examenul neurologic cercetează sensibilitatea cutanată şi limitele topografice cutanate.
Reflexele osteotendinoase, starea sfincterelor, mobilitatea segmentară sau generală se completează
cu o puncţie lombară efectuată cu toate regulile asepsiei când LCR poate fi sanguinolent.
Examenul radiografic se efectuează din mai multe incidenţe: posteroanterioară, profil, oblică
3/4 pentru evidenţierea regiunii interapofizare, oblică 1/3 pentru găurile de conjugare, radiografie
transbucală pentru apofiza odontoidă.
Tomografia computerizată axială cu substanţă de contrast, mielografia şi RMN-ul sunt
executate pentru anumite leziuni neurologice şi numai în centre cu o dotare superioară.
Complicaţiile imediate. Complicaţiile nervoase meningomieloradiculare sunt cele mai
frecvente şi redutabile. Ele sunt de cauză:
-mecanică, ca urmare a deplasării discului sau a fragmentelor osoase cu fenomene de contuzie sau
secţiune nervoasă;
-vasculară, cu edem, hemoragii mielice într-un spaţiu inextensibil, pe o structură (măduva spinării)
cu vascularizaţie săracă ce se întrerupe parţial în urma agentului traumatic.
Complicaţiile neurologice clinice sunt de următoarele forme:
-tetraplegie, în cazul afectării nevraxului cervical;
-paraplegie, în cazul afectării nevraxului dorsolombar;
-sindrom de coadâ de cal, în cazul afectării rădăcinilor nervoase, sub nivelul lui L2;
-sindrom de hemisecţiune Brown-Sequard.
Evoluţia neurologică a acestor forme clinice se desfăşoară în trei faze:
{aza şocului spinal, este faza acută caracterizată prin abolirea tuturor funcţiilor medulare, mai mult
sau mai puţin reversibile, cu edeme, dezechilibru electrolitic şi proteic, durând 7-21 zile, în funcţie
de leziune şi tratament, uneori reversibile. În leziunile grave, evoluţia este spre exitus.
Clinic se constată pierderea motilităţii, sensibilităţii, retenţie vezicală, anală, ireus paralitic,
încărcare bronhopulmonară, hipotensiune, hipertermie cu abolirea sudoraţiei şi apariţia escareelor
mai rapid sacrate s,i calcaneene.
-faza de automatism medular, în care centrii nervoşi medulari funcţionează pe cont propriu,
legăturile cu centrii superiori fiind întrerupte. Clinic se constată ameliorarea stării generale, apariţia
automatismului medular, contracţii musculare involuntare, paralizie spastică, micţiune şi defecaţie
automată. Bolnavul poate trăi îndelung în această fază.
faza de areflexie terminală, se caracterizează prin înrăutăţirea stării generale, cu dispariţia
activităţilor musculare şi sfincteriene, cu suprainfecţie urinară şi a escarelor, cu exitus prin caşexie
şi septicemie.
Complicaţii tardive. În general fracturile vertebrale consolidează după 30 zile, dar cu preţul
unui calus vicios şi a unor deviaţii cifoscoliotice cu tulburări funcţionale de tip artroză somatică sau
discală. Pseudartroza nu apare decât rar şi la nivelul apofizelor spinoase, transverse, sau corpului şi
vârfului odontoidei.
Diagnosticul pozitiv este relativ simplu, coroborând datele clinice şi paraclinice. Se face
diagnostic diferenţial cu fracturile patologice după neoplasme primare sau secundare, cu vertebre
cuneiforme atinse de morbul Pott, sau cu blocuri congenitale vertebrale.
Forme clinice. Fracturile cervicale se împart în funcţie de caracteristicile clinice şi
structurale, precum şi a modului de producere confonn centrelor traumatice cervicale, în fracturile
primelor două vertebre şi fracturile ultimelor 5 vertebre.

110
 Fracturile primelor două vertebre sunt fracturi grave ce detennină tulburări cardiorespiratorii
(fiind în vecinătatea bulbului rahidian) şi apariţia tetraplegiei. Bolnavul prezintă dureri
suboccipitale, torticolis antalgic, mişcări limitate, îşi susţine capul între mâini şi are tulburări de
deglutiţie, agitaţie şi senzaţie de moarte iminentă.
În căderile pe cap se produce fi·actura atlasului, iar în căderea pe occiput; luxaţia sa.
Fractura cu separare a maselor laterale a atlasului, ameninţă arterele vertebrale, iar dacă se rupe şi
ligamentul transvers, atlasul alwtecă înainte, lezând bulbul rahidian.
Fractura arcului posterior este dificil de diagnosticat, dar uşor suspectată prin nevralgia
Arnold.
Fractura arcului anterior e rară.
Luxaţia anterioară a atlasului se produce prin ruptura ligamentului transvers şi a capsulei
atloaxoidiene. Ea se asociază cu fractura apofizei odontoide a axisului (situaţie de moarte sigură­
bulbu1 rahidian strivit de apofiza odontoidă pe marginea posterioară a atlasului). Dacă se asociază
cu fractura "salvatoare" a odontoidei, bolnavul scapă întrucât nu este interesat bulbul rahidian. În
aceste fracturi riscul major este cel al complicaţiilor.
Tratament. În fracturile marginale se aplică guler gipsat 21 zile.
În fracturilc cu deplasare se aplică tracţiunea continuă, cu reducerea lentă a luxaţiei, sau a
deplasării pe halou de tracţiune. Potcoava de tracţiune craniană Crutchfield-Panoza nu mai este
astăzi de folosită. Se foloseşte haloul de tracţiune ce constă într-un fel de corset solidarizat la
trunchi cu nişte bare a unui inel de tracţiune ce înconjoară craniul şi care este fixat cu şuruburi în
corticala externă până în diploe. Mai modem acest halou de tracţiune se solidarizează pe umerii
bolnavului cu nişte bare fără să fie nevoie de fixare prin gips la trunchi. Dacă reducerea reuşeşte se
aplică un corset gisat de tip "minervă cu vizieră ridicată" pentru 2 luni. Dacă nu se reduce, se indică
operaţie stabilizantă de tip artrodeză posterioară CI-C2, sau occipitoatloaxoidiană cu grefon osos.
Fractura axisuluL Cea mai frecventă este fractura apofizei odontoide care se produce prin
forfecarea anteroposterioară sau prin hiperflexie. Ea produce tetraplegie, paralizia centrilor frenici,
edem ascendent şi exitus. Dacă nu este cu deplasare, sau cu deplasare mică, evoluţia poate fi cu
pseudartroză şi cu riscul unei dislocări atloidiene tardive.
Ca tratament, se practică în fractura fără deplasare un corset gipsat, "minervă cu viziera
ridicată„ ce are sprijin frontooccipitomentonier, timp de 3 luni.
În fracturile cu deplasare, instah;le, practicăm reducerea prin tracţiune pe halou, urmată de
imobilizare în corset gipsat, iar în caz că nu se reduce, artrodeza posterioară.
Fractura arcului posterior al axisului se produce prin hiperextensia violentă şi determină
deplasarea anterioară a corpului. Este fractura spânzuraţilor, sau a upercurului la box, în bărbie
(Wood Jones). În cazurile cu deplasare mică, se recomandă corset gipsat 3 luni. În cazurile cu
deplasare se recomandă reducere prin halotracţiune lentă 2 săptămâni şI artrodeză posterioară C l-
C2 sau C2-C3.
Fractura ultimelor S vertebre cervicale, interesează mai ales centrul traumatic C5-C6 şi
este de fapt urmarea unei entorse interapofizare cu subluxaţie anterioară vertebrală prin dezacroşare
interapofizară. Fractura corpului eset foarte rară. Sunt în general leziuni instabile cu risc de
complicaţii nervoase.
Bolnavul prezintă contractură musculară paravertebrală, redoare antalgică, durere la palpare
pe apofiza spinoasă respectivă.
Ca tratament, se indică corsetul minerva cu sprijin de acestă dată numai occipitomentonier 2
luni în fractura corpului.
În entorsa şi luxaţia interapofizară, se practică reducere prin halotracţiune, urmată de corset
minervă occipitomentonier 3 luni.

l ll
 Întrucât reducerea este greoaie, se recurge în cazuri selecţiona.te de la început la o artrodeză
l)Osterioară pe două vertebre, mai grea, sau la artrodeza somatică, adică anterioară, pe un singur
abord cenrical şi pentru partea stângă şi pentru partea dreaptă cu o consolidare certă.
În cadru\ traumatismelor cervicale mielice, scopul tratamentului este decompresiunea,
reducerea şi stabilizarea coloanei cervicale afectate. Este foarte important felul în care se acordă
primul ajutor. Accidentatul se ridică în bloc de către minim 4 oameni care ţin capul în rectitudine,
toracele şi membrele superioare pe lângă acesta, bazinul şi membrele inferioare în axul corpului.
Accidentatul se transportă în decubit dorsal, pe targă, cu capul fixat între mâinile unui salvator, sau
între două pelote fixat la acestea cu un material moale (prosop) sub gât şi sub coloana lombară.
Dacă este inconştient, se transportă în decubit lateral, cu ridicarea maxilarului de către un salvator
ce nu slăbeşte această imobilizare, împiedicând aspiraţia în căile respiratorii superioare a unui
conţinut gastric prin vomă.
La spital, se trece la tratamentul de specialitate şi la combaterea complicaţiilor trofice,
neurovegetative şi dismetabolice prin pelotare a proeminenţelor osoase, pentru combaterea
escarelor, menţinerea membrelor în poziţie fiziologică şi mobilizarea pasivă a lor, cu un masaj
eutrofie (măsuri complexe în termenul generic de nursing). Concomitent se aplică sondă vezicală şi
antibioterapie, pentru combaterea infecţiei urinare, medicaţie antiedem medular, vasculotropă,
reechilibrare hidroelectrolitică şi proteică. Concomitent se investighează şi se instituie tratamentul
specific celorlalte suferinţe organice posibil căpătate în cadrul complex a acţiunii nocive a
traumatismului (traumatism abdominal, toracic, craniocerebral, alte fracturi sau traumatisme
osteoarticulare ).
Fracturile dorsolombare. Aceste fracturi sunt mai frecvente şi situate în special în centrul
trawnatic Tl-T2, Tl2-Ll, L5-Sl. Fracturile toracale, prezintă următoarele caracteristîci:
-apar într-un segment midie redus, slab vascularizat, cu centrii motori şi neurovegetativi extrem de
importanţi;
-datorită protecţieigrilajului costal, sunt fracturi stabile, în general cu păstrarea zidului posterior.
Fracturile dislocaţii ale segmentului dorsal, deşi rare sunt cele mai grave prezentând leziuni
neurologice cel mai frecvent cu transsecţiune medulară.
Clinica este simplă: durere pe apofiza spinoasă, contractură musculară şi impotenţă
funcţională, unghiulaţie mediană, neregulată şi tulburări neurologice.
Tratament. Întrucât evoluţia spre consolidare este regula, dar cu consolidare deseori
vicioasă, tratamenhtl se schematizează astfel.
Fracturile cuneiforme şi cominutive cu tasare sub l/3 din înălţimea corpului vertebral (faţă
de vertebra 'invecinată), m.ai ales la vârstnici şi taraţi, beneficiază de aşa-numitul tratament
funcţional Nicoll. Acesta constă în imobilizare la pat în decubit dorsal pe pat tare, cu un sul moale
sub locu\ afectat timp de l 0-14 zile, decubit alternat temporar cu cel ventral şi lateral. În această
perioadă se asigură mobilizare activă de tonifiere a musculaturii membrelor şi trunchiului.
După 2 săptămâni bolnavul se ridică în şezut şi apoi începe treptat mersul cu sprijin auxiliar
sub controale radiografice, periodice.
Bolnavii tineri, activi şi sportivi, precum şi cei cu fracturi tasare cu înfundarea corpului
vertebral mai mult de 1/3 din înălţimea vertebrei, beneficiază de reducerea fracturii după unul din
următoarele procedee de hiperextensie: Davis în decubit ventral, Watson~Jones, Bohler, Dunlop,
Rădulescu. Astăzi, şi mai ales după experienţa clinicii noastre; folosim cu succes reducerea fracturii
prin reclinaţie ventrală pe două mese diferite când coapsele şi gambele sunt sprijinite de un ajutor
pe o masă joasă, iar trunchiul şi mâinile se sprijină pe o altă masă mai înaltă, suspendând astfel
coloana (Watson-Jones).
După această reducere se imobilizează bolnavul într-un corset gipsat bine modelat cu sprijin
pe manubriul sternal şi simfiza pubiană anterior, iar posterior în dreptul coloanei Jombare unde se
creează lordoza necesară menţinerii coloanei în extensie şi cu sprijin pe crestele iliace şi sacrat. În

112
dreptul abdomenului se face o fereastră pentru expansiunea acestuia. Astfel imobilizat, bolnavul
poate să-şi reia mersul dacă nu există contraindicaţie dureroasă şi de risc neurologic. Tot timpul
imobilizării se caută a se împrima o atitudine "mândră" cu umerii daţi pe spate sporind lordoza
lombară. Gipsul se menţine în medie 45-60 zile.
Fracturile instabile, de la nivel toracal, nu se operează, adică se practică în caz de
complicaţii neurologice decomprimare chirurgicală, dar nu se stabilizează metalic coloana, intrucât
se consideră că suportul postoperator al integrităţii grilajului costal este suficient.
Fracturile instabile cu interesarea zidului posterior lombar, şi mai ales cele de joncţiune
superioară Ll-L2, au indicaţie chirurgicală ce constă în reducere sângerândă şi osteosinteză
transpediculară cu şuruburi bilatera1 trecute la nivelul unui corp vertebral supra şi subjacent
vertebrei interesate, solidarizate cu două bare longitudinale prin care se poate face şi reducerea
chirurgicală.
În cazurile complicate neurologic, această sinteză transpediculară vertebrală este precedată
de decomprimarea neurologică. în situaţiile cu anestezie completă sublezională, şi transsecţiune
medulară, sinteza transpediculară nu-şi mai are rostul. Aceşti bolnavi beneficiază de decomprimare
neurologică şi tratament complex în unităţi anume profilate în care tratamentul convenţional este de
recuperare funcţională somato-psihică asemănător cu cel din paraplegie, cu. accent deosebit pe
stabilizarea focarului traumatizat, dezvoltarea chinetoterapic musculară a trenului superior,
stimulator vezical electric de tip "pace-maker'' cardiac cu îngrijirea tulburărilor neurotrofice, urinare
(nursing).
Fractura apofizelor transverse lombare care apare după contractura pătratului lombar se
imobilizează la pat o săptămână şi apoi cu un lombostat 2-3 săptămâni.
Fractura apofizei spinoase prin smulgere sau şoc direct de la nivel lombar beneficiază de
acelaşi lombostat.

Discopatia lombară

Această suferinţă atinge pe zi ce trece caracterul de boală de masă, atingând largi

colectivităţi umane. Întrucât în specialitatea de ortopedie şi traumatologie şi mai cu seamă în clinica
de ortopedie din Craiova se tratează frecvent o cazuistică mare de astfel de suferinţe, este important
pentru înţelegerea discopatiei lombare cu hernia de disc un rapel de câteva date anatomice.
Coloana vertebrală este alcătuită ctin corpurile vertebrale diferenţiate pe segmente, discurile
intervertebrale corespunzătoare şi ligamantele care solidarizează diversele piese ale vertebrelor.
Fiecare vertebră este alcătuită dintr-un arc anterior-corpul vertebral, şi un arc vertebral.
Discurile intervertebrale sunt nişte lentile biconvexe care ating 1/3 din grosimea corpului
vertebral şi sunt alcătuite din inelul fibros şi nucleul pulpos.
Inelul fibros este format din lamele conjunctive concentrice strâns legate de listelul marginal
al plăcii cartilaginoase vertebrale şi de ligamentul longitudinal posterior. El este mai slab constituit
posterior, unde se produce hernia. Hernia cui? Hernia nucleului pulpos. El este alcătuit dintr-o
substanţă gelatinoasă ce însumează câteva fibre colagenice având o consistenţă elastică, revenindu-i
drept rol repartizarea presiunilor de la nivelul coloanei vertebrale fiind ca un amortizor. Gelul în
care se află câteva fibre colagenice este alcătuit din mucopolizaharide si acid arahidonic.
În tulburările metabolismului acestuia îşi pierde starea de gel şi, în contextul microfisuraţiîlor
explicate prin pierderea proteoglicanilor din constituţia inelului fibros conform teoriei Freemann, în
microfisuraţiile incipiente ale inelului pătrunde nucleul pulpos care , în condiţiile unei activităţi în
mediul cu trepidaţii~ efort de port de sarcini favorizează hernia acestei materii prin inelul fibros.
Din rădăcina posterioară, după ieşirea din gaura de conjugare, reintră în canal şi se distribuie
discului şi ligamentului posterior, nervul sinu~vertebral Lnschka.

113
 Ligamentele coloanei prin particularităţile lor anatomice explică posibilitatea formării
herniei. Ligamentul longitudinal posterior este îngust, gros, strâns legat de partea posterioară a
discului explicând de ce hernia de disc se produce spre una din rădăcini şi de ce unilateral. El este
slab în regiunea lombară unde este mai frecventă hernia.
Musculatura posterioară şi anterioară a abdomenului trebuie să fie într-o balanţă. Tot ce
duce la cifoză lombară relaxează coloana şi degajează apăsarea discală. De aceea se recomandă
urcatul scărilor pe jos şi coborârea cu ascensorul. Tot de aceea se recomandă repausul cu genunchii
mai sus decât şoldurile şi se contraindică poziţia mândră la volan cu braţele întinse pe volan sau cu
umărul sprijinit pe portiera cu geamul lăsat. O poziţie relaxantă este aceea "a şoferului speriat 11 ce
stă aplecat pe volan să vadă mai bine în faţă.
Datorită conexiunii dintre nervul Lush.ka şi lanţul simpatic se explică nevralgia plexulară
sau tronculară prin ischemia provocată perinervului de tonusul simpatic, de unde şi fenomenul de
sciatică.
Alterarea discului crează substratul lombalgiei şi sciaticei, fenomen limitat la o reacţie a
nervului Lushka sau produs prin comprimarea uneia din rădăcinile adiacente discului.
Discopatia lombară este suferinţa caracterizată prin simpla algie a discurilor, sau sindromul
radicular ce interesează rădăcinile L l, L2, L3, L4 traduse clinic prin iradieri pe traiectul neniului
crural pe faţa anterointemă a coapsei şi internă a gambei. în regiunea lombară inferioară discurile
L4 şi L5 pot cauza sciatica discală.
Parestezii şi furnicături cu tulburări trofice pe faţa posteroextemă a coapsei, a gambei,
retromaleolar extern, pe dosul piciorului până în haluce reprezintă iritaţia determinată de dispoziţia
metamerică a neuromerul L5.
Furnicături, parestezii, dureri, amorţeală, crampe sau frig pe faţa internă a gambei presupun
afectarea rădăcinii L4 marcată prin deficit motor al gambierului anterior.
Furnicături, parestezii, dureri, amorţeală, crampe sau frig pe faţa externă şi posterioară a
gambei, călcâiului, ultimelor două degete şi jumătatea externă a degetului 3, cu iradiere plantară
presupune afectarea rădăcinii S 1. Deficitul motor se traduce prin hiper, hipo sau areflexie.
Abolirea reflexului achilian presupune interesarea rădăcinii S 1. Interesarea rădăcinii L5 nu
dă modificări de reflex achilian.
Deficitul lui L4, motor, se probează prin imposibilitatea mersului pe călcâie. Deficitul la
nivel L5 se probează prin imposibilitatea flexiei dorsale a halucelui cu scăderea tonusului său
muscular (nu poate proba elasticitatea încălţămintei),
Deficitul motor prin iritaţia rădăcinii S 1 se probează clinic prin im.posibilitatea mersului pe
vârfuri.
Semnele clinice de elongaţie ale sciaticului sunt pozitive: Lasseque, Bonnet, Neri, al
soneriei, Kemig, Chamley, Naffziger, Chiray, Voiculescu, semnul Vassermann pentru nervul
cruraL
Sciatica vertebrală nu este numai discală prin hernie de disc, ci ea este detenninată şi de alte
modificări ale coloanei vertebrale: îngroşarea ligamentelor galbene, prezenţa unor varice peridurale,
stenoza găurii de conjugare a canalului vertebral, prezenţa de osteofite la acest nivel mai frecvent,
îngustarea osoasă a canalului vertebral.
Radiografia atestă o pensare a discurilor vertebrale, asimetrică în regiunea lombară, cu
scolioză şi ştergerea curburilor fiziologice (aşa numita triadă Ban-).
Bolnavul care prezintă durerile cu topografia cutanată prezentată mai sus, cu modificări
neurologice şi cu radiografie clasică, cu rectitudinea coloanei, pensare intervertebrală şi scolîoză,
este suspect de un sindrom de compresiune raticulară care poate fi discaJă sau extradiscală. Se
completează investigaţiile cu mielografia. Aceasta este o investigaţie paraclinică ce constă în
injectarea unei substanţe de contrast cu respectarea riguroasă a asepsiei, după tehnica rahianesteziei
în sacul durai lombar prin care, în unna expunerii la raze X, pe o masă digitalizată, se imprimă

114
bolnavului diverse poziţii în decubit dorsal, lateral, ventral în poziţie verticală, în picioare şi în
Trendelenburg şi se vizualizează raportul dintre conţinut, măduva spinării şi rădăcinile nervoase şi
canalul vertebral. Prin această tehnică investigaţională se obiectivează suferinţa clinică şi
neurologică suspectată.
În afara acestei investigaţii există astăzi posibilitatea investigaţiei cele mai modeme a
acestor raporturi prin tehnica rezonanţei magnetice nucleare (RMN) prin care se pot aprecia şi
natura obstacolului în calea rădăcinii nervoase.
Astăzi se consideră evoluţia discopatiei în 4 faze.
Faza I (faza algică) apare după efort major de ridicare de greutăţi, expunere la frig şi
umezeală, trepidaţii intense (în regiunea noastră încă mers cu bicicleta şi căruţa pe drumuri proaste).
Se caracterîzează anatomopatologic, prin fisurarea proteoglicanilor inelului fibros ş1
dezorganizarea nucleului pulpos.
Clinic, bolnavul prezintă dureri la nivelul coloanei accentuate la mişcare şi apăsare.
Radiografia este negativă.
Tratamentul constă în repaus la pat, antiinflamatoriij de contracturante medicamentoase,
neurosedative care să coboare tonusul cortical al contracturii musculare, aplicaţii de căldură uscată
(aer fierbinte al uscătorului de păr, sare de bucătărie încinsă pe plită ~i pusă într-un ciorap la locul
dureros, sau pernă electrică).
Faza II (faza de blocaj) apare după un efort mai mare când suferinţa trece direct în acest
stadiu, sau dupâ faza I neglijată sau incorect tratată. Discul se lăţeşte şi bombează direct spre canal
prin fisuraţiile inelului fibros către rădăcină. Este stadiul de protruzie discală.
Bolnavul este cu dureri mari la nivelul coloanei care este blocată în atitudine vicioasă, de
obicei scoliotică.
Radiografia arată pensarea discului, rectitudinea coloanei şi o discretă sco1ioză.
Tratament. În această fază se practică vertebroterapie pentru redresarea discului apelând la
infiltraţii peridurale cu xilină şi antiinflamatorii specifice de tip cortizonic. Se apelează la perfuzii
cu solumedrol. Balneoterapia trebuie să fie de mai lw1gă durată. Se sfătuieşte bolnavul să doarn1ă
pe pat tare fără pernă sub cap, eventual cu pernă sub genunchi, în decubit lateral stânga sau dreapta
cu genunchii la piept, sau în decubit ventral cu picioarele atârnând la marginea patului, tocmai
pentru a creşte cifoza lombară cu rolurile prezentate.
Se sfătuiesc bolnavii din această fază să recurgă la suspensii prelungite în braţe (fiind
bolnavi tineri, înţeleg şi le e de mare folos). De altfel, după infiltra11ile peridurale, sau chiar
anesteziile rahidiene scurte practicate se apelează la tracţiuni în ax, tocmai pentru a tenta redresarea
discului.
Tratamentul medicamentos presupune aceleaşi decontracturante, neurosedative,
antiinflamatorii. În acest stadiu, se practică sub control RxTv tridimensional, electrocauterizarea cu
ace lungi de quartz ce pennît pătrunderea electrozilor până la nivelul protruziei discale.
Faza III (fiiza neurologică sau de hernie de disc) se datorează unei evoluţii îndelungate ce
trece prin celelalte două faze, chiar corect tratate, sau direct în faza 111. Discul proiemină în canalul
vertebral de tip protruziv sau punct herniar, sau rupe ligamentul posterior longitudinal, şi bombează
prin el comprimând el însuşi una sau amândouă rădăcinile.
Mielografia şi rezonanţa magnetică nucleară arată situaţia discului. Ea poate fi: mediană,
postcrolaterală, foraminală, liberă în canalu] vertebral.
Această fază se împarte în trei stadii:
~sta.diul..1 .algie cu iritaţie radiculară, fliră semne neurologice fixe. Hernia comprimă atât rădăcina
motorie cât şi rădăcina senzitivă intrarahidian. Filetele responsabile de sensibilitate sunt dispuse la
exteriorul rădăcinii (în constituţia sa o rădăcină are fi1etele dispuse ca într-un bulb de ceapă). În
acest stadiu se începe un tratament medicamentos şi balnear, fizica} ca în stadiul II, şi dacă nu dă
rezultate în maxim o lunii, se intervine chirurgical. neaşteptând stadiul de compresiune.

115
stadiu 2 __eompresiune dis.cală, În acest stadiu apare deficitul motor cu tulburări de motilitate
care precizează metamerul afectat, dar şi tulburări de sensibilitate şi de reflexie. Singurul tratament
este cel chirurgical de urgenţă.
-stadiullll de întrerupere_anatomică_şiJuncţinnală cu pareze şi paralizii pe diverse grupe musculare.
În acest stadiu intervenţia chirurgicală are indicaţie absolută, dar imediat după instalarea paraliziei.
Modem se pot contrazice datele din literatura ce afirmă că paralizia nu poate fi remisă decât printr-o
intervenţie chirurgicală practicată la maxim 2 săptămâni de la instalare. Operaţia de acurateţe
practicată până în 30 de zile poate remite paralizia.
Indiferent de stadiu radiologic descoperim triada Barr completă.
Faza IV este faza când s-a instalat discartroza, spondiloza, osteofitoza şi apar modificări
neurologice discrete sau nu, acute sau cronice.
În această fază, cauzele consecinţelor neurologice sunt deteriorări de disc, leziuni
degenerative ale platourilor vertebrale, stenoză de canal vertebral, osteofite, fibroze de rădăcini,
arahnoidite, procese congestive, radiculite,
Clinic, bolnavul prezintă semnele unei spondiloze cu sindrom vertebral, cu radiculită prin
iritaţie sau compresiune accentuată la mişcări.
Radiografia denotă toate posibilităţile anatomice deja prezentate.
Tratamentul este medicamentos, ortopedic sau chirurgical.
Bolnavul adult matur sau chiar vârstnic, în faza IV cu fenomene radiculare cu paralizie sau
pareze beneficiază de intervenţie chirurgicală decomprimantlt
Clasic, intervenţia constă într-o incizie longitudinală mediană la un bolnav anesteziat prin
intubaţie orotraheală, ce stă pe masa de operaţie, cu faţa în jos) în poziţie mahomedană pentru a da
un maxim cifotic coloanei lombare.
Clasic, se scheletiza musculatura paravertebrală, se scotea apofiza spinoasă şi lama
vertebrală de o parte şi de alta a liniei mediane, deschizându-se larg canalul vertebral. Se inciza
ligamentul longitudinal şi se expunea duramater cu sacul medular, rădăcinile nervoase şi obstacolul
acestora, discal sau de altă natură.
Astfel, se ridica arcul vertebral posterior aproape în totalitate cu preţul dezechilibrului
dureros al coloanei vertebrale şi al unui pobibil spondilolistezis secwidar (alunecării vertebrale, una
pe cealaltă) pe lângă riscul infecţios al unei delabrări chirurgicale întinse.
Astăzi, după investigaţie mielografică sau mielo-RMN prin abord microchirurgical limitat la
o trepanaţie circumscrisă în dreptul virtualului obstacol obiectivat paraclinic al hemilamei
vertebrale respective se rezolvă suferinţa.
Incizia are maxim 4-5 cm, se scheletizează musculatura paravertebrală pe o singură parte şi
practic nu se fragilizează absolut deloc arcul vertebral. Se obiectivează hernia, se extrage sau se
decomprimă canalul vertebral, sau prin discectomie se extrage materialul pulpos dezorganizat
completându-se intervenţia cu foraminotomie de conjugare cu eliberarea rădăcinii nervoase.

116
 Traumatismele bazinului

În zilele noastre traumatismele bazinului SWlt leziuni cu o morbiditate mereu crecândă

proporţional legată de frecvenţa şi gravitatea accidentelor de trafic rutier, feroviar, de şantier sau în
contextul cataclismelor naturale, cutremure de pământ, inundaţii, precum şi al celor din conflictele
armate-războaie. Ele afectează cel mai frecvent bărbaţii adulţi sau tineri şi activi.
Bazinul are o struchlră ce răspunde adaptării organismului la postura sa bipedă în acelaşi
timp fiind suport şi joncţiune a coloanei vertebrale cu membrele pelvine, cât şi conţinător al
viscerelor şi al produsului de concepţie uterin.
Bazinul osos care are forma unui trunchi de con cu baza mare proximal. El este alcătuit din
cele două oase coxale (născute prin unirea ilionului, ischionului şi pubelui) care se articulează
posterior cu sacrul la nivelul celor două articulaţii sacroiliace şi anterior între ele la nivelul simfizei
pubiene. Trebuie să fie rezistent, suplu şi uşor. Rezistenţa sa este dată de concentrarea trabeculară
osoasă pe direcţia liniilor de forţă gravitaţionale din porţiunea mijlocie a coxalului şi sacrului,
alternată cu zona de rezistenţă osoasă scăzută din regiunea găurilor obturatorii, găurilor sacrate şi
aripei iliace.
Liniile de forţă de la nivelul bazinului sunt compuse din trei sisteme trabeculare îngroşate
dispuse după cum urmează:
-sistemul sacroiliocotiloidian compus din fasciculul superior prelungit cu sistemul evantaiului
De\bet al capului femural, care se opune forţelor de compresiune şi din fasciculul inferior prelungit
cu cel arciform al capului femural care se opune forţelor de tracţiune;
-sistemul sacroischiatic care întăreşte regiune ischiatică, sediul pentru inserţii musculare;
-sistemul sacropubian, mai puţin important.
Mecanisme de producere. Fracturile de bazin se produc prin mecanisme indirecte greu de
sistematizat care pot fi scolastic schematizate după sensul acţiunii agentului traumatic după cum
urmează:
-compresiune anteroposterioara Forţa tinde să scadă diametrul anteroposterior până când bazinul
cedează în zona slabă a arcului anterior în dreptul găurilor obturatorii, iar arcul posterior cedează
de-a lungul găurilor sacrate. Aşa se produce fractura dublă de hemibazin Voillemier în care
segmentul extern fracturat pivotează în afară şi înapoi. Este vorba de fractura după o linie ce uneşte
aripa sacrată cu ramul iliopubian şi ischiopubian de aceeaşi parte;

Figura 73
Compresiunea anteroposterioară în fractură de bazin
-compresiunea transversala Această forţă tinde să reducă diametrul transversal al bazinului care
cedează anterior în dreptul găurilor obturatoare şi posterior la nivelul aripei iliace în afara
articulaţiei sacroiliace, realizându-se fractura dublă a hemibazinului Malgaigne;

\17
 Figura 74
Compresiune transversală în fractura de bazin
-comprc.siuue_ verticală asupra unui hemibazin care cade de la înălţime pe ischionul rezistent. Se
produce o fractură de tip Voillemier, dar cu ascensiunea hemibazinului respectiv;
-compresiune_oblic:â a bazinului producând o leziune atipică de felul fractura unui arc anterior pe o
parte şi a arcului posterior pe cealaltă parte a bazinului.
în patogenia fracturilor de bazin este mai rar întâlnit şi mecanismul direct când un obiect
contondent sau un proiectil, sau tampon de vagon izbeşte s,i fracturează sacrul cu risc de fractură
deschisă.
Fracturile de bazin se pot clasifica astfel:
a).fracturi izolate ale oaselor bazinului;
b).fracturile centurii pelvine;
c).fracturi articulare;
d).fracturi şi disjuncţii articulare;
e).decolări epifizare.

Figura 75
Fractură simplă verticală unilaterală
Fracturile izolate ale bazinului sunt rare 1 stabile şi sunt ale osului iliac) pubian) ischion,
sacru şi coccige. Cele mai importante sunt fracturile sacrului care se produc în dreptul găurilor
sacrate după un traiect vertical sau orizontal. Atunci când swit cu deplasare, interesează nervii
sacraţi şi dau iritarea plexului sacrat cu dareri reziduale de tip coccigodinie care sunt mai frecvente
în fracturile de coccige. Acestea se produc prin lovitură directă şi se caracterizează prin deplasarea
ultimelor vertebre sau completă a coccigelui pe sacru. Bolnavul nu poate păstra sedestatismul pe
plan dur şi repauzează alternativ de pe o fesă pe alta. Prin tact rectal şi vaginal se poate reduce
fractura, iar pentru coccigodinia reziduală se fac infiltraţii ale plexului sacrat, supozitoare cu
antiinflamatorii, extrem de rar ajungându~se la rezecţia de plex sacrat.
Fracturile centurii pelvine sunt cele mai frecvente, mai instabile şi mai importante datorită
tulburărilor şi complicaţiilor secundare. Ele de obicei sunt cominutive şi cu deplasări mari de
fragmente. Se pot schematiza astfel:

Jl8
-fractură unică de arc pelvin anterior a hemibazinului asociată uneori cu entorsă sacroiliacă;
-fractură bilaterală verticală de arc pelvin anterior asociată cu entorse sacroiliace (fractură de ram
ilio şi ischiopubian bilateral);
-fractură dublă <le arc pelvin anterior şi posterior homolateral de tip Voillemier sau Malgaigne,
foarte frecvente;
-fractură dublă şi bilaterală de arc pelvin anterior şi posterior, aşa-numita cvadruplă fractură de
bazin Malgaigne, sau cvadrupla fractură de bazin Voillemier;
-fracturi atipice încrucişate şi cominutive, greu de sistematizat asociate cu fracturile articulare.
Fracturi articulare. Cea mai frecventă este fractura de acetabul produse prin precipitările
accelerate sau neaccelerate pe trohanter, sau prin impactul genunchiului şoferului în tabloul de bord
al automobilului în urma coliziunii acestuia. Femurul loveşte ca un berbec fundul acetabular
producându-se fracturi complicate cu luxaţia centrală a capului femural atunci când coapsa este
surprinsă în abducţie moderată şi fracturi ale peretelui anterior cu sau fără luxaţii anterioare când
coapsa este surprinsă în flexie şi rotaţie externă cu abducţie maximă. Se pot produce fracturi de
perete posterior complicate sau nu cu luxaţia posterioară iliacă când coapsa este surprinsă în flexie,
adducţie şi rotaţie internă.

Figura 76
Fractură fund acetabul cu protruzie intrapelvină a capului femural
F racturile de acetabul pot fi:
-de coloană anterioară (iliopubiană), mai rare, reprezentate de fractura transversală a acetabulului şi
fractura cominutivă a coloanei iliopubiene;
-de coloană posterioară care sunt mai frecvente şi se împart în fracturile peretelui posterior cu
luxaţia posterioară a capului femural, fractura posterosuperioară cu luxaţie posterosuperioară a
capului femural şi fractura complexă şi cominutivă a coloanei ilioischiatice.
Disjuncţiile simfizei pubiene se fac prin mecanism direct sau indirect, în sens transversal cel
mai frecvent, în sens craniocaudal sau în sens anteroposterior. Ele sunt de trei grade când
îndepărtarea dintre ramurile de o parte şi de alta a coxalului sunt de până la 2 cm gradul I, 4 cm
gradul II, peste 4 cm gradul III. Ele se însoţesc de entorse sacroiliace anterioare şi complicaţii
uretrovezicale.
Uneori apare şi disjuncţia sacroiliacă ce este însoţită de disjuncţia simfi?.ei pubiene, sau de o
fractură a arcului pelvin anterior.
Disjuncţia sacrococcigiană este generatoare de coccigodinie rebelă.
Decolările nucleului osos epifizar al crestei iliace, a spinei iliace anterosuperioare, sau a
tuberozităţii ischiatice, survin la tineri, prin contracturi musculare violente, ca urmare a unor
accidente în general sportive.
Examenul clinic general. Fracturile de bazin pot să fie extrem de grave cu mortalitate până
la 30%. Victima, în general, a unui accident complex de trafic rutier, bolnavul prezintă impotenţă
funcţională totală şi o stare generală alterată marcată de şocul traumatic şi hemoragic, de

119
eventualitatea leziunilor abdominale, toracice, craniocerebrale datorită asocierii cu alte traumatisme
ale altor aparate şi sisteme în contextul complex de producere ai accidentului.
Cu prudenţă se face învcntaml leziunilor având tot timpul în faţă riscul complicaţiilor.

Figura 77
Disjuncţie transversală pubiană asociată cu disjuncţie sacroiliacă
Lainspccţie se observă atitudinea vicioasă, în rotaţie externă şi scurtare a membmlui pelvin
în caz de ascensiune a hemibazinului, sau luxaţie a capului femural. Depresiunea reliefului
trohanterului mare în fractura de acetabul a crestei iliace în fractura de aripă iliacă, echimoze
perineale, inghinoscrotale sau labigenitale, unilaterale sau bilaterale, denotând felul leziunii.
La _palpare se constată durere fixă osteoarticulară cu iradiere uneori pe traiectul sciaticului
mare (î.n fractura de acetabul). Se execută cu blândeţe presiunea pe crestele iliace în sensul măririi
diametrului transversal, respectiv micşorării acestuia, ca şi cum s-ar deschide o carte-Vemeuil,
respectiv Ericksen. Acelaşi lucru se face cu coapsa flectată şi addusă-manevra Gosse\in. Aceste
manevre denotă leziuni sacroiliace.
Radiografia, obligatoriu de executat, de incidenţă poteroanterioară, trebuie completată cu
radiografii speciale, oblice 3/4 pentru suspecatarea leziunilor acetabulare şi de sacru (alară şi
obturatorie). Se solicită obligatoriu ~i chirurgul generalist pentru completarea examenului
abdominal. Nu se neglîjază tuşeul vaginal sau rectal după caz, examenul neurologic şi urologic,
examinând posibilitatea micţiunii şî aspectul urinei. Nu se neglijază înregistrarea curbelor vitale
(tensiune, puls, respiraţie, etc.).
În cazurile simple, evoluţia spre consolidare se face în 4-5 săptămâni.
Fracturile inelului pelvin, fracturile acetabulului şi disjuncţiile se pot complica având o
evoluţie dificilă şi lungă cu sechele osteoarticularc şi viscerale_
Complicaţiile viscerale:
-complicaţii uretrovezicale. Acestea sunt cele mai frecvente complicaţii şi sunt cauzate de ruptura
uretrei_membranoas.e prin contuzie sau prin tensionare exagerată a aponevreozei perineale mijlocii
în fracturile cu deplasare. Bolnavul prezintă uretroragie, retenţie urinară (simte nevoia de a urina,
dar nu poate), glob vezical şi tumefacţie regională din pricina hematomului sau a revărsatului de
urină care se poate infecta. În evoluţie pot apare tulburări sfincteriene şi stricturi uretrale ce reclamă
tratament urologic de specialitate.
vezica urinara se poate rupe prin tracţiunea ligamentelor pubovezicale sau înţepare cu
fragment osos. Ruptura vezicii poate fi intraperitoneala cu peritonită. Bolnavul nu are glob vezical,
nu a urinat, nu simte nevoia să urineze nu prezintă uretroragie. Abdomenul este dureros cu
contractură musculară subombilicală cu tendinţă la extindere. Fundul de sac Douglas este foarte
dureros. Ruptura vezicală extrap.e.ritonea]ă se caracterizează prin infiltrat urohematic} perivezical,
tenesme si infecţie secundară. Bolnavul nu urinează si nici nu simte nevoia de a urina.
' '
Diagnosticul acestor complicaţii se face la bolnav tentând sondarea vezicală cu sondă
Nelaton cu blândeţe. Dacă vine urină clară, suficientă, înseamnă că a fost o retenţie reflexă de urină.
Dacă sonda nu trece, înseamnă că este o ruptură de uretră şi nu se insistă mai mult asupra
sondajului. Dacă pe sondă nu curge nimic, sau foarte puţină urină sanghinolentă, înseamnă că este o
ruptură de vezici urinară.

120
complicatii vasculare Acestea apar sub forma unui hematom important dat fiind caracteru.1
spongios al oaselor bazinului la care se pot adăuga hemoragii, de astă dată mortale, mai rare, prin
ruptura arterei iliace externe, epigastrice sau hipogastrice. Hematomul retroperitoneal ce se
formează în fracturile de bazin ajunge până polul inferior al rinichiului (de grad III) de circa 2,5 litri
de sânge. Nu trebuie neglijate complicaţiile trombotice ale venelor mari.
-complicaţii nervoase. Sunt date de leziw1ile sciaticului în fractura de acetabul cu luxaţia capului
femural, sau leziunea cozii de cal în fractura sacrului. În fracturile de arc anterior poate fi interesat
şi nervul obturator.
-complicaţii intestinale. Este posibilă peritonita secundară prin înţeparea intestinelor de către
eschilele osoase.
-rupturi_ rectale. s.au__ vaginale ce presupun dezvoltarea unor peritonite piostercorale cu prognostic
mortal.
Complicaţii osteoarticulare:
-calusul în fracturi\e cu deplasare. este regula, dar întotdeauna vicios cu deformarea bazinului,
scurtarea membrului pelvin şi asimetrie cu distocie la femei.
-artroza coxofemurală şi sacroiliacă cu consecinţe funcţionale grave ce necesită artroplastia
secundară a şoldului.
-necroza capului femural este aproape regula unei luxaţii posterioare de cap femural chiar şi
necomplicată cu fractură de acetabul. Posibilitatea artroplastiei de şold dă însă o lumină favorabilă
în prognosticul acestor bolnavi care ar fi fost invalidaţi pe viaţă.
-entorsele recidivante ale simfizei pubiene şi sacroiliace cu jenă şi durere rămân în plan secundar
faţă de celelalte complicaţii de temut.
Tratamentul este eclectic în funcţie de vârstă, sex, profesiune, context socio-economic al
bolnavului, al spitalului, iscusinţa şi profesionalismul medicului şi chiar dorinţa bolnavului. De cele
mai multe ori tratamentul este ortopedic.
Se începe cu primul ajutor care trebuie acordat de către personalul ce soseşte la locul
accidentului~ astăzi în general echipajul SMURD. Transportul se face pe o targă tare în decubit
dorsal istituindu-se pe parcursul său şi tratamentul de deşocare.
În spital, în fracturile izolate, decolările epifizare, sau fracturile inelului pelvin, fără
deplasare, tratamentul constă în imobilizare la pat timp de 2-3 săptămâni în funcţie de forma
anatomoclinică a fracturii cu începerea rapidă a recuperării funcţionale.
În fracturile de inel pelvin cu deplasare, se urmăreşte reducerea şi menţînerea reducerii până
la consolidare prin mijloace ortopedico-chirurgicale. Se instalează tracţiune transtibială în ax,
transtrohanterocervicală divergentă folosind capsula articulară puternică pentru a smulge capul
femural din micul bazin şi a aduce fragmentele în poziţie. Tracţiunea prin suspendare încmcişată în
hamac at~at la cadrul ortopedic deasupra patului este în măs\lră să reducă şi să stabilească
deplasarea unei fracturi de tip Malgaigne sau Voilleimier unilaterală sau bilaterală, timp de 60 de
zile.

Figura 78
Tracţiune suspensie în hamac pentru fracturi de bazin complexă
in fracturilc acctabularc diverse atunci când starea bolnavului şi a serviciului de ortopedie
permite, cu o echipă chirurgicală antrenată în astfel de intervenţii chirurgicale laborioase şi de

121
acurateţe se procedează
la reducere sângerândă şi fixare prin osteosinteză cu placă şi şuruburi, sau
şuruburi, urmată de repaus la pat 30 de zile. Mobilizarea şi mersul se reiau treptat cu sprijin dinamic
în cârje axilare în funcţie de controalele radiografice de etapă ce indică consolidarea osoasă. În
multe din traumatismele complexe ale bazinului, în mod surprinzător rezultatele funcţionale sunt
mai bune decât cele anatomice.
Îngrijirea acestor bolnavi este de resortul specialităţilor de ortopedie, terapie intensivă,
chirurgie generală, chirurgie toracică, urologie şi chinetoterapie. O colaborare bună în echipă este
întotdeauna urmată de succes. Nu trebuie uitat riscul tromboembolic cu mortalitate foarte mare al
acestor bolnavi, de aceea concomitent cu deşocarea prin perfuzii cu sânge proaspăt şi plasmă se
administrează tratament anticoagulant. Astăzi se folosesc heparinele fracţionate cu administrare o
singură dată pe 24 ore prin injectare subcutanată periombilicală în funcţie de greutatea corporală a
bolnavului (clexane, fraxiparin, fragmin, clivaril). Concomitent cu stabilizarea respiraţiei,
evacuându-se hemopneumotoraxul, stabilizându-se eventualele volete costale se administrează
antibioterapie şi tratament complex de echilibrare hidroelectrolitică.

122