Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Mandiri

Dokter Umum / Gigi / Spesialis Kepada Yth,

Kepala Dinas
Penanaman Modal Satu
Pintu Terpadu
Dengan hormat, Di –
Yang bertanda tangan dibawah ini, Tangerang
Nama Lengkap : ……………………………………………………………..........
Alamat : …………………………………………………………….........
Tempat, tanggal lahir : .............................................................................................
Jenis kelamin : .............................................................................................
Tahun Lulusan : .............................................................................................
Nomor STR : .............................................................................................
Nomor rekomendasi OP : .............................................................................................
Status Kepegawaian : .............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
( SIP ) untuk tempat praktik yang ke....dengan alamat di :
1. Sarana / Pribadi
Jalan : ..........................................................................................................
...................
Kel : ..........................................................................................................
...................
Hari : ..........................................................................................................
...................
Jam praktik
: ..........................................................................................................
...................
2. Sarana / Pribadi
Jalan : ..........................................................................................................
....................
Kel : ...........................................................................................................
...................
Hari : ...........................................................................................................
....................
Jam praktik :
..............................................................................................................................
3. Sarana / Pribadi
Jalan : ...........................................................................................................
....................
Kel : ...........................................................................................................
.....................
Hari : ...........................................................................................................
.....................
Jam praktik : .................................................................................................
............................
Dan sudah mempunyai SIP di alamat :
a. Sarana / Pribadi
Jalan : ....................................................................................................
...................
Kel : ....................................................................................................
..................
Hari : ....................................................................................................
..................
Jam praktik.......................................................................................( terlampir )
b. Sarana / Pribadi
Jalan : ....................................................................................................
..................
Kel : ....................................................................................................
..................
Hari : ....................................................................................................
..................
Jam praktik : ..................................................................................... .............(
terlampir )
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Surat Keterangan Domisili (Asli)
b. Melampirkan Foto Coppy Surat Keterangan SIP kesatu/kedua/ketiga
c. Foto Copy KTP
d. Foto Copy Surat Tanda Register Dokter Umum / Dokter Gigi / dokter spesialis
yang di terbitkan dan di legalisir oleh konsil kedokteran Indonesia yang masih
Berlaku.
e. Foto Copy Ijazah Dokter Umum / dokter gigi / dokter spesialis.
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek. (Asli)
g. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek
h. Surat rekomendasi dari puskesmas
i. pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
j. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja
pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
k. Denah Ruangan dan Peta Lokasi
l. MOU pembuangan limbah medis padat
m.Surat Rekomendasi Dari Dinkes Kab.Tangerang
.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

............. ...........................................
.........
Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

.........................................................
........