Rzeczpospolita EL/WPS/2

Rzeczpospolita
Polska EL/WPS/2
Rzeczpospolita
Polska EL/WPS/2
Rzeczpospolita
Polska EL/WPS/2
Polska
=JÊRV]HQLHwymeldowania z miejsca SRE\WXstałego/ Notification of a change
=JÊRV]HQLHwymeldowania
of permanentu;vb7;m1; z miejsca SRE\WXstałego/ Notification of a change
=JÊRV]HQLHwymeldowania
,QVWUXNFMDZ\SHÊQLDQLDZNURNDFK z miejsca SRE\WXstałego/ Notification of a change
of permanentu;vb7;m1; mv|u†1ঞom=ou1olrѴ;ঞombmƒv|;rv
=JÊRV]HQLHwymeldowania z miejsca SRE\WXstałego/ Notification of a change
of permanentu;vb7;m1; mv|u†1ঞom=ou1olrѴ;ঞombmƒv|;rv
,QVWUXNFMDZ\SHÊQLDQLDZNURNDFK
of permanentu;vb7;m1;1. mv|u†1ঞom=ou1olrѴ;ঞombmƒv|;rv
,QVWUXNFMDZ\SHÊQLDQLDZNURNDFK :<3(Ñ1,$-:,(/.,0,/,7(5$0,ILOO,1&$3,7$//(77(56
:<3(Ñ1,$-:,(/.,0,/,7(5$0,ILOO,1&$3,7$//(77(56
1. mv|u†1ঞom=ou1olrѴ;ঞombmƒv|;rv
,QVWUXNFMDZ\SHÊQLDQLDZNURNDFK
2.
1. 3RODZ\ERUX]D]QDF]DM -uhv;Ѵ;1ঞom0oŠ;v‰b|_
:<3(Ñ1,$-:,(/.,0,/,7(5$0, OXEor
ILOO,1&$3,7$//(77(56
2.
1. 3RODZ\ERUX]D]QDF]DM -uhv;Ѵ;1ঞom0oŠ;v‰b|_
:<3(Ñ1,$-:,(/.,0,/,7(5$0,ILOO,1&$3,7$//(77(56 OXEor
 :\SHÊQLDMNRORUHPF]DUQ\POXEQLHELHVNLPolrѴ;|;bm0Ѵ-1hou0Ѵ†;
2. 3RODZ\ERUX]D]QDF]DM -uhv;Ѵ;1ঞom0oŠ;v‰b|_ OXEor
 :\SHÊQLDMNRORUHPF]DUQ\POXEQLHELHVNLPolrѴ;|;bm0Ѵ-1hou0Ѵ†;
2. 3RODZ\ERUX]D]QDF]DM -uhv;Ѵ;1ঞom0oŠ;v‰b|_ OXEor
 :\SHÊQLDMNRORUHPF]DUQ\POXEQLHELHVNLPolrѴ;|;bm0Ѵ-1hou0Ѵ†;
 wypełnij
Jeśli wyjeżdżasz za granicę na stałe, :\SHÊQLDMNRORUHPF]DUQ\POXEQLHELHVNLP olrѴ;|;bm0Ѵ-1hou0Ѵ†;
tylko formularz Zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej.
W ten
Jeśli sposób zostaniesz
wyjeżdżasz za granicę wymeldowany z obutylko
na stałe, wypełnij miejsc pobytu: Zgłoszenie
formularz stałego i czasowego.
wyjazdu poza/ If you go abroad permanently, complete only
granice Rzeczypospolitej Polskiej.
the form: Notification of leaving the territory of Republic of Poland. This will result in the deletion of permanent and temporary residence.
W ten sposób zostaniesz wymeldowany z obu miejsc pobytu: stałego i czasowego. / If you go abroad permanently, complete only
Jeśli
the wyjeżdżasz
form: Notification za granicę
of leaving the na stałe,
territory wypełnij
of Republic tylko formularz
of Poland. This will resultZgłoszenie
in the deletionwyjazdu poza
of permanent andgranice
temporaryRzeczypospolitej
residence. Polskiej.
W ten
Jeśli sposób zostaniesz
wyjeżdżasz za granicę wymeldowany z obutylko
na stałe, wypełnij miejsc pobytu: Zgłoszenie
formularz stałego i czasowego.
wyjazdu poza/ If you go abroad permanently, complete only
granice Rzeczypospolitej Polskiej.
the form: Notification of leaving the territory of Republic of Poland. This will result in the deletion of permanent and temporary residence.
W ten sposób zostaniesz wymeldowany z obu miejsc pobytu: stałego i czasowego. / If you go abroad permanently, complete only
1. the form: Notification of leaving the territory of Republic of Poland.
'DQHRVRE\NWµUHMGRW\F]\]JÊRV]HQLH This will result in the deletion of permanent and temporary residence.
;|-bѴvo=|_;r;uvom|o‰_ol|_;-rrѴb1-ঞomu;Ѵ-|;v
1. 'DQHRVRE\NWµUHMGRW\F]\]JÊRV]HQLH ;|-bѴvo=|_;r;uvom|o‰_ol|_;-rrѴb1-ঞomu;Ѵ-|;v
-Œ‰bvho
1. 'DQHRVRE\NWµUHMGRW\F]\]JÊRV]HQLH ;|-bѴvo=|_;r;uvom|o‰_ol|_;-rrѴb1-ঞomu;Ѵ-|;v
-Œ‰bvho
Surname
1. 'DQHRVRE\NWµUHMGRW\F]\]JÊRV]HQLH
Surname
;|-bѴvo=|_;r;uvom|o‰_ol|_;-rrѴb1-ঞomu;Ѵ-|;v
-Œ‰bvho
lb<Őblbom-ő
Surname
-Œ‰bvho
lb<Őblbom-ő
-l;Őm-l;vő
Surname
-l;Őm-l;vő
lb<Őblbom-ő
Numer PESEL ŐobѴ;Œov|-jm-7-m‹ő
-l;Őm-l;vő
lb<Őblbom-ő
Numer PESEL
" m†l0;uŐb=b|‰-vbvv†;7ő
ŐobѴ;Œov|-jm-7-m‹ő
-l;Őm-l;vő
 " m†l0;uŐb=b|‰-vbvv†;7ő
Numer PESEL ŐobѴ;Œov|-jm-7-m‹ő
Data urodzenia – –
Numer PESEL
" m†l0;uŐb=b|‰-vbvv†;7ő
ŐobѴ;Œov|-jm-7-m‹ő
Data urodzenia
-|;o=0bu|_
 " m†l0;uŐb=b|‰-vbvv†;7ő – –
-|;o=0bu|_ L GGPPUUUUGGPP\\\\
Data urodzenia – –
L GGPPUUUUGGPP\\\\
-|;o=0bu|_
Data urodzenia
Miejsce – –
-|;o=0bu|_ L GGPPUUUUGGPP\\\\
Miejsce Ѵ-1;o=0bu|_
urodzenia
Ѵ-1;o=0bu|_
L GGPPUUUUGGPP\\\\
Miejsce urodzenia
Miejsce Ѵ-1;o=0bu|_
urodzenia
2. Dane kontaktowe osoby, której dotyczy zgłoszenie / Contact details of the person to whom the application relates
Ѵ-1;o=0bu|_

2. Dane kontaktowe osoby, której dotyczy zgłoszenie / Contact details of the person to whom the application relates
Numer telefonu komórkowego
2.Numer
Danetelefonu
kontaktowe osoby,
Mobile phone number której dotyczy zgłoszenie / Contact details of the person to whom the application relates
komórkowego
2. Dane kontaktowe osoby,
Mobile phone number której dotyczy
Numer zgłoszenie
nie jest obowiązkowy, ale ułatwi
/ Contact kontakt
details w sprawie
of the personwymeldowania.
to whom the application
/ Providing therelates
number is optional,
Numer telefonu komórkowego but it will facilitate contacting you in matters regarding the change of residence.
Mobile phone number
Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wymeldowania. / Providing the number is optional,
Numer telefonu
Adres pocztykomórkowego
elektronicznej but it will facilitate contacting you in matters regarding the change of residence.
Mobile phone Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wymeldowania. / Providing the number is optional,
Email number
address
Adres poczty elektronicznej but it will facilitate contacting you in matters regarding the change of residence.
Numer
Adres poczty
Email address
nie jestelektronicznej
obowiązkowy,nie alejest
ułatwi kontakt w ale
obowiązkowy, sprawie
ułatwiwymeldowania.
kontakt w sprawie wymeldowania.
/ Providing the number is optional,
/
Adres poczty elektronicznej but it will facilitate
Providing the emailcontacting you in matters
address is optional, but it regarding the contacting
will facilitate change of residence.
you in matters regarding the change of residence.
Adres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wymeldowania. /
Email address
Adres poczty elektronicznej Providing the email address is optional, but it will facilitate contacting you in matters regarding the change of residence.
Email address
Adres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wymeldowania. /
Wyrażam zgodę na przekazanie dothe
Providing rejestru danych
email address kontaktowych
is optional, imienia,
but it will facilitate contacting nazwiska,
you in numeru
matters regarding the changePESEL oraz: /
of residence.
Adres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wymeldowania. /
IWyrażam
consent tozgodę
the transfer to the contact
na przekazanie dodata
Providing the
register
rejestru of my kontaktowych
danych
email address
name,
is optional,
surname, PESEL imienia,
but it will facilitate contacting
number and: numeru
nazwiska,
you in matters regarding the changePESEL oraz: /
of residence.
I consent to the transfer to the contact data register of my name, surname, PESEL number and:
Wyrażam
Jeśli wyrażaszzgodę na na
zgodę przekazanie
przekazaniedo rejestru
danych, danych
zaznacz kontaktowych
co najmniej imienia,
jedno pole wyboru.nazwiska,
/ If you consentnumeru PESEL
to the transfer of data, oraz: /
mark at least
IWyrażam
consent tozgodę
one checkbox.
Jeśli wyrażasz the zgodę
transfer
na na toprzekazanie
the contact
przekazanie data register
dodanych,
rejestru of co
danych
zaznacz mynajmniej
name, surname,
kontaktowych PESEL number
imienia,
jedno pole wyboru. and:
nazwiska,
/ If you consentnumeru PESEL
to the transfer of data, oraz: /
mark at least
I consent to
one checkbox. the transfer
numeru telefonu to the contact data register of my name, surname, PESEL number and:
Jeśli wyrażasz zgodę nakomórkowego
przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru.
adresu poczty elektronicznej
/ If you consent to the transfer of data, mark at least
one checkbox.
numeru
mobile
Jeśli wyrażasz telefonu
phonezgodę komórkowego
numberna email address
przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru.
adresu poczty elektronicznej
/ If you consent to the transfer of data, mark at least
one checkbox.
mobile phone number email address
Zgodę możesz numeru
wyrazićtelefonu
jedynie,komórkowego
jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanieadresu danych poczty elektronicznej
do rejestru danych kontaktowych nie
jest obowiązkowe.
Zgodę możesznumeru
mobile phone
wyrazić Mogą
telefonu
jedynie, onejeśliumożliwić
number komórkowego innym w
składasz wniosek podmiotom
swoim imieniu.(np. Przekazanie
urzędom) adresuszybki
email kontakt
address
danych poczty z danych
tobą celem
elektronicznej
do rejestru sprawnego
kontaktowych nie
załatwienia sprawy
jest obowiązkowe.
mobile phone i poinformowania
Mogą
number one umożliwić cię o działaniach, jakie te podmioty
innym podmiotom (np. podejmują
urzędom) email w twoich
szybki sprawach.
kontakt
address z Zgodę
tobą możesz
celem wycofać
sprawnego
Zgodę
w każdejmożesz
chwili. wyrazić
/ You canjedynie, jeśli składasz wniosek
submit thewapplication
swoim imieniu. Przekazanie
The transferdanych
of data todo
załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać be
only give your consent, if you on your behalf. the rejestru danych
contact data kontaktowych
register is optional. They cannie
jestkażdej
used
Zgodę
w
byobowiązkowe.
możesz
chwili. wyrazić
/rescind
You can
Mogą
other entities (e.g. offices)
jedynie,
only
onejeśli
to quickly
give your
umożliwić
contact
składasz
consent,
innym
you in order
wniosek podmiotom
to efficiently
submit thewapplication
swoim on (np.
handle your
imieniu. urzędom)
case and inform youszybki
Przekazanie
about thekontakt
The transferdanych
of data todo
z these
measures, that
the rejestru
tobą
danych celem
entities sprawnego
are taking
kontaktowych
regarding
optional. They cannie
your matters. You can your consent at any time. if you your behalf. contact data register is be
załatwienia
used sprawy
jest byobowiązkowe.
other entities (e.g. ioffices)
poinformowania
Mogąto quickly
one contact cięyou
umożliwićo działaniach,
innym
in order jakie handle
podmiotom
to efficiently te podmioty case podejmują
(np.
your inform youw
urzędom)
and twoich
szybki
about sprawach.
thekontakt
measures, z Zgodę
that możesz
tobąentities
these celem wycofać
sprawnego
are taking regarding
w każdej
your matters.chwili.
You can/rescind
You can your
onlyconsent at any
give your time. if you submit the application on your behalf. The transfer of data to the contact data register is optional. They can be
consent,
załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać
used by other entities (e.g. offices) to quickly contact you in order to efficiently handle your case and inform you about the measures, that these entities are taking regarding
w każdej
your matters.chwili.
You can/rescind
You can only
your give your
consent consent,
at any time. if you submit the application on your behalf. The transfer of data to the contact data register is optional. They can be
used by other entities (e.g. offices) to quickly contact you in order to efficiently handle your case and inform you about the measures, that these entities are taking regarding
your matters. You can rescind your consent at any time.

=JÊRV]HQLHwymeldowania z miejsca SRE\WXstałegoNotification of a change VWURQD 1/2

of permanent u;vb7;m1;
=JÊRV]HQLHwymeldowania z miejsca SRE\WXstałegoNotification of a change VWURQD 1/2
of permanent u;vb7;m1;
=JÊRV]HQLHwymeldowania z miejsca SRE\WXstałegoNotification of a change VWURQD 1/2
of permanent u;vb7;m1;
=JÊRV]HQLHwymeldowania z miejsca SRE\WXstałegoNotification of a change 1/2
VWURQD
of permanent u;vb7;m1;
3. 1D]ZLVNRLLPLÇSHÊQRPRFQLND "†um-l;-m7Cuv|m-l;o=|_;ruoŠ‹

3. 1D]ZLVNRLLPLÇSHÊQRPRFQLND "†um-l;-m7Cuv|m-l;o=|_;ruoŠ‹
:\SHÊQLMMHÐOLSHÊQRPRFQLN]JÊDV]Dwymeldowanie&RPSOHWHLIDSUR[\QRWLfiHVWKHdeletion
RIUHVLGHQFH
:\SHÊQLMMHÐOLSHÊQRPRFQLN]JÊDV]Dwymeldowanie&RPSOHWHLIDSUR[\QRWLfiHVWKHdeletion
RIUHVLGHQFH
-Œ‰bvho
Surname
-Œ‰bvho
Surname
lb<
Name
lb<
Name

4. 2ÐZLDGF]HQLeSRGSLV Statement, signature

4. 2ÐZLDGF]HQLeSRGSLV Statement, signature

Oświadczam×Hpowyższe dane są prawdziwe/ _;u;0‹certify|_-||_;-0oˆ; information
is true and correct
Oświadczam×Hpowyższe dane są prawdziwe/ _;u;0‹certify|_-||_;-0oˆ; information
is true and correct

b;fv1o‰oঋࣀ
Place
b;fv1o‰oঋࣀ
Data
Place
– –
Date
Data L GGPPUUUUGGPP\\\\
– –
Date
L GGPPUUUUGGPP\\\\
)j-vmou<1Œm‹1Œ‹|;Ѵm‹ro7rbv
osoby zgłaszającej
)j-vmou<1Œm‹1Œ‹|;Ѵm‹ro7rbv
-m7‰ub‚;mѴ;]b0Ѵ;vb]m-|†u;
osoby zgłaszającej
o=|_;applicant
-m7‰ub‚;mѴ;]b0Ѵ;vb]m-|†u;
o=|_;applicant

6HNFMDGODXU]ÇGQLND";1ঞom=ouoffi1b-Ѵ†v;

3U]\MÇWR]JÊRV]HQLHwymeldowania z miejsca SRE\WXstałego / $_;notification of a change

6HNFMDGODXU]ÇGQLND";1ঞom=ouoffi1b-Ѵ†v;
of permanentu;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oulbv_;u;0‹ accepted
Miejs1o‰oঋࣀ 3U]\MÇWR]JÊRV]HQLHwymeldowania z miejsca SRE\WXstałego / $_;notification of a change
Place of permanentu;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oulbv_;u;0‹ accepted
Miejs1o‰oঋࣀ
Data
Place
Date
– –
Data L GGPPUUUUGGPP\\\\
b;1Œ<ࣀbro7rbv†uŒ<7mbh-
Date
– –
";-Ѵ-m7vb]m-|†u;o=|_;offi1b-Ѵ L GGPPUUUUGGPP\\\\
b;1Œ<ࣀbro7rbv†uŒ<7mbh-
";-Ѵ-m7vb]m-|†u;o=|_;offi1b-Ѵ

=JÊRV]HQLHwymeldowania z miejsca SRE\WXstałegoNotification of a change

VWURQD 2/2
of permanent u;vb7;m1;
=JÊRV]HQLHwymeldowania z miejsca SRE\WXstałegoNotification of a change
VWURQD 2/2
of permanent u;vb7;m1;