Sur

atPer
mohonanI
MB

Nomor: ………..
Per
ihal:
Pe r
mohonanI
MB
Kepada
Yt
h.Wal i
Kot
aBekas
i
CqKe pal
aDPM-
PTSP
di
Te mpat

Denganhor
mat
,

Yangbertandatangandi
bawahi
ni:
1.Be nt
ukUs aha :Pe
rse
orangan/
BadanUs
aha/BadanHuk
um*
)
2.Nama :………………………………………………. .
..
..
.
..
3.Alamat :………………………………………………. .
..
..
.
..
…………………………………………. .
.
..
..
.
..
..
..
..
4.NoTe lepon/HP :…………………………………………………….
5.Email :……………………………………….….(
ji
kaada)
6.NoKTP :………………………………………………. .
..
..
.
..

Ji
kaPe r
usahaan/BadanHukum
7.Jabatandal
am Pe r
usahaan:………………………………..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
8.NamaPe r
usahaan :……………………………………………………..
9.AlamatPerusahaan :…………………………………………………….
…………………………………………………….
10.NoTel
eponPe
rus
ahan :…………………………………………………….

Dengan ini me ngaj

ukan pe r
mohonan Izi
n Me ndi
ri
kan Bangunan te
rmasuk
per
syar
atanpendukungnyasesuaiperat
uranper
undang-
undanganyangbe r
lak
u.
Demiki
ans ur
atpe r
mohonani nidanatasperhat
ians e
rtaper
ti
mbanganBapak
/Ibu,
say
aucapkanter
imak asi
h.

Pe
mohon:

(
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.)
 SURATPERMOHONANKETERANGANRENCANAKOTA
Kepada
YTH.KepalaDi
nasTat
aRuang
KotaBekasi
di
Bekasi

Yangbertandatangandi
bawahini:
Nama :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Alamat(Lengkap) :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Ti
t i
kKoordinat :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
ContacPerson :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Denganinimengajukanper
mohonanKet er
anganRencanaKot a(KRK)unt uk:
RencanaPemanf aat
an : ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
LokasiKegi
atan :Jl..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
RT/RW : ………………………………………………………………. .
Kel………………………………. .Kec………………………………. .
KotaBekasi

Unt
ukmelengkapipermohonan,
ber
samai
nikami
lampi
rkan/
isi
anber
ikutber
kas-
ber
kassur
atyangdiper
lukan.
Demiki
anagarmakl
um.

Bekasi
,
Pemohon

Mat
erai

…………………….
.………….
..
..
 Sur
atPer
nyat
aanBahwaTanahTi
dakDal
am St
atusSengk
eta

SURATPERNYATAAN

Yangbe
rtandat
angandi
bawahi
ni:
Nama :…………………………………………. ..
..
..
.
..
...
.
..
..
..
..
No. KTP :………………………………………. ..
.
..
..
..
..
.
...
..
..
.
..
..
Pek erj
aan :……………………………..
..
.
..
..
...
.
..
..
..
..
.
..
...
.
..
..
..
..
..
Al
amat :…………………………………...
.
...
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
.
Selakupe mil
ikbangunanpadasur
atper
mohonanIMBy angbe r
lokasi:
Al
amat :………………………………………. ..
.
..
..
..
..
.
...
..
..
.
..
..
Kelurahan :…………………………………...
.
...
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
.
Kec amatan :……………………………………....
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
StatusPe nguasaanTanah :………………………………………………………….
Buk ti
Hak :……………………………………..
..
.
..
..
.
..
..
...
.
..
..
..
..
.
.
NamaPe mi l
ikTanah :………………………………………. ..
.
..
..
..
..
.
...
..
..
.
..
..

Me
nyat
akande ngans es ungguhny abahwa:
1.Tanah dan bangunan gedung dil ok asit ersebutt idak dal am s engk eta/perkara.
Olehk ar ena i tu bi l
amana pe rmohonan I zinMendi ri
k an Bangunan i nidi set
ujui
danapabi ladi k emudi anhar iter
ny atat e
rjadis engk etaat ast anahdanbangunan,
mak ak amis etujut er
hadap s uratI zi
n Mendi ri
kan Bangunan y ang di beri
kan
untukdi bat al
kan t anpa me nuntutpe nggant i
an at as s e l
uruh biay a at au y ang
tel
ahdi kel uarkan.
2. Apabi las e wak tu-wak t
uPe me ri
nt ahDaer ahme nerapk anper aturandank et
entuan
berke naan dengan t atar uang y ang be rl
aku,ant ar al ainbe r
upa pel ak sanaan
rencana j alan, pel ebaran j alan, pene r
bitan gar iss e mpadan, s aluran, jalur
hij
au/ ruang t erbuk a hijau dengan me ngikutiketentuany angbe rl
ak u,mak ak ami
sanggupdanbe rs edia:
a.Me mbongk ars e ndi
ribangunan/ bagian bangunan y ang t er
k e
nape l
ak sanaan
re nc ana j alan,pe lebaran j al
an, pe nerti
ban gar i
ss empadanj alan,de ngan
me ngik utipe ratur any angbe rlaku.
b.Me ny e s uaikan pe nggunaan bangunan t e r
hadap k et
e ntuanpe runt ukan t anah
lok as idi mak s udbe rdasarkank etent
uany angber l
ak u.
3. Segal adat ay angadadal am dok ume npe r
mohonani ni adal ahbenardans ah.
Apabi la di k emudi an har idi temuibahwa dok ume n-dok ume ny angt e l
ahk ami
beri
k ant idakbe nardans ah,mak ak amiber s e
diadi ke nak ans anksis e suaide ngan
ketent uany angbe rlak u.
4. Segal as es uatuy angt i
mbulak ibatny abe r
diri
nyabangunant ersebutme rupakan
tanggungj awabs ay as epenuhny a.

y
angme
nyat
akan,

Mat
erai
6000

(
___
___
___
___
___
___
__)

SURATPERNYATAAN
KESANGGUPANPERBAI
KANKERUSAKANBANGUNAN
 Berdasar
kanPerat
uranDaerahNomor4Tahun2017t entangPeny
elenggar
aan
danRetr
ibusiI
zinMendi
ri
kanBangunan, bahwa unt
uk kegi
atanpembangunan.

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
1. Nama :
2. Al
amat :
3. Jeni
skegi
atanbangunan :
4. Lokasi :

Denganinimeny ataakankesanggupanuntukmemper bai

kiker
usakanbangunan
yang ber
ada diseki
tar pelaksanaan bangunan sebagaiaki
batatas pel
aksanaan
pembangunanyangsay alakukan.
Demiki
ansuratJaminaninisayabuatdengansebenar ny
a,apabi
lasayatidak
dapatmemenuhikesanggupan ter
sebutdiat as,saya bersedi
a unt
uk di
tunt
utdi
pengadi
l
ansesuai
denganperat
uranperundanganyangber
laku.
,
tgl
Menget
ahui
, YangmembuatSur
atPer
nyat
aan,
Ket
uaRT

Tt
d/cap mat
erai
6000

( ) (Pemohon)

Ket
uaRW .
..
..
..
..
..

Ttd/Cap
(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
)