FORMULIR PERMOHONAN PEMBIAYAAN

Kepada Yth

Bank Sulselbar Cabang Syariah Sengkang

I. PRODUK PEMBIAYAAN

Produk Pembiayaan : Pembiayaan Renovasi Dan Kepemilikan Rumah (PRKR ) Pembiayaan Kepemilikan Mobil ( PKM )
Tujuan Pembiayaan : Membeli Rumah Renovasi Rumah
Pengajuan Nasabah : Baru Take Over Dari :

II. IDENTITAS NASABAH PERORANGAN

Nama Lengkap :

Dokumen Identitas Diri KTP SIM Paspor KIMS/KITAS/KITAP No.

Berlaku Hingga : - - Status Identitas : Sementara / Dalam Proses Seumur Hidup

NPWP : No.

Tempat/Tgl.Lahir : Tanggal : - - Agama :

Alamat Sesuai Dok. Identitas : Kab./Kota : Kode Pos :

Telepon: Ponsel : Faksimili :

Alamat Terkini : Kab./Kota : Kode Pos :

Telepon: Ponsel : Faksimili :

Status Perkawinan : Lajang Menikah Janda/Duda Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Pendidikan Terakhir : SD SMP / Sederajat SMA / Sederajat S1 / S2 / S3

Perkerjaan : PNS Swasta

Pekerjaan / Jabatan : / Nama Kantor :

Alamat Kantor : Kab./Kota Kode Pos :

Telepon: Faksimili :

Nama Bendahara Gaji Kantor : Telepon :

Nama Ibu Kandung :

Nama Suami / Istri :

Dokumen Identitas Suami / Istri : KTP SIM Paspor KIMS/KITAS/KITAP NPWP No.

Alamat Sesuai Dok. Identitas : Kab./Kota : Kode Pos :

Telepon: Ponsel : Faksimili :

Pekerjaan : PNS Swasta

Nama Kantor : Telepon kantor :

Keluarga Dekat Tidak Satu Rumah : Nama Lengkap : Hubungan dgn Pemohon :

No. Telp. / HP : Alamat Terakhir :

III. DATA KEUANGAN

Gaji Perbulan : Rp No. Rekening Tabungan Bank Sulselbar :

Gaji Suami / Istri : Rp No. Rekening Tabungan Bank Sulselbar :

Sumber Pendapatan Lain : Rp Keterangan :

Biaya Hidup / Pengeluaran : Rp Keterangan :

Potongan : Rp

Sisa Gaji Bersih : Rp

IV. PERMOHONAN PEMBIAYAAN

JumlahYang Dimohon : Rp Jangka Waktu : Tahun

Jaminan : SHM SHGB BPKB

Nomor : Atas Nama :

Alamat Jaminan :

V. RIWAYAT PEMBIAYAAN
Apabila pemohon pernah atau sedang mendapatkan fasilitas / kredit / Pembiayaan dari bank lain
Jangka Waktu
No Nama Pembiayaan Nama bank Plafond Keterangan
Mulai Berakhir

Sehubungan dengan data / informasi serta dokumen - dokumen yang saya berikan tersebut di atas dengan ini saya selaku pemohon nasabah menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa Semua informasi dalam formulir ini dan syarat - syarat umum telah saya isi dengan lengkap dan sebenar - benarnya
2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada PT. Bank Sul-Selbar Cab. Syariah Sengkang untuk memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan cara
yang dianggap layak oleh PT. Bank Sul-selbar Cab. Syariah Sengkang
3. Apabila permohonan saya di setujui, saya akan tunduk pada ketentuan syarat - syarat yang di keluarkan oleh PT. Bank Sul-Selbar Cab. Syariah Sengkang
4. PT. Bank Sul-Selbar Cab. Syariah Sengkang berhak untuk menolak permohonan saya dengan tampa kewajiban untuk menunjukkan alasan - alasan
5. Semua dokumen pendukung yang di serahkan kepada PT. Bank Sul-Selbar Cab. Syariah Sengkang adalah benar dan di peroleh dengan cara yang sah

Pas Foto 2 X 3 Berwarna ,

Nasabah Suami / Istri Pemohon Suami / Istri

Materai
10000

2X3 2X3 2X3 2X3

Ket * Coret Salah satu Bertanda √