MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH- PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH DUREN SAWIT II

SD MUHAMMADIYAH 09 PLUS
“TERAKREDIITASI A”
JL. SMAN - 71 No. 18, Duren Sawit - Jakarta Timur 13440
Telp. : (021) 2936 1724. Fax. : (021) 2285 7703
Email : info@sdmuhammadiyah09.sch.id
Website : www.sdmuhammadiyah09.sch.id

Jakarta, 9 November 2023 M

25 Rabiul Akhir 1445 H

No : 272/IV.4.AU/F/2023
Lampiran : 3 Lembar
Perihal : Informasi Kejuaraan Tapak Suci Kompetisi XIII Tahun 2023

Kepada Ykh,
Bapak/Ibu/Wali Siswa
Peserta Kejuaraan Tapak Suci
(Daftar nama siswa terlampir)
Di tempat

Assalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan
karunia, dan semoga kita selalu dalam ridho dan lindungan-Nya dalam menjalankan aktivitas
sehari-hari. Shalawat dan salam kepada junjungan alam Nabi Muhammad SAW.

Berdasarkan informasi yang kami terima dari Panitia “Kejuaraan Piala Ketua KONI
Jakarta Timur & IPSI Jakarta Timur Kompetisi ke XIII” dan atas rekomendasi Pelatih Tapak
Suci SD Muhammadiyah 09 Plus, bahwa nama-nama siswa yang terlampir dalam surat ini
terpilih mewakili SD Muhammadiyah 09 Plus dalam kejuaraan tersebut yang insya Allah akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Ahad, 17 Desember 2023
Tempat : GOR Ciracas Jakarta Timur
(Keberangkatan bersama di sekolah)
Waktu : Pukul 06.00 WIB – 17.00 WIB
(Manual acara terlampir)
Biaya : Rp. 350.000/siswa (pendaftara, konsumsi dan transportasi)
Keterangan : 1. Siswa memakai pakaian Tapak Suci
2. Siswa berkumpul di sekolah
3. Membawa bekal makan dan minum tambahan
4. Kegiatan Latihan persiapan lomba mulai tanggal 20
November – 13 Desember 2023 (waktu akan diinformasikan
kemudian)

Adapun keikutsertaan siswa dalam kejuaraan ini dengan pengisian formulir

pendaftaran (terlampir dalam surat ini), dan pembayaran dapat dilakukan ke bagian Tata
Usaha sampai 20 November 2023.
Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Nashrun min Allah wa Fathun Qarib

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kepala Sekolah,

Syamsiah, M.Pd
NBM : 1.077.885
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH- PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH DUREN SAWIT II

SD MUHAMMADIYAH 09 PLUS
“TERAKREDIITASI A”
JL. SMAN - 71 No. 18, Duren Sawit - Jakarta Timur 13440
Telp. : (021) 2936 1724. Fax. : (021) 2285 7703
Email : info@sdmuhammadiyah09.sch.id
Website : www.sdmuhammadiyah09.sch.id

DATA SISWA PESERTA KEJUARAAN TAPAK SUCI

“PIALA KETUA KONI JAKARTA TIMUR & IPSI JAKARTA TIMUR KOMPETISI KE XIII”
SD MUHAMMADIYAH 09 PLUS
TAHUN 2023
NO NAMA SISWA KELAS
1 Bisma Kamandaka Normawan 1
2 Haziq Khiar Baron 1
3 Fayza Nabila Hasyim 1
4 Shaqilla Naura Afsheen 1
5 Muhammad Umar Syafiq 1
6 Arsakha Virendra Shafwan 1
7 Muhammad Fathul Amzar Rifyan 2
8 Fathan Al Maisan Zhafar 2
9 Muhammad Athar Rasyid Atallah 2
10 Muhammad Akmam Salim 2
11 Muhammad Saleh Bawazir 2
12 Hilmy Aysar Rayyan Supriyanto 2
13 Muhammad Malik Abdullah 2
14 Emir Rashad Adiprasetio 2
15 Arsen Raffa Al Kareem 2
16 Ayana Maheswari Fajria 2
17 Farzania Varin Akbar 2
18 Muhammad Raziq Hartanto 3
19 Sayidna Faathir Al Arqam 3
20 Daffiandra Neoleica Satriani 3
21 Satria Bhagaskara Susanto 3
22 Abdullah Ali Bawazer 3
23 Niko Naufal Arif Rianto 3
24 Asyila Zahra Aghavi 3
25 Galuh Kirana 3
26 Gendhis Hanna Salvina 3
27 Cinta Shopia Ulfa 3
28 Danisha Khaliluna Tenisa Adlan 3
29 Muhammad Faiz Alfisyahr Matika 4
30 Alldzaky Adiwijaya Kusumah 4
31 Muhammad Bilal Abdurrahman 4
32 Muhammad Akif Multazam 4
33 Naufal Alif Abiyyu 4
34 Hayyandra Mitreka Satata 5
35 Achmad Zabadi Azzam 5
36 Pramudita Aretha Burhanuddin 5
37 Intan Tsalsa Azizah 5
38 Muhammad Fajri 5
39 Muhammad Fathir Ramadhan Purnama 6
40 Teuku Muhammad Fayyadh Aufar 6
41 Kafka Arsyantio 6
42 Azra Fardan Hadi 6
43 Quiana Al-Khansa Rusandi 6
44 Seydatin 'Aqiila Hanaa 6
45 Muhammad Kenzie Natawira Saleh 6
46 Sakhiy Aditya Radiansyah 6
47 Adzkia Khairunnisa 6
48 Elita Rahmah Harsanti 6
49 Erina Dewina Shafiyah 6
50 Sarah Almira Anwar 6
51 Aulia Azzahra 6
52 Damar Adika Kurniawan 6
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH- PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH DUREN SAWIT II

SD MUHAMMADIYAH 09 PLUS
“TERAKREDIITASI A”
JL. SMAN - 71 No. 18, Duren Sawit - Jakarta Timur 13440
Telp. : (021) 2936 1724. Fax. : (021) 2285 7703
Email : info@sdmuhammadiyah09.sch.id
Website : www.sdmuhammadiyah09.sch.id

SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________________
Orang tua/Wali dari siswa : _____________________________________________________
Kelas : _____________________________________________________

Menyatakan menyetujui/tidak menyetujui*) anak kami untuk mengikuti kegiatan

Kejuaraan Tapak Suci Kategori Tanding (Kelas Tanding) yang akan dilaksanakan di GOR
Ciracas Jakarta Timur pada 17 Desember 2023. Demikian persetujuan ini kami buat.

Jakarta, _________________ 2023

Orang tua/Wali murid

(…………………………………)
Keterangan :
1. *) pilihlah dengan mencoret salah satu pernyataan yang dicetak miring
2. Lembar persetujuan harap dikumpulkan ke wali kelas atau guru kelas paling
lambat hari Senin, 20 November 2023
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH- PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH DUREN SAWIT II

SD MUHAMMADIYAH 09 PLUS
“TERAKREDIITASI A”
JL. SMAN - 71 No. 18, Duren Sawit - Jakarta Timur 13440
Telp. : (021) 2936 1724. Fax. : (021) 2285 7703
Email : info@sdmuhammadiyah09.sch.id
Website : www.sdmuhammadiyah09.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN KOMPETISI PENCAK SILAT

TAPAK SUCI PADEPOKAN TMII KE-13

BIODATA PESERTA

1. Nama lengkap :
2. Umur :
3. Tb/bb : ……….. cm/ ……….. kg
4. Jenis Kelasmin : laki-laki/Perempuan )*
5. Instansi/Sekolah :
6. Nomor Hp :
7. Kontingen :
8. Pendaftaran pada kategori pemasalan :
Kategori Tanding (kelas tanding)

Demikian biodata peserta ini saya isi, saya bersedia menjadi peserta dalam kejuaraan
Kompetisi Pencak Silat Tapak Suci Padepokan TMII ke -13 serta akan mematuhi
peraturan yang berlaku pada saat kejuaraan berlangsung.

Jakarta, ……………………………..
Menyetujui Hormat Saya,
Orang Tua/Wali Siswa

(…………………………………) (……………………………………………..)