PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BISSAPPU
JL. Pahlawan Km.117 Beloparang, telp (0413) Email:

SURAT RUJUKAN
ANTAR UNIT PELAYANAN

NAMA PETUGAS YANG MERUJUK :

ASAL UNIT PELAYANAN : POLI UMUM / POLI GIGI / POLI KIA / POLI GIZI / POLI

LANSIA / POLI ANAK / UGD.

KEPADA:

YTH 1. POLI UMUM 4. POLI GIZI 7. UGD

2. POLI GIGI 5. POLI LANSIA

3. POLI KIA 6. POLI ANAK

MOHON KONSELING / PEMERIKSAAN / PENANGANAN LEBIH LANJUT BAGI :

NAMA : JENIS KELAMIN :L/P

UMUR : JAMINAN KESEHATAN : JKN / UMUM

ALAMAT :

DIAGNOSA :

KETERANGAN :

BANTAENG,

PENGIRIM

(……………………….)