PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

Cholelithiasis
1. Pengertian (Definisi)
Cholelithiasis adalah adanya batu pada saluran biliaris, yang
umumnya berada pada kandung empedu. Pembentukan batu
empedu disebabkan oleh adanya peningkatan konsentrasi
pada substansi tertentu pada cairan empedu. Peningkatan
konsentrasi tersebut menyebabkan pembentukan Kristal
mikroskopik. Kristal tersebut, jika berkontak dengan mucus
kandung empedu dapat membentuk endapan yang lama
kelamaan akan membentuk Kristal makroskopik yang
dikenal sebagai batu empedu.

2. Asesmen Keperawatan 1. Kondisi umum: tingkat kesadaran, status pernapasan,

riwayat alergi, skrining gizi
2. Tanda – tanda vital (TTV)
3. Asesmen nyeri
4. Status nutrisi,
5. Status eliminasi,
6. Status fungsional: bartel index
7. Asesmen risiko jatuh
8. Status integument, toleransi aktivitas
9. Tanda infeksi
10. Pengkajian bio, psiko, social, spiritual, budaya
11. Kebutuhan edukasi & budaya.

3. Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri Akut (D.0077)

2. Hipertermia (D.0130)
3. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal (D.0021)
4. Nausea (D.0076)
5. Defisit Nutrisi (D.0019)
6. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
7. Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan (D.0129)
8. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)
9. Ansietas (D.0080)
10. Risiko Perdarahan (D.0012)
11. Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)
12. Risiko Infeksi (D.0142)
13. Risiko Jatuh (D.0143)
4. Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
1. Tingkat Nyeri Menurun (L.08066)
2. Termoregulasi Membaik (L.14134)
3. Motilitas Gastrointestinal Membaik (L.03023)
 4. Tingkat Nausea Menurun (L.08065)
5. Status Nutrisi Membaik (L.03030)
6. Mobilitas Fisik Meningkat (L.05042)
7. Integritas Kulit dan Jaringan Meningkat (L.14125)
8. Keseimbangan Elektrolit Meningkat (L.03021)
9. Tingkat Ansietas Menurun (L.09093)
10. Tingkat Perdarahan Menurun (L.02017)
11. Keseimbangan Cairan Membaik (L.03020)
12. Tingkat Infeksi Menurun (L.14137)
13. Tingkat Jatuh Menurun (L.14138)

5. Intervensi Keperawatan
Manajemen Nyeri (I.09252)
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristi, durasi, frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi nyeri non-verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan meringankan
nyeri.
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi nyeri terhdapa kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terepeutik
 Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
 Fasilitasi istirahatn dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri.
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara lengkap.
 Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri.
Edukasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Pemberian Analgetik (I.08225)

Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis: pencetus, pereda,
kualitas, lokasi intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgetik (mis: narkotika, non-
natkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesuah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas analgetik
Terepeutik
 Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu atau bolus opiod
untuk mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuka
mengoptimalkan respons pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
 Edukasi efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai
indikasi

Perawatan kenyamanan (I.08245)

Observasi
 Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. Mual,
nyeri, gatal, sesak)
 Identifikasi pemahmn tentang kondisi, situasi, dan
perasaan
 Identifikasi masalah emosional dan spritual
Terapeutik
 Berikan posisi yang nyaman
 Berikan kompres dingin atau hangat
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Berikan pemijatan
 Berikan terapi akupresure
 Berikan terapi hipnosis
 Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam
terapi/pengobatan
 Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terpi/pengobatan
yang diinginkan
Edukasi
 Jelaskan megenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
 Ajarkan terapi rlaksasi
 Ajarkan latihan pernapasan
 Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, antipruritus, antihistamin,
jika perlu

Manajemen Hipertermi (I.15506)

Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermi (mis. Dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan inkubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
  Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermi
Teraupetik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,
aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika
perlu

Manajemen Nutrisi (I.03119)

Observasi:
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makan
 Identifikasi makan yang disuka
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik:
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
 Sajiakan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan supplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric
jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi:
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang di programkan

Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis,
pereda nyeri, antiemetic), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang di butuhkan, jika perlu
Manajemen Mual (I.03109)
Observasi
 Identifikasi pengalaman mual
 Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis, bayi,
anak-anak, dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif)
 Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis,
nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab, peran,
dan tidur)
 Identifikasi faktor penyebab mual (mis, pengobatan dan
prosedur)
 Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual (kecuali mual
pada kehamilan)
 Monitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan tingkat
keparahan)
 Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
 Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis, bau tak
sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis,
kecemasan, ketakutan, kelelahan)
 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
 Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan
tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika
merangsang mual
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (mis, biofeedback, hipnosis, relaksasi,
terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

Manajemen Muntah (I.03110)

Observasi
 Identifikasi karakteristik muntah (mis, warna, konsistensi,
adanya darah, waktu, frekuensi, dan durasi)
 Periksa volume muntah
 Identifikasi riwayat diet (mis, makanan yang disuka, tidak
disukai, dan budaya)
 Identifikasi faktor penyebab muntah (mis, pengobatan dan
prosedur)
 Identifikasi kerusakan esophagus dan faring prosedur jika
muntah terlalu lama
 Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
 Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
  Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis, bau tak
sedap, suara, dan stimulasi visual yang tidak
menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis,
kecemasan dan ketakutan)
 Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan dukungan fisik saat muntah (mis, membantu
membungkuk atau menundukkan kepala)
 Berikan kenyamanan selama muntah (mis, kompres dingin
di dahi, atau sediakan pakaian kering dan bersih)
 Bersihkan mulut dan hidung
 Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal
30 menit setelah muntah
Edukasi
 Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung
muntah
 Anjurkan memperbanyak istirahat
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (mis, biofeedback, hipnosis, relaksasi,
terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

Edukasi Diet (I.12369)

Observasi
□ Identifikasi pengetahuan saat ini
□ Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima
informasi
□ Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
□ Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan
makanan
□ Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang
diprogramkan
Teraupetik
□ Persiapkan materi, media, dan alat peraga
□ Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
□ Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
□ Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi
□ Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
□ Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
□ Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan,
jika perlu
□ Anjurkan mempertahankan posisi semifowler 20-30 menit
setelah makan
□ Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet
yang diprogramkan
□ Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
□ Ajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang
 sesuai
□ Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesuai
program
□ Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan
diet, jika perlu
Kolaborasi
□ Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu

Konseling Nutrisi (I.03094)

Observasi
 Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang
akan diubah
 Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reguler
 Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin, tekanan
darah, kenaikan berat badan, dan kebiasaan membeli
makanan
Terapeutik
 Bila hubungan terapeutik
 Sepakati lama waktu pemberian konseling
 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang
realistis
 Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam
mengevaluasi kecukupan asupan makanan
 Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi (mi, usia, tahap pertumbuhan
dan perkembangan, penyakit)
Edukasi
 Informasikan perlunya modifikasi diet (mis, penurunan atau
penambahan berat badan, pembatasan natrium atau
cairan, pengurangan kolesterol)
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet
yang diprogramkan
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi, jika perlu

Dukungan Ambulasi (I.06171)

Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
  Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum sebelum melakukan mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar
teempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
melakukan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (misal
duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)

Perawatan Integritas Kulit/jaringan (I.11353)

Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan
mobilitas).
Teraupetik
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring.
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika
perlu.
 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
periode diare.
 Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada
kulit kering.
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitive.
 Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering.
Edukasi
 Ajukan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum).
 Anjurkan minum air yang cukup.
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur.
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim.
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
berada di luar rumah.
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya.
Pemantauan Elektrolit (I.03122)
Observasi:
 Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
 Monitor kadar elektrolit serum
 Monitor mual, muntah dan diare
 Monitor kehilangan cairan, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis. Kelemahan
otot, interval QT memanjang, gelombang T datar atau
terbalik, depresi segmen St, gelombang U, kelelahan
parestesia, penurunan refleks, anoreksia, konstipasi,
motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis. Peka
rangsang, gelisah, mual, muntah takiakrdia mengarah ke
bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel, gelombang T
tinggi, gelombamg datar, kompleks QRS tumpul, blok
jantung mengarah asistol)
 Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis. Disorientasi,
otot berkedut, sakit kepala, membrane mukosa kering,
hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan kesadaran)
 Monitor tanda dan gejal hipernatremia (mis. Haus, demam,
mual, muntah, gelisahm, peka rangsang, membran
mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi,
kejang)
 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka
rangsang, tanda chovstek (spasme otot wajah), tanda
Trousseau (spasme karpal), kram otot, interval QT
memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri tulang,
haus, anoreksia, letargi, kelamahn otot, segmen QT
memendek, gelombang T lebar, kompleks QRS lebar,
interval PR memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. Depresi
pernapasan, apatis, tanda Chovstek, tanda Trousseau,
konfusi, disritmia)
 Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (mis.
Kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, deprese SSP,
letragi, koma, depresi)
Teraupetik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
 Dokumnetasikan hasil pemantauan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Reduksi Ansietas (I.10326)

Observasi
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi,
waktu, stressor)
  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda – tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik
 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
 Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasna
 Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang
akan datang
Edukasi
 Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
 Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

Terapi Relaksasi (I.10336)

Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif
 Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan
Teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah latihan
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur
Teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
 Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis. musik, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik yang
dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas
dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)

Pencegahan Perdarahan (I.02067)

Observasi
 Monitor tanda dan gejala perdrahan
 Montor nilai hematokrik/hemoglobin sebelum kehilangan
darah
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor koagulasi (Mis. Prothrobin time (PT), Partial
Thromboplastin time (PTT), fbrine degrdasi fibrin dan/atau
pletelet)
Terapeutik
 Pertahankan bed rest selama perdarahan
 Batasi tindakan invasif, jika perlu
 Gunakan kasur pencegah dekubitus
 Hindari pengukuran suhu rectal
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindri
konstipasi
 Anjurkan untuk menghindari aspirin atu atikogulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pengotrol perdarahan, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian produk darah jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja jika perlu

Manajemen Cairan (I.03090)

Observasi
 Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dans esuadah dialysis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit,
Na, K, Cl, berat jenis uine, BUN)
 Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP
jika ada)
 Terapeutik
 Catat intake output dan hitung balance cairan 24 jam
 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu

Pemantauan Cairan (I.03113)

Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor bera tbadan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum,
hematokrit, natrium, kalium, BUN)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat,
berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis, dispnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
lukabakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan
pancreas, penyakit, ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
 Alur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Pencegahan Infeksi (I.14539)

Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
 Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Pencegahan Jatuh (I.14540)

Observasi
 Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia > 65 tahun,
penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, neuropati)
 Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau
sesuai dengan kebijakan institusi
 Identifikasi faktor lingkungan yang ,meningkatkan risiko
jatuh (mis. pantai licin, penerangan kurang)
 Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall
Morse Scale, Humpty Dumpty Scale)
 Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi
roda dan sebaliknya
Terapeutik
 Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
 Pastikan roda tenpat tidur dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
 Pansang handrail tempat tidur
 Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
 Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse station
 Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi roda, wolker)
 Dekatkan belangguil dalam jangkauan pasien
Edukasi
 Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
 Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
 Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga kesimbangan
tubuh
 Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
 Anjurkan cara mengguanakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat

6. Informasi dan edukasi  Manajemen nyeri,

 Pemberian analgetik,
 Perawatan kenyamanan,
 Manajemen hipertermi,
 Manajemen nutrisi,
  Manajemen mual,
 Manajemen muntah,
 Edukasi diet,
 Konseling nutrisi,
 Dukungan ambulasi,
 Dukungan mobilisasi,
 Perawatan integritas kulit/ jaringan,
 Pemantauan elektrolit,
 Reduksi ansietas,
 Terapi relaksasi,
 Pencegahan perdarahan,
 Pemantauan cairan,
 Pencegahan infeksi,
 Pencegahan jatuh

Manajemen Nyeri
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara lengkap.
 Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.

Pemberian Analgetik
 Edukasi efek terapi dan efek samping obat

Perawatan Kenyamanan
 Jelaskan megenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
 Ajarkan terapi rlaksasi
 Ajarkan latihan pernapasan
 Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing

Manajemen Hipertermi
 Anjurkan tirah baring

Manajemen Nutrisi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang di programkan

Manajemen Mual
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika
merangsang mual
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi
mual (mis, biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik,
akupresur)

Manajemen Muntah
 Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung
muntah
 Anjurkan memperbanyak istirahat
  Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi
mual (mis, biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik,
akupresur)

Edukasi Diet
 Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
 Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
 Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika
perlu
 Anjurkan mempertahankan posisi semifowler 20-30 menit
setelah makan
 Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang
diprogramkan
 Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
 Ajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang
sesuai
 Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program
 Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet,
jika perlu

Konseling Nutrisi
 Informasikan perlunya modifikasi diet (mis, penurunan atau
penambahan berat badan, pembatasan natrium atau cairan,
pengurangan kolesterol)
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang
diprogramkan

Dukungan Ambulasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

Dukungan Mobilisasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (misal
duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

Perawatan Integritas Kulit/jaringan

 Ajukan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum).
 Anjurkan minum air yang cukup.
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur.
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim.
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
berada di luar rumah.
Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya.
Pemantauan Elektrolit
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Reduksi Ansietas
 Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan
dan prognosis
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
 Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi

Terapi Relaksasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang
tersedia (mis. musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam,
peregangan, atau imajinasi terbimbing)

Pencegahan Perdarahan
 Jelskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindri
konstipasi
 Anjurkan untuk menghindari aspirin atu atikogulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

Pemantauan Cairan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Pencegahan Infeksi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Pencegahan Jatuh
 Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
 untuk berpindah
 Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
 Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga kesimbangan tubuh
 Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
 Anjurkan cara mengguanakan bel pemanggil untuk memanggil
perawat

Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah

dilakukan intervensi dan dibandingkan dengan SLKI serta
7 Evaluasi analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
telah ditetapkan.

8. Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

1. Jones MW, Genova R, O'Rourke MC, et al. Acute

Cholecystitis (Nursing); Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2023 Jan-.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK568804/.
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis
9. Kepustakaan
Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.
3. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran
Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.
4. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.