INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO DANIEL ALVAREZ BURNEO

TRICOLOGIA Y COSMIATRIA
FICHA DE DIAGNOSTICO CAPILAR
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
Nombre: ……………………………………………………………………………………
Edad: …………………………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento: ……………………………………………………………….
Sexo: ………………………………………………………………………………………...
Dirección: ………………………………………………………………………………….
Cedula: ………………………………………………………………………………………
MOTIVO DE CONSULTA:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
DATOS DEL ESTADO DE SALUD:
Antecedentes médicos: …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
RESISTENCIA DEL CABRLLO:
Fino…………. Grueso………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
EMULSION EPICUTANEA DEL CABELLO:
Seco…………. Normal………… Graso………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
CRECIMIENTO Y VOMUNEN:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

ESTRUCTURA DEL CABELLO:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

FICHA ELABORADA POR……………………………………………………………