II

II Jornada
Jornada de
de Psiquiatria
Psiquiatria do
do
Vale
Vale do
do Itajaí
Itajaí ee
Itajaí
Norte
Norte Catarinense
Catarinense

IV
IV Jornada
Jornada Catarinense
Catarinense de
de
Psicoterapia
Psicoterapia de
de Grupo
Grupo

Políticas
Políticas de Saúde
Saúde Mental
Géder
Géder Grohs
Grohs

Apresentação e descortino de potenciais

conflitos de interesse.

Cumprindo a Norma 1595/2000 do CFM:

 Géder Grohs
 Médico pela URGS
 Psiquiatra pela Univ. Complutense de Madrid com T.E. pela
ABP
 Mestrando em Ciências Médicas pela UFSC
 Membro da Coreme e Preceptor da Residência de Psiquiatria do
IPq/SC-SES/SC
 Secretário da Regional Sul da ABP -2005 a 07
 membro do Grupo de Estudos para avaliação da atual Política
de Saúde Mental no Brasil
 Secretaria da Saúde de SC (Funcionário Público concursado)
 Consultório Privado

1
 Grupo de Estudos para avaliação da atual
Política de Saúde Mental no Brasil

Criado por determinaç

determinação da Assemblé
Assembléia de Delegados da ABP
(instância má
máxima dentro da associaç
associação) em Out/05.
Out/05.

As pessoas que compõem este grupo, alé
além do nosso presidente,
Dr. Josimar Franç
França, são: Aglaé
Aglaé Amaral Sousa, Antonio Geraldo da
Silva, Carlos Eduardo Zacharias, Emmanuel Fortes Cavalcanti,
Géder Grohs;
Grohs; João Alberto Carvalho, Juberty Antonio de Souza,
Salomão Rodrigues Filho, Sergio Baxter Andreoli, Sé
Sérgio Tamai,
Tamai,
Tácito Medeiros, Wanderly Campus.

Doença Mental ao longo do tempo

Hipó
Hipócrates (460–
(460–370 aC)
aC)
 desequilí
desequilíbrio dos humores
(fleuma, bile amarela, bile negra e sangue)
 alteraç
alterações somá
somáticas  adoecer psí
psíquico
(ou mesmo na constituiç
constituição do cará
caráter do indiví
indivíduo)
p.ex.: epilepsia, paranó
paranóia, psicose pó
pós-parto, fobias,
depressão e histeria
 combinar terapêuticas somá somáticas
(purgação, sangrias...) com tratamentos
(purgaç

psicoló
psicológicos (conversas, ilustraç
ilustração,
encorajamento...)

2
 Todavia, as vezes
o conhecimento é
“esquecido” por
longos períodos
Transfiguration of Christ'
Christ'
Raphaelo Santi,
Santi, 1483-
1483-1520

“...Mestre, trouxe a ti meu filho por que

ele tem um espí
espírito demoní
demoníaco e não
pode falar. Sempre que o espíespírito o
ataca, joga-
joga-o ao chão, a boca
espuma, os dentes rangem e se
torna todo duro”
duro” (Marcos 9, 17-
17-18)

Jeronimus Bosch (1450?-1516)

10.000 anos AC The Cure of Folly
(Extraction of the Stone of Madness 1475-80
Oil on board, 48 x 35 cm Museo del Prado, Madrid

3
Renascimento

René
René Descartes
(1596-
(1596-1650)
Mente  |  Corpo
Igreja  |  Estado

Leonardo da Vinci
(1452-
(1452-1519)

Theodor Schwann (1810-

(1810-1882) descreve a
bainha de mielina - o corpo éformado de
células

Golgi - técnicas de impregnaç

impregnação das
estruturas nervosas pela prata – SNC
tb é composto por cé
células

Ramó
Ramón y Cajal (1852-
(1852-1934)

Sherrington (1857-
(1857-1952) – “sinapses”
sinapses”.

4
 Enquanto isto no Brasil

Aclamação de D. Pedro II. À Rio de Janeiro, 7 Abril, 1831 -Jean Baptiste Debret, 1834. National Library of Brazil

Brasil Império

Influenciados pelo modelo francês (Pinel,

Esquirol da 1ª metade dos 1800)
 Código criminal (1830) - "loucos de todo gênero“
gênero“

 Irmandades / enfermarias em Santas

Casas  Hospício Pedro II (1841)
instituições "exclusivas para alienados"

5
 Brasil República (1889...)

1890 - Hospí
Hospício Pedro II passa a ser chamado de
Hospí
Hospício Nacional dos Alienados

Criam-
Criam-se Hospí
Hospícios tb em diversos Estados

Decreto de 1903
 "O indiví
indivíduo que, por molé
moléstia mental, congênita ou
adquirida, comprometer a ordem pú pública ou a seguranç
segurança
das pessoas, será
será recolhido a um estabelecimento de
alienados".
 § 1º A reclusão, poré
porém, só se tornará
tornará efetiva em
estabelecimento desta espé
espécie, quer púpúblico, quer
particular, depois de provada a alienaç
alienação.
ão.
 § 2º Se a ordem pú pública exigir a internaç
internação de um
alienado, será
será provisó
provisória sua admissão em asilo pú público ou
particular, devendo o diretor do estabelecimento, dentro de
24 horas, comunicar ao juiz competente a admissão do
enfermo e relatar-
relatar-lhe todo o ocorrido a respeito,
respeito, instruindo
o relató
relatório com a observaç
observação mémédica que houver sido
feita."

Decreto de 1934

6
 Ao longo do séc.XX,
no resto do mundo ocidental

2 grandes guerras

A polarização entre Esq. e Dir.

O desencanto da cultura ocidental

Cias de seguro médico

Manage care

Mental: axiológico, biológico, psicológico e

Social
[Foucault, 1972]: ...A loucura se inscreve
em um lugar polêmico. Com o declínio do
Feudalismo, o Estado, buscando formas de
organização, se deparou com uma
população de indivíduos que não se
adequavam à nova ordem social. A partir
da Idade Média surgem instituições que
recebiam toda espécie de pessoas que não
se incluíam no modelo social estruturado

7
[Amarante, 1995]: ... o gesto de Pinel
ao liberar os loucos das correntes, não
possibilita sua inscrição em espaço de
liberdade, mas, pelo contrário, funda a
ciência que os classifica e acorrenta
como objeto de
saberes/discursos/práticas
atualizados na instituição da doença
mental”.

As instituições da Era Moderna passaram

a predominar o “olhar” médico científico,
transformando a loucura em “doença
mental”, passível assim, de um
tratamento.
Esse movimento de apropriação da
loucura pela medicina, tinha na figura de
Pinel sua principal expressão.

8
BR, final do 70 e anos 80...

Ao longo de 21 anos de regime

militar, a sociedade
progressivamente clamava por
uma sociedade democrá
democrática,
mais justa e com mais
liberdade.

1979, Cong.de
Cong.de B.Cambori
B.Camboriú
ú - Ulysses Vianna Fº
 moç
moção pela Anistia Ampla, Geral e Irrestrita

1980 – Cong.
Cong. Bahia, tema em discussão:
 ... a segregaç
segregação dos doentes mentais nos
grandes asilos, já
já que o tratamento -asilar
está
está totalmente superado e os grandes
hospitais se revelam agentes cronificadores
da doenç
doença mental, sendo necessá
necessário discutir
propostas alternativas de prestaç
prestação de
serviç
serviços de saú
saúde mental para a populaç
população.
de: A reforma...:novas alianças” -depoimento do ex-pres. da ABP, Dr. Miguel Jorge, publicado no Psiquiatria Hoje (#1 de 2006)

9

Ainda em 1980, ex-pres. Marcos Ferraz
 denunciava: "(...) "o Governo apóia
uma atitude hospitalocêntrica que se
contrapõe frontalmente com a posição
da ABP, que acredita que a atitude
mais coerente para o tratamento
mental seria o atendimento de caráter
muito mais ambulatorial e ligado aos
postos de saúde“
de: A reforma...:novas alianças” -depoimento do ex-pres. da ABP, Dr. Miguel Jorge, publicado no Psiquiatria Hoje (#1 de 2006)

Resumo até aqui

Nos anos 70 e 80: reforma do sistema de
saúde  SUS, influenciando os paradigmas
de assistência em diversas especialidades
médicas (reformas de modelos de assistência).

Inúmeros psiquiatras, entre eles ex-
presidentes da ABP (p.ex. ) somaram-se
aos que reivindicavam por um modelo de
assistência a saúde mental mais humano,
não “hospitalocêntrico”, comunitário,
universal e hierarquizado.

10
Neste contexto...

1989 - projeto de lei do deputado Paulo
Delgado”
Delgado” (PL.3.657)
 “regulamentaç
regulamentação da internaç
internação psiquiá
psiquiátrica
compulsó
compulsória”
ria”;
 “a extinç
extinção progressiva dos manicômios e
sua substituiç
substituição por outros recursos
assistenciais”
assistenciais”, onde ficaria “proibida,
proibida, em
todo o territó
território nacional, a construç
construção de
novos hospitais psiquiá
psiquiátricos pú
públicos e a
contrataç
contratação ou financiamento, pelo setor
governamental, de novos leitos em hospital
psiquiá
psiquiátrico"

Novamente, diversos psiquiatras brasileiros se

manifestaram, apontando os problemas do
PL.PD. Surgem substitutivos: senador
Sebastião Rocha; Senador Lucí
Lucídio Portela.

(o Projeto de lei do deputado Paulo Delgado é

rejeitado na Câmara
23 votos contrá
contrários x 4 a favor )

2001: é sancionada a Lei 10.216

11

“dispõem sobre a proteção e os
direitos das pessoas portadoras de
transtornos psíquicos”

“redireciona o modelo assistencial
em saúde mental”, “para a
intervenção menos restritiva
possível, junto a comunidade

faculta a internação em instituições
que não tenham características
asilares”

A LEI e sua implementação:

A lei que regulamenta as Políticas para a

Saúde Mental reforma no Brasil, é a Lei
10.216

Todavia parece que, em alguns momentos
de sua implementação, foi deturpada em
sua essência por atitudes, documentos,
relatórios e inclusive por portarias
contrárias a Lei.
Exemplos:

12
 Na Lei 10.216 ...

Não existe o termo ‘MANICÔMIO’

MANICÔMIO’

Não existe o termo ‘reforma PSIQUIÁ

PSIQUIÁTRICA’
TRICA’

 Existe sim ‘reforma do MODELO de

Assistência em Saúde Mental’.

Entretanto...

referência

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Relatorio15%20anos%20Caracas.pdf

13

També
Também que não existe Lei Paulo Delgado
 Como já
já vimos, o projeto de lei do referido
deputado não foi aprovado e é bastante
distinto da Lei 10.216
 Exemplo, no mesmo documento

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Relatorio15%20anos%20Caracas.pdf

Qual intuito da utilizaç

utilização de termos que não
aparecem na Lei 10.216 e sim no rejeitado PL?
 É de se questionar se estes termos não
terminam por afastar a especialidade
médica que trata dos transtornos mentais
dos programas de SM?
 Qual intuito de manter viva uma idé
idéia de um
PL de 1989, rejeitada pela sociedade há
há
mais de 5 anos?
Exemplos:

14

Entende-
Entende-se que os relató
relatórios do MS deveriam
utilizar uma linguagem mais apropriada e se
aterem a evidências e dados epidemioló
epidemiológicos
( como veremos em documento da OMS, “a inspiradora”
inspiradora” Itá
Itália tem
hoje o dobro de leitos que o Brasil ! )

A reduç
redução de leitos deveria ser conseqü
conseqüência
de uma rede ambulatorial operante, feita de
forma cuidadosa e responsá
responsável, para que não
ocorresse desassitência.
desassitência.

Lei 10.216

(relatório do MS de Nov/2005)

15

1989 =
 120mil
leitos p/
145mi.hab

Hoje =
 40mil
leitos p/
183mi.hab

aprox 74%
de leitos a
menos

No mesmo
perí
período =
+100 leitos
em HG/HUs
HG/HUs

A realidade de quem está

está na ponta de
atendimento aos pacientes não confere com a
idé
idéia que se consiga “funcionar bem”
bem” assim:
 As emergências costumam estar super lotadas
 As taxas de ocupaç
ocupação dos leitos psiq.
psiq. são
superiores a 100%
 temos a METADE dos leitos
 que uma vez foi preconizado pelo pró
próprio MS
 e que a “inspiradora”
inspiradora” Itá
Itália

16
 Nº de leitos por 1.000 habitantes

Número de Leitos Psiquiátricos por Mil habitantes

0,8 0,77

0,7

0,6
0,6 0,58
0,54

0,5
0,46 0,45

0,39
0,4

0,3
0,25

0,2

0,1

0
EUA Argentina Reino Unido Uruguai Itália preconizado Austrália Brasil (média
pelo MS p/ o existente)
Brasil
Dados da OMS, Projeto Atlas

17

Deverí
Deveríamos aprender com os erros e acertos
dos outros paí
países que passaram pela Reforma
(há
(há 20 anos ou mais, p.ex.: EUA, Inglaterra,
Canadá
Canadá, Austrá
Austrália e Itá
Itália)
 Estamos tendo um agravamento do fenômeno da
porta-
porta-girató
giratória (por não ter uma estrutura, nem
intra nem extra-
extra-muros, capaz de absorver nossos
pacientes);
 A populaç
população de doentes mentais aumenta entre os
sem tetos e presos;
 Estamos contribuindo para um mecanismo perverso
conhecido nos paípaíses que já
já passaram por reformas
semelhantes: o não muito elegante termo, mas
bastante esclarecedor - a “privatizaç
privatização da loucura”
loucura”.

18
 Silogismo

Deus é amor.

O amor é cego.

Steve Wonder é cego.

Logo, Steve Wonder é Deus.

19

Na SM tb é propagandeada,
propagandeada, mil vezes, uma
lógica perversa e sofismada...
 que tenta reduzir os problemas da SM ao Nº de
leitos
 que relaciona nú
número de leitos com modelo
hospitalocentrico;
hospitalocentrico;
 que extrapola a má
má qualidade de assistência de
um psiquiatra ou de uma instituiç
instituição a toda
prá
prática psiquiá
psiquiátrica.

“Esquece-
Esquece-se”
se” que os modelos de saú
saúde mental
foram programas de governos e não de
psiquiatras isolados!

Exemplo real de ideologia sobrepujando as

evidências e suas conseqü
conseqüências prá
práticas:

20

Assim como o MS (e antes deste),
os psiquiatras são inteiramente
contrários aos manicômios e ao modelo
hospitalocêntrico

21
 Resumindo e Concluindo

Os psiquiatras reconhecem os avanços

do MS no...
 redirecionamento da assistencia em
SM para a comunidade,
 nos esforços para oferecer novas
medicações e novas modalidades
terapêutica (psicológica, TO, enf.gem)
 e na facilitação de acesso à SM.

mas entendem que prevalência de dogmas

sobre as evidências cientí
científicas representam um
graví
gravíssimo retrocesso na histó
história da
humanidade e sugerem ser apenas a ponta
visí
visível de um iceberg de interesses não
declarados p.ex:
 interesses Polí
Políticos
 interesses Ideoló
Ideológicos
 interesses Carreiristas
 interesses Corporativistas
 interesses Econômicos

Em resumo, parecem ter motivaç
motivações outras
que não o interesse púpúblico (da coletividade)

22

Enfatizamos a necessidade de programas
de atenção em Saúde Mental
 em todos os níveis,
 integrados e
 centrados nas necessidades dos
pacientes e não nos
aparelhos/instrumentos de assistência;

Enfatizamos a necessidade critérios de
avaliação constante, da relação custo X
benefício, para todas intervenções.

Entendemos que cabe ao MS, guiando- guiando-se pelas

evidencias cientí
científicas e epidemioló
epidemiológicas
disponí
disponíveis,
 gerenciar recursos,
 harmonizar e coordenar os diferentes
campos do conhecimento que se
complementam na atençatenção à saú saúde mental.
 As questões té
técnicas, a fiscalizaç
fiscalização e a puniç
punição
(por má
má prá
prática) cabe aos respectivos Conselhos
(não a instituiç
instituições oportunistas ou organizaç
organizações
de ocasião), sendo que acima dos Conselhos
temos a Justiç
Justiça.

23

É preciso també
também –transparência-
transparência- p.ex.
 em se fechando 80mil leitos, onde foi parar
o dinheiro “economizado”
economizado”?
 Foram criados menos de 1/3 dos CAPS
necessá
necessários (segundo dados do pró
próprio MS)
 Quanto a ONG “Franco Basaglia”
Basaglia” já
recebeu do Governo, para auxiliar na
implementaç
implementação de um sistema já já falido
inclusive em seu paí
país?
 Quem são os profissionais indicados pelo
MS para “treinar”
treinar” as equipes de SM que
irão atender nos CAPS?

24
Que significa o seguinte gráfico?

DATASUS - MS
O
percentual
do
orçamento
do SUS,
destinado
a SM, cai
e +/-5,8%
para 2,3%

25

Pesquisa independente (registrada):

Outubro/ 2006

Metodologia

Pesquisa quantitativa, com abordagem pessoal pelo método intercept,

mediante aplicação de questionário estruturado entre os dia 19 e 20 de
setembro de 2006.
Universo
População brasileira: homens e mulheres com 16 anos ou mais,
pertencentes a todas as classes econômicas.

Amostra
2.267 entrevistas.

Margem de erro
Para o total da amostra é de 2 pontos percentuais para mais ou para
menos, considerando um nível de confiança de 95%.

26
POPULAÇ
POPULAÇÃO: perfil dos entrevistados
Distribuiç
Distribuição por Região

Norte/
Centro-Oeste: Nordeste:
15% 28%

NATUREZA DO
MUNICÍPIO
Sudeste:
CAPITAL:
43%
Sul: 38%
15%
INTERIOR:
62%

Base: Total da amostra – 2.267 entrevistas

Perfil da População
(Em %)

Sexo Idade
Idade média:
38 anos
48 52
20 23 17 21
6 12

Masculino Feminino 16 e 17 18 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 59 60 anos

anos anos anos anos anos ou mais

Classificaç
Classificação econômica (Crité
(Critério Brasil) Escolaridade

38
21 50
41 41
32
19
6 9
2

A B C D E Fundamental Médio Superior

Base: Total da amostra – 2.267 entrevistas

27
 Renda Mé
Média Familiar Mensal

Até 2 S.M. 48

De 2 a 3 S.M. 20

De 3 a 5 S.M. 14

De 5 a 10 S.M. 10
Ocupaç
Ocupação
De 10 a 20 S.M. 3

36% Ñ PEA
De 20 a 50 S.M. 1 64% PEA

Mais de 50 S.M. 0

Não sabe 4 (*) PEA: População Economicamente Ativa

Salário Mínimo = R$ 350,00

Base: Total da amostra – 2.267 entrevistas

Saúde Mental
(Estimulada e única, em %)

Doenç
Doença mental (referida)
(entrevistado ou algué
alguém da famí
família)

91

Nos últimos 12 meses você ou alguém de sua família teve alguma doença mental?

9% ≅ 17 milhões / BR

Base: Total da amostra = 2.267 entrevistas

28
 Precisou de atendimento ou assistência mé
médica e facilidade
Você/ a pessoa de sua família conseguiu este atendimento____ ? Foi fácil ou difícil conseguir este atendimento?

100%

90%

80%
45
70%

60% 83 83
Fácil
50% Difícil
Ñ atend.
40%

30% 48

20%

10% 17 17
7
0% 0 0
Pub.(72%) Conv.(21%) Priv.(23%)
MARGEM DE ERRO 8 p.p. 15 p.p. 14 p.p. Considerando um nível de confiança de 95%

Finalizando

Precisamos retomar um diá diálogo verdadeiro,

amplo e honesto,
 que tenha como real objetivo a melhoria do
atendimento PÚBLICO aos pacientes e suas
famí
famílias, em todos os ní níveis de assistência,
 que obedeç
obedeça a Lei (10.216) ,
 que seja ÉTICO e siga os princí
princípios do SUS,
SUS,
 que defina o perfil de competências entre os
membros da equipe de saú saúde mental e
 que não busque na psiquiatria o ‘bode
expiató
expiatório’
rio’ para a falta de uma polí
política
eficaz em saú
saúde mental.

29

Neste momento, temos milhões de brasileiros
sem atendimento ou com dificuldade em
acessa-
acessa-lo (mesmo p/ problemas GRAVES).

Devemos unir saberes e esforç
esforços, para tentar
aproximar-
aproximar-nos de algum entendimento do que
venha ser a mente humana e seu adoecer.

Saú
Saúde Pú
Pública não é moeda de
troca. É preciso que ela se
paute na mesma boa práprática e
no mesmo bom relacionamento
que os diferentes profissionais
da SM têm em seus exercí
exercícios
privado e em suas vidas
pessoais.

FIM

 Referências:
 este documento assim como có
cópia das
referências utilizadas, estarão disponí
disponíveis para
download em
www.esnips.com/web/saudemental

30