Rzeczpospolita EL/ZPS/1

Rzeczpospolita
Polska EL/ZPS/1
Polska
Rzeczpospolita EL/ZPS/1
Rzeczpospolita
Polska EL/ZPS/1
Polska
=JÊRV]HQLHSRE\WXstałego/ Permanentu;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oul
=JÊRV]HQLHSRE\WXstałego / Permanentu;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oul
,QVWUXNFMDZ\SHÊQLDQLDZNURNDFKmv|u†1ঞom=ou1olrѴ;ঞombmƒv|;rv
=JÊRV]HQLHSRE\WXstałego / Permanentu;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oul
,QVWUXNFMDZ\SHÊQLDQLDZNURNDFKmv|u†1ঞom=ou1olrѴ;ঞombmƒv|;rv
=JÊRV]HQLHSRE\WXstałego / Permanentu;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oul
:<3(Ñ1,$-:,(/.,0,/,7(5$0,
1. mv|u†1ঞom=ou1olrѴ;ঞombmƒv|;rv
,QVWUXNFMDZ\SHÊQLDQLDZNURNDFK ILOO,1&$3,7$//(77(56
:<3(Ñ1,$-:,(/.,0,/,7(5$0,ILOO,1&$3,7$//(77(56
1. mv|u†1ঞom=ou1olrѴ;ঞombmƒv|;rv
,QVWUXNFMDZ\SHÊQLDQLDZNURNDFK
2.
1. 3RODZ\ERUX]D]QDF]DM -uhv;Ѵ;1ঞom0oŠ;v‰b|_ OXEor
:<3(Ñ1,$-:,(/.,0,/,7(5$0, ILOO,1&$3,7$//(77(56
2. 3RODZ\ERUX]D]QDF]DM -uhv;Ѵ;1ঞom0oŠ;v‰b|_ OXEor
1. :<3(Ñ1,$-:,(/.,0,/,7(5$0,olrѴ;|;bm0Ѵ-1hou0Ѵ†;
 :\SHÊQLDMNRORUHPF]DUQ\POXEQLHELHVNLP ILOO,1&$3,7$//(77(56
2.
 3RODZ\ERUX]D]QDF]DM -uhv;Ѵ;1ঞom0oŠ;v‰b|_
:\SHÊQLDMNRORUHPF]DUQ\POXEQLHELHVNLP OXEor
olrѴ;|;bm0Ѵ-1hou0Ѵ†;
2. 3RODZ\ERUX]D]QDF]DM -uhv;Ѵ;1ঞom0oŠ;v‰b|_ OXEor
 :\SHÊQLDMNRORUHPF]DUQ\POXEQLHELHVNLPolrѴ;|;bm0Ѵ-1hou0Ѵ†;
1. 'DQHRVRE\NWµUHMGRW\F]\]JÊRV]HQLH ;|-bѴvo=|_;r;uvom|o‰_ol|_;-rrѴb1-ঞomu;Ѵ-|;v
 :\SHÊQLDMNRORUHPF]DUQ\POXEQLHELHVNLP
1. 'DQHRVRE\NWµUHMGRW\F]\]JÊRV]HQLH olrѴ;|;bm0Ѵ-1hou0Ѵ†;
;|-bѴvo=|_;r;uvom|o‰_ol|_;-rrѴb1-ঞomu;Ѵ-|;v
-Œ‰bvho
1. 'DQHRVRE\NWµUHMGRW\F]\]JÊRV]HQLH
-Œ‰bvho
Surname ;|-bѴvo=|_;r;uvom|o‰_ol|_;-rrѴb1-ঞomu;Ѵ-|;v
1. 'DQHRVRE\NWµUHMGRW\F]\]JÊRV]HQLH ;|-bѴvo=|_;r;uvom|o‰_ol|_;-rrѴb1-ঞomu;Ѵ-|;v
Surname
-Œ‰bvho
lb<Őblbom-ő
Surname
lb<Őblbom-ő
-Œ‰bvho
-l;Őm-l;vő
-l;Őm-l;vő
Surname
lb<Őblbom-ő
Numer PESEL ŐobѴ;Œov|-jm-7-m‹ő
-l;Őm-l;vő
Numer PESEL lb<Őblbom-ő
" m†l0;uŐb=b|‰-vbvv†;7ő
ŐobѴ;Œov|-jm-7-m‹ő
 " m†l0;uŐb=b|‰-vbvv†;7ő
-l;Őm-l;vő
Numer PESEL ŐobѴ;Œov|-jm-7-m‹ő
Kraj urodzenia
 " m†l0;uŐb=b|‰-vbvv†;7ő
Kraj urodzenia
Numer PESEL ŐobѴ;Œov|-jm-7-m‹ő
o†m|u‹o=0bu|_
o†m|u‹o=0bu|_
 " m†l0;uŐb=b|‰-vbvv†;7ő
Kraj urodzenia
Kraj poprzedniego miejsca
Kraj poprzedniegoŒ-lb;vŒh-mb-
Kraj
o†m|u‹o=0bu|_
urodzenia
miejsca
Œ-lb;vŒh-mb-
o†m|u‹o=|_;previous rѴ-1;o=u;vb7;m1;
o†m|u‹o=0bu|_
Kraj poprzedniego miejsca
o†m|u‹o=|_;previous rѴ-1;o=u;vb7;m1;
Œ-lb;vŒh-mb-
Kraj poprzedniego miejsca Wypełnij, jHÐOLQLHPDV]QXPHUX3(6(/: &RPSOHWHLI\RXGRQRWKDYHD3(6(/QXPEHU :
o†m|u‹o=|_;previous rѴ-1;o=u;vb7;m1;
Œ-lb;vŒh-mb- Wypełnij, jHÐOLQLHPDV]QXPHUX3(6(/: &RPSOHWHLI\RXGRQRWKDYHD3(6(/QXPEHU :
Data urodzenia
o†m|u‹o=|_;previous rѴ-1;o=u;vb7;m1; – –
Data urodzenia
-|;o=0bu|_ Wypełnij, –
jHÐOLQLHPDV]QXPHUX3(6(/:
– &RPSOHWHLI\RXGRQRWKDYHD3(6(/QXPEHU :
-|;o=0bu|_ L GGPPUUUUGGPP\\\\
Data urodzenia Wypełnij, jHÐOLQLHPDV]QXPHUX3(6(/: &RPSOHWHLI\RXGRQRWKDYHD3(6(/QXPEHU :
Miejsce urodzenia –
L GGPPUUUU –
GGPP\\\\
-|;o=0bu|_
Data urodzenia – –
Miejsce Ѵ-1;o=0bu|_
urodzenia L GGPPUUUU GGPP\\\\
-|;o=0bu|_
Ѵ-1;o=0bu|_
Miejsce urodzenia L GGPPUUUUGGPP\\\\
2. Dane kontaktowe osoby, której dotyczy zgłoszenie / Contact details of the person to whom the application relates
Ѵ-1;o=0bu|_
Miejsce urodzenia
2. Dane kontaktowe osoby, której dotyczy zgłoszenie / Contact details of the person to whom the application relates
Ѵ-1;o=0bu|_
Numer
2. Danetelefonu komórkowego
kontaktowe osoby, której dotyczy zgłoszenie / Contact details of the person to whom the application relates
Mobile
Numer telefonu phone number
komórkowego
2. Dane kontaktowe osoby, której
Mobile phone number
dotyczy
Numer nie jestzgłoszenie / Contact
obowiązkowy, ale ułatwidetails
kontaktof w
the personmeldunkowej.
sprawie to whom the/ Providing
application relates
the number is optional, but it
Numer telefonu komórkowego will facilitate contacting you in matters regarding residence registraction.
Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie meldunkowej. / Providing the number is optional, but it
Mobile phone number will facilitate contacting you in matters regarding residence registraction.
Numer telefonu
Adres pocztykomórkowego
elektronicznej
Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie meldunkowej. / Providing the number is optional, but it
Mobile
Adres poczty phone
Email number
elektronicznej
address will facilitate contacting you in matters regarding residence registraction.
Adres poczty
Numer nie jestelektronicznej
obowiązkowy,nie alejest obowiązkowy,
ułatwi kontakt w ale ułatwi
sprawie kontakt w sprawie
meldunkowej. meldunkowej.
/ Providing / Providing
the number is optional, but it
Email address the facilitate
email address is optional,
Adres poczty elektronicznej Adres
will poczty you inbut
elektronicznej
contacting it will regarding
mattersnie facilitate contacting
jest obowiązkowy, you in matters regarding residence registraction.
ale ułatwi kontakt w sprawie meldunkowej. / Providing
residence registraction.
Email address the email address is optional, but it will facilitate contacting you in matters regarding residence registraction.
Adres poczty elektronicznej Adres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie meldunkowej. / Providing
Wyrażam zgodę naaddress
Email przekazanie doaddress
the email rejestru danych
is optional, kontaktowych
but it will imienia,
facilitate contacting you nazwiska,
in matters regarding numeru
residence PESEL
registraction.oraz: /
Adres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie meldunkowej. / Providing
IWyrażam
consent tozgodę
the transfer to the contact
na przekazanie data
doaddress
the email
register
rejestru of
danych
is optional,
my kontaktowych
name,
but it will
surname, PESELimienia,
facilitate contacting you
number and:
nazwiska,
in matters regarding numeru
residence PESEL oraz: /
registraction.
I consent to the transfer to the contact data register of my name, surname, PESEL number and:
Jeśli wyrażasz
Wyrażam zgodę
zgodę na na przekazaniedo
przekazanie danych, zaznacz
rejestru danychco najmniej jedno pole
kontaktowych wyboru.nazwiska,
imienia, / If you consentnumeru PESEL
to the transfer of data, oraz: /
mark at least
one checkbox.
I consent to the zgodę
transfer toprzekazanie
the contactdanych,
Jeśli wyrażasz
Wyrażam
one checkbox.
zgodę na na
przekazanie dodata register
zaznacz
rejestru of co
danychmynajmniej
name, surname,
kontaktowych PESEL
jedno pole number
wyboru.
imienia, and:
/ If you
nazwiska, consent to the transfer of data, mark at least
numeru PESEL oraz: /
I consent to thetelefonu
numeru
Jeśli wyrażasz transfer
zgodę toprzekazanie
the contactdanych,
komórkowego
na data register
zaznaczof co
mynajmniej
name, surname, PESEL
jedno pole number
adresu
wyboru. pocztyand:
/ If you elektronicznej
consent to the transfer of data, mark at least
numeru
one checkbox.
mobile telefonu
phone number komórkowego email address
adresu poczty elektronicznej
Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru. / If you consent to the transfer of data, mark at least
mobile phone number
one checkbox. email address
Zgodę możesz wyrazić
numeru jedynie,
telefonu jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanieadresu
komórkowego danych do rejestru
poczty danych kontaktowych nie
elektronicznej
jest obowiązkowe.
Zgodę możesz phoneMogą
wyrazić
mobile jedynie,
number onejeśliumożliwić
składasz innym w
wniosek podmiotom
swoim (np. Przekazanie
imieniu. urzędom) email szybki
danych
addresskontakt
do z danych
rejestru tobą celem sprawnego
kontaktowych nie
załatwienia numeru
sprawy telefonu komórkowego
i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty adresu poczty elektronicznej
jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. podejmują
urzędom) w twoich
szybki sprawach.
kontakt z Zgodę
tobą możesz
celem wycofaćsprawnego
w każdej
Zgodę możesz
załatwienia chwili.
mobile
sprawy/phone
wyrazić
You number
canjedynie, jeśli składasz
only give
i poinformowania your consent, if youwniosek wjakie
submit
cię o działaniach, the swoim
application imieniu. Przekazanie
on your
te podmioty behalf. The email
podejmują wdanych
transfer of address
twoichdo
data to the rejestru Zgodę
contact
sprawach. datadanychmożesz
register kontaktowych
is wycofaćnie
optional. They can be
used
jest byobowiązkowe.
other entities (e.g. offices)
Mogą to quickly
one contact you in order
umożliwić innymto efficiently
podmiotomhandle your case and
(np. inform youszybki
urzędom) about thekontakt
measures, that
z these
tobą entities
celem are taking regarding
sprawnego
w każdej
Zgodę
your chwili.
możesz
matters. / You
wyrazić
You can can only give
jedynie,
rescind your your
consentjeśli consent,
składasz
at any time. if you submit the
wniosek wjakieapplication
swoim on your
imieniu.behalf. The transfer
Przekazanie of data
danych to
dothe contact
rejestrudata register is
danychmożesz optional.
kontaktowych They can be
nie
załatwienia
used sprawy
by other entities (e.g. ioffices)
poinformowania cięyou
to quickly contact o działaniach,
in order to efficiently te podmioty
handle your case podejmują
and inform youwabout
twoich sprawach.
the measures, that Zgodę
these entities wycofać
are taking regarding
jest
your obowiązkowe.
matters. You can rescind Mogą
your one
consent at umożliwić
any time. innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem
w każdej chwili. / You can only give your consent, if you submit the application on your behalf. The transfer of data to the contact data register is optional. They can be sprawnego
załatwienia
used sprawy
by other entities (e.g. ioffices)
poinformowania cięyou
to quickly contact o działaniach, jakie handle
in order to efficiently te podmioty
your case podejmują
and inform youwabout
twoich sprawach.
the measures, that Zgodę możesz
these entities wycofać
are taking regarding
w każdej
your matters.chwili.
You can/rescind
You can your
onlyconsent at any
give your time. if you submit the application on your behalf. The transfer of data to the contact data register is optional. They can be
consent,
used by other entities (e.g. offices) to quickly contact you in order to efficiently handle your case and inform you about the measures, that these entities are taking regarding
your matters. You can rescind your consent at any time.
=JÊRV]HQLHSRE\WXstałegoPermanentu;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oul VWURQD 1/3
=JÊRV]HQLHSRE\WXstałegoPermanentu;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oul VWURQD 1/3
=JÊRV]HQLHSRE\WXstałegoPermanentu;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oul VWURQD 1/3
=JÊRV]HQLHSRE\WXstałegoPermanentu;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oul VWURQD 1/3
3. 'DQHGR]DPHOGRZDQLDQDSRE\Wstały ;|-bѴvo=|_;permanentu;vb7;m1;

$GUHVQRZHJRPLHMVFDSRE\WXstałego
3. 'DQHGR]DPHOGRZDQLDQDSRE\Wstały 77u;vvo=|_;m;‰rѴ-1;o=permanentu;vb7;m1;
;|-bѴvo=|_;permanentu;vb7;m1;

Ulica
$GUHVQRZHJRPLHMVFDSRE\WXstałego
Street
77u;vvo=|_;m;‰rѴ-1;o=permanentu;vb7;m1;

Numer domu †l;uѴoh-Ѵ†

Ulica
House number Flat number
Street

Kod pocztowy
Numer domu – †l;uѴoh-Ѵ†
Postal code
House number Flat number

b;fv1o‰ość - dzielnica
Kod pocztowy
b|‹ŋb|‹7bv|ub1| –
Postal code

Gmina
b;fv1o‰ość - dzielnica
Commune
b|‹ŋb|‹7bv|ub1|

)of;‰ॕ7Œ|‰o
Gmina
(obˆo7;v_br
Commune

$XWRPDW\F]QLH]RVWDQLHV]Z\PHOGRZDQ\]GRW\FKF]DVRZHJRPLHMVFDSRE\WXVWDÊHJR<RXU
)of;‰ॕ7Œ|‰o previous SHUPDQHQWUHVLGHQFHZLOOEHDXWRPDWLFDOO\GHOHWHG.
(obˆo7;v_br

4 W\PHOGRZDQLe]PLHMVFDSRE\WXczasowegoC_-m];o=temporary u;vb7;m1;

$XWRPDW\F]QLH]RVWDQLHV]Z\PHOGRZDQ\]GRW\FKF]DVRZHJRPLHMVFDSRE\WXVWDÊHJR<RXU
previous SHUPDQHQWUHVLGHQFHZLOOEHDXWRPDWLFDOO\GHOHWHG.
ZaznaczMHÐOLFKFHV]VLÇZ\PHOGRZDÅ]miejsca SRE\WXczasowegoCheck, LI\RXwishWRGHOHWH\RXUUHJLVWHUHGtemporaryUHVLGHQFH.
4 W\PHOGRZDQLe]PLHMVFDSRE\WXczasowegoC_-m];o=temporary u;vb7;m1;

ZaznaczMHÐOLFKFHV]VLÇZ\PHOGRZDÅ]miejsca
5. 1D]ZLVNRLLPLÇSHÊQRPRFQLND SRE\WXczasowegoCheck, LI\RXwishWRGHOHWH\RXUUHJLVWHUHGtemporaryUHVLGHQFH.
"†um-l;-m7Cuv|m-l;o=|_;ruoŠ‹

:\SHÊQLMMHÐOLSHÊQRPRFQLN]JÊDV]DPHOGXQHN&RPSOHWHLIDSUR[\QRWLĆHVWKHUHJLVWUDWLRQ
RIUHVLGHQFH.
5. 1D]ZLVNRLLPLÇSHÊQRPRFQLND "†um-l;-m7Cuv|m-l;o=|_;ruoŠ‹

-Œ‰bvho
Surname :\SHÊQLMMHÐOLSHÊQRPRFQLN]JÊDV]DPHOGXQHN&RPSOHWHLIDSUR[\QRWLĆHVWKHUHJLVWUDWLRQ
RIUHVLGHQFH.

lb<
-Œ‰bvho
Name
Surname

lb<
Name
6. 2ÐZLDGF]HQLDSRGSLV\ Statements, signatures

3RWZLHUG]DP×HZ\×HMZ\PLHQLRQDRVREDSU]HE\ZDSRGZVND]DQ\PDGUHVHP/ _;u;0‹
1omCul|_-||_;-0oˆ;Ŋl;mঞom;7r;uvomv|-‹v-||_;-77u;vvruoˆb7;7.
6. 2ÐZLDGF]HQLDSRGSLV\
b;fv1o‰oঋࣀ Statements, signatures
Place
3RWZLHUG]DP×HZ\×HMZ\PLHQLRQDRVREDSU]HE\ZDSRGZVND]DQ\PDGUHVHP/ _;u;0‹
1omCul|_-||_;-0oˆ;Ŋl;mঞom;7r;uvomv|-‹v-||_;-77u;vvruoˆb7;7.
Data
– –
b;fv1o‰oঋࣀ
Date
Place L GGPPUUUUGGPP\\\\

Data
– –
Date
L GGPPUUUUGGPP\\\\

=JÊRV]HQLHSRE\WXstałegoPermanent u;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oul VWURQD 2/3

=JÊRV]HQLHSRE\WXstałegoPermanent u;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oul VWURQD 2/3

)j-vmou<1Œm‹1Œ‹|;Ѵm‹ro7rbv
‰j-ঋ1b1b;Ѵ-Ѵoh-Ѵ†Ѵ†0bmm;]o
ro7lbo|†7‹vrom†f.1;]o
|‹|†j;lru-‰m‹l7oѴoh-Ѵ†
)j-vmou<1Œm‹1Œ‹|;Ѵm‹ro7rbv
-m7‰ub‚;mѴ;]b0Ѵ;vb]m-|†u;
‰j-ঋ1b1b;Ѵ-Ѵoh-Ѵ†Ѵ†0bmm;]o
o=|_;o‰m;uo=|_;Y-|ou-r;uvom‰_o
ro7lbo|†7‹vrom†f.1;]o
_oѴ7v-Ѵ;]-Ѵঞ|Ѵ;|o|_;Y-|
|‹|†j;lru-‰m‹l7oѴoh-Ѵ†
-m7‰ub‚;mѴ;]b0Ѵ;vb]m-|†u; 2ÐZLDGF]DP×HSRZ\×V]HGDQHVÃSUDZG]LZH / _;u;0‹1;uঞ=‹|_-||_;-0oˆ;bm=oul-ঞom
o=|_;o‰m;uo=|_;Y-|ou-r;uvom‰_o is true and correct.
_oѴ7v-Ѵ;]-Ѵঞ|Ѵ;|o|_;Y-|

Miejs1o‰oঋࣀ 2ÐZLDGF]DP×HSRZ\×V]HGDQHVÃSUDZG]LZH / _;u;0‹1;uঞ=‹|_-||_;-0oˆ;bm=oul-ঞom

Place is true and correct.

Data
Miejs1o‰oঋࣀ – –
Date
Place
L GGPPUUUUGGPP\\\\

Data
– –
Date
)j-vmou<1Œm‹1Œ‹|;Ѵm‹podpis
L GGPPUUUUGGPP\\\\
ovo0‹Œ]j-vŒ-f.1;f
-m7‰ub‚;mѴ;]b0Ѵ;vb]m-|†u;
o=|_;applicant
)j-vmou<1Œm‹1Œ‹|;Ѵm‹podpis
ovo0‹Œ]j-vŒ-f.1;f
-m7‰ub‚;mѴ;]b0Ѵ;vb]m-|†u;
o=|_;applicant

6HNFMDGODXU]ÇGQLND";1ঞom=ouoL1b-Ѵ†v;

3U]\MÇWR]JÊRV]HQLHSRE\WXstałego / $_;permanentu;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oulbv_;u;0‹
accepted
6HNFMDGODXU]ÇGQLND";1ঞom=ouoL1b-Ѵ†v;
Miejs1o‰oঋࣀ
Place
3U]\MÇWR]JÊRV]HQLHSRE\WXstałego / $_;permanentu;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oulbv_;u;0‹
accepted
Data
Miejs1o‰oঋࣀ
Date
– –
Place
L GGPPUUUUGGPP\\\\
b;1Œ<ࣀbro7rbv†uŒ<7mbh-
Data
";-Ѵ-m7vb]m-|†u;o=|_;oL1b-Ѵ – –
Date
L GGPPUUUUGGPP\\\\
b;1Œ<ࣀbro7rbv†uŒ<7mbh-
";-Ѵ-m7vb]m-|†u;o=|_;oL1b-Ѵ

=JÊRV]HQLHSRE\WXstałegoPermanent u;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oul VWURQD 3/3

=JÊRV]HQLHSRE\WXstałegoPermanent u;vb7;m1;u;]bv|u-ঞom=oul VWURQD 3/3