AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS

01 - TRATAMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA DE MENOR DESACOMPANHADO

02 - VIAGEM NACIONAL DE MENOR DESACOMPANHADO FOTO
03 - HOSPEDAGEM NACIONAL DE MENOR DESACOMPANHADO
04 - USO DE IMAGEM

A IGREJA DE JESUS CRISTO DOS SANTOS DOS ÚLTIMOS DIAS

Atividade: Validade da Autorização:
Identificação do
Local

Local: Cidade/UF de Destino:

Adulto Responsável Acompanhante do Menor: Telefone de Contato:

Só preencher no ônibus
Identificação do
Acompanhante

RG: Expedido por: Data de Expedição: CPF:

Endereço: Cidade/UF:

Nome Completo do Participante Menor de Idade: Telefone de Contato:

Naturalidade: RG: Expedido por: Data de Expedição:

Identificação do Jovem

SEXO: Outro Documento com Foto: Data de Validade: Telefone de Contato:

( ) Masculino ( ) Feminino
Endereço: Cidade/UF:

Tipo Sanguíneo: Ala: Estaca:

Grau de parentesco do responsável 1: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Tutor ( ) Guardiã(o)

Nome Completo do responsável: Telefone de contato:
Responsável 1

RG: Expedido por: Data de Expedição: CPF:

Endereço: Cidade/UF:

Grau de parentesco do responsável 2: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Tutor ( ) Guardiã(o)

Nome Completo do responsável: Telefone de contato:
Responsável 2

RG: Expedido por: Data de Expedição: CPF:

Endereço: Cidade/UF:

Informações Médicas - O Menor Participante tem:

Informações Médicas

Dieta Especial Alergias Medicação Regular Outros problemas que precisam ser relatados

Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos 12 meses Problemas físicos que causam limitações em algumas atividades

Em qualquer caso afirmativo, favor explicar detalhadamente. Caso necessário utilize o verso.

1. Concedo permissao para que o menor participe da atividade acima mencionada, bem como autorizo os líderes adultos que a supervisionam a providenciarem
tratamento médico de emergência para qualquer acidente ou doença que possa ocorrer durante toda a atividade (inclusive translado) e a agirem em meu nome para
autorizar a realização de qualquer procedimento médico necessário.
Autorização

2. Autorizo expressamente o líder responsável a acompanhar o menor na viagem de ida e volta ao local do evento acima e eventual deslocamento para
atendimento médico, conforme o artigo 83, § 1º, b, II, da Lei 8069/1990.
3. Autorizo a hospedagem do menor no hotel/sítio acima identificado, desacompanhado dos pais ou dos responsáveis, no período mencionado para a
atividade, sob a supervisão dos líderes da Igreja.
4. Autorizo o uso da imagem, filmado ou fotografada, do menor em cartazes, manuais, plataformas digitais e qualquer outra forma que A Igreja de Jesus
Cristo dos Santos dos Últimos Dias julgue necessária para publicidade ou divulgaçao do evento.

Assinatura do Responsável 01: Assinatura do Responsável 02: Data:

Levar cópia simples do documento do Responsável para conferência da assinatura (CNH, RG etc.) V.2
 AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS

01 - TRATAMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA DE MENOR DESACOMPANHADO

02 - VIAGEM NACIONAL DE MENOR DESACOMPANHADO FOTO
03 - HOSPEDAGEM NACIONAL DE MENOR DESACOMPANHADO
04 - USO DE IMAGEM

A IGREJA DE JESUS CRISTO DOS SANTOS DOS ÚLTIMOS DIAS

Validade da Autorização:
Identificação do

Atividade:
FSY 2024- SESSÃO SÃO PAULO SUL 10/02/2024 á 14/02/2024
Local

Local: Cidade/UF de Destino:

NR2 - Santo André do Pinhal - Rod. SP 50, Km 146,5 - Retiro Sapucaí-Mirim - MG

Adulto Responsável Acompanhante do Menor: Telefone de Contato:

Só preencher no ônibus
Identificação do
Acompanhante

RG: Expedido por: Data de Expedição: CPF:

Endereço: Cidade/UF:

Nome Completo do Participante Menor de Idade: Telefone de Contato:

Naturalidade: RG: Expedido por: Data de Expedição:

Identificação do Jovem

SEXO: Outro Documento com Foto: Data de Validade: Telefone de Contato:

( ) Masculino ( ) Feminino
Endereço: Cidade/UF:

Tipo Sanguíneo: Ala: Estaca:

Grau de parentesco do responsável 1: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Tutor ( ) Guardiã(o)

Nome Completo do responsável: Telefone de contato:
Responsável 1

RG: Expedido por: Data de Expedição: CPF:

Endereço: Cidade/UF:

Grau de parentesco do responsável 2: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Tutor ( ) Guardiã(o)

Nome Completo do responsável: Telefone de contato:
Responsável 2

RG: Expedido por: Data de Expedição: CPF:

Endereço: Cidade/UF:

Informações Médicas - O Menor Participante tem:

Informações Médicas

Dieta Especial Alergias Medicação Regular Outros problemas que precisam ser relatados

Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos 12 meses Problemas físicos que causam limitações em algumas atividades

Em qualquer caso afirmativo, favor explicar detalhadamente. Caso necessário utilize o verso.

1. Concedo permissao para que o menor participe da atividade acima mencionada, bem como autorizo os líderes adultos que a supervisionam a providenciarem
tratamento médico de emergência para qualquer acidente ou doença que possa ocorrer durante toda a atividade (inclusive translado) e a agirem em meu nome para
autorizar a realização de qualquer procedimento médico necessário.
Autorização

2. Autorizo expressamente o líder responsável a acompanhar o menor na viagem de ida e volta ao local do evento acima e eventual deslocamento para
atendimento médico, conforme o artigo 83, § 1º, b, II, da Lei 8069/1990.
3. Autorizo a hospedagem do menor no hotel/sítio acima identificado, desacompanhado dos pais ou dos responsáveis, no período mencionado para a
atividade, sob a supervisão dos líderes da Igreja.
4. Autorizo o uso da imagem, filmado ou fotografada, do menor em cartazes, manuais, plataformas digitais e qualquer outra forma que A Igreja de Jesus
Cristo dos Santos dos Últimos Dias julgue necessária para publicidade ou divulgaçao do evento.

Assinatura do Responsável 01: Assinatura do Responsável 02: Data:

Levar cópia simples do documento do Responsável para conferência da assinatura (CNH, RG etc.) V.2