CENTRO UNIVERSITÁRIO FAMETRO

DISCIPLINA DE DOR ABDOMINAL, VÔMITOS E

ICTERÍCIA

Hemorragias
Digestivas

Dra. Ana Beatriz da Cruz Lopo de Figueiredo

Médica gastroenterologista
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HDA: CONCEITUANDO...

Sangramento derivado de lesões no trato gastrointestinal

superior (esôfago, estômago e duodeno), ou seja,
anteriormente ao ângulo de Treitz (flexura
duodenojejunal), e são comumente associados à
hematêmese – vômito de sangue vivo – ou melena.

Upper gastrointestinal bleeding diagnosis and treatment: a literature

review, 2019.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HDA: EPIDEMIOLOGIA

▪ Cerca de 80% das HDA’s são de origem
não-varicosas;
▪ Dentro estas, a principal causa é úlcera O Exame que se
impõe a todo
péptica;
quadro de HDA é
▪ Mesmo em pacientes cirróticos, que a Endoscopia
sabemos existir alto risco para varizes Digestiva Alta
esofágicas, a DUP ainda é mais
frequente;
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HDA: ETIOLOGIA

QUAL A PRINCIPAL CAUSA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA?

Sangramento é a principal causa

de mortalidade e indicação
cirúrgica na DUP. Doença ulcerosa péptica
(DUP)
Varizes 30-50%
esofágicas Laceração de
18% Malory-Weiss
4-8%
ABORDAGEM INICIAL DA HDA
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ABORDAGEM INICIAL DA HDA

Prioridade:
ESTABILIZAÇÃO
ESTABILIDADE
CLÍNICA =
PAS > 90mmHg
FC < 100bpm

1° ETAPA: ESTABILIZAR. Realizar o ABC (checar vias aéreas, respiração e

circulação.
O tratamento inicial dos pacientes com perda de volume estimada >15% é baseado
na reposição volêmica vigorosa com solução cristaloide (preferencialmente ringer
lactato). Volume inicial a ser infundido→ 1500-2000mL.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ABORDAGEM INICIAL DA HDA

1° ETAPA: ESTABILIZAR
I) Punção de 2 veias periféricas calibrosas:
- Reposição com cristaloides baseado na estimativa de perda volêmica.
- Avaliar hemotransfusão.
II) Coletar amostra de sangue para provas laboratoriais (hemograma, bioquimica,
coagulograma, função hepática);
III) Monitorização:
- Monitor cardíaco, PA, oxímetro (O2 pode ser ofertado via cateter nasal ou
máscara) e cateter vesical (deve ser inserido para quantificação do volume
urinário).
IV) Dieta oral zero;
V) Drogas específicas.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ABORDAGEM INICIAL DA HDA

1° ETAPA: ESTABILIZAR
A indicação de hemotransfusão deve ser individualizada, não dependendo somente
da perda estimada de sangue, mas também dos fatores:
✓ Idade;
✓ Comorbidades;
✓ Persistência ou recorrência do sangramento.

De maneira geral: costuma-

se indicar transfusão para
todos com perda sanguínea
maior que 30%.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ABORDAGEM INICIAL DA HDA

ATENÇÃO ESPECIAL: HDA VARICOSA!

• Manejo do paciente deve ser preferencialmente em UTI;
• Vias aéreas: considerar IOT, caso:
- Rebaixamento do nível de consciência
- Sangramento maciço com instabilidade persistente
- Uso de balão esofágico – Sengstaken-Blakemore
• Reposição volêmica criteriosa:
- PAS: 90-100 mmHg/ FC< 100 bpm
- Solução salina na fase inicial

BAVENO VI, 2015

 ABORDAGEM INICIAL DA HDA
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

2° ETAPA: BUSCAR A CAUSA DA HEMORRAGIA

• Inicialmente devemos fazer uma boa história clínica e exame físico;
• CUIDADO → nada impede que a HDA se manifeste como hematoquezia
(hemorragia digestiva baixa), a depender do volume perdido e do efeito
estimulatório do sangue no trânsito gastrointestinal.
• Estima-se que 10-20% das hematoquezias tenham origem gastrointestinal alta.
• Portanto a investigação deve sempre iniciar com endoscopia digestiva alta (EDA).

Hematêmese/melena são indicativos de sangramento

alto enquanto hematoquezia/enterorragia são
indicativos de origem baixa. Insistindo, sugerem mas
não confirmam o sítio.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ABORDAGEM INICIAL DA HDA

3° ETAPA: TRATANDO A CAUSA E PREVENINDO NOVOS SANGRAMENTOS

• Além do suporte inicial, a abordagem agora é mais voltada para a etiologia do

sangramento;
• Lembrando que nem todos os pacientes com HDA necessitam de
hospitalização. Isso ocorre por exemplo naqueles com pequeno volume de
sangramento com melhora espontânea (mas todos devem ser avaliados);
• Veremos a seguir os casos em específico…
HDA NÃO VARICOSA
 ETIOLOGIA
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Laceração de
Úlcera péptica
Mallory Weiss
Hemorragia 31-59%
4-8%

Digestiva Alta Neoplasia Esofagite

Não Varicosa gástrica péptica erosiva
2-7% 1-13%

Lesão de Sítio não

Dieulafoy identificado
0-6% 8-14%
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CONDUTA ESPECIALIZADA

Avaliar necessidade de hospitalização

Avaliar estado hemodinâmico e

necessidade de expansão volêmica

IBP em altas doses (bolus de 80mg

IV, seguido por 8mg/h)
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CONDUTA ESPECIALIZADA

TRATAMENTO DE ESCOLHA:
CLÍNICO-ENDOSCÓPICO

Erradicação Suspensão
do de IBP
H. pylori (“prazois”)
AINES
CLÍNICO
HDA varicosa
 DEFININDO...
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

A hipertensão portal é a condição hemodinâmica associada às

complicações mais graves de cirrose hepática, incluindo ascite,
encefalopatia hepática e sangramento de varizes gastroesofágicas.
BAVENO VI, 2015.

Sangramento derivado de lesões no trato gastrointestinal superior

(esôfago, estômago e duodeno), ou seja, anteriormente ao ângulo
de Treitz, e são comumente associados à hematêmese – vômito de
sangue vivo – ou melena.
Upper gastrointestinal bleeding diagnosis and treatment: a literature
review, 2019.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

VARIZES
DE
ESÔFAGO
Como surgem?
 HDA VARICOSA
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

• A hemorragia relacionada à hipertensão portal é geralmente secundária a

ruptura de varizes de esôfago;
• Outra fonte de sangramento é a gastropatia hipertensiva portal.
 PREVENÇÃO
ESTABILIZAÇÃO DE TRATAMENTO TRATAMENTO
HEMODINÂMICA INFECÇÕES FARMACOLÓGICO ENDOSCÓPICO
 PREVENÇÃO DE INFECÇÕES
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Estima-se que 20% dos pacientes com sangramento

varicoso apresentem infecções bacterianas à admissão
hospitalar, e 50% deles desenvolvem infecções durante
sua hospitalização.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
✓ Quinolonas orais: Norfloxacino 400mg/2x dia;
✓ Cefalosporina de 3ª geração: Ceftriaxona 1g EV/ dia - doença avançada;
✓ Período de tratamento: 7 dias.

BAVENO VI
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
• Reduz a pressão portal e o fluxo venoso
portal;
• Controle do sangramento/ressangramento;
• Deve-se iniciar o uso de vasoconstrictores
esplâncnicos o mais precocemente possível;
• Medicações: somatostatina, octreotide,
terlipressina.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
ENDOSCÓPICO
• O tratamento endoscópico deve ser
combinado ao farmacológico;
• Deve ser recomendado para todos
os pacientes com HDA varicosa;
• A ligadura elástica é o método de
escolha para o tratamento das
varizes.
 PROFILAXIA Betabloqueador não seletivo (nadolol, propranolol)
PRIMÁRIA OU
(nunca sangrou) Ligadura elástica de varizes esofágicas

PROFILAXIA Betabloqueador não seletivo

SECUNDÁRIA E
(evitar novo Ligadura elástica de varizes esofágicas
episódio)

CONDUTAS Sempre 1) Estabilização hemodinâmica

NO EVENTO realizar 2) EDA (ligadura elástica ou escleroterapia + vasoconstrictor
AGUDO esplâncnico IV (somatostatina, octreotide, terlipressina)
Falha de Descompressão portal de urgência: cirurgia
medidas
convencionais

Paciente Balão de Sengstaken-Blakemore: sempre uma ponte para o

instável tratamento endoscópico (até 24h)
OUTRAS ETIOLOGIAS…
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS

• Lacerações da mucosa e submucosa do esôfago que ocorrem próximo a junção
esôfago-gástrica em consequência a vômitos vigorosos;
• Mais comumente após libação alcoólica.
• Ocorrem por aumento da pressão intragástrica após vigorosa contração
abdominal;
• 90% são autolimitados e ocorre cicatrização da mucosa em 72h.
• Tratamento → terapia de suporte.
Hemorragia Digestiva Baixa
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

HDB: CONCEITOS E EPIDEMIOLOGIA

• 20% das hemorragias do tubo digestivo;

Sangramento
• Aumenta com a idade; distal ao ângulo

• 95-97% → cólon é a fonte do sangramento; de Treitz

• 3-5% → origem do ID;

• Taxa de mortalidade: 2-4%.

ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA HDB: SINTOMAS

• Sangue oculto;
• Hematoquezia (fonte no cólon E, reto e ânus);
• Melena (fonte no esôfago, cólon proximal e
delgado).
Melena: a cor negra da melena resulta do sangue
exposto aos ácidos e às enzimas do estômago por
várias horas e das bactérias que se alojam
normalmente no intestino grosso. A melena pode
HDA sintomas de continuar por vários dias depois de a hemorragia
cessar.
HDB em 10-15% dos
casos Hematoquezia é mais provável quando a hemorragia
tem origem no intestino grosso, embora também
possa ser decorrente de uma hemorragia muito rápida
originada nas regiões superiores do trato digestivo.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA HDB: MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

A COLONOSCOPIA É O MÉTODO PREFERENCIAL PARA OS

SANGRAMENTOS LEVES A MODERADOS

• Cintilografia – topografia do sangramento.

- A partir de 0,1 ml/min – sensibilidade alta/especificidade baixa;

• Angiografia seletiva – identifica vaso.

- De 0,5-1,0 mL/min– sensibilidade baixa/especificidade alta;
- Permite diagnóstico e tratamento;

• Tomografia multislice – até 0,3 ml/min.

- Sensibilidade alta/especificidade alta.
 HDB: ETIOLOGIA
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

17-44% 3-30% 9-21% 4-14% 4-11%

Divertículos Lesões Colite Doenças

do cólon
Neoplasia
vasculares isquêmica anorretais

Qual a principal causa de HDB na população geral? → Doença diverticular

ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA DOENÇA DIVERTICULAR

• Principal etiologia da HDB;
• Complicação mais frequente → diverticulite;
• Fator de risco: constipação intestinal crônica;
• Dx → colonoscopia;

• Diverticulose – 25% inflamam

(diverticulite) e 15% sangram.
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA DOENÇA DIVERTICULAR

• Local de sangramento:
- Divertículos do cólon D: menos frequentes; maior sangramento; associados a
angiodisplasia.

Mais comum – cólon E

Sangram mais – cólon D
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA ANGIODISPLASIA

• Malformações arteriovenosas com dilatação
submucosa e erosões na mucosa → sangra;
• Mais comum no ceco;
• Congênitas ou adquiridas;
• Raras até os 60 anos;
• Dx → - colonoscopia
- arteriografia – padrão-ouro
• Tratamento: embolização, adrenalina,
cauterização.
 DOENÇAS ANORRETAIS
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

• Doença hemorroidária – 10% dos casos;

• Fissura anal – dor e sangramento;
• Retite actínica – pós-radioterapia.
OBRIGADA
anabeatrizfigueiredo@gmail.com
Revisão
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

CASO CLÍNICO 1...

• Paciente sexo masculino, 67 anos, dá entrada no PS queixando dor abdominal difusa,
febre, icterícia. Afirma não ser portador de comorbidades e nem faz uso de medicações.
• Ao exame físico apresenta-se ictérico, hipocorado, leve dispneia aos moderados esforços.
Abdome globoso, tenso, com presença de circulação colateral. Edema de MMII, aranhas
vasculares em tronco anterior e baqueteamento digital
• Foi realizado paracentese diagnóstica com seguinte resultado:
Volume--------------------------------10ml
Cor---------------------amarelo-citrino
Aspecto---------------------------turvo
Glicose---------------------------68mg/dl
Proteína--------------------------4,5g/dl
Albumina--------------------------2,9g/dl
Amilase----------------------------42,0u/l
DHL---------------------------------------70U/I
Citometria-------cel 600 (50%PMN e 50% MN)
Albumina sérica: 1,3g/dl
Cultura resultou negativa
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

CASO CLÍNICO 1...

1. Calcule o valor do GASA e dê possíveis causas para o diagnóstico.
2. Este paciente tem PBE? Se sim, ql tratamento deve ser iniciado.
3. Como deve ser a reposição de albumina em caso de paracentese de alívio com
retirada de 7L da cavidade abdominal?
4. Sugira uma prescrição para este paciente.
5. Há necessidade de realizar albumina EV para este paciente? Se sim, ql dose?
Volume--------------------------------10ml
Cor---------------------amarelo-citrino
Aspecto---------------------------turvo
Glicose---------------------------68mg/dl
Proteína--------------------------4,5g/dl
Albumina--------------------------1,3g/dl
Amilase----------------------------42,0u/l
DHL---------------------------------------70U/I
Citometria-------cel 600 (50%PMN e 50% MN)
Albumina sérica: 2,9g/dl
Cultura resultou negativa
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

CASO CLÍNICO 2...

• Paciente sexo masculino, 50 anos, procura atendimento devido aumento de volume
abdominal ao longo de 6 meses, além de perda de peso de 10kg neste período e tosse
seca crônica. Afirma ser hipertenso em uso de losartana. É tabagista de longa data por 40
anos, cerca de 1 carteira por dia.
• Ao exame físico apresenta-se emagrecido, hipocorado, . Abdome globoso, tenso, piparote
positivo. Foi realizado parecentese diagnóstica com seguinte resultado:
Volume--------------------------------10ml
Cor---------------------sero-sanguinolento
Aspecto---------------------------límpido
Glicose---------------------------100mg/dl
Proteína--------------------------5,5g/dl
Albumina--------------------------4,0g/dl
Amilase----------------------------42,0u/l
DHL---------------------------------------400U/I
Citometria-------cel 500 (25%PMN e 75% MN)
Albumina sérica: 4,5g/dl
Cultura positiva para Klebsiella pneumoniae
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

CASO CLÍNICO 2...

1. Calcule o valor do GASA e dê possíveis causas para o diagnóstico.
2. Este paciente tem PBE? Se sim, ql tratamento deve ser iniciado.

Volume--------------------------------10ml
Cor---------------------sanguinolento
Aspecto---------------------------límpido
Glicose---------------------------100mg/dl
Proteína--------------------------5,5g/dl
Albumina--------------------------4,0g/dl
Amilase----------------------------42,0u/l
DHL---------------------------------------70U/I
Citometria-------cel 500 (25%PMN e 75% MN)
Albumina sérica: 4,5g/dl
Cultura positiva para Klebsiella pneumoniae
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

RELEMBRANDO PBE
Classificação Achados Recomendações
PBE clássica PNM>250mm3 e cultura do líquido Tratar com antibiótico e albumina
positivo para único germe

Ascite neutrofílica cultura PNM>250mm3 e cultura negativa Tratar com antibiótico e albumina
negativa do líquido

Bacterascite PNM<250mm3 e cultura positiva Repetir a paracentese. Tratar com

do líquido para único germe ATB se nova contagem de PNM for
>250mm3

Sugere peritonite bacteriana PNM>250mm3 e cultura positiva Tratar como peritonite secundária,
secundária do líquido para vários germes ou investigar e tratar causa base
anaeróbios (perfuração de vísceras..)

ATB: antibiótico/ PNM: polimorfonucleares

ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

CASO CLÍNICO 3...

Paciente sexo feminino chega ao PS com quadro de sangramento digestivo alto há 2
horas, que iniciou em sua casa após acordar com fortes dores na barriga. Nega episódio
prévio semelhante. Encontra-se hipocorada, sudoreica, PA de 90x50mmHg, FC 110bpm.

1. Qual deve ser a abordagem inicial neste paciente?

2. Qual a provável causa do sangramento?
3. Há necessidade de internação hospitalar deste caso? Algum exame adicional deve
ser solicitado?
4. Qual terapia específica deve ser instituída?
ANA BEATRIZ FIGUEIREDO

CASO CLÍNICO 4...

Paciente sexo feminino chega ao PS com quadro de sangramento digestivo alto há 2
horas, que iniciou em sua casa após acordar com fortes dores na barriga. Afirma ser
portadora de cirrose hepática alcoolica há 5 anos, em tratamento clínico desde então e
já ter tido episódio semelhante há 6 meses. Exame de EDA realizado na ocasião mostrou
varizes de médio calibre com red spots. Encontra-se hipocorada, eupneica, PA de
110x80mmHg, FC 90bpm.
1. A paciente está estável?
2. Qual a provável causa do sangramento?
3. Qual tratamento farmacológico?
4. Há necessidade de tratamento endoscópico? Se sim, qual?
5. Há necessidade de antibioticoprofilaxia? Se sim, qual?