“COMBAT CASUALTY CARE COURSE” “C4 CHILE 2022” tm Z “a 9 TOCC S +a lactical Casualty ier my Combat Care “COMBAT CASUALTY CARE COURSE” “C4 CHILE 2022”MATERIAL ESTUDIO CURSO COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE ACTUALIZACION GUIAS DE MANEJO TCCC 15 de diciembre 2021 Esta cartilla es el resultado de la compilacién de documentos disponibles en paginas web: Obtenido del sitio web: https://deployedmedicine.com/market/31/content/40 TCCC Guidelines for Medical Personnel Guias de Manejo TCCC para Personal Médico- Actualizacién 15 de diciembre del 2021 TCCC-Guidelines-for-Medical-Personnel-180801.pdf Obtenido del sitio web: https://deployedmedicine.com/ Compilaci6n, traduccion y adaptacion: Division de Instruccién y Simulacién Médica Academia Politécnica Naval Diciembre 2021 “COMBAT CASUALTY CARE COURSE” “C4 CHILE 2022”Cartilla TCCC Tactical Combat Casualty Care (Diciembre 2021) CENTER FOR ARMY LESSONS LEARNED SUPPORTING THE WARFIGHTER Prdlogo Una década de intenso combate en dos teatros nos ha ensefiado muchas lecciones acerca de qué funciona y qué no funciona en el esfuerzo de lograr la tan importante mision de salvar vidas en combate. Hoy en dia un soldado severamente lesionado tiene dos veces mas probabilidad de sobrevivir a sus heridas en comparacién a la de los soldados en guerras tan recientes como Vietnam. Ese progreso es el resultado de muchas cosas: mejores tacticas y armamento, mejor proteccién corporal y cascos, soldados mejor entrenados y en mejor condicién fisica. Pero, la introducci6n del Tactical Combat Casualty Care (TCCC) - Cuidado Tactico de Heridos en Combate en todo el Ejército ha sido ciertamente una parte importante de esta mejoria. El TCCC es esencialmente diferente a los cuidados en el ambiente civil. Es la integracién razonada entre tactica y medicina, pero para hacerlo funcionar se requiere una combinacién diferente de destrezas y equipo y cada soldado y lider necesita comprenderio y entrenario. Esta cartila es el resultado de afios de cuidadoso estudio del cuidado de soldados heridos, laboriosa investigacién por enfermeros de combate y médicos, la habilidad de lideres en todos los niveles para visualizar y comprender las lecciones que se estén aprendiendo y la disposicién para hacer cambios en equipamiento, entrenamiento y doctrina necesarios para mejorar e| desempefo del Sistema de Salud del Ejército. Al momento de su publicacién, es la mejor guia que tenemos, pero nueva informacién, nuevas técnicas 0 nuevo equipo conduciréa cambios en el futuro, Estén seguros de que estos esfuerzos de mejora en el desempefio continuaran mientras haya soldados americanos en riesgo de sutrirlesiones. ¢ aoe KIRKPATRICK, MD COL (et, iC Drestrate of Combat and Doctrine Development AMEDD Cents: & School “COMBAT CASUALTY CARE COURSE” “C4 CHILE 2022”TABLA DE CONTENIDOS: Capitulo 1 | Guias de Manejo TCCC Actualizacion 15 de Diciembre 2021 Capitulo 2_| Cuidados Prolongados en Terreno Capitulo 3_| Procedimientos Tactical Combat Casualty Care ‘Seccion |: Control de Hemorragia jon Tl: Manejo de Via Aérea ; Manejo de la Vent ‘Seccién IV: Acceso Vascular Seccion V: Prevencion de Hipotermia Secci6n VI: Consideraciones sobre Farmacos ‘Apéndice Al Categorias de Triage ‘Apéndice B| Mensaje de Requerimiento de Evacuacion Médica 9-Lineas y Reporte M.LS.T ‘Apéndice G| Categorias de Precedencia para Evacuacion Médica ‘Apéndice D| Roles de Cuidado Médico ‘Apéndice E|IFAK Improved First Aid Kit ‘Apéndice F | WALK Warrior Aid and Litter Combat Casualty Kit Apéndice G] Consideraciones sobre Morral de Primeros Auxilios ‘Apéndice H| Referencias/Recursos/Recursos Online ANEXOS CARTILLA TCCC ‘Anexo1 | Formato Tarjeta TCC, Castellano ‘Anexo2 | Formato Tarjeta Mensaje de Requerimiento de Evacuacion Médica 9 Lineas, Castellano ‘Anexo 3 | Componentes del Modelo del Estrés Operacional Continuo ‘Anexo 4 _ | Componentes esenciales de los Cuidados Prolongados “COMBAT CASUALTY CARE COURSE” “C4 CHILE 2022”Capitulo 1 Actualizacién Guias TCCC para Personal Médico 15 diciembre 2022. https://deployedmedicine.com/market/3 1/content/40 Plan de Manejo Basico para Cuidados Bajo Fuego 1. Responda el fuego y péngase a cubierto, 2. Indique a, 0 cuente con que el herido permanezca comprometido como combatiente, si es apropiado. 3. Indique al herido que se desplace a cubierto y aplique autocuidados si es capaz de hacerlo, o sies tacticamente posible mover a cubierto. a Trate de evitar que el herido sufra lesiones adicionales. 5. Los heridos deben ser extricadas desde vehiculos o edificaciones en llamas y trasiadados a lugares relativamente seguros. Haga lo necesario para detener el proceso de la quemadura, ° Detenga hemorragia externa de riesgo vital, si es técticamente factible: a._Indique al herido que controle la hemorragia mediante autocuidado, si es capaz, b. Utiice un torniquete para extremidades recomendado por el CoTCCC para hemorragias en que sea anatémicamente factible colocar un torniquete. ©. Aplique el tomniquete para extremidades sobre el uniforme ciaramente proximal al (los) punto(s) de sangrado. Si el punto de sangrado de ia hemorragia amenaza la vida, no se localiza ciaramente, aplique el torniquete “bien apretado y lo mas arriba posible" (lo més proximal al tronco) en la exttemidad lesionada y lleve al herido a cubierto. 7. Generalmente es mejor diferir el manejo de via aérea hasta la fase de Cuidados enTerreno Tactico. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 1Plan de Manejo Basico para Cuidados en Terreno Tactico 4. Establezca un perimetro de seguridad de acuerdo a los procedimientos operatives estandar y/o entrenamientos de combate de la unidad tactica. Mantenga conciencia situacional tactica 2. Efectie triage de los heridos. A los heridos con alteraci6n del estado mental se les debe retirar el armamento y equipo de comunicaciones inmediatamente. 3. Hemorragia Masiva: a. Evalde en busca de hemorragia no reconocida y controle toda fuente de sangrado. Si no se ha hecho previamente, use un torniquete para extremidades recomendado por e| CoTCCC para controlar hemorragia externa masiva de riesgo vital que sea anatémicamente tratable con la apiicacién de un tomiquete o para cualquier amputacién traumética. Aplique directamente sobre la piel, 5 -7om hacia proximal del sitio de sangrado. b. Para hemorragia (externa) compresible no tratable con un tomiquete para extremidades 0 como complemento a la remocién de un torniquete, use Combat Gauze como agente hemostatico de eleccién del CoTCCC. = Agentes Hemostaticos alternativos: + Celox Gauze - ChitoGauze ~ _ xStat ™ (E} mejor para heridas profundas de trayecto estrecho) = iTClamp (Puede ser utiizado sélo 0 en conjunto con agentes hemostaticos o Xtat) = Los agentes hemostaticos deben ser aplicados con al menos 3 minutos de presion directa (opcional para XStat™). Cada agente funciona en forma diferente, por lo que, si uno fracasa en el control del sangrado, puede ser retitado y colocarse uno fresco del mismo o diferente tipo. (Nota: XStat™ no debe ser removido en el terreno, sino que sobre é! se puede aplicarXStat™ adicional, otros agentes hemostaticos o apésitos de trauma) “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 2* Sie! sitio de sangrado es adecuado para la colocacién de un “tomiquete de tunién de miembros” (Junctional Tourniquet), coloque inmediatamente un tomniquete de unién recomendado por el CoTCCC. No retrase la colocacién del tomiquete de unién una vez que éste se encuentre preparado para su uso. Emplee agentes hemostaticos junto con presién directa si no se dispone de un torniquete de unién 0 mientras se esta preparando éste para su uso Combat Ready Clamp (CRoC) ES Junetional Emerg ©, Para hemorragias externas de la cabeza y cuello, cuando los bordes de la herida pueden ser faciimente afrontados. El iTCiamp puede ser utilizado como primera opcién para el control de hemorragias. Heridas deben ser empaquetadas con agentes hemostaticos o XStat, si es apropiado, priorice la aplicacién iTCiamp, * El iTClamp no requiere presién adicional, incluso cuando es usado solo o en combinacién con otros agentes hemostaticos. * Si el iTClamp en aplicado en al cuello, mantenga una constante evaluacién y monitorizacién de la via aérea por la existencia de un hematoma expansivo que pueda comprometer ia via aérea. Considere establecer una via aérea definitiva por la existencia de un hematoma expansivo, * No aplique sobre 0 cerca de los ojos 0 parpados (entre 1 om. de la érbita) d. Inicie manejo inicial de! shock hemorragico (estado mental alterado en ausencia de lesion cerebral y/o pulso radial débil 0 ausente) y considere inicio inmediato los esfuerzos de reanimacion del shock. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 34, Manejo de Via Aérea: ‘a, Herido consciente sin compromiso aparente de la via aérea: = No es necesario intervenit la via aérea, b. Herido inconsciente sin obstruccién de la via aérea: * Coloque en posicién de recuperacién. = Maniobra de elevacién del mentén o protrusién de la mandibula o * Via aérea nasofaringea 0 * Dispositivo supraglstico. c. Herido con obstruccién de la via aérea o riesgo inminente de obstruccién de Ia via aérea: * Permita que el herido consciente adopte la posicién que mejor proteja la via aérea,incluyendo la posicién sentada = Maniobra de elevacién del mentén o protrusién mandibular, * Usar aspirador si esta disponible. * Via aérea nasofaringea 0 * Dispositivo supraglético (si el herido esta inconsciente). * Coloque al herido inconsciente en posicién de recuperacién. d._ Si las medidas previas no tienen éxito, realice una cricotiroidotomia quirirgica de la siguiente manera: * Técnica Quirdrgica Abierta asistida con Gum Elastic Bougie, usando una canula de via aérea con alas laterales y balén(cufl), de diametro extemno menor a 10 mm, de didmetro interno 6-7 mm y de longitud intra-traqueal 5-8 om. * Técnica Quirirgica Abierta Standard, usando una canula de via aérea con alas lateralesy balén(cuff), de diémetro extero menor de 10 mm, de diametro interno 6-7 mm y de longitud intra-traqueal 5-8 om. * Use lidocaina si el herido esta consciente. @. No es necesaria la estabilizacién espinal en los heridos que sélo hayan sufrido trauma penetrante aislado. 1. Monitorizar la saturacién de oxihemogiobina en los heridos para ayudar a la valoracién de la permeabilidad de la via aérea. g. Siempre tener presente que el estado de a via aérea del herido puede cambiar en el tiempo, lo que requiere una reevaluacién de manera constante. Notas via aérea: Si una via aérea supragiotica con un cuff lenado con aire es usado, la presién del cuff debe ser monitoreada para evitar la sobreprerurizacién, especialmente durante un TACEVAC 0 evacuacién aétea acompafiada por cambios de presiones. La via aérea supragiética no sera tolerada por un herido que no esté profundamente inconsciente. Si un herido inconsciente sin un trauma directo en la via aérea necesita “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 4una intervencién, pero no tolera un dispositive supragiético, considere una cénula nasofaringea. En heridos con trauma en cara y boca 0, con quemaduras faciales en los que se sospeche lesién por inhalacién, las vias nasofaringeas y supragiéticas pueden no ser suficientes y, pueden requerir la realizacién de una cricotiroidotomia quirdrgica No se debe realizar una cricotiroidotomia quirirgica en heridos inconscientes que no presenten trauma directo en la via aérea, a menos que el intento de permeabilizar la via aérea por medio de cénula nasofaringea ylo dispositivo supraglético no haya tenido exito, 5. Respiracién/Ventilacién: a. Evaluar si existe neumotorax a tension y tratarlo como corresponda * Sospechar y tratar un neumotérax a tensién cuando la victima presente un traumatoracico significative o una lesién por explosion primaria y, uno o mas de los siguientes: ~ _ Distrés respiratorio acentuado 0 progresivo, + Taquipnea acentuada o progresiva. = Ruidos respiratorios ausentes 0 claramente disminuidos en un hemitérax - Saturacién de oxihemoglobina < 90% en la oximetria de pulso. = Shock. - Paro cardiaco traumatico sin lesiones incompatibles con la vida Si no se trata répidamente, el neumotérax a tensién puede progresar de distrés respiratorio a shock y paro cardiaco traumatico. * Tratamiento inicial ante sospecha de neumotérax a tensién: - Sie! herido tiene colocado un parche oclusivo en el térax, levantar uno de los lados 0 retirar el parche toracico. = Comenzar con la monitorizacién de la oximetria de pulso. - Colocar al herido en supino o en posicién lateral de seguridad a menos que esté consciente y necesite mantenerse sentado/a para ayudar a mantener la via aérea permeable en caso de que haya presente un trauma maxilofacial - Descomprimir el hemitérax donde se encuentre la lesién con una aguja/catéter del 14G 0 del 10G, de 8 cms aprox. ‘+ Se pueden emplear tanto el 5° espacio intercostal (EIC) en la linea axiiar anterior (LAA) como ei 2° EIC en la linea media ciavicular (LMC) para realizar la descompresién tordcica con guia. Si se emplea la localizacién anterior (LMC), no insertar la aguja medial a la linea mamilar. ‘* La aguialcatéter debe ser insertada en un Angulo perpendicular a la pared tordcica y justo por el borde superior de la costila inferior del lugar de insercién, Insertar la “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 5aguja/catéter en toda su longitud y, manteneria en el lugar durante 5-10 seaundos para permitir ja descompresion. + Una vez que se haya realizado la descompresién con aguia, retirar el mandril metalico y dejar el teflén del catéter en el lugar. - Siel herido presenta un trauma tordcico significativo 0 una lesién por explosion primaria y se encuentra en paro cardiaco traumatico (no presenta pulso, ni fespiraciones, no responde a estimulos dolorosos hi, otros signos de vida), descomprimir ambos lados del t6rax antes de descontinuar el tratamiento. * Se debe considerar que la descompresién tordcica con aguja ha sido efectiva si - Siel distrés respiratorio mejora. - Se escucha una salida de aire de manera clara cuando se realiza la descompresién tordcica con aguja (o cual puede ser complicado de apreciar en ambientes con mucho ruido) o, = La saturacién de oxihemoglobina alcanza un valor de 90% o superior (tener en cuenta que esto puede llevar varios minutos y, puede no producirse en altitud) o, - Una victima sin signos de vida recupera conciencia y/o e! pulso radial * Si la descompresién toracica inicial no ha tenido éxito a la hora de mejorar e! estado de la victima con signosisintomas que hacen sospechar un neumotérax a tension: - Realizar una segunda descompresién tordcica con aguja en el mismo lado de! térax en cualquiera de os dos espacios recomendados para la puncién, en el cudlno se haya realizado la anterior. Emplear otra aguia/catéter nuevo - Considerar, basandose en el mecanismo de lesién y los hallazgos fisicos, si puede ser necesaria la descompresin del otro lado del trax - Continde reevaluando * Si la descompresién toracica con aguja inicial ha tenido éxito, pero vuelven a recurrir los sintomas: - Realizar otra descompresién tordcica con aguja en el mismo lugar de uncién en el que se realizé previamente, Emplear una agujal catéter nuevo para repetir la puncién. - Continde reevaluando. * Si la segunda descompresién con aguja no ha tenido éxito: Continuar con la seccién Circulacién de las Directrices TCC. Todas las heridas abiertas y/o aspirativas en el térax deben ser tratadas mediante la apiicacién inmediata de un parche de térax ventilado para cubrir el defecto. Si no se dispone de un parche ventilado, usar uno no-ventilado, Monitorice al herido debido al desarrollo potencial de un neumotérax a tension subsecuente. Si el herido presenta “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 6hipoxia en aumento, dificuitad ventilatoria o hipotensién y se sospecha un neumotérax a tensién, trételo despegando un sector del parche o retirandolo por completo para dejar salir el aire, o mediante ia descompresién con aguia. ©. Inicie monitorizacién de oximetria de pulso. Todo individuo con Lesion Cerebral Trauméatica (TBi-Traumatic Brain Injury) moderada_o severa deberia ser monitorizado con oximetria de pulso. Las lecturas pueden ser engafosas en los escenarios de shock o hipotermia severa. d. A los heridos con TBI moderada o severa se les debe administrar oxigeno suplementario cuando éste se encuentre disponible, para mantener una saturacién de oxigeno > 90%, 6. Circulaciér a. Sangrado: * Se debe aplicar una férula pélvica en los casos de sospecha de fractura péivica: - Fuerza contusa severa 0 lesién por explosién con uno o més de los siguientesindicadores: © Dolor péivico ‘© Cualquier gran amputacién 0 casi amputacién de extremidad inferior Hallazgos al examen fisico sugerentes de fractura pélvica Inconsciencia Shock * Revaliée aplicaciones de torniquete previas. Exponga la herida y determine si el tomiquete es necesario. Si es necesario, reemplace cualquier torniquete Paraextremidades que se encuentre colocado por sobre el uniforme por otro apiicado directamente sobre la piel 5-7em hacia proximal del sitio de sangrado. Asegurese que elsangrado esta controlado, Si no hay amputacién traumética, se debe evaluar el pulso distal. Si el sangrado persiste o el puiso distal alin esta presente, considere apretar més el tomniquete o el uso de un segundo torniquete, inmediatamente a continuacién y proximal al primero, para eliminar tanto el sangrado como el pulso distal. Si la revaluacién determina que el tomiquete previo no era necesario, entonces retire el tomniquete y anote la hora de retiro en la Tarjeta TCCC, *Tomiquetes para extremidades y torniquetes de sitios de unién deben reempiazarse poragentes hemostaticos o por vendajes compresivos lo mas pronto posible, si se cumplen los siguientes tres criterios: - _ Elherido no esta en shock, - Es posible vigilar de cerca la herida por si se produce un sangrado, y - Eltomniquete no se esté empleando para controlar el sangrado de una amputacién. Deben realizarse todos los esfuerzos para convertirlos torniquetes en menos de 2 horas si el sangrado puede controlarse por ‘otros medios. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 7No retire un torniquete que lleve colocado mas de 6 horas a menos que se pueda vigilarde cerca y se disponga de capacidad de laboratorio. = Exponga y marque claramente todos los torniquetes con la hora de aplicacién del torniquete. Anote en la Tarjeta TCC torniquetes aplicados y a hora de apiicacién; horade reaplicacién; hora de conversién: y hora de retiro. Use un plumén indeleble para marcar en el tomiquete y en la tarjeta TCC. Maneje el shock hemorragico (estado mental alterado en ausencia de TBI/ 0 débil 0 puiso radial ausente) ‘Acceso Endovenoso: * Esta indicado el acceso endovenoso (EV) 0 intradseo (0) si el herido esta en shock hemorragico, en riesgo significativo de shock (y por lo tanto podria necesitar reanimacién con fluidos), 0 si el herido necesita farmacos, pero no puede ingeririos via oral. - Se prefiere una via EV 18G 0 un sello salino (saline lock). = Si se requiere un acceso vascular, pero no se puede obtener rapidamente la ruta EV,utilice la ruta iO. Acido Tranexémico (ATX): (Chile: ESPERCIL © Ampolla inyectable |.V. 1gr GRUNENTHAL) "Si se anticipa que un herido va a requerit una transfusién sanguinea significativa (por ejemplo, presenta shock hemorragico, una o més amputaciones importantes, trauma penetrante en torso o evidencia de sangrado severo) 0 * Si el herido tiene signos y sintomas una significativa TBI 0 tiene estado ‘mental alterado asociado a lesién por aplastamiento o trauma cerrado. = Administre 2 gr de ATX diluido en 100 cc de Suero Fisiolégico o Ringer Lactato lo mas pronto posible, pero NO mds de 3 horas después de haberse producido la lesidn. Cuando esté indicado, el ATX debe administrarse mediante infusi6n EV lenta en 10 minutos. Reanimacién con Fluidos: + Evalie presencia de shock hemorragico (nivel de conciencia alterado en ausencia de lesi6n cerebral y/o pulso radial débil o ausente) * Los fluidos de reanimacién de eleccién para heridos en shock hemorragico, listados demayor a menor segiin preferencia, son: - Sangre Total almacenada en frio de baja titulacién O - Sangre Total fresca de baja titulacién O, preseleccionada, - Plasma, Glébulos Rojos Concentrados y Piaquetas en proporcién de att - Plasma y Giébulos Rojos Concentrados en proporcién de 1:1; = Plasma 0 Glébulos Rojos Concentrados aislados; + Hextend: ~ Cristaloides (Ringer Lactato 0 Plasma-Lyte A). “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 8NOTA: Mientras se esta realizando reanimacién con fiuidos, deben iniciarse medidas de prevencién de hipotermia (Secci6n 7) = Sino esta en shock: No es necesaria la reanimacién inmediata con fluidos. Se puede administrar liquidos por via oral si el herido esta consciente y puede tragar. * Si esta en shock y hay disponibilidad de hemoderivados bajo un protocolo de administracién aprobado por el Mando o Teatro de Operaciones: Reanime con Sangre Total almacenada en frio de baja titulacién O, si no esta disponible. Sangre Total fresca de baja titulacién O, preseleccionada Plasma, Glébulos Rojos Concentrados y Plaquetas en proporcién de 4:1:1 0, sino estan disponibles; Plasma y Glébulos Rojos Concentrados en proporcién de 1:1 0, si no estan disponibles: Sélo Plasma liofiizado reconstituido, plasma liquido o plasma descongelado, 0 sélo Glébulos Rojos Concentrados; Revalde al herido después de la administracién de cada unidad Continue con la reanimacién hasta obtener pulso radial palpable, mejore el estado mental 0 haya presencia de PA sistélica de 100 mmiHg. Discontinue la administracién de fluidos y 10 mas puntos sefialados anteriormente han sido alcanzados. Si elementos sanguineos han sido transfundidos, administre 1 gr. de Calcio (30 mi de gluconato de Calcio al 10% 0 10 mi. de cloruro de Calcio al 10%) 1V/ IO después del primer elemento transfundido. Dado el creciente riesgo de una potencial reaccién hemolitica letal, transfusiones de sangre fresca total O no clasificada 0 tipo especifico de sangre total fresca debe solo ser administrada bajo direccién médica apropiada por personal entrenado. Transfusién debe ocurrir tan pronto como sea posible después de ttatar la hemorragia que amenaza la vida con el objetivo de preservar la vida del paciente. Si los derivados de sangre Rh negativo no estan disponibles inmediatamente, derivados de sangre Rh positivo deben ser utilizados en shock hemorragico. Si un herido con alteracién de! estado mental debido a sospecha de TBI, presenta un pulso periférico débil o ausente, reanime lo necesario para restablecer y mantener un pulso radial normal. Si hay disponibilidad de monitorizacién de PA, mantenga un objetivo de PA sistélica de al menos 100 - 110 mm/Hg Revalde al herido frecuentemente para identificar la recurrencia de shock. Si reaparece shock, re-chequee todas las medidas de control de hemorragia extema para comprobar que éstas continian siendo “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 9efectivas y repita la reanimacién con fluidos detaliada anteriormente, ‘Shook refractario: Si el herido en shock no responde a fa reanimacién con fluidos, considerar un eumotérax a tensién no tratado como posible causa del shock refractario. Un trauma toracico, el distrés respiratorio persistente, ruidos respiratorios ausentes. y, saturacién de oxinemoglobina < 90% apoyan este diagnéstico. Tratar como se indica ‘con descompresiones toracicas 0 con toracotomia con dedofinsercién de tubo toracico en el 5° espacio intercostal en LAA, seguin las habilidades, experiencia y autorizacién del profesional sanitario que esté realizando el tratamiento. Observar que, si se ha empleado la toracotomia con dedo, esta puede no permanecer Permeable y, puede ser necesario repetir la descompresion con el dedo a través de la incisién. Considerar la descompresién del otto lado del térax si esta indicado, basdndose en el mecanismo de lesién y en los hallazgos fisicos. 7. Prevencién de Hipotermia: a Tome rapidamente y de manera agresiva acciones para prevenir la pérdida de calor corporal y aplique calor adicional tanto para victimas de trauma y quemaduras. Minimice la exposicién del herido al suelo frio, viento y temperatura ambiental, Coloque materiales aisiantes entre el suelo {rio y el herido io antes posible, Mantenga al herido con su equipo de proteccién colocado o junto a él si es posible. Reemplace la ropa mojada por seca si es posible y proteja de pérdidas de calor adicionales. Aplique una frazada de calor activa en el torso del herido y bajo los brazos y axilas (para prevenir quemaduras, no coloque la frazada directamente sobre la piel) Coloque al herido dentro del saco 0 bolsa impermeable, Tan pronto sea posible, actualice e! sistema de aislamiento de hipotermia por un sistema mejor. ‘Antes de la transicién de un sistema de aislamiento de hipotermia con calentamiento extemo activo a un sistema sin asilamiento de hipotermia, busque implementar un sistema de calentamiento cerrado cuando sea posible. Utiice un sistema de calentamiento de fluidos a bateria para administrar fluidoterapia IV, de acuerdo a las directrices del CoTCCC, a un flujo de 150 ml /min con una salida de 38° C. 8. Trauma Ocular Penetrante: * Si se observa o sospecha una lesién ocular penetrant - Realice un examen de agudeza visual rapido en terreno y registre los hallazgos. = Cubra el ojo con un protector ocular rigido (NO un parche apresién), + Asegirese que, si es posible, el herido tome la tableta de Moxifioxacino 400 mg (Avelox) del Paquete de Farmacos para Heridas de Combate - CWMP Combat Wound Medication Pack, y que ‘se administren antibiéticos EV/IM como se indica més adeiante, si no puede tomar Moxifloxacino oral “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 109. Monitorizacién: * Inicie monitorizacién electrénica avanzada si esta indicado y si el equipo esta disponible. 10. Analgesia: ‘a. Primero respondedores no sanitarios TCCC, debieran prover analgesia en el campo, utiizando: * Dolor de Leve a Moderado * Herido es atin capaz de combat. + Paquete de Farmacos para Heridas de Combate TCCC, ‘+ Acetaminofeno/ Paracetamol 500mg comprimido recubierto, 2 ‘comprimidos via oral cada 8 horas. ‘© Meloxicam 15 mg, 1 comprimido via oral una vez al dia. b. Personal sanitario TCCC: Opeién 1: * Dolor de Leve a Moderado * Herido es atin capaz de combatir - Paquete de Farmacos para Heridas de Combate TCCC. ‘+ Acetaminofeno/ Paracetamol 500mg comprimido recubierto, 2 ‘comprimidos via oral cada 8 horas. ‘+ Meloxicam 15 mg, 1. comprimido via oral una vez al dia Opeién 2: * Dolor Moderado a Severo = Herido NO ESTA en shock ni presenta dificultad ventilatoriay el herido NO ESTA en riesgo significativo de desarollar cualquiera de estas dos condiciones: + Oral transmucosal fentany| citrate (OTFC) 800 meg (Actiq® 800meg Citrato de Fentanilo transmucoso oral). ‘+ Se puede repetir la aplicacién después de 15 minutos, si el dolor no fue controlado por ia primera aplicacién Enfermeros de combate 0 proveedores TCCC ~ Fentanilo 50 meg IV/IO, 0.5 — 1 meg/kg + Puede ser repetido cada 30 minutos. - _Fentaniio 50 meg IN ‘© Puede ser repetido cada 30 minutos. Opeién 3: = Dolor Moderado a Severo, “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” uc. = Herido ESTA en shock hemorragico o presenta dificultad ventilatoria, * O Herido ESTA en riesgo significative de desarrollar cualquiera de estas dos condiciones: - Ketamina 20 — 30 (0 0.2 ~ 0.3 mg/kg) mg bolo EV 0 IO lento, en 1 minuto ‘+ Repita la dosis EV 0 1O cada 20 minutos si es neces: + Término de la administracién: Hasta lograr el control del dolor © hasta el desarrollo de nistagmo (movimiento ocular ritmico de un lado a otro), - Ketamina 50 mg IM (frasco-amp de 10ml, 500mg) 0 50mg IN (intranasal, usandodispesitivo atomizador nasal) Opcién 4: Enfermeros de combate o proveedores TCCC: * Sedacién requerida: Lesiones severas significativas requieren disociacién para la seguridad del paciente 0 éxito de la misién 0 cuando un herido Tequiere un procedimiento invasivo; deber ser preparado para asegurar la via aérea’ - Ketamina 1 —2 grikg bolo EV 0 IO lento, en 1 minuto, + Término de la administracién: procedimiento (disociativo) anestesia. - Ketamina 300 mg IM (o 2 ~ 3 mg/kg IM) dosis inicial + Término de la administracién: procedimiento (disociativo) anestesia. > Si se produce un fenémeno e emergencia, considere administrar 0.5 - 2 mg IV/IO Midazolam. > Si una disociacién continua es requerida, revise los Cuidados Projongados a Heridos (PCC en inglés), apartado guias para sedacién y analgesia * Si una larga duracién de analgesia es requerida: - Ketamina infusién EV 0 IO lento 0.3 mg/kg en 100 mi de suero fisiolégico entre 5 ~ 15 minutos. ‘+ Repita dosis cada 45 minutos para administracion IV 0 IO. + Término de la administracién: Hasta lograr el control del dolor o hasta el desarrollo de nistagmo. Notas sobre Analgesia y sedacién: * Los heridos deben ser desarmados tras la administracién de OTFC, Fentanilo IVAO, Ketamina 0 Midazoiam. "El objetivo de la analgesia es reducir el dolor a un nivel tolerable, ‘manteniendo la proteccién de ia via aérea y estado mental. * El objetivo de la sedacién es disminuir el estado de alerta para realizar procedimientos dolorosos. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 12* Registre un examen de estado mental usando el método AVD! antes de administraropioides o Ketamina * En todos los heridos a los que se administre opioides o Ketamina -monitorice cuidadosamente via aérea, ventilacion y circulacién * Indicaciones para la administracién de OTFC: = Se recomienda pegar e! comprimido transmucoso a un dedo del herido como medida de seguridad adicional, o utiizar un alfler de gancho y una goma elastica (con tensién) para asegurar el aplicador al Uniforme o al chaleco portaplacas delpaciente. - Revaliie en 15 minutos, = Agregue un segundo comprimido transmucoso en la otra mejilla, segun necesidad,para controlar dolor severo. - Monitorice para evaluar depresién ventilatoria. * La Ketamina viene en diferentes concentraciones; la concentracién més alta (100 mgiml) es recomendada cunado se usa via IN (intra nasal), para disminuir el volumen de administracién * Debe haber disponibilidad de Naloxona (0.4 mg EV or IM) cuando se usen anaigésicos opioides. La TBI 0 lesién ocular no contraindica el uso de Ketamina, Sin embargo, use con precaucién OTFC, Fentanilo IV/IO, Ketamina 0 Midazolam en pacientes con TBI. El riesgo de dafio ocular adicional por el uso de Ketamina es bajo y la maximizacién de la probabilidad de sobrevida del herido toma precedencia si el herido esta en shock o dificultad ventilatoria 0 en riesgo significative de cualquiera de estas dos condiciones. La Ketamina puede ser un complemento itil para reducir la cantidad de opioides requeridos para proporcionar alivio efectivo del dolor. Es seguro administrar Ketamina a un herido que previamente haya recibido narcéticos La Ketamina EV deberia ser administrada en 1 minuto, Si se observa disminucién de la frecuencia ventilatoria después de usar opioides 0 Ketamina, reposicione al herido en “posicién de ofateo”. Si lo litimo falla, realice ventilacién asistida con resucitador manual o ventilacién boca- mascarilla Puede usarse Ondansetron, 4mg ODT (Orally Dissoiving Tablet - Tableta de Dispersién Oral) / EV / IO/ IM, cada 8 horas segun necesidad para las nauseas 0 vémitos. Cada dosis de 8 horas puede ser repetida por una vez a los 15 minutos si no hay mejoria de las nduseas y vémitos. No administrar més de &mg en ningiin intervalo de 8 horas. El Ondansetron oral NO es una alternativa aceptable para la formula ODT. El uso rutinario de benzodiacepinas como el Midazolam, no es recomendado para analgesia. Cuando se realiza el procedimiento de sedacién, benzodiacepinas pueden ser consideradas para tratar alteraciones de la conducta reacciones (aparicién) desagradables. Benzodiacepinas no debieran ser usadas profilécticamente y no son necesarias cominmente ‘cuando se usan las dosis correctas para sedacién de Ketamina. Polifarmacia no es recomendada; benzodiacepinas no deben ser usadas con anaigésicos opioides. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 1B* Si un herido comienza parcialmente a disociarse (desorientarse), es mas seguro administrar mas ketamina que usar benzodiacepinas, 14. Antibiéticos: a. Recomendados para todas las heridas de combate abiertas b. Sies capaz de tomar férmacos por via oral: = Moxifloxacino 400mg (Avelox®), uno al dia via oral c. Sino es capaz de tomar férmacos por via oral (shock, inconsciencia): * Ertapenem, 1g EV/IM una vez al dia (Invanz®, polvo liofilizado para solucién inyectable), 12, Inspeccione y cubra todas las heridas conocidas. a._Inspeccione y cubra todas las heridas conocidas. b. Evisceracién abdominal ~ (Control de sangrado); enjuagar fluidos limpios (y tibios de ser posible) para reducir la contaminacién. Control de hemorragia — aplique combat gauze 0 vendajes hemostaticos recomendados por el CoTCCC para sangrado incontrolable. Cubra el intestino expuesto con un pafio humedo, vendaje estéril 0 cubierta impermeable al agua (material plastico preferentemente transparente). = Reduccién: No realizar si hay evidencia de ruptura intestinal (fluidos gastricos/ intestinales 0 escape de heces) 0 sangrado activo. * Si no hay evidencia de ruptura intestinal o el sangrado esta visiblemente controlado un Unico intento breve (< 60 segundos) debe ser realizado para reubicar/ reducir el contenido abdominal eviscerado. * Si no es posible reducir; cubra los érganos eviscerados con una cubierta no adhesiva impermeable al agua (preferentemente transparente para mantener la capacidad de reevaluar por un nuevo sangrado); ejemplos incluyen una bolsa instestinal, bolsa IV, envase de comida, etc. y asegure la cobertura utilizando vendaje adhesivo. "No fuerce el contenido al interior del abdomen o si hay una activamente sangrando, * El paciente debe permanecer NPO. 13. Chequee en busca de heridas adicionales. 14. Quemaduras: a. Evalue y trate como una victima de trauma con quemaduras y sin ellas, heridos con lesiones. cera b. Las quemaduras faciales, especialmente aquellas que ocurren en espacios cerrados, pueden asociarse a lesién por inhalacién. En tales pacientes, monitorice agresivamente el estado de la via aérea y la saturacién de oxigeno y considere precozmente la via aérea quirurgica en caso de dificultad ventilatoria o desaturacién de oxigeno. ©. Estime la Superficie Corporal Quemada Total (SCQT) a la decena porcentual mas cereana (10%-20%-30% etc.), utilizando la Regia de los Nueve. d. Cubra el drea de la quemadura con apésitos estériles secos. En caso de quemaduras extensas (220%), considere colocar a la victima en la Heat-Reflective “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 14Shell (HRS) ola Blizzard Survival Blanket de! Hypothermia Prevention Kit, tanto para cubrir jas dreas quemadas, como para prevenir la hipotermia. @. Reanimacién con Fluidos (Regia de los Diez, USAISR - Instituto de Investigacién Quirargica del Ejército de USA): * Si las quemaduras son mayores al 20% de la superficie corporal total quemada, ia reanimacién con fluidos deberia ser iniciada tan pronto como se establezca e! acceso EV/IO. La reanimacién debiera iniciarse con Ringer Lactato, Suero Fisiolégico 0 Hextend. Si se usa Hextend, no debiera administrarse mas de 1000 mi, continuando la reanimacién con Ringer Lactato 0 Suero Fisiolégico segiin necesidad. * La velocidad de infusién inicial de fluidos EV/IO para adultos con peso entre 40- 80 kg se calcula como % SCQT x 10 mi/hr. = Por cada 10 kg SOBRE 80 kg, aumente velocidad de infusién inicial en 100 mir, * Si también hay presencia de shock hemorragico, fa reanimacién para shock hemorragico toma precedencia sobre la reanimacién para shock por quemadura. Administre fluidos EV/IO segin la Seccién 6 de las guias TCCC. Cuidados en Terreno Tactico. * Considere fluidos orales para quemaduras sobre el 30% SCOT si el herido esta consciente y es capaz de tragar. {Para el tratamiento del doior por quemadura se puede administrar analgesia de acuerdo a la Seccién 10 de las guias TCCC Cuidados en Terreno Téctico. 9. El tratamiento antibistico pre-hospitalario no esta indicado para quemaduras por solas. No obstante, deberia administrarse antibiéticos segin la Seccién 11 de las guias TCCC Cuidados en Terreno Tactico, si hay indicacién para prevenir infeccién Por heridas penetrantes. h, Todas las intervenciones TCCC pueden ser realizadas sobre o través de la piel quemada del herido. i En una victima de quemadura, todas las intervenciones TCCC pueden ser ejecutadas sobre 0 a través de la piel quemada j, Los pacientes quemados son particularmente susceptibles a la hipotermia, Debiera Ponerse énfasis extra en el uso de métodos de barrera de prevencién de pérdida de calor. 15, Ferulice fracturas y re-chequee pulsos. 16, Reanimacién Cardiopulmonar (RCP): a. La teanimacion en el campo de batalla de heridos de trauma por explosion 0 Penetrante, que no tengan pulso, ventilacién ni otro signo de vida, no tendra éxito y no debiera intentarse. b. Sin embargo, en heridos de trauma toracico o politraumatizados que no presentan ulso o ventilacién durante Cuidados en Terreno Tactico, previo a la interrupcién de RCP deberia realizarse descompresién tordcica bilateral para asegurar que no presentan neumotérax a tensién. El procedimiento es igual al descrito en la Seccién 5.a. previa. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 1517. Comunicacién a. Si es posible, establezca comunicacién con el herido. Aliente, tranqullice y explique el tratamiento. b. Comuniquese con e! mando tactico lo antes posible y cada vez que sea necesario a lo largo del tratamiento de los heridos. Informe al mando el estado de los heridos y los requerimientos de evacuacién para asistir en la coordinacién de los medios de evacuacion. ¢, Comuniquese con el sistema de evacuacién (Patient Evacuation Coordination Cell) Para coordinar el TACEVAC. Si es posible, comuniquese con los proveedores médicos del medio de evacuacién e informe mecanismo de lesién, lesiones Presentes, signos y sintomas y tratamiento efectuado. Proporcione informacién adicional segin corresponda. 18, Documentacién del Tratamiento: a. Registre las evaluaciones clinicas, los tratamientos efectuados y los cambios en el estatus del paciente en una TCCC Card (DD Form 1380) (Tarjeta TCC). Envie esta informacién con el herido al siguiente nivel de tratamiento. 19. Preparacién para Evacuacién: Compiete y asegure la Tarjeta TCC al herido. Asegure todas las puntas sueltas de vendajes y cubiertas. Asegure cubiertas/trazadas/correas de prevencién de hipotermia, Asegure las correas de la camilla segin lo requerido. Considere acolchamiento adicional para evacuaciones largas. . Proporcione instrucciones a pacientes ambulatorios segtin necesidad aog Disponga a los pacientes de acuerdo a los procedimientos operativos esténdar de la Unidad. g. Mantenga seguridad en el punto de evacuacién de acuerdo a los procedimientos operativos estandar de la Unidad, “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 16zations yore racnecs a “ ease DD Form 1380 TCCC Card, Marzo 2014 "TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE (TECE) CARD vic: ge Per Roane lence Ou CF OATE com, me: a ‘mienais |esComact NPA CeRIC CET-Tube GA af tt [8:202 Cimeed.0 CiChewt Tube CiChest Sea [Aer Bt Ban (Fal 7 Gomde 680 7 tannin E ave RPC (Omer: lonses: (icomarraack Ceveshiea Ce Clu Ciseimt [iiypothermie Prevention Te “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 7Principi Cui E in Tactica (TACEVAC) El término “Evacuacién Tactica” incluye tanto a Casualty Evacuation (CASEVAC) - Evacuacién de Heridos, como a Medical Evacuation (MEDEVAC) - Evacuacién Médica. P Maneio Basi cui E ion Tact 1. Transicién de Cuidados: a. El personal de la fuerza tactica debe establecer ia seguridad del punto de evacuacién y disponer a los heridos para evacuacién b. El personal de la fuerza tactica 0 el enfermero de combate debe comunicar al personal TACEVAC /a informacion y estatus del paciente lo mas claramente posible. EI minimo de informacién comunicada debe incluir condicién estable o inestable, lesiones identificadas y tratamientos efectuados. . Personal de TACEVAC debe disponer a los heridos en las plataformas de evacuacién segtin lo requerido. d. Asegure a los heridos en la plataforma de evacuacién de acuerdo a normas de la Unidad, configuraciones de la plataforma y requerimientos de seguridad. ©. El personal médico de TACEVAC debe revaluar a los heridos y revaluar todas las lesiones e intervenciones previas. 2. Hemorragia Masiva: (igual a los Cuidados en Terreno Tactico) 3. Manejo de Via Aérea: La intubacién endotraqueal debe ser considerada en lugar de la cricotiroidotomia si se esté entrenado. 4, Respiracién/Ventilacién: La mayoria de los combatientes heridos no requieren oxigeno suplementario adicional, pero la administracién de oxigeno puede ser beneficioso en las siguientes situaciones: * Saturacién baja segtin oximetria de pulso. * Lesiones asociadas con oxigenacién alterada * Herido inconsciente. * Herido con TBI * Herido en Shook * Herido en altitud = Conocida o sospecha de inhaiacién de humo. 5. Circulacién: (igual a los Cuidados en Terreno Tactico) 6. Lesién Cerebral Traumética. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 18,10. " 12, 13, 14, 15. 16 a, Heridos con TBI moderada a severa, deberian ser monitoreados si se observa’ * Disminucién en el nivel de conciencia * Dilatacién pupilar. * Presién arterial debe ser > 90 mmv/hg. * Saturacién de oxigeno > 90 %. * Hipotermia = ETCO2 entre 35-40 mmihg = Trauma penetrante en la cabeza (administre antibiéticos) = Asuma lesién espinal hasta ser descartada. b. Dilatacién pupilar unilateral acompafiada por una disminucién del nivel de conciencia puede significar una hemniacién cerebral; si estos signos ocurren, siga los siguientes lineamientos para disminuir ia presién intracraneal: * Administre bolos de 250 mi de suero saiino hiperténico al 3% 0 5% IV/O. * Eleve la cabeza del herido a 30° * Hiperventile al herido con resucitador manual: ~ A frecuencia de 20 ventilaciones por minuto, = Capnografia es titi y se debe mantener entre 30-35 mm/hg. - La mayor concentracién de oxigeno posible debe ser usada para la hiperventilacién, - No hiperventile al herido a menos que haya signos de herniacién inminente. Prevencién de Hipotermia: (igual a los Cuidados en Terreno Téctico) ‘Trauma Ocular Penetrante: (igual a los Cuidados en Terreno Tactico) Monitorizacién: (igual a los Cuidados en Terreno Téctico) Analgesia: (|gual a los Cuidados en Terreno Tactico) Antibisticos: (|gual a los Cuidados en Terreno Tactico) Inspeccione y cubra todas las heridas conocidas: (igual a ios Cuidados en Terreno Téctico) Chequee en busca de heridas adicionales: (Igual a los Cuidados en Terteno Téctico) (Quemaduras: (igual a los Cuidados en Terreno Téctico) Revalde fracturas y re-chequee pulsos: (Igual a los Cuidados en Terreno Tctico) Reanimacién Cardiopulmonar (RCP) en Cuidados TACEVAC: a. La reanimacién en el campo de batalla de heridos de trauma por explosién o Penetrante, que no tengan pulso, ventiiacién ni otro signo de vida, no tendra éxito y no debiera intentarse. Sin embargo, en heridos de trauma tordcico o olitraumatizados que no presentan pulso o ventilacién durante Cuidados en Terreno Téctico, previo a la interrupcién de RCP deberia realizarse descompresion toracica bilateral para asegurar que no presentan neumot6rax a tensién. El procedimiento es “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 19igual al descrito en la Seccién §.a. previa, b. Puede intentarse RCP durante esta fase de cuidados si |a victima no tiene heridas fatales obvias y estuviese llegando a un establecimiento con capacidad quirurgica en nperiodo de tiempo corto, No debiera hacerse RCP a expensas de comprometer la misién 0 de negar cuidados que salvarian la vida de otros heridos. 17. Comunicacién: a. Sies posible, establezca comunicacién con el herido. Aliente, tranquilice y explique el tratamiento, b. Comuniquese con los proveedores médicos del siguiente nivel de cuidados e informe mecanismo de lesién, lesiones presentes, signos y sintomas y tratamiento efectuado. Proporcione informacién adicional segin corresponda. 18, Documentacién del Tratamiento: (igual a los Cuidados en Terreno Tactico), “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 20Comité Tactical Combat Casualty Care (Co TCC) al 2021, CAPT Brendon Drew, DO - Chairman Mr Harold Montgomery ~ Vice Chair CMSgt Shawn Anderson CDR Joseph Kotora, MD CAPT Scan Barbabella, DO CAPT Lanny Littlejohn, MD HMC Kevin Baskin CPT Jobin Maitha, PA ‘SFC Hunter Black MSgt Billie Nored HMCM Mark Boyle Maj D. Mare Northem, MD. SGM Cust Conklin Mr Keith O'Grady CAPT Travis Deaton, MD ‘CDR Dana Onifer, MD CAPT Joha Devlin, MD. Dr Edward Otten, MD Col John Dorsch, MD SFC Justin Rapp COL Brian Eastridge, MD MSG Michael Remley Dr Erin Edgar, MD COL Jamie Riesberg, MD MAJ Andrew Fisher, MD HMCM Tyler Scarborough Me William Gephart, PA, RN ‘COL Jason Seery, MD ‘Col Stacy Shackelford, MD MAJ Christopher Gonzales, PA CMSgt Travis Shaw COL Kirby Gross, MD (CSM Timothy Sprunger ‘COL Jennifer Gumey, MD Me Richard Strayer ‘COL Bonnie Hartstein, MD LiCol Matthew Streitz, MD ‘CDR Shane Jensen, MD ‘CAPT Matthew Tadlock, MD. COL Jay Johannigman, MD SEC Dominic Thompson Mr Win Kerr HMCM Jeremy Torrisi LTC Ryan Knight, MD Cotcce suatt Dr Frank Butler, MD Mr Matthew Adams Ms Danielle Davis ‘Subject Matter Expert Advisors Paul Allen, DSc, PA James Geracei, MD James Bagian, MD John Holcomb, MD Brad Bennett, PhD Donald Jenkins, MD Jeffrey Cain, MD Russ Kotwal, MD David Callaway, MD Robert Mabry, MD ‘Andre Cap, MD Ethan Miles, MD Howard Champion, MD Kevin O'Connor, DO ‘Cord Cunningham, MD Peter Rhee, MD James Czarnik, MD ‘Thomas Rich, NRP William Donovan, PA Steve Rush, MD Warren Dorlac, MD Marty Schreiber, M John Gandy, MD Jeflrey Timby, MD “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 2Compilado de cambios del 2021 12, Hemorragia Masiva’ b. "CoTCCC- recomendacién” ha sido retirada para los torniquetes de unién. No se recomienda ningin dispositive en especial por el CoTCCC. Manejo via aérea: 4. —Retira la técnica Cric-key como Ja técnica de eleccién para cricotiroidotomia quinirgica. Los proveedores deberén ejecutar la técnica con la que cuenten con mayor entrenamiento, Notas de Via Aérea: Se retita a la |-Gel como el dispositive supragiético de eleccién. Se deberd utiizar si la misién es en altitud o la evacuacién se realizaré a grandes alturas Analgesia ~ se ajusté Ketamina IV/IO a dosis de 20 ~ 30 mg. (0 0.2 ~ 0.3 mg/kg) Inspeccione y vende heridas conocidas: b. Se agrega la preferencia de limpiar los contenidos eviscerados con fluidos tibios y limpios, “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 22Capitulo 2 Cuidados Prolongados en Terreno (PFC) Def Cuidado médico en terreno, aplicado més allé de las habitual, por personal capacitado. 1eas de tiempo de planiticacién Su objetivo es disminuir la morbimortalidad asociada a lesiones de combate, frente auna situacién de recursos limitados y probables retrasos en la evacuacién. Se sabe que algunos pacientes estan en riesgo de desarrollar complicaciones comosepsis, {alla muttisistémica, compromiso respiratorio y otras patologias graves. Si bien los cuidados prolongados en terreno se basan en los conceptos sélidos del TCCC, éstos tltimos van orientados a la prevencién de la mortalidad en las primerashoras de tratamiento, antes de la llegada del paciente a unidades de cuidado con capacidad de manejo quirirgico. E| PFC, fen cambio, se orienta a situaciones enque el cuidado debe extenderse por horas o dias y Tequiere evaluacién y revaluacién de todos los tratamientos, diligencia en la minimizacién de intervenciones potenciaimente dafinas que aumenten la morbimortalidad y prevencién, reconocimiento precoz y manejo de aquellas condiciones médicas que puedan desarrollarse en el tiempo. Principios: a, Planificacién para la eventualidad del despliegue: considerar el escenario de despliegue y las capacidades disponibles para eventuales evacuaciones. b. Reanimacién con hemoderivados, con miras a obtener un resultado predeterminado: el reemplazo de la sangre perdida con sangre completa fresca y tibia es probablemente la mejor altemativa si esta disponible. Deben adquirirse ‘competencias para su extraccién y administracién, asi como ejecucién de pruebas de ‘compatibilidad, reconstitucién, preservacién y administracién de otros hemoderivados y tener sélidos conocimientos respecto del diagndstico y tratamiento de las ‘complicaciones por terapia transfusional. idealmente, debiera tipificarse a todo el personal potenciaimente desplegable. Debe establecerse una meta de reanimacién, ‘considerando PAM, gasto urinario u otro que aplique al paciente. Ante la duda, solicitar consulta por telemedicina, c. Control eficiente del dolor y reacciones adversas a medicamentos. d. Monitorizacién y tendencié gasto urinario. de signos vitales, incluyendo examen fisico seriado y e. Priorizacién de procedimientos y generacién de un plan de cuidados para cada lesion @ intervencion. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 23Ejecucién de procedimientos quirirgicos, dentro de las competenciasexistentes, cuando no habrd evacuacién precoz en este punto deben considerarse el entrenamiento, habilidad y comodidad de! proveedor de cuidados respecto de los procedimientos a ejecutar, los que pueden abarcar desde la colocacién de un tubo toracico hasta amputaciones para prevenir un deterioro en la condicién del paciente Puede incorporarse la posibilidad de cirugia diigida por tele consulta Prevenir iatrogénesis como consecuencia de cuidados de enfermeria agresivos: todo lo que se hace como parte de los cuidados puede potencialmente dafiar al paciente. Esta potencialidad se magnifica en situacién de PFC, por las limitaciones de los recintos, el personal y el equipamiento. Por ejemplo, al momento de la lesién, puede haber sido correcto poner al paciente sobre una tabla espinal; sin embargo, su permanencia en ella tiene el potencial de generar dlceras por presién y morbilidad innecesaria; debe, por lo tanto, considerarse todo el dario potencial que pueda generar cualquiera de las intervenciones sobre un paciente y sus consecuencias en el corto y largo piazo. Efectuar consultas precoces de telemedicina: si es factible llamar, debe hacerse y lo antes posible. Se recomienda escribir aquello que desea consultarse previo a la llamada, en un formato predeterminado. Considerar que el agotamiento por eventos de cuidados criticos prolongados conduce a la toma de decisiones inadecuadas que podrian no haberse adoptado en otras circunstancias; una forma de prevenir esto es la discusién de ideas y la planificacién en equipo, supervisadas por un médico experimentado, En ausencia de un equipo médico bien entrenado, la consulta de telemedicina seré mas beneficiosa que dafiina. Manejar la salud y bienestar de! equipo: cuando un equipo debe mantenerseen un escenario por mas de 24 horas, se hace patente la necesidad de establecer un plan de descansos y guardias para poder funcionar con los altos niveles de exigencia Tequeridos. Todos se sentiran cansados, hambrientos, frustrados y necesitaran reposo. Esta desvinculacién temporal refrescara las perspectivas y permitira a los proveedores de cuidados recuperar la perspectiva objetiva que se pierde al abocarse a tareas especificas. Planificar y ejecutar una evacuacién y entrega de paciente efectiva: la homogeneizacién de documentos en todos los servicios de atencién y evacuacién en escenarios adversos puede ser beneficiosa pues proveera informacién vital en un formato conocido. Si esto no es factible, se recomienda en todo caso tener un formulario de intormacién disponible. Capacidades: Se propone una planificacién operacional y preparacién logistica para PFC en cuatro fases de misién/evacuacién, en lugar de los escalones de cuidado del paciente que preconiza el TCC, utiizando la siguiente terminologia RUCK (morral): equipo que porta el personal de sanidad desplegado hasta el puntomas alejado de la misién. TRUCK (camién): equipamiento adicional que se lievara en medios de transporte “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 24especificamente asignados para este efecto en la misién (camiones, botes, vehiculotodo terreno, etc.) HOUSE (hogar): equipo disponible para el personal de sanidad pero que séio puede mantenerse en un establecimiento de apoyo a la misién; representa el mds alto nivel de cuidado en la orgénica del elemento operacional. PLANE (avién, medio de evacuacién): etapa incluida para permitir que el personal sanitario considere cémo trasiadarén a los pacientes en aeronaves (MEDEVAC 0 CASEVAC, Planificada o de oportunidad). Para cada una de las fases, existen 10 capacidades a considerar, con condiciones minimas ~ mejores ~ dptimas (ver anexo 4): a. Monitorizacion b. Reanimacién ©. Via aérea 4. Ventilacion e. Sedacién/analgesia 1. Examen fisico/medidas diagnésticas g. Cuidados de enfermeria h. intervenciones quirirgicas i. Telemedicina j. Preparacién para el vuelo Cabe destacar que todas las capacidades propuestas, en sus diferentes condiciones, deben adaptarse a las realidades locales y situaciones especificas del area de misién. Como ya se mencioné, en nuestro medio no se contaré con la posibilidad de efectuar terapia transfusional fuera del medio hospitalario. Asimismo, intervenciones como ia ‘ricotiroidotomia, que se considera una técnica de indicacién precoz en el manejo de via aérea en el TCCC, en nuestra realidad esta restringida a proveedores capacitados, entrenados y experimentados en su aplicacién, enfatizandose, en cambio, el uso de dispositivos supragloticos, “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 25Capitulo 3 Procedimientos Tecc Seccién I: Control de Hemorragia (Abordado durante las Fases de Cuidados Bajo Fuego y Cuidados en Terreno Tactico) Combat Application Tourniquet (CAT) -Torniquete de Aplicacién en Combate HEBILLA CORREA —> BANDA AUTO CLIP CON ADHERENTE 2GANHOS Combat Application Tourniquet (C-A-T) GEN 7 “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 26Inserte la extremidad lesionada a través del asa de la banda y posicione el torniquete 2-3" (5- 7.om) sobre e| sitio de sangrado. Sil sitio de sangrado mas proximal no es faciimente identificable, aplique el torniquete lo mas alto posible en la extremidad Paso Tire FIRMEMENTE la banda auto-adherente y asegurela, fjandola sobre si misma alrededor de toda la extremidad, pero no mas allé de los clips para la vara. La banda debe quedar tan apretada que la punta de tres (3) dedos no puedan deslizarse entre la banda y la extremidad Sila punta de tres (3) dedos se deslizan bajo la banda, re-apriete y re-asegure. 3 Paso 3: Gire la vara hasta que el sangrado se detenga “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 7Paso 4: Introduzca la punta de la vara dentro de un clip para asegurarla en su lugar. Evalue el sangrado y pulso distal. Si el sangrado no esta controiado 0 hay presencia de pulso distal, considere apretar mas o la aplicacién de un segundo torniquete por encima y lado a lado del primero. Revalde. Paso 5: Pase la banda sobre la vara entre los clipsAsegure con la correa de seguridad gris. Registre la hora de aplicacién. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 28Paso Posicione la banda alrededor de la extremidad, pase la punta roja a través del ojal de lahebilla y osicione el torniquete 2- 3° (5-7 cm) sobre el sitio de sangrado, Si el sitio de sangrado mas proximal no es facilmente identificable, aplique el tomniquete lomas alto posible en la extremidad. Paso 2: Tire FIRMEMENTE la banda auto-adherente y asegirela, fjéndola sobre si misma alrededorde toda la extremidad, pero no mas alla de los ciips para la vara. La banda debe quedar tan apretada que la punta de tres (3) dedos no puedan deslizarseentre la banda y la extremidad. Sila punta de tres (3) dedos se deslizan bajo la banda, re-apriete y re-asegure. Paso 3: Gire la vara hasta que el sangrado se detenga, “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 29Paso Introduzca la punta de la vara dentro de un clip para asegurarla en su lugar. Evaltie el sangrado y pulso distal. aplicacién de un segundo torniquete por encima y lado a lado del primero. Revalde. Paso 5: Si el sangrado no esta controiado o hay presencia de pulso distal, considere apretar mas o la Pase la banda sobre la vara entre los cipsAsegure con la correa de seguridad gris. Registre la hora de aplicacién. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 30Agentes Hemostaticos Gasas de Combate: = Combat Gauze Celox Gauze Chito Gauze 1. Aplique Combat/Celox/Chito Gauze ejerciendo presién sobre la herida por 3 minutos. 2. Si el sangrado continua al cabo de 3 minutos, retire el primero y repita paso 1 3. Una vez que el sangrado esté controlado, aplique vendaje externo (venda elasticada vendaje de emergencia) para asegurar el Combat/Gelox/Chito Gauze a laherida Apésito expandible: XSTAT 30 “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 31Secci6n Il: Manejo de Via Aérea (Abordado durante las Fases de Cuidados en Terreno Tactico yCuidados en Evacuacién Tactica) Insercién de Cénula Nasofaringea 4. Coloque al paciente en posicién supina con la cabeza en posici6n neutral. Precaucion: No use la canula nasofaringea si hay presencia de liquido claro (céfalo- Faquideo) saliendo de oidos o nariz. Esto puede indicar una fractura de la base del craneo. 2 Seleccione una cénula de tamatio apropiado usando uno de los siguientes métodos: + Midala desde el orficio nasal hasta el |dbulo de la oreja del herido + Midala desde el orficio nasal hasta el angulo de la mandibuia detherido. Nota: Al elegir la longitud adecuada se asegura un diémetro apropiado. Los tamafos standard ara adultos son: ‘© 34Fr(8 mm) © 32 Fr (7.5mm) + 30Fr (7mm) © 28 Fr (6.5mm) ie Canula Nasofaringea 28F con lubricante 3. Lubrique la cdnula con lubricante hidrosoluble. Precaucion: No utiice lubricantes en base a petroleo o no-hidrosolubles Estas sustancias pueden producir dafo a los tejidos que recubren la cavidad nasal y la faringe, aumentando el riesgo de infeccién, “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 324 Inserte la cénula nasofaringea: + Empuje suavemente la punta de la nariz hacia arriba, + Posicione la cnuia de forma que el bisel apunte hacia el septum. + Inserte la cdnula dentro de la fosa nasal y avance hasta que el reborde descanse contrael orificio nasal Precaucion: Nunca fuerce la cdnula nasofaringea dentro de la fosa nasal del herido, Si se encuentra resistencia, saque la cénula @ intente la insercién en el otro ofificio nasal El primer intento de insercién de una cénula nasofaringea deberia ser en el orficio nasal derecho (de esta forma el bisel evita el dario a los cometes) Sino se logra, intente en el izquierdo. En este caso dirija el bisel hacia el septum, introduzca hasta pasar el nivel de los cometes y luego rote la canuia pata dirigit la hacia abajo. Insercién de Canula Nasofaringea oe ores) See ce eS on o tcy Ceres] Sener Pee CURE + No fuerce ~ Use la otra fosa rel aor ene Insercién de Tubo Laringeo (marca King u otra) Presentaciones: LT Laringeal Tube (reutilizable) LT-D__Laringeal Tube Disposable (desechable) LTS Laringeal Tube Suction (reutilizable, con segunda via para acceso de sonda nasogastrica) LTS-D_Laringeal Tube Suction Disposable (desechable, con segunda via para acceso de sonda nasogastrica) “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 33Equipo necesario: ‘+ Tubo Laringeo (cualquier presentacién) ‘+ Lubricante hidrosoluble. ‘+ Jeringa 50 - 60 ce. + Tela adhesiva LTS- D Tamajios N° 3 - 4-5 (adulto pequefio, mediano, grande) 1, Prepare al herido: ‘+ Coloque al herido en posicién de “olfateo” ‘+ Pre-oxigene al herido, si hay disponibilidad de equi 2. Prepare el Tubo Laringeo: ‘+ Escoja el tubo de tamafio apropiado (empaque trae indicacién para el peso de Pacienteque corresponde). ‘+ Pruebe el infiado de los balones inyectando la cantidad adecuada de aire (indicado en elempaque; ambos balones faringeo y esofagico se inflan a la vez). ‘+ Desintle los balones previos a la insercién del tubo. ‘+ Lubrique el tubo con lubricante hidrosolubie. Precaucion: No utiice lubricantes en base a petr6leo o no-hidrosolubies. Estas sustancias pueden producir dafio a los tejidos que recubren la cavidad nasal y Ia faringe| aumentando el riesgo de infecci6n. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 34y lo” 3. Inserte el Tubo Laringeo: ‘+ Sostenga el tubo con ia mano mas diestra. Con la otra, abra la boca del herido y efectie elevacién del mentan. ‘+ Con el tubo en rotacién lateral intema de 45 - 90°, ponga la punta dentro de la boca y avance el tubo detras de la base de la lengua Nota: E! abordaje lateral con elevacién de! mentén facilita la apropiada insercién. La puntadebe permanecer en la linea media cuando entre a la faringe posterior. Rote el tubo a /a linea media cuando la punta alcance la faringe posterior. Avance e! tubo hasta que la base del conector esté alineada horizontalmente con los dientes 0 encias. ‘+ Infle los balones usando la jeringa 0 un compresor, utiizando el minimo volumen necesario para sellar la via aérea. Algunos kits comerciales traen incluida jeringa Qraduada para volumen de inflado segtin color del tubo. 4, Confirme la correcta ubicacién del tubo: ‘+ En el extremo proximal del tubo hay marcas de referencia que deberian quedar alineadas con los dientes superiores. ‘+ Confirme la correcta ubicacién auscultando ruidos pulmonares simétricos durante la ventilacién ‘+ Mientras ventiia suavemente al herido, retire el tubo hasta que la ventilacién sea facil y de flujo libre, necesitando la minima presién sobre la via aérea, Nota: El colocar el tubo inicialmente més profundo de lo requerido para luego retirarlo un poco ‘aumenta la probabilidad de una insercién apropiada, ayuda a asegurar ia via aérea del paciente y disminuye el riesgo de obstruccién de la via aérea si el herido ventila espontaneamente, 5. Asegure el tubo con tela adhesiva enrollada sobre si misma o tuberia plastica delinea EV. Haga un nudo sobre el Tuo Laringeo y Iuego rodee el cuello. Algunos kits comerciales traen incluido dispositivo de fijacién y anti-mordida especificos, “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 35Utilizacion del kit control de via aérea i-gel 1.- Elia el tamafio adecuado de i-gel,utlizando el tamafio de acuerdo al peso del paciente. 2.- Abra el embalaje y saque la bandeja intema, dejando la cinta de fijacién, la sonda de aspiracién y el sobre de lubricante a un lado. Saque la canula i-gel. 3. Abra el sobre de lubricante y ponga una pequefia cantidad sobre la superficie lisa del envase principal 4. Lubrique la parte posterior, los laterales y la parte delantera de la almohadilla con una fina capa de lubricante. (Aseguirese de eliminar cualquier exceso de lubricante antes de la insercién), 5.- Agarre firmemente i-gel por la pieza de mordida integrada, coloque al paciente en posicién de “olfateo” (a menos que esté contraindicado) con la cabeza extendida y el cuello flexionado. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 366.- Posicione el dispositivo de manera que la salida del canal ventilatorio mire hacia e! paciente. Introduzca la punta suave en la boca del paciente en direccién hacia e! paladarduro, 7.-Deslice el dispositivo hacia abajo y hacia atras a lo largo del paladar duro empujando de forma suave pero continua hasta percibir una resistencia firme, “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 378.- La punta de la cénula deberia localizarse en la apertura esofégica superior (a) y la almohadilla deberia localizarse frente a la estructura laringea (b). Los incisivos deberian descansar sobre la pieza de mordida integrada (0). Cc B Jae A 9.- Asegure el dispositive deslizando ia cinta de fijacién por debajo del cuello del paciente y enganchandola al anillo de fijacién. Tenga cuidado de no poner la cinta demasiado tirante. @ my Alterativamente se puede fijar el dispositive supra glético con tela o alglin material adhesivo. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 3810.- Ahora que i-gel se ha preparado, insertado y asegurado correctamente, puede empezar a aplicar la ventiiacién con presién positiva de acuerdo a lias técnicas de resucitacién aplicables. Notas a la técnica de insercion: Se puede insertar en menos de 5 segundos, a veces se puede percibir una sensacién de resistencia antes de alcanzar el punto final es importante que se continue con la insercién hasta que se note una resistencia firme. Una vez conseguida la correcta insercién y los dientes se localizan sobre la pieza de mordida, no empuje la canula repetidamente hacia abajo ni aplique fuerza excesiva durante la insercién. No deben hacerse més de tres intentos porpaciente. No es necesario introducir los dedos ni pulgares en la boca del paciente durante la preparacion previa a la insercién, “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 39Cricotiroidotomia Quirargica Kit Cricotiroidotomia Emergencia: Tactical Crickit KIT CONTENTS ¥ ' Poa Eee. dum tint tee Sw en Referencias anatémic: 1. Hiperextienda el cuello de! herido. + Coloque al herido en posicién supina, + Coloque una frazada 0 poncho enroliado bajo el cuello del herido o entre las escépulas, de tal forma que la via aérea quede alineada Precaucién: No hiperextienda e) cuello del herido si se sospecha una lesién cervical Pongase guantes de procedimientos, disponibles en el kit de primeros auxilios i paciente. 2. Ubique la membrana cricotiroidea: “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 40+ Ponga un dedo de ia mano menos diestra sobre el cartlago tiroides (Manzana de Adén), y deslice el dedo hacia abajo hasta localizar el cartilago cricoides. + Palpe buscando ia hendidura en forma de “V" del cartilago tiroides. + Deslice el dedo indice hacia abajo dentro de la depresién entre los cartilagos tiroides y cricoides. A- Gricoid Cartilage B -Cricothyroid Membrane C- incision Site \_D- Thyroid Cartilage Anatomia de la Membrana Cricotiroidea 3. Prepare el sitio de incisién’ - Administre anestesia local en el sitio de incisién si el herido esta consciente, + Prepare la piel sobre la membrana con alcohol o povidona yodada 4. Con instrumental cortante en la mano diestra, haga una incisién vertical de 4 cm através de lapiel, en la linea media, a la altura de la membrana cricotiroidea. Precaucién: No corte la membrana cricotiroidea con esta incisién, 5. Relocalice la membrana cricotiroidea por tacto y visualmente. 6. Estabilice la laringe con una mano, y haga una incisién horizontal Unica penetrante de 1 a1 om a través del tejido eldstico de la membrana cricotiroidea Nota: “odria escucharse un soplido de aire a través de la abertura, “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 417. Dilate la abertura con una pinza mosquito 0 con el mango del bisturi. Enganche la membrana cricotiroidea con un Hook traqueal comercial (separador en forma de gancho) 0 con la. aguja de un catéter EV 18G previamente dobiada en la punta jancho traqueal 8. Sostenga el car Inserte el TET (0 el tubo de cricotiroidotomia) a través de la abertura y hacia los pulmones - Avance el TET sélo 5 om dentro de la tréquea para evitar la intubacién del bronquio principal derecho. - _ Eltubo de cricotiroidotomia se inserta completo hasta su base. - _ Infle el cuff para prevenir la aspiracién 10, Asegure el tubo en forma circunferencial alrededor del cuello del paciente para prevenir la extubacién accidental. Esto se puede hacer con tira de tela adhesiva enrollada sobre si misma o tuberia plastica de linea EV. Haga un nudo sobre el TET y luego rodee el cuello. Aigunos kits comerciales traen incluidos dispositivos especificos. 14. Evalde el intercambio de aire y la ubicacién del tubo: intercambio de aire: Escuche y sienta el paso de aire a través del tubo; observe la aparicién de empafiamiento en el tubo. = Ubicacién del tubo: Los ruidos pulmonares bilaterales y la subida y bajada del pecho bilateral confirman la ubicacién apropiada del tubo. - Ruidos puimonares unilaterales y la subida y bajada unilateral del pecho indican la intubacién del bronquio principal derecho, Retire el TET 2,5 a 5 om y reconfirme la ubicacion. - La Salida de aire por la boca del herido indica que el tubo fue dirigido hacia la boca. Retire el tubo, reinsértelo y revalie el intercambio de aire y la ubicacién. = Cualquier otro problema indica que el tubo no esté correctamente ubicado. Retirelo, reinsértelo y revalie el intercambio de aire. 12. Una vez que el tubo esté correctamente ubicado, comience Ia ventilacién de rescate si es necesario y tacticamente apropiado. - Conecte el tubo a un resucitador manual y ventile al herido a una frecuencia de 20 ventilaciones por minuto (con O2 - 10 por minuto) - Sino hay disponibilidad de resucitador manual, comience reanimacién boca a tubo a “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” a220 ventilaciones por minuto. 13. Siel paciente esta ventilando en forma esponténea, asegirese que el tubo no esté ‘obstruido y evaide continuamente la necesidad de ventilacién asistida, 14, Aplique un apésito estéril. Use cualquiera de los siguientes métodos: - Doble en V un apésito de gasa de 4 x 4 y coléquelo bajo el borde del TET para prevenir la irritacién. Asegure con tela. - Corte dos apésitos de gasa de 4 x 4 a la mitad y coléquelos en lados opuestos det tubo. Asegure con tela “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 43Secci6n II: Manejo de la Ventilacion (Abordado durante las Fases de Cuidados en Terreno Tactico yCuidados en Evacuacién Tactica) Heridas Tordcicas Penetrantes Equipo necesario: - Selo toracico oclusivo (ventilado J no ventilado) comercial prefabricado 0 cualquier Material impermeable al aire (envoltorio plastico de apésito de combate) 4. Exponga la(s) herida(s) - Corte 0 libere la ropa que cubre la herida, Exponga el torso anterior del herido Circunsferencialmente desde el ombiigo hasta la Manzana de Adén. Seque sangre o sudor de la piel alrededor de la herida para aumentar la efectividad del sello Altere la herida lo menos posible. Aplique un sello oclusivo ventilado a cualquier herida penetrante (de entrada, 0 salida) en el torso anterior. 2. Examine en busca de herida en torso posterior: - Gire al paciente en bloque y examine la espalda. Retire la ropa del paciente, si es necesario, Aplique un sello oclusivo no ventilado a cualquier herida penetrante (de entrada o salida) en el torso posterior. 3. Selle la(s) heridas, cubriendo cada una mientras avanza 4. Si sélo hay herida de entrada en torax posterior, aplique sello ventilado. Si se debe trastadar al paciente en supino y aparecen signos de neumotérax a tensién, descomprima con guia en trax anterior. Nota: No retite ropa que esté adherida a la herida. En caso de no usar un sello toracico prefabricado: - Corte el envoltorio pléstico de apésito de combate por un costado largo y los dos costados cortos y retire el apésito. Aplique la superficie interna del envottorio sobre la herida cuando el herido exhale Aseguirese que la cobertura se extiende hasta al menos 5 cm més alld de los bordes de la herida Aplique tiras de tela adhesiva sobrepuestas en 3 de los bordes del material oclusivo, formando un sello de tres lados (para sello ventiado), - Aplique tiras de tela adhesiva sobrepuestas en 4 de los bordes de! material oclusivo, formando un sello de cuatro lados (para sello no ventilado). “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 44Nota: Todas las heridas torécicas penetrantes deberian ser tratadas como heridas toracicas aspirativas. En una emergencia, se puede utilizar cualquier material impermeable al aire. El material debe ser lo suficientemente grande y durable para que no sea aspirado hacia dentro de la cavidad toracica, 4. Coloque al herido sobre su costado lesionado 0 en posicién sentado. 5, Monitorice al herido: Monitorice la ventilacién y que el sello siga siendo efectivo. + Evalde signos vitales. - Observe si aparecen signos de shook. Sello Ventilado: HyFin Vent Chest Seal Con 3 canales de ventilacion Sello No Ventilado: HyFin Chest Seal “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 45Parche oclusivo ventilado improvisado (térax anterior) Parche oclusivo improvisado (trax posterior) “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 46Descompresion Toracica con Aguia Equipo necesario: - Catéter EV de gran calibre (10 a 14G), de al menos 8 om de longitud - Tela adhesiva. 1. Localice el segundo espacio intercostal (entre la segunda y tercera costilla) en la linea media Ciavicular (aproximadamente en linea con el pez6n) en el lado afectado del térax del herido, Un sitio alternativo aceptable es el sitio usado para un tubo toradcico, localizado en el 4° 0 5° espacio intercostal en la linea axilar anterior (LAA) 2 Inserte un catéter EV de gran calibre (10G a14G): = Coloque la punta del catéter en el sitio de insercién (segundo espacio intercostal, linea media clavicular) - Dirija hacia abajo la parte proximal del catéter para permitit que ia punta del catéter penetre la piel justo por encima del borde de la tercera costilla. - _inserte el catéter firmemente a través de la piel, sobre la tercera costilla en un angulo de 90° con la pared tordcica y continée hasta que haya penetrado la pleura, lo que se evidencia sintiendo un “pop” cuando el catéter entra al espacio pleural y una rafaga de aire escapa desde el torax Precaucion: El posicionamiento apropiado del catéter es esencial para evitar la puncién de vasos sanguineos y/o nervios, El catéter no debe ser insertado medial a la linea del pezon, ya que esto aumentaria el riesgo de entrada del catéter dentro de la caja cardiaca, Nota: Si esta utilizando un catéter sobre aguja, el catéter debe ser insertado hasta su conector. Retire la aguia a lo largo del énguio de insercién mientras sostiene el teflon en su lugar. 3. Asegure el teflén al trax con tela adhesiva y monitorice al herido por posible reaparicién de sintomas. Preca ‘Aunque dejar el tefién en su lugar reduce la probabilidad de neumotérax a tensién, el paciente atin podria desarrollar sintomas si el teflén se acoda o tapona bajo la piel “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 47Sitio de puncién. Aguias para descompresion toracica “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022”(14 gauge x 3.25 in. 8 cm) (10 gauge x 3.25 in. 8 cm) Insercién de Tubo Toracico Equipo necesario: ‘Tubo Tordcico (16-35 Fr) Guantes Bolsa de Heimlich, Valvula de 1 via (Heimlich) 0 improvisada Mango de bisturi y hojas #10 y 15 Pinza Kelly Pinza hemostética Mosquito grande Porta agujas Povidona yodada Material de sutura Lidocaina al 1% 0 2%, con epinefrina Jeringa con aguia 1. Evalue al herido: Si es necesario, abra la via aérea Asegure ventilacién adecuada y asista si es necesario. Provea oxigeno suplementario, si hay disponibilidad. Conecte al herido a un oximetro de pulso, si esta disponible, 2. Prepare al herido: Ponga al paciente en posicién supina. Levante el brazo del lado afectado y péngalo hacia arriba de la cabeza delherido. Seleccione el sitio de insercién en la linea axilar a la altura del 4° 0 5° espaciointercostal. Limpie eI sitio con solucién povidona yodada Péngase guantes estériles. Cubra el campo quirirgico. Infitre el area con jidocaina y permita un tiempo para que haga efecto, si los sintomas del paciente lo permiten, “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 493. Inserte el tubo: + Haga una incisién transversal de 2 a 3 cm en el sitio seleccionado y extiéndala hasta los masculos intercostales. Nota: La incisién en Ia piel deberia hacerse 1 a 2 cm bajo el espacio intercostal a través del cual se colocara el tubo. + Inserte la pinza Mosquito grande a través de los misculos intercostales en el siguiente espacio intercostal por encima de la incisién en la piel. + Puncione la pleura parietal con la punta de la pinza y agrande un poco el orificio abriendo la pinza hasta 1.5 a 2 om. Precaucion: Evite puncionar el pulmén. Siempre use el borde superior de la costilla para eludir los nervios y vasos intercostales. + Inmediatamente inserte un dedo enguantado en la incisién para despejar cualquier adherencia, coagulos, etc. + Tome la punta del tubo toracico con la pinza Kelly. Inserte la punta del tubo dentro de la incisién mientras va retirando su dedo. + Avance el tubo hasta que el ultimo orficio lateral esté a 2,5 a 5 cm dentro de ia pared toracica. + Conecte el extremo distal del tubo a una valvula de drenaje de 1 via (Bolsa de Heimlich, Valvula de 1 via (Heimlich) 0 improvisada ) + Asegure el tubo a la piel utilizando el material de sutura. + Aplique un apésito oclusivo sobre el sitio de incisién. + Obtenga radiogratia de térax para confirmar ia ubicacién, si haydisponibilidad 4. Revalde al herido: + Verifique ruidos pulmonares bilaterales. + Monitorice y registre signos vitales cada 15 minutos, 4. Registre el procedimiento.Referencias anatémicas “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 50imiento de insercién del tubo t Bolsa de Drenaje Pleural Heimlich 1 via “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” SlSeccién IV: Acceso Vascular Acceso Vascular Periférico - Sello Salino (Saline Lock) Equipo necesario: Equipo de suero ~ Fluidos EV Catéter EV 18 G o mayor (16-14) - Selo Salino (Saline Lock) Banda constrictiva - Antiséptico, guantes, tela adhesiva, Apésito, gasa 1. Seleccione un acceso apropiado en una extremidad: Evite sitios sobre articulaciones, - Evite extremidades lesionadas - Evite extremidades con heridas significativas cercanas al sitio de insercién EV. 2. Prepare el sitio: Aplique la banda constrictiva alrededor de la extremidad, cerca de 5 cm sobre el sitio de puncién, ~ _ Limpie el sitio con solucién antiséptica. 3. Péngase guantes. 4. Puncione la vena: Estabilice la piel en el sitio de puncién con el pulgar menos diestro, estirando a piel hacia abajo hasta que esté tensa. Evite colocar el pulgar directamente sobre la vena para evitar su colapso. - Posicione la punta del catéter EV, con el bisel hacia arriba, paralelo a la vena, 2,5 om bajo el sitio de puncién de la vena. - Sostenga el catéter a 20-30” en el sitio de puncién e insértelo a través de la piel. - _Introduzca el catéter cerca de 2,5 cm dentro de la vena. Confirme la puncién al observar sangre en la cémara. Not Se puede sentir una pérdida de resistencia al entrar el catéter dentro de la vena. 5, Avance el teflon: + Sostenga el catéter y avance el tefl6n dentro de /a vena hasta el conector, sin retirar la aguia. Nota: Esto evita el reflujo de sangre por e! conector. « Mientras sostiene el conector, presione levemente sobre la piel con los dedos de la otra ‘mano. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 52+ Retire la aguja del teflén y asegirela en un lugar seguro para evitar pinchazos accidentales. + Conecte el sello salino, preferentemente la versién que no requiere puncién con aguia. 5. Conecte el sello salino al equipo de suero y comience la infusi 6. Se requeriré una aguja de 18G si se esta usando un sello salino en version que requiere puncién con aguja. + Comience la infusién. + Observe si aparece infiltracién de! fluido a os telidos adyacentes al sitio. 7. Asegure el catéter/sello salino y la linea de suero y cubra el sitio (gasa, apésito). Saline Locdleless Saline Lock Kit Requiere puncién con aguja No requiere puncién con aguia Version Chile: Sello Salino: insumo que consiste en 3 elementos unidos (de fabrica): 1. Conector de via venosa (que se conecta al ter. catéter EV 18G - punciénpaciente) 2. Linea aiargadora venosa corta (donde queda alojada una aguja 18G 0 el teflon de un 2° catéter EV 186) 3. Tapén intermitente (por donde se introduce una aguja 18G 0 un 2° catéter EV. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 53Sello Salino conectado a Infusion mediante 2° Catéter EVter. Catéter EV a través de Sello Salino Instalacién de un Acceso Intraéseo A. Sistema Bone Injection Gun (BIG, disparador de inyecci6n ésea) Equipo necesario: ispositivo sistema BIG: trécar y cénula contenidos en barril de pléstico azul, con inyector de resorte contenido en mango de pldstico blanco. El trécar y la cénula son proyectados desde el barril hacia el hueso al gatilarse elsistema. Gasas estériles Solucién para desinfeccién de piel Guantes Tela adhesiva Jeringa de 10mi 10mi de suero isiolégico Bajada de suero Matraz de suero natant revi! ‘thet outlay >< ==) o io “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 344. Localice y prepare el si + Tibia proximal: - Ponga una toalla enrollada bajo la rodilla, con el pie evertido: - Punto de inicio: tuberosidad tibial (protrusién redondeada, distal a larétula) - Desde la tuberosidad tibial, avance aproximadamente 2cm hacia medial (meseta ) - Desde la meseta tibial, suba ‘cm en direccidn a la rétula (punto de cortical més delgada) “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 55+ Ajuste la BIG de acuerdo al sitio de insercién seleccionado: - Ajuste el barril azul, roténdoio hasta visualizar el sitio seleccionado. Los sitios estan claramente marcados en la BIG (tibia proximal, maléolo, radiodistal) Con una mano, posicione la BIG tomandola firmemente por el barril azul, sobre elsitio de insercién (punto de menor resistencia de la cortical sea) “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 56Con su mano libre, retire la lengiieta de seguridad, comprimiendo los extremos. No la elimine, serd usada posteriormente. ‘Nunca retire la lengtieta de seguridad antes de posicionar correctamente el BIG sobre el sitio de insercién 3. Manteniendo la sujecién sobre el barril azul, ponga dos dedos de su mano libre bajo las aletas del dispositivo y la palma de la mano sobre el extremo libre. Gatile la BIG presionando hacia abajo suavemente, con firmeza. No se requiere ejercer presién adicional. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 375, Estabilice la cénula utlizando la lengUeta de seguridad con tela adhesiva. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 586. Aspire contenido hematico (puede usarse como muestra para laboratorio, si es necesario) y luego inyecte 10-20mi de suero fisiolégico, antes de proceder a la infusién de fiuidos 0 medicamentos. B. Sistema FAST 1 (Field st Access for Shock and Trauma) Equipo necesario: + Dispositivo Sistema FAST 1 (Field First Access for Shock and Trauma) + Fluidos de infusion 41. Prepare el sitio: + Exponga el esternén, + Identifique ia escotadura esternal 2. Ubique el parche objetivo: + Retire la mitad superior de la parte trasera desprendible de parche ("Remove 1”). + Ponga su dedo indice en la escotadura esternal, perpendicularmente a la piel + Alinee la escotadura le ubicacién del parche objetivo con la escotadura esternal, Verifique que ia zona objetivo del parche (orificio circular) esté directamente sobre la linea media del herido, y presione firmemente sobre el parche para pegar el adhesivo y fiar el parche, + Retire el resto de la parte trasera desprendible del parche ("Remove 2°) y fije el parcheal herido. . Inserte el introductor: + Posiciénese a la cabecera del paciente mirando hacia los pies. Retire la tapa del introductor. Coloque el enjambre de agujas del introductor al hueso en la zona objetivo del parche objetivo + Sostenga el introductor y perpendicular a la piel de! herido. Presionando en forma recta a lo largo del eje del introductory, con manos y codos en linea, empuje con fuerza firme y constante hasta que se escuche y sienta una liberacion + Exponga el tubo de infusién retirando suavemente el introductor. Los soportes del estilete caeran aparte. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 59+ Busque el tapén naranja para cortantes. Péngalo en una superficie lisa con la espuma hacia arriba, y manteniendo ambas manos detras de las agujas, empuje el enjambre de agujas del introductor al hueso dentro de la espuma Insercién del introductor FAST1 Precaucion: Evite fuerza extrema, movimientos de torsion o de golpe. 4. Conecte el tubo de infusié + Conecte el tubo de infusién al conector hembra en angulo agudo. « Flushee el catéter con 1 mi de solucién EV estéril + Conecte el conector hembra recto a la fuente de fluidos o drogas. Fije el domo protector 5. Ubique el domo protector directamente sobre el parche objetivo y presione firmemente para pegar el fjador de Velcro. “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 60Seccién V: Prevenci6n de Hipotermia Fase de Cuidados en Terreno Tactico 1. Detenga el sangrado y reanime apropiadamente. Use fluidos tibios si hay disponibilidad 2. Retire toda la ropa himeda y reempiacela con ropa seca, si es posible. 3. Use el Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK) Kit de Prevencién y Manejo de Hipotermia. + Ponga al herido sobre la Blizzard Blanket 0 Heat-Reflective Shell para mantener la temperatura corporal. + Ponga la Ready-Heat Blanket sobre el torso del herido para ayudar a aumentar la temperatura corporal Una vez que los ingredientes son expuestos al aire, inmediatamente empieza a calentarse hasta una temperatura maxima de 40°C durante 8 horas. No ponga la Ready- Heat Bianket directamente sobre la piel de! herido, ya que ésto podria producir una quemadura « Envuelva al herido con la Blizzard Blanket o Heat-Reflective Shell. Si no dispone de un HPMIK 0 de una frazada de supervivencia de ningun tipo, entonces busque frazadas secas, revestimiento de ponchos, manta aluminizada, saco de dormir, bolsa mortuoria 0 cualquier cosa que retenga el calor y mantenga seco alherido. Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK). Heat-Reflective Shell (HRS) Ready-Heat Blanket (Cubierta Reflectante de Calor) (Frazada de Calor Instantaneo) Ready-Heat Blanket Blizzard Survival Blanket (Frazada de Calor instanténeo) (Manta de Supervivencia Blizzard) “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” OLEase de Evacuacion Tactica 1. El herido deberia permanecer con la Ready-Heat Blanket y envuelto en ia Blizzard Blanket 0 la Heat-Reflective Shell mientras espera la evacuacién. 2. Si estos articulos no estaban disponibles en las otras fases de cuidados, verifique con el personal de evacuacién para ver si tienen éstos 0 cualquier otro articulo que pueda usarse para prevenir la pérdida de calor 3. Enwuelva al herido en frazadas secas y, durante el transporte en helicéptero, trate que el ‘viento que entra por las puertas abiertas no circule por encima o por debajo de! herido. 4. Use un calentador de fluidos portatil en todos los sitios IO/EV y para la administracién de todos los farmacos (Hextend, Ringer Lactato, Acido Tranexamico), sangre, etc. La administracién de fluidos frios contribuye a la probabilidad que e! herido desarrolle hipotermia “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 62Seccién VI: Consideraciones sobre Farmacos Antiinflamatorios No-Esteroidales (AINES) Los farmacos mas cominmente usados que interfieren con la formacién de coagulos sanguineos y finalmente agravan el sangrado pertenecen a /a familia de la ciclooxigenasa-1 (COX-1). Estos farmacos incluyen: + Aspirina + Ibuprofeno + indometacina + Naproxen, ete. Todos son farmacos muy cominmente consumidos globalmente por soldados desplegados en zonas de fuego hostil La investigacién reciente apoya la eliminacién de este factor modificable de riesgo en el esfuerzo por reducir la dificultad de la reanimacién de control de dafios en los soldados heridos. Antibioticos Nota: Trate toda herida de combate abierta con antibiéticos tan pronto como la situacién lo permita, a Si es capaz de tomar farmacos por viaoral - Moxifloxacino 400 mg (Avelox) uno al dia via oral Nota: Este férmaco debe estar incluido en el Paquete de Comprimidos de Combate b._ Sino es capaz de tomar farmacos por via oral (shook, inconsciencia) - Cefotetan, 2 g EV (iento en 3-5 minutos) o IM cada 12 horas. - Ertapenem, 1g EV/IM una vez al dia (invanz, polvo lioflizado para soluciéninyectable). Se deberia usar antibiéticos de amplio espectro (por ej: fluoroquinolonas 0 cefalosporinas) dependiendo de las condiciones y alergias del herido, - Cefotetan, 2 g EV (lento en 3-5 minutos) o IM cada 12 horas. Cefotetan inyectable, como cefotetan disodio, es una cefalosporina (cefamicina), semisintética, amplio espectro, resistente a beta-lactamasa, estéril, para administracién parenteral + Ertapenem, 1g EV/IM una vez al dia (Invanz, polvo liofiizado parasolucién inyectable). “COMBAT CASUALTY CARE COURSE C4 CHILE 2022” 63