Wo, Rekam Media Nama IRGICAL SAFETY | rf abiestmur CHECKLIST) Ruangan ‘SIGN IN (am WD) TIME OUT (am wiB) | SIGN OUT (lem wie) (01 Ruang Persiapan) (Sobolum insisi) (Sebelum keluar ruang tindakan) | ——Datsdukin oleh Perawat dant | Dilakukan oleh Perwat Sikuler dan | Diakukan oeh Pew Siler, Dokier Dotter Vernet Aneto ‘Oper, don okie Anestes VERIFIKAS! oO BACA BECARA VERBAL LE tants en going pasion | EY Tengael ndatan (2 Name tnaaean : Informed consent [Nama tindakan . Dokter/Penindak: | (J Lokasitindakan Rmathcmian™ | {Monin psn ee id, Prem akan s Pemberian tanda dilokasi | [8 Informed consent oe ‘A | operas gy Konfirmasi seturuh anggota tim a istrumen a ‘Spon y Ya Teak | KELENGKAPAN TIM DAN Ei EF Dever FASILITAS OPERAS! Jdarum tanya. DIAGNOSA PASIEN (F Lorgkap Tidak ongkap | ANTIBIOTIK PROPHYLAXYS | PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN PEMERIKSAAN ‘Apakah diberikan dalam waktu : keurang dari 60 mont: = Preparat : | yun O Tidak 1 Opat—onatan ‘Nama obat Aoxcn O) Laboratorium ‘Dosis obat ue) | PERHATIAN KHUSUS UNTUK PASIEN Jam diberixan : PEMERIKSAAN TANDA VITAL = Dari Operator : ANTISIPAS! KEJADIAN KRITIS ve = Kesederan = Tekanan darah: = Bagian Bedah : Langkah = Dari Perawat Bedah a = ws : apa yag dinkukan bia : a trondisi kris atau kejadian = eee yang tidak diharapkan, APAKAH PASIEN SUDAH = Sabu Pemanjangan lamanys BISA PULANG. = Skala Nyeri RIWAYATALERG! va Tak 1D Ade, Sobutkan : o D Tidek ada Perdaxclnars 2 Senn regs ada | PERIKSA KEMBALI LUKA RISIKO ASPIRASI DAN 5 OPERAS! GANGGUAN PERNAFASAN kan pada pasion ? ‘ ~ |[_Adarembesan ao [ Tidok RIGIKO PERDARAHAN Tidak ada rembesan INSTRUKSI KHUSUS = mkeanxcal ther Owl Bon ate Gade RENCANA ANESTES! sola Porawat Dgkter, Fe ii B Dipindai dengan CamScanner