SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO......... DESA …………………... KECAMATAN PAPAR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :………………………………………………………
Jenis Kelamin :………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :………………………………………………………
Usia :………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan :………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Desa………........................* berdasarkan pengumuman Panwaslu Kecamatan Papar Nomor
013/KP.01.00/K.JI-09.14/12/2023 tanggal 19 Desember 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2023
yaitu:
1. Surat Pendaftaran
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Surat Pernyataan Bermaterai
4. Fotocopy KTP
5. Fotocopy Ijazah Terakhir
6. Surat Keterangan Sehat
7. Foto berwarna 4X6
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)

*diisi sesuai dengan wilayah