Form Isian Sertifikasi 2013

FORM ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI
TAHUN 2013
ISIAN DATA
DATA KLASIFIKASI / ISIAN DATA
ADMINISTRASI KUALIFIKASI PENGURUS
ISIAN DATA ISIAN DATA ISIAN DAT

KEUANGAN PERALATAN PENGALAM
CETAK: REGISTRASI
ULANG
PERPANJANGA
N
1 Sampul LIHAT LIHAT
2 Cek List LIHAT LIHAT
3 Form permohonan LIHAT LIHAT
4 Surat Permohonan SBU LIHAT LIHAT
5 Permohonan Bidang/Sub Bidang/Bagian Sub Bidang LIHAT LIHAT
6 Surat Pernyataan Badan Usaha LIHAT LIHAT
7 Formulir Data Administrasi LIHAT LIHAT
8 Formulir Data Pengurus LIHAT LIHAT
- Surat Pernyataan Non PNS LIHAT LIHAT
- Daftar Riwayat Hidup LIHAT LIHAT
7 Formulir Data Keuangan LIHAT LIHAT
- Neraca sesuai gred LIHAT LIHAT
8 Formulir Data PJTBU + TA/TT LIHAT LIHAT
9 Formulir Data Tenaga Kerja LIHAT LIHAT

- Surat Pernyataan Perikatan LIHAT LIHAT
- Surat Pernyataan PJT LIHAT LIHAT
- Surat Pernyataan Non PNS LIHAT LIHAT
- Daftar Riwayat Hidup LIHAT LIHAT
10 Isian Formulir Data Pengalaman Kerja LIHAT LIHAT
11 Isian Formulir Data Peralatan LIHAT LIHAT
13 Data pendukung perubahan
LENGKAPI LAMPIRAN-LAMPIRAN PENDUKUNG SESUAI FORM
JILID SESUAI URUTAN CEKLIST !!!!
CEK BIAYA !!
PROGRAM INI DIBUAT HANYA UNTUK MEMPERMUDAH PEMBUATAN BERKAS, KEBENARAN DOKU
MENJADI TANGGUNG JAWAB ANDA. JADI MOHON TELITI SETIAP FORM SEBELUM D
ERTIFIKASI
DATA ISIAN DATA

URUS PERSONALIA
ISIAN DATA
PENGALAMAN
BARU/ PERUBAHAN PERUBAHAN

PINDAHAN DATA ADM KLASIF/KUALIF
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
LIHAT LIHAT LIHAT
UNG SESUAI FORM
ST !!!!
!
AS, KEBENARAN DOKUMEN DAN ISIAN TETAP
TIAP FORM SEBELUM DICETAK.
DATA ADMINISTRASI
NO SURAT
TGL SURAT
JENIS PERMOHONAN
NAMA BADAN USAHA

BENTUK BADAN USAHA
ALAMAT
KOTA
KODE POS
TELPON
FAX
HP
NPWP
NPWP
NO KTA GAPENSI
NPA KTA GAPENSI
NO REG SBU
TGL BERDIRI
NO AKTA
REG PENGADILAN
TGL
TGL PERUBAHAN1
NO AKTA
TGL PERUBAHAN2
NO AKTA
TGL PERUBAHAN3
NO AKTA
TGL PERUBAHAN4
NO AKTA
NO AKTE MENKUMHAM
TANGGAL
DATA ADMINISTRASI
09/RB/II/2013
Kebumen, 6 Pebruari 2013
PERMOHONAN PERPANJANGAN
CV. REJEKI BERKAH

CV
JL. ARUNGBINANG 8A KEBUMEN
KEBUMEN
54311
0287-384401
-
82137677711
01.627.751.9-523.000
11-05-5555
0125612 <==== ISIKAN 6 DIGIT T
009506
Wednesday, June 19, 1974

16
60/1978/B.99
Sunday, August 20, 1978
Monday, April 22, 1996

83
Wednesday, January 5, 2000
1
Wednesday, October 2, 2002
2
BA MAI NU
CK N
ME
TO
<==== ISIKAN 6 DIGIT TERAKHIR

DATA PENGURUS
DIREKSI 1
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
STATUS
DIREKSI 2
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
STATUS
DIREKSI 3
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
STATUS
KOMISARIS
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
STATUS
KOMISARIS2
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
STATUS
STATUS
KOMISARIS3
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
STATUS
DATA PENGURUS
DIREKSI 1
BATO
NAUFAL FIKRI
CK
MAENU
M
IN
Direktur
Peniron 01/V Pejagoan Kebumen
Saturday, November 17, 2007
ISLAM
NENI CHRISDIANA
555
BELUM KAWIN
DIREKSI 2
NAUFAL FIKRI
Direktur
ISLAM
NENI CHRISDIANA
555
BELUM KAWIN
DIREKSI 3
NAUFAL FIKRI
Direktur
ISLAM
NENI CHRISDIANA
555
BELUM KAWIN
KOMISARIS
NAUFAL FIKRI
Direktur
ISLAM
NENI CHRISDIANA
555
BELUM KAWIN
KOMISARIS2
NAUFAL FIKRI
Direktur
ISLAM
NENI CHRISDIANA
555
BELUM KAWIN
KOMISARIS3
NAUFAL FIKRI
Direktur
ISLAM
NENI CHRISDIANA
555
BELUM KAWIN
CK
BATO
IN
MAENU
M
DATA TENAGA
1 NAMA
JABATAN
ALAMAT
TEMPAT LAHIR
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
STATUS
PEND TERAKHIR
TH LULUS
SEKOLAH
NO IJASAH
NO REG SKT/A
TH. PENGALAMAN
BIDANG
2 NAMA
JABATAN
ALAMAT
TEMPAT LAHIR
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
STATUS
PEND TERAKHIR
TH LULUS
SEKOLAH
NO IJASAH
NO REG SKT/A
TH. PENGALAMAN
BIDANG
3 NAMA
JABATAN
ALAMAT
TEMPAT LAHIR
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
STATUS
PEND TERAKHIR
TH LULUS
SEKOLAH
NO IJASAH
NO REG SKT/A
TH. PENGALAMAN
BIDANG
NON TEKNIK
4 NAMA
JABATAN
ALAMAT
TEMPAT LAHIR
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
STATUS
PEND TERAKHIR
TH LULUS
SEKOLAH
NO IJASAH
NO REG SKT/A
TH. PENGALAMAN
BIDANG
5 NAMA
JABATAN
ALAMAT
TEMPAT LAHIR
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
STATUS
PEND TERAKHIR
TH LULUS
SEKOLAH
NO IJASAH
NO REG SKT/A
TH. PENGALAMAN
BIDANG
DATA TENAGA
BA AI NU
SUDULUX
CK N
M
ME
TO
PJTBU
Bojong 04/I Panjer Kebumen
Kebumen
Saturday, March 11, 1967
Islam
TENTREM WATI
Kawin
STM
1989
STM Cabe Rawit, Lombok
03 OC ou 0020527
2697 <===isikan 6 digit no reg pa
14
ARSITEK DAN SIPIL
SUDULUX
PJTBU
Kebumen
Islam
TENTREM WATI
Kawin
STM
1989
03 OC ou 0020527
2697
14
ARSITEK DAN SIPIL
SUDULUX
PJTBU
Kebumen
Islam
TENTREM WATI
Kawin
STM
1989
03 OC ou 0020527
2697
14
ARSITEK DAN SIPIL
RUDINI
Staf Administrasi
Kalipornia
Keroya
Islam
SUGIH ARTI
Kawin
SMEA
1989
SMEA Cabe Rawit, Lombok
03 OC ou 0020527
2697
14
Keuangan
RINI
Staf Administrasi
Kalipornia
Keroya
Islam
SUGIH ARTI
Kawin
SMEA
1989
SMEA Cabe Rawit, Lombok
03 OC ou 0020527
2697
14
Keuangan
BA AI NU
CK N
M
ME
TO
<===isikan 6 digit no reg paling belakang

DATA KEUANGAN
NAMA NAUFAL FIKRI
BA AI NU
NO KTP 555
CK N
M
ME
TO
ALAMAT Peniron 01/V Pejagoan Kebumen
JML SAHAM 1500
NOMINAL 1000000
DISETOR 150,000,000
DASAR 1,500,000,000
PROSENTASE 100%
NAMA NAUFAL FIKRI

NO KTP 555
JML SAHAM 1500
NOMINAL 1000000
DISETOR 150,000,000
DASAR 1,500,000,000
PROSENTASE 100%
NAMA NAUFAL FIKRI

NO KTP 555
JML SAHAM 1500
NOMINAL 1000000
DISETOR 150,000,000
DASAR 1,500,000,000
PROSENTASE 100%
NAMA NAUFAL FIKRI

NO KTP 555
JML SAHAM 1500
NOMINAL 1000000
DISETOR 150,000,000
DASAR 1,500,000,000
PROSENTASE 100%
TO
CK N
BA MAI NU
ME
BIAYA
SBU BARU/PINDAHAN/PERUBAHAN
GRED 7 0 subbid x 500,000 =
STI LPJK 1 bidang x 50,000 =
ADMINISTRASI 1 Perusahaan x 250,000 =
JUMLAH 1 TAHUN =
SBU PERPANJANGAN DAN REGISTRASI ULANG KE-1 / KE-2
STI LPJK 2 bidang x 50,000 =
ADMINISTRASI 1 Perusahaan x 250,000 =
JUMLAH 1 TAHUN =
KTA
GRED 6 0 x 3,500,000 =
GRED 5 0 x 2,145,000 =
Gred
GRED 4 0 tertinggi
yang dimiliki
x 1,125,000 =
Gred
tertinggi
yang dimiliki
GRED 3 0 x 645,000 =
GRED 2 0 x 285,000 =
JUMLAH 1 TAHUN
JUMLAH 0 TAHUN =
ANGGOTA BARU/PINDAHAN TAMBAH:
UANG PEMELIHARAAN GEDUNG 1 x 5,000,000 =
UANG PANGKAL: Gred 2 1 x 1,000,000 =
perusahaan
Gred 3 0 x 1,500,000 =
Gred 4 0 x 2,000,000 =
Gred 5 0 x 2,500,000 =
Gred 6 0 x 3,500,000 =
UANG PANGKAL KOPERASI 1 x 250,000 =
JUMLAH
TOTAL BIAYA BARU/PINDAHAN/PERUBAHAN
TOTAL BIAYA PERPANJANGAN/REGISTRASI ULANG

MA
BA IN M
AN
CK EN
TO U
-
160,000
50,000
250,000
460,000
460,000
NG KE-1 / KE-2
80,000
100,000
250,000
430,000
430,000
-
-
5,000,000
1,000,000
250,000
6,000,000
6,460,000
430,000
FORMULIR PERMOHONAN
PERPANJANGAN SERTIFIKASI BADAN USAHA
JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI
Gred 2
Gred 3 UMUM
Gred 4
Gred 5
Gred 6 SPESIALIS
Gred 7
PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR
NAMA BADAN USAHA : CV. REJEKI BERKAH

KABUPATEN : KEBUMEN
ASOSIASI : GAPENSI
PROPINSI : JAWA TENGAH
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

(Construction Services Development Board)
FORMULIR PERMOHONAN
REGISTRASI ULANG SERTIFIKASI BADAN USAHA
Gred 2
Gred 3 UMUM
Gred 4
Gred 5
Gred 6 SPESIALIS
Gred 7


KABUPATEN : KEBUMEN
ASOSIASI : GAPENSI

FORMULIR PERMOHONAN
REGISTRASI ULANG TAHUN KE-2 SERTIFIKASI BADAN USAHA
Gred 2
Gred 3 UMUM
Gred 4
Gred 5
Gred 6 SPESIALIS
Gred 7


KABUPATEN : KEBUMEN
ASOSIASI : GAPENSI

FORMULIR PERMOHONAN
Gred 2
Gred 3 UMUM
Gred 4
Gred 5
Gred 6 SPESIALIS
Gred 7


KABUPATEN : KEBUMEN
ASOSIASI : GAPENSI

FORMULIR PERMOHONAN
Gred 2
Gred 3 UMUM
Gred 4
Gred 5
Gred 6 SPESIALIS
Gred 7


KABUPATEN : KEBUMEN
ASOSIASI : GAPENSI

FORMULIR PERMOHONAN
Gred 2
Gred 3 UMUM
Gred 4
Gred 5
Gred 6 SPESIALIS
Gred 7


KABUPATEN : KEBUMEN
ASOSIASI : GAPENSI

CEK LIST PERMOHONAN SERTIFIKASI BADAN USAHA
GAPENSI TAHUN 2013

ALAMAT : JL. ARUNGBINANG 8A KEBUMEN
NO REGISTER SBU : 009506
NO. KTA GAPENSI : 11-05-5555 NPA GAPENSI: 0125612
JENIS : PERMOHONAN PERPANJANGAN
NO KELENGKAPAN ADA TIDAK KETERANGAN
1 Warna sampul
2 Surat Permohonan SBU
3 Permohonan Bidang/Sub Bidang/Bagian Sub Bidang
4 Surat Pernyataan Badan Usaha
5 Foto Copy KTA-B GAPENSI tahun 2011
6 Isian Formulir Data Administrasi dan Lampiran Pendukung :
- Akte Pendirian dan Perubahan
- Foto Copy SBU**)
- Foto Copy NPWP/PKP
7 Isian Formulir Data Pengurus dan Lampiran Pendukung :
- KTP PJBU
- Surat Pernyataan Non PNS
- Daftar Riwayat Hidup
8 Isian Formulir Data Keuangan dan Lampiran Pendukung :
- Neraca Badan Usaha sesua ketentuan
- Copy SPT PPh Badan 2 tahun terakhir
9 Isian Formulir Data Tenaga Kerja dan Lampiran Pendukung :
- Foto Copy SKTK
- Foto Copy Ijasah dan KTP
- Surat Perikatan Tenaga Kerja
- Surat Pernyataan PJT/PJB
- Surat Pernyataan Non PNS
- Daftar Riwayat Hidup
10 Isian Formulir Data Pengalaman Kerja dan Lampiran :
- Kontrak/SPK dan BA Serah Terima
11 Isian Formulir Data Peralatan dan Lampiran Pendukung:
12 Pas Foto PJBU ukuran 3 x 4 berwarna 6 (enam) lembar
13 Foto copy bukti setoran biaya Sertifikasi
………………………………………..
………………………………………..
LAMPIRAN 8 - 1
F1/PL/A01
NOMOR SERI FORMULIR : NAMA ASOSIASI : GAPENSI
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI
1 Nama Badan Usaha : CV. REJEKI BERKAH

2 Bentuk Badan Usaha (PT, CV, dll) : CV
3 Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta : ###
4 Propinsi tempat didirikan : JAWA TENGAH
5 Alamat Badan Usaha : JL. ARUNGBINANG 8A KEBUMEN
: KEBUMEN
:
Kode Area
6 Nomor Telepon Badan Usaha : 0 2 8 7
7 Nomor Fax. Badan Usaha : -
8 E-mail Badan Usaha :
9 Situs Badan Usaha :
10 Nomor Hand Phone yang dapat
dihubungi : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NPWP : 0 1 6 2 7 7 5 1 9 5 2 3 0 0 0
12 Keanggotaan Badan Usaha di asosiasi lain 1 : ………………………………………………
2 : ………………………………………………
3 : ………………………………………………
4 : ………………………………………………
DIISI OLEH LPJK
Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama
Jenis Usaha Kode Propinsi No. Registrasi BU
Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi
…………………………
Nomor : 09/RB/II/2013
Lampiran : 1 (satu) bendel
Kepada Yth. :
LPJK Daerah Provinsi Jawa Tengah
Jl. Gubernur Budiono No. 9
SEMARANG
Perihal : Permohonan Perpanjangan Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikat Badan Usaha (SBU)
dengan keterangan sebagai berikut :
1. Data Badan Usaha :
a Klasifikasi Perumahan tunggal dan kopel Kualifikasi Usaha Gred-5
b Klasifikasi Bangunan-bangunan non perumahan lainnnya Kualifikasi Usaha Gred-5
c Klasifikasi Jalan raya, jalan lingkungan Kualifikasi Usaha Gred-5
d Klasifikasi Jalan kereta api Kualifikasi Usaha Gred-5
e Klasifikasi Jembatan Kualifikasi Usaha Gred-5
f Klasifikasi Jembatan Kualifikasi Usaha Gred-5
g Klasifikasi Pelabuhan atau dermaga Kualifikasi Usaha Gred-5
h Klasifikasi Drainase kota Kualifikasi Usaha Gred-5
i Klasifikasi Bendung Kualifikasi Usaha Gred-5
j Klasifikasi Irigasi dan Drainase Kualifikasi Usaha Gred-5
k Klasifikasi Persungaian Rawa dan Pantai Kualifikasi Usaha Gred-5
l Klasifikasi Perpipaan air bersih Kualifikasi Usaha Gred-5
m Klasifikasi Instalasi pengolahan limbah Kualifikasi Usaha Gred-5
2. Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak ada perubahan Klasifikasi /

Kualifikasi pada Sertifikat yang saat ini kami miliki.
Demikian permohonan perpanjangan SBU ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
CV. REJEKI BERKAH
Lampiran: 1 (satu) bendel
Kepada Yth. :
SEMARANG
Periha: Permohonan Registrasi Ulang Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan registrasi ulang Sertifikat Badan Usaha (SBU)
dengan keterangan sebagai berikut :

Demikian permohonan registrasi ulang SBU ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami
CV. REJEKI BERKAH
NAUFAL FIKRI
Direktur
Catatan :
Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama/PJBU
Kepada Yth. :
SEMARANG
Periha : Permohonan Registrasi Ulang Tahun Ke-2 Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan registrasi ulang tahun ke-2 Sertifikat Badan
Usaha (SBU) dengan keterangan sebagai berikut :

Demikian permohonan registrasi ulang tahun ke-2 SBU ini kami sampaikan dan atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

CV. REJEKI BERKAH
NAUFAL FIKRI
Direktur
Kepada Yth. :
SEMARANG
Periha : Permohonan Sertifikat Badan Usaha (SBU) Tahun 2013 untuk Badan Usaha Baru
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Baru Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan
keterangan sebagai
1. Data Badan Usahaberikut
: :
a Klasifikasi Perumahan tunggal dan kopel Kualifikasi Kecil Gred-5
b Klasifikasi Bangunan-bangunan non perumahan lainnnya Kualifikasi Kecil Gred-5
c Klasifikasi Jalan raya, jalan lingkungan Kualifikasi Kecil Gred-5
d Klasifikasi Jalan kereta api Kualifikasi Kecil Gred-5
e Klasifikasi Jembatan Kualifikasi Kecil Gred-5
f Klasifikasi Jembatan Kualifikasi Kecil Gred-5
g Klasifikasi Pelabuhan atau dermaga Kualifikasi Kecil Gred-5
h Klasifikasi Drainase kota Kualifikasi Kecil Gred-5
i Klasifikasi Bendung Kualifikasi Kecil Gred-5
j Klasifikasi Irigasi dan Drainase Kualifikasi Kecil Gred-5
k Klasifikasi Persungaian Rawa dan Pantai Kualifikasi Kecil Gred-5
l Klasifikasi Perpipaan air bersih Kualifikasi Kecil Gred-5
m Klasifikasi Instalasi pengolahan limbah Kualifikasi Kecil Gred-5
2. Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak ada perubahan Klasifikasi / Kualifikasi
pada Sertifikat yang saat ini kami miliki.
Demikian permohonan perpanjangan SBU ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami

CV. REJEKI BERKAH
Nomor : ###
Lampiran : 1 (satu) bendel
Kepada Yth. :
SEMARANG
Perihal : Permohonan Perubahan Data Administrasi Sertifikat Badan Usaha (SBU) Tahun
2013
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan administrasi Sertifikat Badan Usaha
(SBU) dengan
1. Data Badanketerangan
Usaha : sebagai berikut :
a Perubahan nama Pimpinan dari …………………….
Menjadi
b Perubahan alamat Badan Usaha dari ……………………..
Menjadi
c Perubahan NPWP dari …………..
Menjadi
dan seterusnya sesuai perubahan yang diajukan.

Demikian permohonan perubahan data administrasi SBU ini kami sampaikan dan atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

CV. REJEKI BERKAH
Lampira: 1 (satu) bendel
Kepada Yth. :
SEMARANG
Perih: Permohonan Perubahan Klasifikasi dan Kualifikasi Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan klasifikasi dan kualifikasi Sertifikat
Badan Usaha (SBU) dengan keterangan sebagai berikut :
Menjadi Kualifikasi Usaha
l Klasifikasi Perpipaan air bersih Kualifikasi Usaha
m Klasifikasi Instalasi pengolahan limbah Kualifikasi Usaha 0
Demikian permohonan perubahan SBU ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami

CV. REJEKI BERKAH
NAUFAL FIKRI
Direktur
Catatan :
Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama/PJBU
FORMULIR PERPANJANGAN PERMOHONAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI BERSIFAT UMUM/SPESIALIS*)
KODE SUB
NO BIDANG / SUB BIDANG / BAGIAN SUB BIDANG GRED KETERANGAN
BIDANG
1 2 3 4 5 6
1 ARSITEKTUR
1 Perumahan tunggal dan kopel 21001 Gred-5
2 Bangunan-bangunan non perumahan lainnnya 21005 Gred-5
2 SIPIL
1 Jalan raya, jalan lingkungan 22001 Gred-5
2 Jalan kereta api 22002 Gred-5
3 Jembatan 22004 Gred-5
4 Jembatan 22004 Gred-5
5 Pelabuhan atau dermaga 22008 Gred-5
6 Drainase kota 22009 Gred-5
7 Bendung 22010 Gred-5
8 Irigasi dan Drainase 22011 Gred-5
9 Persungaian Rawa dan Pantai 22012 Gred-5
3 TATA LINGKUNGAN
1 Perpipaan air bersih 25003 Gred-5
2 Instalasi pengolahan limbah 25005 Gred-5

CV. REJEKI BERKAH
NAUFAL FIKRI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : CV. REJEKI BERKAH

Alamat : Peniron 01/V Pejagoan Kebumen
Telepon : 0287-384401
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. segala data dalam dokumen ini yang kami berikan adalah benar.
2. kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK
serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana
kami melanggarnya.
3. apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan
Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.
4. bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka
kami menerima ketentuan yang telah ditetapkan dan termasuk diumumkan melalui situs
asosiasi dan LPJK.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

CV. REJEKI BERKAH
NAUFAL FIKRI
Direktur
FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA
I. DATA ADMINISTRASI
No. Urut Pendaftaran LPJK JATENG Diisi oleh petugas LPJK
ASOSIASI GAPENSI Diisi oleh petugas Asosiasi

No. Seri : ……………………
A. UMUM
1 Nama Badan Usaha CV. REJEKI BERKAH Bentuk Badan Usaha : CV
2 Alamat Badan Usaha JL. ARUNGBINANG 8A KEBUMEN
KEBUMEN Kode Pos 54311
3 Kabupaten /Kota KEBUMEN
4 Propinsi JAWA TENGAH
5 Nomor telepon 0287-384401 Fax -
B LANDASAN HUKUM No. Akte Kota Tanggal
1 a. Akte Pendirian Asli 16 KEBUMEN 6/19/1974
b. Akte Perubahan Terakhir 1*) 83 KEBUMEN 4/22/1996
c. Akte Perubahan Terakhir 2*) 1 KEBUMEN 1/5/2000
d. Akte Perubahan Terakhir 3*) 2 KEBUMEN 10/2/2002
e. Akte Perubahan Terakhir 4*)
e. Akte Perubahan Terakhir 5*) #REF! KEBUMEN #REF!
2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi Berwenang Nomor Tanggal
a. Pendaftaran Akta di Pengadilan Negeri *) 60/1978/B.99 8/20/1978
b. Pengesahan Akta Pendirian oleh Menteri Kehakiman 0 0
c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *)
3 NPWP *) 01.627.751.9-523.000
4 Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota
1 GAPENSI 11-05-5555
2
…………………………...…………………..
………………………………………
3
…………………………...…………………..
………………………………………
5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin tetap …………………………………
Tgl Pengeluaran Ijin ………………………………………………
Tgl bulan tahun No. Registrasi SBU

7 Masa Laku SBU berakhir
Lampirkan rekaman SBU 009506
*) Lampirkan bukti-bukti pendukung

**) Bagi Badan Usaha Cabang tidak perlu mengisi formulir ini, cukup menggunakan sertifikat kantor pusat dan dapat
memintakan turunannya dengan menyampaikan akta cabang.
LAMPIRAN 11-8
F1/PL/A06
DATA PENGURUS
1 A. Komisaris (Bagi PT)
No. NAMA ALAMAT NAMA IBU KANDUNG NO. KTP *)
1 NAUFAL FIKRI Peniron 01/V Pejagoan Kebumen NENI CHRISDIANA 555
B. Direksi (Bagi PT) / Pimpinan / Penanggung Jawab untuk non PT
No. NAMA **) ALAMAT NAMA IBU KANDUNG NO. KTP *)
2 NAUFAL FIKRI Peniron 01/V Pejagoan Kebumen NENI CHRISDIANA =PENGURUS!C19
3 NAUFAL FIKRI Peniron 01/V Pejagoan Kebumen NENI CHRISDIANA =PENGURUS!C28
*) Lampirkan Foto Copy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
Nama : NAUFAL FIKRI

Agama : ISLAM
Status : BELUM KAWIN
Tanggal lahir : ###
Nama Ibu Kandung : NENI CHRISDIANA
Riwayat Pendidikan :
No Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus

1
2
3
4
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
NAUFAL FIKRI
SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil
Nama : NAUFAL FIKRI

Tempat dan tgl lahir : Kebumen, ###
Jabatan dalam Badan Usaha : Direktur
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan
kami benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU pada Badan Usaha

Alamat : JL. ARUNGBINANG 8A KEBUMEN
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
NAUFAL FIKRI
SURAT PERNYATAAN
Nama : #REF!
Tempat dan tgl lahir : #REF! #REF!
Alamat : #REF!
Jabatan dalam Badan Usaha : #REF! #REF!
kami benar bekerja penuh waktu sebagai PJT pada Badan Usaha

Mengetahui, Kebumen, 6 Pebruari 2013

CV. REJEKI BERKAH
NAUFAL FIKRI #REF!

#REF!
SURAT PERNYATAAN
Nama : #REF!
Tempat dan tgl lahir : #REF! #REF!
Alamat : #REF!
Jabatan dalam Badan Usaha : #REF! #REF!
Nama : #REF!
Alamat : #REF!

#REF!
NAUFAL FIKRI #REF!

#REF!
LAMPIRAN 11-7
F1/PL/A07
2 C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)
No. Bidang Pekerjaan NAMA**) ALAMAT NAMA IBU KANDUNG NRKA / NRKT *)
1 ARSITEKTUR SUDULUX Bojong 04/I Panjer Kebumen TENTREM WATI 2697

2 SIPIL SUDULUX Bojong 04/I Panjer Kebumen TENTREM WATI 2697
3 TATA LINGKUNGAN SUDULUX Bojong 04/I Panjer Kebumen TENTREM WATI 2697
D. Data penanggung Jawab Bidang (PJB)
No. Bidang Pekerjaan NAMA**)

1 Arsitektur 1 SUDULUX Bojong 04/I Panjer Kebumen TENTREM WATI 2697
2 Sipil 2 SUDULUX Bojong 04/I Panjer Kebumen TENTREM WATI 2697
3 Mekanikal 3
4 Elektrikal 4
5 Tata Lingkungan 5 SUDULUX Bojong 04/I Panjer Kebumen TENTREM WATI 2697
E. Data Tanaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik
No. NAMA**) ALAMAT NRKA / NRKT*) BIDANG PEKERJAAN
1 SUDULUX Bojong 04/I Panjer Kebumen 2697

4 RUDINI Kalipornia Staf Administrasi
5 RINI Kalipornia Staf Administrasi
1 Pendidkan S2-tek S1-tek D3-tek STM S1 non tek D3 no tek SLTA Lain-lain
3 Data Sumber Daya Manusia
2 Jumlah
*) Lampirkan fotocopy SKA/SKT

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil, Lampirkan Daftar Riwayat Hidup dan KTP
Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang
III.A. DATA TENAGA KERJA
PJT atau PJB (Pilih salah satu)
Nama (Lengkap) Pengalaman Status dlm Badan Usaha

Tempat, Pendidikan Akhir *)
No. Hanya untuk Tenaga Teknik yang Nama Ibu Kandung NRTA/NRTK Kerja di bidangnya Sbg Direksi/Penanggung
Tgl. Lahir dan No. Ijasah
dipersyaratkan PJB / PJB (Tahun) jwb bidang/TT
1 2 3 4 5 6 7
1 SUDULUX Kebumen TENTREM WATI STM 2697 14 ARSITEK DAN SIPIL

### 03 OC ou 0020527

### 03 OC ou 0020527

### 03 OC ou 0020527
1 Formulir ini hanya digunakan untuk Tenaga teknik sbg penanggung Jawab Kebumen, 6 Pebruari 2013
Badan Usaha/Direksi dan penanggung Jawab bidang /TT yg dipersyaratkan CV. REJEKI BERKAH
2 Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan sertifikat pelatihan,
3 Lampirkan surat perikatan tenaga teknik
4 Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan
tenaga teknik, serta riwayat hidup lengkap dengan Riwayat pekerjaan.
NAUFAL FIKRI
Direktur
III.B. DATA TENAGA KERJA
TENAGA TEKNIK BADAN USAHA (ahli dan terampil)
Nama (Lengkap) Profesi/ Pengalaman

Pendidikan Akhir *)
No. Jabatan dalam Badan Usaha Tempat, Tgl. Lahir Nama Ibu Kandung Keahlian Lama
dan No. Ijasah Bidang Kerja
Tenaga Teknik *) NRTA/NRTK (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7
1 SUDULUX ### TENTREM WATI STM #REF! 14

03 OC ou 0020527
Bagi Tenaga Teknik yang tidak menjadi persyaratan Badan Usaha tetapi bekerja di Badan Usaha ybs, Kebumen, 6 Pebruari 2013
*) Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan sertifikat pelatihan, CV. REJEKI BERKAH
**) Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan
tenaga teknik, serta riwayat hidup lengkap dengan Riwayat pekerjaan.
NAUFAL FIKRI
Direktur
LAMPIRAN 11-16
III.C. DATA TENAGA KERJA F1/PL/C03
TENAGA NON TEKNIK BADAN USAHA
Nama (Lengkap) Pengalaman

Pendidikan Akhir *)
No. Jabatan dlm Badan Usaha Tempat /Tgl. Lahir Preofesi/Keahlian Bidang kerja/ Lama
dan No. Ijasah
Keahlian (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7
1 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
*) Lampirkan rekaman ijasah terakhir, riwayat hidup lengkap dengan Riwayat pekerjaan. Kebumen, 6 Pebruari 2013
CV. REJEKI BERKAH
NAUFAL FIKRI
Direktur
SURAT PERIKATAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG
DAN TENAGA TEKNIK INTI
(AHLI DAN TERAMPIL)
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan melakukan pengikatan kepada Tenaga Teknik / Ahli guna
memenuhi persyaratan klasifikasi dan kualifikasi Badan Usaha dengan rincian sebagai
berikut :
No. Bidang Nama NRTA

1 ARSITEKTUR SUDULUX 2697
2 SIPIL SUDULUX 2697
3 TATA LINGKUNGAN SUDULUX 2697
Tenaga Teknik Inti (Tenaga Ahli / Tenaga Terampil ) = NRTA atau NRTK
No Nama TA / TT No. Ijasah

1 SUDULUX 03 OC ou 0020527
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan Badan Usaha kami bersedia
dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak
benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berikut
ini dilampirkan surat pernyataan tenaga teknik dan daftar riwayat hidup yang
bersangkutan.

CV. REJEKI BERKAH
NAUFAL FIKRI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUDULUX
Tempat dan tgl lahir : Kebumen , ###
Alamat : Bojong 04/I Panjer Kebumen
Jabatan dalam Badan Usaha : PJTBU ARSITEK DAN SIPIL
kami benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU pada Badan Usaha

Mengetahui,
CV. REJEKI BERKAH Kebumen, 6 Pebruari 2013
SUDULUX
NAUFAL FIKRI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUDULUX
Tempat dan tgl lahir : Kebumen ###


CV. REJEKI BERKAH
NAUFAL FIKRI SUDULUX

Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUDULUX
Tempat dan tgl lahir : Kebumen ###


CV. REJEKI BERKAH

Direktur
SURAT PERNYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK / PENANGGUNG JAWAB BIDANG/TENAGA TEKNIK)
Nama : SUDULUX
Tempat dan tgl lahir : Kebumen , Saturday, March 11, 1967
Pendidikan Terakhir : STM
Nomor Ijasah Terakhir : 03 OC ou 0020527
NRKA/NRKT : 2697
Nama Ibu Kandung : TENTREM WATI
Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

CV. REJEKI BERKAH

Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUDULUX
NRKA/NRKT : 2697
Adalah benar-benar Penanggung Jawab Administrsi dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :


mestinya

CV. REJEKI BERKAH

Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUDULUX
NRKA/NRKT : 2697
Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :


mestinya

CV. REJEKI BERKAH

Direktur
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA
Nama : SUDULUX
Agama : Islam
Status : Kawin
NRKA/NRKT : 2697
Tahun Lulus : 1989
Nama Ibu Kandung TENTREM WATI

1
2
3
4 #REF! #REF! #REF!
SUDULUX
Nama : SUDULUX
Agama : Islam
Status : Kawin
NRKA/NRKT : 2697
Tahun Lulus : 1989

1
2
3
3
SUDULUX
Nama : SUDULUX
Agama : Islam
Status : Kawin
NRKA/NRKT : 2697
Tahun Lulus : 1989

1
2
3
SUDULUX
Nama : #REF!
Alamat : #REF!
Agama : #REF!
Status : #REF!
NRKA/NRKT : #REF!
Tahun Lulus : #REF!
Nama Ibu Kandung : #REF!

1
2
3
#REF!
#REF!
LAMPIRAN 11-9
F1/PL/B01
DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilikan Saham
Nama pemilik Saham Saham Prosentas Modal (Rp)

No. Alamat
Dan No. KTP *) Jumlah lbr Nilai Rp Total Rp e (%) Dasar Disetor
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 NAUFAL FIKRI Peniron 01/V Pejagoan Kebumen 1,500 1,000,000 1,500,000,000 100% 1,500,000,000 150,000,000
555
2 NAUFAL FIKRI Peniron 01/V Pejagoan Kebumen 1,500 1,000,000 1,500,000,000 100% 1,500,000,000 150,000,000
555
NAUFAL FIKRI Peniron 01/V Pejagoan Kebumen 1,500 1,000,000 1,500,000,000 100% 1,500,000,000 150,000,000
555
JUMLAH 4,500,000,000 300% 3,000,000,000 300,000,000
*) Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri

**) Bagi badan Usaha yang telah Go Publik/Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri
2. Lampirkan SPT PPH Badan 2 tahun terakhir CV. REJEKI BERKAH
3. Omzet Badan Usaha selama 5 (Lima) tahun terakhir

Tahun Rp.
Tahun Rp.
Tahun Rp.
Tahun Rp. NAUFAL FIKRI
Tahun Rp. Direktur
NERACA BADAN USAHA LAMPIRAN 8-13
Per 31 Desember Tahun 2011 F1/PL/B05
(Dalam ribuan rupiah)
AKTIVA
NO. TAHUN 2011 NO. TAHUN 2011
I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp 88,000 1 Utang Usaha Rp 11,000
2 Piutang Usaha Rp 36,000 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp -
3 Persediaan Rp 16,000 3 Uang Muka Proyek Rp -
4 Piutang Pajak Rp - 4 Utang Pajak Rp -
5 Biaya dibayar dimuka Rp - 5 Utang Lainnya Rp 2,400
6 Pekerjaaan Dalam Proses Rp 56,000 6 Utang Jangka panjang yang Sudah jatuh Tempo Rp -
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp 196,000
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp 13,400
II. AKTIVA TETAP
1 Peralatan Rp 27,000 II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG ( e ) Rp -
2 Investasi Rp -
3 Peralatan Lainnya Rp 14,500
4 Komulasi Penyusutan Rp 1,750
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp 43,250 III. MODAL
1 Modal Disetor Rp 150,000
3 Laba Ditahan Rp 189,850
III. Aktiva lainnya (c) Rp 114,000

TOTAL AKTIVA Rp 353,250 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp 353,250
Total kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan

CV. REJEKI BERKAH
Materai
Rp. 6.000,-
dan Cap BU
NAUFAL FIKRI
Direktur
IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
SUB BIDANG :
Nama Proyek & Alamat Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

Tahun, Nama Paket Pekerjaan *), Lokasi No / Tanggal Kontrak dan B.A / Tgl
No Pengguna Jasa / Pemberi NKPK**)
Propinsi Srh Trm
Tugas
Mulai Selesai
1 2009
Pemeliharaan berkala jaringan irigasi DI Dinas SDA dan ESDM Kab. Kontrak: 050/357/SPPP/2009 tgl 06 ### ###
Kaligending Kebumen Mei 2009
Serah Terima:
050/10/BA.ST1/VIII/2009 Tgl 26
Agustus 2009
2 2009
Pemeliharaan Jalan Bojongsari - Soka DPU Kab. Kebumen Kontrak: 050/957/SPPP/2009 tgl 9 ### ###
Juni 2009
Serah Terima: 050/225.1/2009 tgl 8
September 2009
2 2010
Pembangunan gedung perpustakaan Dinas Dikpora Kab. Kebumen Kontrak: 050/4587 tgl 8 November ### ###
SDN 1 Sidobunder Puring 2010
Serah Terima: 050/322,2/2010 tgl 17
Desember 2010

CV. REJEKI BERKAH
NAUFAL FIKRI
Direktur
LAMPIRAN 11-19
F1/PL/D01
Nilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
248,950,000.00
173,950,000.00
107,520,000.00
LAMPIRAN 11-20
F1/PL/E01
V. DATA PERALATAN
(HANYA YANG MILIK SENDIRI)
Kapasitas atau Keadaan Taksiran Harga Sekarang

Lokasi Sekarang Tahun Merk, Tipe dan Nomor Mesin /
No. Jenis / Macam / Alat output pada saat (Baik / Rusak) (Dalam ribuan
(Propinsi) Pembuatan Peralatan
ini atau disetarakan dg % rupiah)
1 2 3 4 5 6 7 8
BATO
CK
MAENU
M
IN
Catat : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis
dan lengkapi dg surat -surat bukti-bukti pemilikan. Kebumen, 6 Pebruari 2013
CV. REJEKI BERKAH
NAUFAL FIKRI
Direktur

Form Isian Sertifikasi 2013

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Isian Sertifikasi 2013

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORM ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI

ISIAN DATA ISIAN DATA ISIAN DAT

1 Sampul LIHAT LIHAT

2 Cek List LIHAT LIHAT

3 Form permohonan LIHAT LIHAT

4 Surat Permohonan SBU LIHAT LIHAT

5 Permohonan Bidang/Sub Bidang/Bagian Sub Bidang LIHAT LIHAT

6 Surat Pernyataan Badan Usaha LIHAT LIHAT

7 Formulir Data Administrasi LIHAT LIHAT

8 Formulir Data Pengurus LIHAT LIHAT

- Surat Pernyataan Non PNS LIHAT LIHAT

- Daftar Riwayat Hidup LIHAT LIHAT

7 Formulir Data Keuangan LIHAT LIHAT

- Neraca sesuai gred LIHAT LIHAT

8 Formulir Data PJTBU + TA/TT LIHAT LIHAT

9 Formulir Data Tenaga Kerja LIHAT LIHAT

- Surat Pernyataan PJT LIHAT LIHAT

- Surat Pernyataan Non PNS LIHAT LIHAT

- Daftar Riwayat Hidup LIHAT LIHAT

10 Isian Formulir Data Pengalaman Kerja LIHAT LIHAT

11 Isian Formulir Data Peralatan LIHAT LIHAT

13 Data pendukung perubahan

LENGKAPI LAMPIRAN-LAMPIRAN PENDUKUNG SESUAI FORM

JILID SESUAI URUTAN CEKLIST !!!!

DATA ISIAN DATA

BARU/ PERUBAHAN PERUBAHAN

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

LIHAT LIHAT LIHAT

UNG SESUAI FORM

NAMA BADAN USAHA

CV. REJEKI BERKAH

Wednesday, June 19, 1974

Monday, April 22, 1996

<==== ISIKAN 6 DIGIT TERAKHIR

<===isikan 6 digit no reg paling belakang

NAMA NAUFAL FIKRI

NAMA NAUFAL FIKRI

NAMA NAUFAL FIKRI

NAMA NAUFAL FIKRI

GRED 7 0 subbid x 500,000 =

GRED 6 0 subbid x 350,000 =

GRED 5 0 subbid x 250,000 =

GRED 4 0 subbid x 100,000 =

GRED 3 2 subbid x 80,000 =

GRED 2 0 subbid x 55,000 =

STI LPJK 1 bidang x 50,000 =