CONTOH FORMAT

KOMITMEN UNTUK MENJAGA DAN MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ……………………………..…………..
Jabatan : Pimpinan Tempat Praktik Mandiri Dokter/Dokter Gigi (*) ……………………
Alamat : ………………………………..……………………………………………………..
Nomor Registrasi : ……………………………………………………………………………….

2. Menyatakan berkomitmen untuk:

a. menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan;
b. melakukan pelaporan Indikator Nasional Mutu; dan
c. melakukan akreditasi;
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

… (tempat), …. (tanggal)
Pimpinan Tempat Praktik Mandiri
Dokter/Dokter Gigi (*) …………..

materai
Rp 10.000,-

….. (nama lengkap)

Keterangan:
(*) coret yang tidak perlu