EPOC

Enfermedad PREVENIBLE y TRATABLE caracterizada por síntomas respiratorios persistentes

y limitación progresiva, poco reversible y crónica al flujo aéreo. Está asociada a una reacción
inflamatoria anómala (pulmonar y extrapulmonar)

EPIDEMIOLOGÍA
● La prevalencia es de 14,5%
● El principal factor de riesgo es la exposición al humo de tabaco (IPA > 10). Otros:
biomasa (> 10h al dia), contaminación ambiental (polvos, sustancias químicas laborales) y
factores del huésped (genética como el déficit de alfa-1-antitripsina, desarrollo pulmonar
anormal o envejecimiento acelerado)

DEFINICIONES IMPORTANTES
● ENFISEMA → Se define ANATOMOPATOLÓGICAMENTE → Agrandamiento anormal de los
espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaña de destrucción de la
pared alveolar, sin fibrosis manifiesta. Su diagnóstico NO es clínico y tampoco explicaría
todas las alteraciones fisiopatológicas del EPOC, por eso no se debe usar como sinónimo.
● BRONQUITIS CRÓNICA → Se define CLÍNICAMENTE → tos y expectoración la mayor parte
de los días, durante > 3 meses al año, por más de 2 años consecutivos. Por sí sola NO es
causa de obstrucción al flujo aéreo, por eso no se considera EPOC. Cuando SÍ exista
limitación al flujo aéreo se la considera así.
CLASIFICACIONES
1. FENOTIPOS DEL EPOC

Mayor o igual a 2 exacerbaciones al año (moderada o grave que requiere

AGUDIZADOR corticoides o antibióticos) separadas por 4 semanas o 6 semanas si no hubo
tratamiento

Prueba al broncodilatador muy positiva (aumento del VEF1 > 15% o > 400ml)
MIXTO EPOC - ASMA o positiva (aumento del VEF1 > 12% o > 200ml), eosinofilia en el esputo,
niveles altos de IgE y antecedentes de atopía

ENFISEMATOSO Tienen disnea, intolerancia al ejercicio y disminución de la masa muscular.

BRONQUITIS CRÓNICA Se define CLÍNICAMENTE → tos y expectoración la mayor parte de los días,
durante > 3 meses al año, por más de 2 años consecutivos.

2. GUÍA ESPAÑOLA GesEPOC

TIPO A No reagudizador con enfisema o bronquitis crónica

TIPO B Mixto (EPOC - Asma), tenga o no agudizaciones frecuentes

TIPO C Reagudizador con enfisema

TIPO D Reagudizador con bronquitis crónica

3. CLASIFICACIÓN ESPIROMÉTRICA GOLD → Valoración de la limitación al flujo aéreo

GOLD 1 VEF1 > 80%

GOLD 2 VEF1 50-79%
GOLD 3 VEF1 30-49%
GOLD 4 VEF1 < 30%

4. CLASIFICACIÓN CLÍNICA GOLD → Valoración de los síntomas/riesgo de exacerbación

5. CLASIFICACIÓN DE DISNEA SEGÚN mMRC

CLÍNICA
● DISNEA → Generalmente progresiva, evaluar su gravedad según la escala mMRC
● TOS CRÓNICA → Generalmente matutina
● EXPECTORACIÓN → Generalmente clara y no es abundante. ¡OJO! Si aumenta su volumen o se
vuelve purulenta puede indicar exacerbación. Si es muy excesiva puede hablar de bronquiectasias. Si es
hemoptoica hay que descartar cáncer broncopulmonar
● EPISODIOS DE BRONQUITIS → Sobre todo en invierno
● SÍNTOMAS SISTÉMICOS → Caquexia, atrofia muscular, osteoporosis, depresión o patología
cardiovascular

EXAMEN FÍSICO
● I: tórax hiperinsuflado (“en tonel”) y espiración prolongada.
● A: disminución del MV, sibilancias y roncus a la espiración forzada
● Pacientes graves: pérdida de peso y masa muscular, cianosis central, edemas periféricos y
signos de sobrecarga ventricular derecha

DIAGNÓSTICO
1. Espirometría → VEF1/CVF < 70% con ausencia de respuesta al broncodilatador (< 12% o <
200ml) → CONFIRMO DIAGNOSTICO (la espirometría tambien sirve para evaluar
severidad, pronóstico, seguimiento y respuesta a tratamiento
2. Hemograma → poliglobulia
3. Rx de tórax frente y perfil → En casos leves puede ser normal o puede mostrar signos de
hiperinsuflación pulmonar (enfisema), bullas o signos de hipertensión pulmonar
● Signos radiográficos sugestivos: aumento del espacio retroesternal, aplanamiento de
hemidiafragma, horizontalización de espacios intercostales, disminucion de la trama
vascular (porque hay más aire)
4. TACAR → no en el estudio inicial, si no para evaluar enfisema, bullas, bronquiectasias o cáncer de
pulmón

¿Qué solicitar en enfermedad severa?

● Gasometría arterial
● determinación de alfa-1-antitripsina
● DLCO (útil para evaluar el grado de enfisema o si queremos diferenciar asma de EPOC o
aumentar la sospecha del fenotipo mixto)
● Volúmenes pulmonares estáticos: diagnóstico de hiperinsuflación con TLC (capacidad
pulmonar total) > 120% y atrapamiento aéreo con VR > 140%. La disminución de la
capacidad inspiratoria es un factor causal de disnea de esfuerzo y de la intolerancia al
ejercicio.
● Eco Doppler cardiaco: ante sospecha de corazón pulmonar o hipertension pulmonar
secundaria
● Test de marcha de 6 minutos
Escalas útiles
● CAT → cuestionario de 8 preguntas sobre el impacto de la patología en el individuo (va de 0 a 40
puntos según la gravedad)
● BODE → IMC, obstrucción espirométrica según VEF1, disnea según mMRC, distancia recorrida en el
test de marcha de 6 minutos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Asma bronquial → si estoy en duda si hay EPOC o no, puedo pedir el DLCO. Si este está bajo, nos
habla de que hay pérdida de unidades alvéolo-capilares y, por lo tanto, sugiere enfisema pulmonar.
● Obstrucción de VAS por otras causas
● Bronquiolitis obliterante → asociada a jóvenes no tabaquistas con antecedentes de trasplante de
pulmón, MO o tienen AR o exposición a humos.
● IC ante el síntoma de disnea

TRATAMIENTO
1. Cesación tabáquica
2. Vacunación → antigripal y antineumocócica
3. Actividad física y terapia respiratoria
4. Fármacos → Si bien no alteran el curso evolutivo de la enfermedad, mejoran la capacidad respiratoria,
calidad de vida, síntomas, tasa de exacerbaciones, etc

El tratamiento es escalonado:
1) Broncodilatador de acción corta: SABA o SAMA (ipratropio)
2) Si persiste sintomático (o no sale bien la espirometría) → podemos combinar
3) En casos severos se prefiere combinar LABA (salmeterol o formoterol) con LAMA (bromuro
de tiotropio) → Si no mejora se pueden asociar teofilinas
4) En caso de broncorrea importante o reagudizaciones frecuentes asociamos
corticoides inhalados en altas dosis

- ¿Cuándo CI? → Historia de hospitalizacion por EPOC, 2 o más exacerbaciones

moderado/año, >300 células/ul de eosinofilos en sangre, concomitancia con asma.
- ¿Cuándo evitar CI? → Eventos repetidos de neumonía, < 100 eosinofilos en sangre, historia
de infección por micobacterias.

EXACERBACIONES
Es un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en los síntomas del paciente →
Criterios de Anthonisen
★ Aumento de la disnea
★ Aumento del volumen de esputo
★ Aumento de la purulencia del esputo
También, puede presentar fiebre, cianosis central, uso de músculos respiratorios accesorios,
broncoespasmo, atrapamiento aéreo, dolor torácico, taquicardia, taquipnea, fatiga, etc.
Esto generará que se tenga que cambiar la medicación habitual, agregando corticoides o
antibióticos.

CAUSAS
1. Infecciosas (50-75%)
● Bacterianas (45-50%): H. Influenzae,
S. Pneumoniae, M. Catharralis
● Virus (20-30%)
● Polimicrobianas (30%)
2. No infecciosas (25-50%) → Polución ambiental,
neumotórax, embolismo pulmonar, trauma de
tórax, fracturas costales, uso inapropiado de
sedantes, IC, arritmias

DIAGNÓSTICO
- Presuntivo: paciente > 35 años con IPA > 10 y
con síntomas de aumento de disnea, aumento
de tos y cambio en su expectoración (aumento
del volumen o se hace purulenta)
- Definitivo: VEF1 / CVF < 70%

TRATAMIENTO
1. OXIGENOTERAPIA
➔ Cuando la PO2 es < 55mmHg dar SIEMPRE
➔ Cuando la PO2 está entre 56-59mmhg solo dar si hay HTP, poliglobulia o cor
pulmonar.
2. ANTIBIÓTICOS
➔ Sin factores de riesgo, < 65 años, VEF > 50%, no tiene cardiopatía →
Amoxicilina-clavulánico (1g/12hs x 7 dias), Ampicilina-sulbactam, azitromicina,
claritromicina, cefuroxima
➔ Con factores de riesgo, > 65 años, VEF < 50%, con cardiopatía → Moxifloxacina
(400mg/dia x 5 dias), levofloxacina (750mg/dia x 5-10 dias), Amoxicilina-clavulánico
(1g/12hs x 7 dias)
➔ Riesgo de Pseudomona aeruginosa (VEF < 30%, atb por los ultimos 3 meses,
corticoides las últimas 2 semanas, bronquiectasias y hospitalización reciente):
Piperacilina-tazobactam, ciprofloxacina
3. BRONCODILATADORES: LABA, LAMA o combinación. Si no responde, probar LABA + CI.
Si no responde, probar LABA + LAMA + CI
- Alternativas: Roflumilast (para exacerbaciones frecuentes, criterios de bronquitis
crónica y obstrucción importante) Azitromicina (en dosis no antibiótica, trisemanales
para disminuir las exacerbaciones)
4. CORTICOIDES: Prednisona 40mg VO 5-7 dias.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Incapacidad del aparato respiratorio para cumplir sus funciones (intercambio de gases) → imposibilidad
o dificultad para realizar las tareas básicas de la vida diaria como trabajar, caminar, comer, vestirse o
higienizarse en forma independiente, aun cuando no exista hipoxemia en reposo.

Valores normales:
● PaO2 → 100-96 mmHg, consideramos “hipoxemia” un valor de 80 mmHg
● PaCO2 → 38-34 mmHg, consideramos “hipercapnia un valor de 50 mmHg

¿Qué consideramos Insuficiencia respiratoria? → PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 50 mmHg (respirando
aire ambiente → FIO2 21%)