Kepada Yth Laboratorium:

di Tempat

Dengan ini kami mohon dilakukan pemeriksaan terhadap Peserta Prolanis BPJS Kesehatan di bawah ini:

Nama :

No Kartu BPJS :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Jenis pemeriksaan yang diminta:

1. Paket DM (Kol Total, LDL, HDL, TG, Ureum , Kreatinin, Mikroalbumine, HbA1C)
2. Paket HT (Kol Total, LDL, HDL, TG, Ureum , Kreatinin, Mikroalbumine)

Denpasar,

Kepada Yth Lab:

di Tempat

Dengan ini kami mohon dilakukan pemeriksaan terhadap Peserta Prolanis BPJS Kesehatan di bawah ini:

Nama :

No Kartu BPJS :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Jenis pemeriksaan yang diminta:

1. Paket DM (Kol Total, LDL, HDL, TG, Ureum , Kreatinin, Mikroalbumine, HbA1C)
2. Paket HT (Kol Total, LDL, HDL, TG, Ureum , Kreatinin, Mikroalbumine)

Denpasar,