Operație

Cezariană
Prezentare de caz

Student: Bucur Diana

Coordonator științific: Prof. Univ. Dr. Chicea Radu
Coordonator: Dr. Codru Marian
 Prezentăm cazul pacientei B.M. în vârstă de 33 ani,
casnică, din mediul urban, internată profilactic în
data de 15.02.2016 pentru sarcină 38 săptămâni.
 În antecedentele heredo-colaterale se specifică tatăl pacientei
cunoscut cu infarct miocardic acut.

Antecedente personale fiziologice:

Menarha la vârsta de 12 ani, menstruații regulate, fără alte acuze.

Se menționează 4 sarcini din care:
2 nașteri prin operație cezariană cu greutate a nou născutului la
naștere de 3300 g, respectiv 3200 g și 2 avorturi la cererea
pacientei.
 Din antecedentele personale patologice cunoastem
diagnosticul de trombofilie.

Medicația înaintea internării constă în: Clexane 60 mg/ zi și

Elevit la recomandarea medicului obstetrician.
Istoric
Pacienta în vârstă de 33 ani dispensarizată prin intermediul
medicului de familie și medicului de specialitate pentru sarcină
38 săptămâni, cunoscută cu trombofilie în tratament cu
Clexane, se prezintă în cadrul secției Obstetrică – Ginecologie
a Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu pentru internare
profilactică în vederea asistenței la naștere.
Din relatările pacientei aflăm data ultimei menstruații:
26.05.2015.
Grup sanguin: AB, Rh pozitiv;
Soțul – Rh pozitiv.
Examen obiectiv
La examenul obiectiv pe aparate și sisteme nu am constatat
modificări patologice.

Examenul ginecologic la data internării:

Abdomen destins de volum pe seama uterului gravid, cu fundul
uterin la 2 degete sub apendicele xifoid, cu făt în prezentație
craniană aplicată. Tonus uterin normal, contracții uterine
dureroase absente.
BCF în limite normale ( 132 – 142 bătăi/ min ), clare, în focar
auscultatoric la 2 degete paraombilical stâng.
La examenul cu valve se decelează:
 Perineu, vulvă, vagin cu modificări corespunzătoare sarcinii
 Col uterin fără macroleziuni în axul vaginului
 În vagin leucoree nespecifică

Prin tact vaginal se constată :

col uterin închis
 craniu fetal aplicat
segmentul inferior format
membrane amniotice intacte.
Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare o serie de analize
paraclinice și de laborator:

• TA = 90/60 mmHg
• Temperatura = 36°C
• Diureza = 3300 ml
• Grup sanguin AB Rh pozitiv
• Hemoleucograma în limite normale
• Examen biochimic normal
• Teste de coagulare fără modificări
• Examen sumar de urină normal, fără modificări patologice.
Ecografie abdominală:

• Făt viu, unic, în prezentație craniană

• Diametrul biparietal= 91 mm
• circumferință craniană=309mm
• circumferință abdominală=286mm
• lungimea femurului=70mm
• lichidul amniotic în cantitate normală
• spate fetal în flanc drept
• placenta la fundul uterin pe peretele posterior, grad 2 de maturare.
Diagnostic de etapă
 VG, IIIP, Sarcină 38 săptămâni, Făt viu, unic, prezentație
craniană, membrane amniotice intacte. Bazin eutocic, travaliu
nedeclanșat.
Uter dublu cicatriceal post-operație cezariană.
Trombofilie.
Diagnostic diferențial
- amenoreea: precum cea din menopauză, de cauze
suprahipotalamice, hipotalamice, hipofizare, ovariene și
uterovaginale. Acestea se exclud pe baza antecedentelor
fiziologice cu menstruații regulate și alte 4 sarcini în antecedente,
dar și prin ecografie abdominală unde se evidențiază sarcina cu
făt viu.
- tumori pelviabdominale - fibromioame, hematometrie,
adenomioză, cancer al corpului uterin, sarcină extrauterină, glob
vezical se exclud pe baza examenului ginecologic și ecografiei
abdominale.
 -creșterea de volum a abdomenului prin chist ovarian
voluminos, ascită, tumori abdominale, tumori renale sau ptoză
renală de asemenea se exclude în urma examenului local al
abdomenului, examinărilor de laborator precum:
hemoleucogramă, examen biochimic și ecografie abdominală.
Alte tulburări digestive precum: colecistite, ulcer duodenal sau
percepția mișcării active fetale datorate peristaltismului
intestinal și contracției mușchilor abdominali se exclud în urma
examenului obiectiv, a hemoleucogramei, examenului biochimic
și a ecografiei abdominale.
Diagnosticul este susținut de istoricul altor două nașteri prin
operație cezariană.
De asemenea, pe baza datei ultimei menstruații 26.05.2015 se
calculează vârsta gestațională de 38 săptămâni și se confirmă
prin ecografia de prim trimestru.
Diagnosticul final este:

VG, IIIP Sarcină 38 săptămâni. Făt viu, unic, prezentație craniană.

Membrane amniotice intacte. Travaliu nedeclanșat.
Uter dublu cicatriceal post operație cezariană.
Trombofilie
Susțin diagnosticul:

o gestațional și de paritate - prin date

anamnestice
o vârsta gestațională de 38 săptămâni cu
făt viu,unic în prezentație craniană,
membrane amniotice intacte și travaliu
nedeclanșat sunt susținute cu ajutorul
ecografiei abdominale și a examenului
obiectiv al abdomenului prin manevra
Leopold.
o diagnosticul de uter dublu cicatriceal
susținut anamnestic și de prezența
cicatricii transversale la examenul
obiectiv.
 Evoluție
Evoluția sarcinii este favorabilă însă în lipsa declanșării
travaliului se poate ajunge la sarcină prelungită cronologic cu
consecințe fetale semnificative.
În cazul declansării travaliului la un uter dublu cicatricial cu
cicatrice incertă riscul de ruptura uterină cu complicațiile
specifice de soc hemoragic cu moarte fetala si maternă este
mare.
Complicații
Complicațiile anestezice:
• hTA;
• Hematom extradural compresiv;
• Retenție acută de urină;
• Puncționarea accidentală a durei mater;
• Abces epidural.
Complicații postoperatorii
• Imediate:
-hemoragii;
-complicații genitale sau urinare;
-complicații cardiopulmonare;
-trombembolism.
• Tardive:
-ruperea cicatricei uterine la o sarcină ulterioară;
-placenta praevia, placenta accreta, placenta increta, placenta
precreta, dezvoltarea placentei în peretele uterin.
 Prognostic
Prognosticul matern:
 vital este bun în absența unor complicații grave
intraoperatorii;
al stării de sănătate și al funcției reproductive este bun în
condițiile unei toalete locale bune și a unui tratament corect
administrat.
Tratamentul chirurgical
Diagnosticul are indicație chirurgicală cu caracter absolut datorită
travaliului nedeclanșat în corelație cu vârsta gestațională și
prezentația fătului, dar și datorită complicațiilor care pot apărea în
situația unei nașteri vaginale în cazul de față cu uter dublu
cicatriceal și trombofilie.
Preoperator:
-pregătirea psihică a pacientei și înștiințarea sa în legătură cu pașii
intervenției, evaluarea anestezică preoperatorie de rutină, toaleta
locală.
Anestezia propusa este: Anestezie rahidiană.

Operația propusă este: Cezariană electivă segmento-transversală.

Tehnica operatorie: Laparotomie tip Pfannenstiel cu excizia vechii

cicatrici.
La inspecția cavității peritoneale se
constată fața anterioară a uterului
gravid.
Se observă două rânduri de
granuloame de fir la nivelul
cicatricilor vechi.
Prepararea plicii vezico-uterine.
Se extrage din prezentație craniană
fătul viu, unic, de sex feminin cu
greutate de 2880 g, lungime 50 cm,
PC= 34 cm, indice Apgar 9 la 1
minut ce se predă echipei de
neonatologie după pensarea și
secționarea cordonului ombilical.
Delivrența intraoperatorie este manuală, placenta
prezintă aspect macroscopic normal.
• Se realizează histerorafie cu două fire în “X” pe comisurile breșei
uterine și surjet.
• Se verifică hemostaza care este bună.
• Se face toaleta cavității peritoneale.
• Celiorafie în planuri anatomice.
• Se suturează cu fir intradermic.
• Sonda vezicală prezintă urină limpede pe tub.
Starea pacientei evoluează favorabil, fără complicații
Abdomen suplu, mobil cu respirația.
Uter contractat în involuție fiziologică.
Tranzit intestinal present pentru materii fecale și gaze.
Micțiuni spontane.
Plaga operatorie este curată.
Lohii sanghinolente de aspect și în cantitate normală.
Sâni suplii cu lactație prezentă.
Tratament medicamentos
Postoperator:
- Tratament antialgic cu: Mialgin 30 mg i.v., Ketonal I fiolă i.v.,
Algocalmin I fiolă i.m. ;
- Tratamentul trombofiliei cu Clexane 0.6 mg;
- Tratament antibiotic profilactic - Cefuroxim 1.5 g i.v. ;
- Se impune protecție gastrică cu antihistaminic H2 – Quamatel
I fiolă i.v.
Externare
În data de 22.02.2016 se decide externarea pacientei cu
următoarele recomandări:
• Control în ambulator peste 6 săptămâni după naștere;
• Igiena lăuziei, repaus fizic și sexual 6 săptămâni;
• Dispensarizarea mamei și a nou născutului prin intermediul
medicului de familie.
Vă mulțumesc !