DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : JANUARI PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan

ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA Jumlah
No. Komplikasi
MANFAAT JAMPERSAL Tindakan Total
Tindakan selama Tindakan KF1 KF2
Pendarahan Total Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal Pra kehamilan, Pasca & KN-2 & KF3
Pasca Persalinan PNC
Rujukan persalinan dan Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran
nifas, serta
bayi baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s

1 NY. OCTOVINA KELASIN/TN. YOHAN 1 20,000 20,000

2 NY. YENNIE RAMSCHIE/TN. MESAK 1 20,000 20,000

3 NY. WIWIN HIKMAH/TN. AGUS 1 20,000 20,000

4 NY. SITI HADIJAH ARIFIN/TN. SARAJUDIN K. 1 20,000 20,000

5 NY. REWIN/TN. AGUSTINO R. 1 20,000 20,000

6 NY. YANTI SAMUEL/TN. JEMI RUMBEKWAN 1 20,000 20,000

7 NY. DELLY INAS/TN. ULIS YAPEN 1 20,000 20,000

8 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 20,000 20,000

9 NY. TITIN ASAGAF/TN. UDIN ARIFIN 1 20,000 20,000

10 NY. SONIA L. ARFAN/TN. PITER SIMBIAK 1 20,000 20,000

11 NY. ZAINAB NURLETE/TN. ABD. MALIK 1 20,000 20,000

12 NY. AGUSTINA RUMKOREM/TN. DAUD 1 20,000 20,000

13 NY. IRMA RAHAYU MOKAN/TN. MOKAN 1 20,000 20,000

14 NY. GETRUDIS/TN. FRANSISKUS B. 1 20,000 20,000

15 NY. FARIDA/TN. MATIAS RUMBEWAS 1 20,000 20,000

16 NY. MARYAM/TN. ROMEO YENSENAM 1 20,000 20,000

17 NY. SRI AMBASIH/TN. GIDJON MAMBRAKU 1 20,000 20,000

18 NY. DESSY KAI KAI/TN. EDO 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

19 NY. SITI/TN. UMAR 1 500,000 500,000

20 NY. TELI R./TN. SANE MORIN 1 500,000 500,000

21 NY. DINA KREY/TN. AMANDUS 1 500,000 500,000

22 NY. SINTA MOM/TN. AGUS 1 500,000 500,000

23 NY. ACI/TN.JEANDRI 1 500,000 500,000

24 NY. FATMA/TN. MARINUS 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 7 2 5 3 340,000 7 3,500,000 1 1 1 1 80,000 3,920,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :

*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 31 Januari 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)
Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.
NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : FEBRUARI PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan
ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
NAMA PESERTA SASARAN Komplikasi
No. Tindakan selama Tindakan Jumlah Total
PENERIMA MANFAAT JAMPERSAL Tindakan KF1 KF2
Pendaraha kehamilan, Pasca Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal Pra & KN-2 & KF3 Total PNC
n Pasca persalinan Persalina Persalinan
Rujukan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas, n
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s

1 NY. IRMA RAHAYU MOKAN/TN. MOKAN 1 20,000 20,000

2 NY. AGUSTINA RUMKOREM/TN. DAUD 1 20,000 20,000

3 NY. ZAINAB NURLETE/TN. ABD. MALIK 1 20,000 20,000

4 NY. SONIA L. ARFAN/TN. PITER SIMBIAK 1 20,000 20,000

5 NY. TITIN ASAGAF/TN. UDIN ARIFIN 1 20,000 20,000

6 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 20,000 20,000

7 NY. DELLY INAS/TN. ULIS YAPEN 1 20,000 20,000

8 NY. YANTI SAMUEL/TN. JEMI RUMBEKWAN 1 20,000 20,000

9 NY. REWIN/TN. AGUSTINO R. 1 20,000 20,000

10 NY. SITI HADIJAH ARIFIN/TN. SARAJUDIN K. 1 20,000 20,000

11 NY. WIWIN HIKMAH/TN. AGUS 1 20,000 20,000

12 NY. OCTOVINA KELASIN/TN. YOHAN 1 20,000 20,000

13 NY. SITTI/TN. IRWAN MANGGA 1 20,000 20,000

14 NY. IMELDA BURDAMES/TN. PAUL KORA 1 20,000 20,000

15 NY. NURHASANAH/TN. SUKARMAN 1 20,000 20,000

16 NY. MARIANA/TN. OCTO KORWA 1 20,000 20,000

17 NY. SANTI/TN. NIKANOR MUAY 1 20,000 20,000

18 NY. GETRUDIS/TN. FRANSISKUS B. 1 20,000 20,000

19 NY. FARIDA RAHMAN/TN. MATIAS RUMBEWAS 1 20,000 20,000

20 NY. SRI AMBASIH/TN. GIDJON MAMBRAKU 1 20,000 20,000

21 NY. YENI RAMSCHIE/TN. MESAK 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

22 NY. KLARA YANAULU/TN.MELKIAS 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

23 NY. HARTATI/TN. SAMSUL 1 500,000 500,000

24 NY. YUSRI/TN. NIKMAT 1 500,000 500,000

25 NY. YUYUN/TN. NOBET R. 1 500,000 500,000

26 NY. KORI KAMISOPA/TN. NOVEMBI 1 500,000 500,000

27 NY. INA KEHI/TN. BLASIUS 1 500,000 500,000

28 NY. SERMINA MAMORIBO/TN. BOY K. 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 5 7 1 7 400,000 8 4,000,000 2 2 2 2 160,000 4,560,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 29 Februari 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)

Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.

NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : MARET PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan

ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
NAMA PESERTA SASARAN Komplikasi
No. Jumlah Total
PENERIMA MANFAAT JAMPERSAL Tindakan selama
Tindakan Tindakan KF1 KF2
Pendarahan kehamilan, Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal Pra Pasca & KN-2 & KF3 Total PNC
Pasca persalinan Persalinan
Rujukan Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas,
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s

1 NY. SANTI AMSAMSIUM/TN. NIKANOR MUAY 1 20,000 20,000

2 NY. MARIANA/TN. OCTO KORWA 1 20,000 20,000

3 NY. NURHASANAH/TN. SUKARMAN 1 20,000 20,000

4 NY. IMELDA BURDAMES/TN. PAUL KORA 1 20,000 20,000

5 NY. SITTI/TN. IRWAN MANGGA 1 20,000 20,000

6 NY. OCTOVINA KELASIN/TN. YOHAN 1 20,000 20,000

7 NY. WIWIN HIKMAH/TN. AGUS 1 20,000 20,000

8 NY. REWIN/TN. AGUSTINO R. 1 20,000 20,000

9 NY. YANTI SAMUEL/TN. JEMI RUMBEKWAN 1 20,000 20,000

10 NY. DELLY INAS/TN. ULIS YAPEN 1 20,000 20,000

11 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 20,000 20,000

12 NY. TITIN ASAGAF/TN. UDIN ARIFIN 1 20,000 20,000

13 NY. ZAINAB NURLETE/TN. ABD. MALIK 1 20,000 20,000

14 NY. AGUSTINA RUMKOREM/TN. DAUD 1 20,000 20,000

15 NY. DIAN/TN. BAHARUDIN SYAMSUDIN 1 20,000 20,000

16 NY. MARINA KREY/TN. YEHUDA 1 20,000 20,000

17 NY. GETRUDIS/TN. FRANSISKUS B. 1 20,000 20,000

18 NY. YANTI A./TN. KAHAR ISMAIL 1 20,000 20,000

19 NY. YUSTINA AWOM/TN. YERET ARBAYA 1 20,000 20,000

20 NY. FARIDA RAHMAN/TN. MATIAS RUMBEWAS 1 20,000 20,000

21 NY. MARYAM B./TN. ROMEO YENSENEM 1 20,000 20,000

22 NY. SRI AMBASIH/TN. GIDJON MAMBRAKU 1 20,000 20,000

23 NY. SONIA L. ARFAN/TN. PITER SIMBIAK 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

24 NY. IRMA MANGGA/TN. ABD. HARI 1 1 1 1 80,000 80,000

25 NY. DELLY INAS/TN. ULIS YAPEN 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

26 NY. REWIN/TN. AGUSTINO R. 1 1 1 1 80,000 80,000

27 NY. DESSY/TN. DIDING 1 1 1 1 80,000 80,000

28 NY. TITIN ASAGAF/TN. UDIN ARIFIN 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

29 NY. DIAH/TN. FAIZAL 1 500,000 500,000

30 NY. IRMA MIRINO/TN. DANCE 1 500,000 500,000

31 NY. IRMA/TN. MOH HARI 1 500,000 500,000

32 NY. AGUSTINA AWOM/TN. YOSEP 1 500,000 500,000

33 NY. MARNI/TN. BERJONS KORWA 1 500,000 500,000

34 NY. MARI/TN. DEREK TAPURE 1 500,000 500,000

35 NY. ABIGAEL SAWOR/TN. YACOB 1 500,000 500,000

36 NY. LIA WARPU/TN. NARBU 1 500,000 500,000

37 NY. DESSI/TN. SILAS BURDAM 1 500,000 500,000

38 NY. REWIN/TN. RIVAN RUMBEKWAN 1 500,000 500,000

39 NY. YETTI KADAE/TN. ROMEO 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 5 8 2 7 440,000 14 7,000,000 6 6 6 6 480,000 7,920,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :

*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 31 Maret 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)

Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.

NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : APRIL PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan
ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
NAMA PESERTA SASARAN Komplikasi
No. Tindakan selama Tindakan Jumlah Total
PENERIMA MANFAAT JAMPERSAL Tindaka KF1 KF2
Pendarahan kehamilan, Pasca Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal n Pra & KN-2 & KF3 Total PNC
Pasca persalinan Persalina Persalinan
Rujukan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas, n
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s

1 NY. STEVANI TENU/TN. MARULY A. 1 20,000 20,000

2 NY. ELISABETH USPESSY/TN. MAUDIN 1 20,000 20,000

3 NY. DIAN/TN. BAHARUDIN SYAMSUDIN 1 20,000 20,000

4 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 20,000 20,000

5 NY. YANTI SAMUEL/TN. JEMI RUMBEKWAN 1 20,000 20,000

6 NY. WIWIN HIKMAH/TN. AGUS 1 20,000 20,000

7 NY. IMELDA BURDAMES/TN. PAUL KORA 1 20,000 20,000

8 NY. NURHASANAH/TN. SUKARMAN 1 20,000 20,000

9 NY. SANTI AMSAMSIUM/TN. NIKANOR MUAY 1 20,000 20,000

10 NY. GETRUDIS/TN. FRANSISKUS B. 1 20,000 20,000

11 NY. ADONIA DUM/TN. PITER WAIMBO 1 20,000 20,000

12 NY. YUSTINA AWOM/TN. YERET ARBAYA 1 20,000 20,000

13 NY. FARIDA RAHMAN/TN. MATIAS RUMBEWAS 1 20,000 20,000

14 NY. SRI AMBASIH/TN. GIDJON MAMBRAKU 1 20,000 20,000

15 NY. MARIANA/TN. OCTO KORWA 1 1 1 1 80,000 80,000

16 NY. TINA RUMKOREM/TN. DAUD TOBELO 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

17 NY. ZAINAB NURLETE/TN. ABD. MALIK 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

18 NY. SINTA/TN. U. UMPES 1 500,000 500,000

19 NY. SANDRA MOFU/TN. SIUS 1 500,000 500,000

20 NY. MARYONA/TN. KORWA 1 500,000 500,000

21 TN. ELSYE LUTURMAS/TN. ETTO 1 500,000 500,000

22 NY. HAYATI/TN. RUDIN 1 500,000 500,000

23 NY. MARYAM BURHAN/TN. ROMEO 1 500,000 500,000

24 NY. AMA/TN. ALI 1 500,000 500,000

25 NY. HAYATI UMALELEN/TN. JOIS S. 1 500,000 500,000

26 NY. YANTI/TN. HAMID 1 500,000 500,000

27 NY. SULIANTI/KALIS 1 500,000 500,000

28 NY. HAFIZAH/TN. MUSLIM 1 500,000 500,000

29 NY. SISILIA REGAR/TN. SAM KAI KAI 1 500,000 500,000

30 NY. KRISTINA SAFKAUR/TN. SAGRIM 1 500,000 500,000

31 NY. RENATA GO/TN. NASENDI 1 500,000 500,000

32 NY. AGNES KOSAI/TN. ONI KORWA 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 3 2 4 5 280,000 17 8,500,000 3 3 3 3 240,000 9,020,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 30 April 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)
Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.
NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : MEI PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan
ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
NAMA PESERTA SASARAN Komplikasi Jumlah
No. Tindakan selama
PENERIMA MANFAAT JAMPERSAL Tindakan Tindakan KF1 KF2 Total
Pendarahan kehamilan, Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal Pra Pasca & KN-2 & KF3 Total PNC
Pasca persalinan Persalinan
Rujukan Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas,
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s

1 NY. STEVANI TENU/TN. MARULY A. 1 20,000 20,000

2 NY. MARINA KREY/TN. YEHUDA 1 20,000 20,000

3 NY. MALFIN LOGOF/TN. YOAP P. A. 1 20,000 20,000

4 NY. DIAN/TN. BAHARUDIN SYAMSUDIN 1 20,000 20,000

5 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 20,000 20,000

6 NY. YANTI SAMUEL/TN. JEMI RUMBEKWAN 1 20,000 20,000

7 NY. SITI HADIJAH ARIFIN/TN. SARAJUDIN K. 1 20,000 20,000

8 NY. IMELDA KORA/TN. PAUL KORA 1 20,000 20,000

9 NY. NURHASANAH/TN. SUKARMAN 1 20,000 20,000

10 NY. SANTI AMSAMSIUM/TN. NIKANOR MUAY 1 20,000 20,000

11 NY. JOICE Y. MAYOR/TN. PASCALIS 1 20,000 20,000

12 NY. SYAMSINAR/TN. ARFA 1 20,000 20,000

13 NY. GETRUDIS/TN. FRANSISKUS B. 1 20,000 20,000

14 NY. YANTI A./TN. KAHAR ISMAIL 1 20,000 20,000

15 NY. FARIDA RAHMAN/TN. MATIAS RUMBEWAS 1 20,000 20,000

16 NY. SRI AMBASIH/TN. GIDJON MAMBRAKU 1 20,000 20,000

17 NY. DINA A. RUATAKUREY/TN. YANSEN A 1 20,000 20,000

18 NY. WIWIN HIKMAH/TN. AGUS 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

19 NY. SITI SUPARMI/TN. IWAN MANGGA 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

20 NY. SRI/TN. PEDE METIAMAN 1 500,000 500,000

21 NY. ANTOMINA MOFU/TN. ISKANDAR 1 500,000 500,000

22 NY. ICE/TN. AWOM 1 500,000 500,000

23 NY. TRESYA M./TN. SONI MAMBRASAR 1 500,000 500,000

24 NY. FRANSINA/TN. DEDI MOFU 1 500,000 500,000

25 NY. YULIANA/TN. FERRY 1 500,000 500,000

26 NY. ROSITA/TN. SAUYAI 1 500,000 500,000

27 NY. SERLI YENSENAM/TN. DAVID 1 500,000 500,000

28 NY. PETRONELA/TN. S. MANOPO 1 500,000 500,000

29 NY. JEKLIN NUMBERI/TN. BENHUR W. 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 4 3 1 9 340,000 12 6,000,000 2 2 2 2 160,000 6,500,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 31 Mei 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)

Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.

NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : JUNI PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan
ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
Komplikasi
NAMA PESERTA SASARAN Tindakan selama
No. Tindakan Tindakan KF1 KF2 Jumlah Total
PENERIMA MANFAAT JAMPERSAL Pendarahan kehamilan, Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal Pra Pasca & KN-2 & KF3 Total PNC
Pasca persalinan Persalinan
Rujukan Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas,
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s

1 NY. STEVANI TENU/TN. MARULY A. 1 20,000 20,000

2 NY. ELISABETH USPESSY/TN. MAUDIN 1 20,000 20,000

3 NY. MALFIN LOGOF/TN. YOAP P. A. 1 20,000 20,000

4 NY. DIAN/TN. BAHARUDIN SYAMSUDIN 1 20,000 20,000

5 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 20,000 20,000

6 NY. YANTI SAMUEL/TN. JEMI RUMBEKWAN 1 20,000 20,000

7 NY. NURHASANAH/TN. SUKARMAN 1 20,000 20,000

8 NY. JOICE Y. MAYOR/TN. PASCALIS 1 20,000 20,000

9 NY. SYAMSINAR/TN. ARFA 1 20,000 20,000

10 NY. FRIDA SEGETMENA/TN. YOAB M. 1 20,000 20,000

11 NY. BERNADINA BANO BRIA/TN. HERMAN 1 20,000 20,000

12 NY. ADONIA DUM/TN. PITER WAIMBO 1 20,000 20,000

13 NY. MAGDALENA RUATAKUREY/TN. FERY 1 20,000 20,000

14 NY. YANTI A./TN. KAHAR ISMAIL 1 20,000 20,000

15 NY. SRI AMBASIH/TN. GIDJON MAMBRAKU 1 20,000 20,000

16 NY. DINA A. RUATAKUREY/TN. YANSEN AITEM 1 20,000 20,000

17 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

18 NY. SITI HADIJAH ARIFIN/TN. SARAJUDIN K. 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

19 NY. SANTI AMSAMSIUM/TN. NIKANOR MUAY 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

20 NY. GETRUDIS/TN. FRANSISKUS B. 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

21 NY. IMELDA BURDAMES/TN. PAUL KORA 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

22 NY. NENENG/TN. DARMIN 1 500,000 500,000

23 NY. IDA/TN. MATIAS MORIN 1 500,000 500,000

24 NY. ADAMINA/TN. YERRY 1 500,000 500,000

25 NY. ROBEKA BURDAM/TN. KAIMANA 1 500,000 500,000

26 NY. MEGA MIRINO/TN. F. MARANDROF 1 500,000 500,000

27 NY. HALIMA/TN. AGUNG 1 500,000 500,000

28 NY. NARTI BURDAM/TN. ILHAM 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 3 6 2 5 320,000 12 6,000,000 5 5 5 5 400,000 6,720,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 30 Juni 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)
Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.
NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN :
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan
ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
Komplikasi
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA Tindakan
No. selama Tindakan KF1 KF2 Jumlah Total
MANFAAT JAMPERSAL Tindaka Pendaraha
Norma kehamilan, Pasca Total & KN- &
K1 K2 K3 K4 Total ANC n Pra n Pasca KF3 Total PNC
l persalinan Persalina Persalinan KN- 2 KN-
Rujukan Kegugura
dan nifas, n 1 3
n
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s