KEMENTERIAN 618.2 ef ; RI ND INDONESIA —- - = ee DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TINGKAT POLINDES/ POSKESDES/ PMB KEMENTERIAN KESEHATAN RI 2019PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF TINGKAT POLINDES/ POSKESDES/ PMB Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB digunakan untuk menilai standar pelayanan dasar Polindes/ Poskesdes) PMB dengan metode penilaian secara kajian mandiri (self assessment). Langkah- langkah proses pengisian Daftar Tilik sebagai berikut: 1. Isilah lembar identitas Polindes/ Poskesdes/ PMB yang diselia dengan lengkap. NV .. Nilai setiap item dengan memberi tanda rumput (V) pada kolom yang sesuai dengan status item yang sesungguhnya, YA (Y) atau TIDAK (T). Bila item dianggap tidak relevan atau tidak dapat diukur di fasilitas tersebut; mohon isi dalam kolom keterangan TIDAK RELEVAN (T/R) atau keterangan lainnya yang dianggap pertu. 3. Penilaian YA diberikan jika seluruh kondisi yang disyaratkan terpenuhi. Kekurangan satu unsur penilaian dalam komponen penilaian berarti jawaban TIDAK. 4. Setelah seluruh item terisi dengan lengkap, buat rekapitulasi untuk tiap komponen - dengan menjumiah seluruh tanda rumput YA dan isi pada kolom Nilai Aktual. 5. Hitung Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate), dengan membagi Nilai Aktual dengan Nilai Harapan dikali 100 persen. Koreksi Nilai Harapan dengan mengurangi Nilai Harapan dengan nilai TIR pada kolom keterangan. 6. Tim Penyeliaan Fasilitatif KIA Kab/ Kota melakukan verifikasi ke Puskesmas dengan metode observasi, wawancara atau kajian dokumen. Sebaiknya Tim Penyeliaan Fasilitatif-KIA melakukan verifikasi terhadap item yang dinilai TIDAK oleh Puskesmas terlebih dahulu, kemudian menilai ulang jawaban YA tapi meragukan bagi tim penyelia. Untuk Komponen prosedur klinik sebaiknya pada saat ada pasien, atau jika tidak memungkinkan dapat dinilai dengan cara memanggil yang diselia ke fasyankes untuk melakukan pertolongan langsung atau dengan cara peragaan disertai penjelasan rinci dan benar sesuai urutannya.CS Penyeliaan Fasilitatif0KTA/Polindes i it in 7. Tim Penyeliaan Fasilitatif-KIA Kab/ Kota kemudian melakukan perhitungat lang rekapitulasi, dan melakukan perhitungan ulang Tingkat Kepatuhan terhadap standar pelayanan yang sudah diverifkasi. Tim Penyeliaan Fasilitati-KIA juga membimbing Puskesmas untuk membuat penyajian data tingkat Kepatuhan dalam bentuk diagram batang, baik tingkat kepatuhan total, maupun per komponen. 8. Tim Penyeliaan Fasilitati-KIA juga membimbing Puskesmas untuk menyiapkan Matriks Rencana Aksi Koreksi yang akan dibahas dalam pertemuan bulanan yang akan datang. 9. Tim Penyeliaan Fasilitati-KIA diharapkan memberi penjelasan tentang interpretasi hasil penilaian Penyeliaan Fasilitatif berdasarkan Tingkat Kepatuhan dan temuan item-item yang tidak memenuhi standar, terutama pentingnya mencapai pemenuhan standar prosedur klinis yang harus 100 persen. Berilah pelatihan di tempat (on the job training) jika memungkinkan atau di jadwal pada waktu tertentu 10.Pada pertemuan bulanan, hasil penilaian penyeliaan fasilitatif disajikan berupa tingkat kepatuhan keseluruhan dan komponen menurut puskesmas. Matriks rencana Aksi koreksi dibicarakan. Item yang tidak memenuhi standar dicarikan solusi bersama. Ditetapkan apa solusi dan siapa yang bertanggung jawab memenuhinya. Ditetapkan berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan solusi tersebut. 11.Setelah 1-2 bulan upaya aksi koreksi, dilakukan kembali penilaian daftar tilik melalui proses kajian mandiri - verifikasi — rekapitulasi - pembuatan matriks aksi koreksi. Sehingga didapat gambaran perubahan tingkat kepatuhan dalam periode 1-4 bulan penerapan Penyeliaan Fasilitatif (1 siklus). 12, Pelaksanaan siklus Penyeliaan Fasilitatif diharapkan minimal 3 siklus dalam 1 tahun anggaran.Penyeliaan fasiitatit/ KIA Polindes DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TINGKAT POLINDES/ POSKESDES/ PMB NAMA POLINDES/ POSKESDES/ PMB : ‘ALAMAT KAB/ KOTA. NO TELP/HP NAMA BERIKAN PENILAIAN SENDIRI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(¥) ATAU TIDAK (1). Is! KOLOM KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN PADA FASILITAS YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN LAINNYA. KEMUDIAN Is! KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (¥). HITUNG TINGKAT KEPATUHAN DAN BUAT RENCANA PERBAIKAN DENGAN MENGGUNAKAN MATRIKS RENCANA AKS! KOREKSI 1.0. Struktur Fisik Ruang Luas Kamar minimal 12m, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat, terang dan dapat dicuci Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba) Pencahayaan_(cukup untuk membaca dengan baik di dalam ruangan) Ventilasi (sirkulasi udara baik) ‘Soket lstrik minimal 1 di ruangan ‘Tempat cuci tangan dengan air mengalr (wastafel atau ember berlobang) Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB _ | Nilai Aktual [Tanggal: Nilai harapan, PPenilaian tingkat Puskesmas Nia Akiual FTanggal: Nilai harapan 2.0. Perlengkapan Dalam Ruang AKTUAL, 24 | Meja tus 2.2 | Tempat tidur pemeriksaan 2.3 | Meja untuk Persalinan dengan alas perlak 24 | Kursi 2.5 | Meja ginekologh 2.6 | Lemari instrumen dan obat dari kaca 2.7___| Meja Instrumen dengan roda 2.8 | Tiang Infus. 2.9 | Lampu Periksa 2.10__| Satu bangku kecil untuk memudahkan Klien/ pasien naik Ke meja periksa 2.11 |Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong / robek 242 | Tempat sampah dengan tulup dan plastik di dalamnya 2.13 | Kotak pengamanan limbah jarum suntik - medis ADS (safely box terisr kkurang dari 3/4) 2.14 | Tempat sampah medis dengan tulup dan plastik di dalamnya 2.15 | Pengering tangan (Tissue/ Lap atau handuk pribadi) 2.16 | Lampu 60 watt berjarak 60 om untuk penghangat bayiPenyeliaan FasilitatifKIA/Polindes 2.17 | Sterlisator (Listrik/ Kukus misal Dekontamisasi Tingkat Tinggi (DTT) 2.18 | Kursi putar (bangku bulat tanpa sandaran) Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB Tanggal: Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: 3.0 _Pelayanan Imunisasi 3.1. Peralatan Rantai ingin Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih Terdapat minimal 4 cool packs /kotak dingin cair yang berfungsi balk. ‘Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius) ‘Semua vaksin (BCG, DPT, Polio, Campak, DT, TT, DPT/HBV, Pentavalen, HBV dalam keadaan cair (tidak beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan 3.1.6 [Ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan/kadaluarsa 3.1.7 | Ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D 3.1.8 | Ada ADS 0.5 mi dan 0.05 mi dan tabung suntik 2 ec dan 5 co 3.1.9 | Anafilaksis Syok Kit (epinefrin 0,1%, dexamethasone inj 0.5 mg/ml, hydrocortison inj 100 mg/vial) Penilaian tingkat Polindes/ Polindes/ PMB Nilai AKtual Tanggal: Nilai harapan nn fingkat Puskesmas Nilai Aktual I: Nilai harapan alse] Prosedur Imunisasi ‘Ada jadual pelayanan imur Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan prosedur standar (HB, Polio,BCG, DPT combo/ Pentavalen, Campak, dan TT) ‘Menggunakan kotak dingin cair (coo! pack) untuk membawa vaksin ‘Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi suntikan ‘Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan. Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box yang isinya tidak lebih dari % dari safety box ‘Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman (Insinerafor atau ditimbun) Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB | Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Tingkat Puskesmas Nilai Aktual Nilai harapanPenyeliaan fasiltati/ KIA/ Polindes 3.3. Manajemen Imunisasi ARTA ee 3.3.1 | Ada buku petunjuk imunisasi (minimum 1 buku) 3.3.2 _| Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi 3.3.3 | Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat = 3.3.4 | Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Tim puskesmas Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/PMB | Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan. Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanga! Nilai harapan 3.4 3.4.1 | Poster imunisasi tertempel di dinding 3.4.2 | Bidan bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien 3.4.3 | Bidan sudah menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi imunisasi kepada ibu / keluarga 3.4.4 | Ada bukti informed concent pemberian imunisast Penilaian tingkat Polindes/poskesdes / PMB Tanggal: Nilai harapan ti Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan Penyuluhan 3.5 Pencatatan dan Pelaporan 3.5.1 [ Ada Informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu 3.5.2 | Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan 3.5.3 | Kartu TT diisi dengan benar_dan tersedia cadangan. 3.5.4 | Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bay, ibu dan pemakaian vaksin ae serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5). Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB —_[ Nilai Aktual Tanggal: harapan Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan 4.0 Pelayanan ISPA AKTUAL 4.4. Peralatan YT REF 444 ‘ARI Sound timer atau arloji 442 Senter 443 Thermometer = | 444 ‘Stetoskop 4.15 Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi panjang badan 416 “Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi 4AT Penekan lidah dengan wadah antiseptik Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Puskesmas_ Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapanPenyeliaan fsilitatif/ KIA/ Polindes 4.4 Penyuluhan ISPA ‘Ada poster ISPA ditempel di ruangan ‘Ada leaflet ISPA ‘Ada Lembar Balik ISPA untuk kader ‘Ada buku KIA ian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB | Nilai Aktual Tanggal: harapan, Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: 5.0 Pelayanan Diare 5.1. Bahan dan Obat Oralit bungkus 200 mi Tablet Zinc (20 mg) — Kotrimoksazol tablet (80 mg trimetroprin + 400 mg sulfametoksazol) dan KOtrimoksazol sirup (40 mq trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol)/ 5 ml Cairan Ringer Laktat atau NaCl 5.1.5 [Wing Needle No 26 G, Infus set pediatrik Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB [Nila Aktual [Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan 5.2. Prosedur Klinis Diare 524 Bidan menanyakan umur anak 5.22 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan 523 Mengukur suhu badan 5.2.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak = Apakah anak bisa minum atau menetek — Apakah anak mengalami muntah — Apakah anak mengalami kejang — Apakah anak letargis dan bagaimana tingkat kesadarannya = Menanyakan frekwensi dan lamanya diare = Menanyakan apakah ada darah dalam tinja — Memeriksa apakah anak gelisah- rewel, mata cekung, anak haus atau minum dengan lahap atau anak malas minum — Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah segera/ lambat atau Sangat lambatPenyeliaan FaslitatffKIA/Polindes Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/ sedang Terapi C (melakukan stabilisasi pra rujukan) untuk diare dengan dehidrasi berat/ diare persisten Memberikan Antibiotika untuk disentri atau kolera Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dosis sesuai umur ‘Ada bukti informed concent untuk melakukan tindakan Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah 5.2.9.2 |— Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan minuman dan makanan 5.2.9.3 | — Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi 5.2.9.4 | — Nasehat kapan kembali segera 5.2.9.5 |- Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/PMB | Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan 24 Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal : Nilai harapan 24 5.3 Penyuluhan Diare 5.3.1 _ | Ada poster DIARE ditempel di ruangan 532 | Adaleafiet DIARE 5.3.3 Ada pojok oralit (tempat air minum, gelas, sendok) Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB | Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan MANAJEMEN MTBS 6.1 Manajemen Klinis 6.1.1 | Tersedia algoritme MTBS 6.1.2 Ada buku pedoman dan bagan Tatalaksana Kasus ISPA dan | DIARE serta MTBS di ruangan 6.1.3 | Ada bukti catatan jumlah kasus ISPA dan DIARE secara periodik elon [6.1.4 | Ada kartu/ status anak dan formulir MTBS di ruangan 615 Ada bukti penyeliaan (supervisi) oleh Puskesmas. Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB Aktual | Tanggal: Nilai harapan 5 Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan 5 6.2. Pencacatan dan Pelaporan MTBS ‘Ada register harian pasion (persediaan 3 bulan) ‘Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang diisi dengan benar ‘Ada kohort bayi dan anak ballta yang diisi dengan benarPenyeliaan fisilitatit/ KIA/ Polindes ‘Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE ‘Ada pencatatan persediaan obat ISPA dan DIARE (stock obat 3 bulan) —_[ Ada pencacatan kasus rujukan ISPA dan DIARE_ PELAYANAN ANTENATAL] NIFAS DAN ANAK Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB Nilai Aktual | Tanggal: Nilai harapan é Penilaian tingkat Puskesmas — Tanggal é 7.0. PELAYANAN ANTENATAL ,NIFAS DAN ANAK AKTUAL 7A. Peralatan Y | 1 |r Tensimeter air raksa ‘Termometer bayi dan dewasa Manset anak Stetoskop Stetoskop janin (unanduskup — Leenec- Doppler) Timbangan dewasa Pengukur tinggi badan. Pita pengukur LILA. ‘Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi ‘Nampan instrumen. Korentang dan tempatnya ‘Tampon tang TUD kit Implant kit Met line (Pita pengukur tinggi fundus) Refleks Hammer Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath ‘Semprit dan jarum suntik: 1 ml; 2.5 ml; 5 ml; 10 ml Senter ‘Alat pemeriksaan Hb (sahliy ‘Alat pemeriksaan protein urin Alat test kehamilan Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB Nilai Aktual Tanggal Nilai harapan Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan —t Bahan dan Obat AKTUAL [yy | 1 [| ker 7.21 | Tablet Tambah Darah’ 7.22 [Asam Folat 7.2.3 | Tablet kalsium 7.24 | Kapsul vitamin A merah (200.000 1U) dan biru (100.000 1U) 7.25 | Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat * 7.2.6 [Vitamin (B kompleks, B1, B6, 812, C) 7.2.7 | PilKB 7.2.8 | AKDR (UD) 72.9 | Suntik KB 7.2.10 | implanPenyeliaan Fasiitatif 1A /Polindes rz | Kondo 5 SafemetorsazoN), rT kotimoksazal Tabet (60 m9 TiO A femetoksaz0l 5 kotrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin ml Tablet Zino (20mg) —_— u An “Amoksiin tab_ S00 Zan Amoxsiin sirup 125 mg/ § ml 7.2.15 | Ampisiin kapyet 500 mg [ Tabiet Kina 7.2.17 _| Tablet Kindamisin® 7.2.18 | Tablet obat anti malaria (ACTIDHP)” 7.2.19 | Kelambu berinsektisida * 7.2.20 | Diazepam injeksi (5 mg dan 10mg) 7.2.21 | Gentamisin in 7.2.22 | Penisilin Prokain in] 7.2.23 | Ampisiin inj 7.2.24 | Fenobarbital inj 7.2.25 | Tablet Nistatin 7.2.26 | Parasetamol tab 600 mg atau parasetamol sirup 125 mg/ 5 ml 7.2.27 _| Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata 7.2.28 | Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi 0.25% atau 0.5% sesuai kebutuhan) 72.29 | Tablet Pirantel Pamoat ‘Aqua Bides untuk pelarut ‘Oralit bungkus 200 oc ‘Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer Laktat, Dextrose 5%, NaCl 72:33 | Spuit disposible Too dan 2.5 60 7.2.34 | Alcohol 70% 7.2.35 | Glicerin 7.2.36 _ | Povidone lodine 7.2.37 | Sabun cuci tangan 7.2.38 | Sabun deterjen 7.2.39 | Kasa dan Kapas 7.2.40 _ | Kinin Hol inj Penilaian tingkat Polindas/ Poskesdes/ PMB | Niai Aktual Tangga Nilai harapan 40 Penilaian tingkat Puskesmas, ‘Aktual Tangga harapan 0 Catatan : *bagi daerah endemis malaria 7.3. PROSEDUR PELAYANAN ANTENATAL 734 Tbu hamil mendapat pelayanan antenatal minimal 4 kali selama kehamilan; 1 x pada trimester periama, 1 x pada trimester kedua, ke Melakukan anamnesis faktor resiko ‘Menimbang_berat badan dan mengukur tinggi badan ‘Mengukur tekanan darah ‘Mengukur LILA untuk menilai Nilai status gizi ‘Melakukan pemeriksaan dalam untuk meri serviks, uterus, adneksa, bartholin, skene dan uretra 10Penyeliaan fisiltatif/ KIA/ Polindes ‘Melakukan Pemeriksaan Inspekulum untuk menial serviks, tanda- tanda infeksi dan cairan dari ostium uteri ‘Memerksa gigi ‘Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi TT bla peru Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat) ‘Test laboratorium rutin (Hb, Gol darah.) Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemenksaan malaria, HIV, Sifis dl) Temu wicara Tatalaksana Kasus ‘Memeriksa tekanan darah. ‘Menimbang berat badan Member’ tablet tambah darah (Fe-Folat) ‘Memberi_imunisasi TT sesuai status imunisasi bu ‘Memeriksa tinggi fundus uteri Menentukan_presentasi, posisi janin dan denyut jantung janin Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3 Pemeriksaan protein urin_jika ada indikasi Temu wicara Tatalaksana Kasus Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB Nilai Akal Tanga Nila harapan Penilaian tngkat Kabupaten’ Kola Nila’ AKtual Tanggal: Nilai harapan . AKTUAL, 7.4. PROGRAM KEMITRAAN BIDAN DAN DUKUN’ Y [1 | Ker 7.4.1 | Ada peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program kemitraan bidan dan dukun 742 | Ada pertemuan (minimal 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB | Nilai Aktual Tanggal Nilai harapan. 2 Penilaian tingkat Puskesmas Kabupaten Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan 2 Catatan: untuk desa yang ada dukun nPenyeliaan Fasiitai0KIA/Polindes 7.5 PROSEDUR PELAYANAN NIFAS jam pasca jayanan min 3 Kall Kanjungan, i DT ETE 28 hari minimal 1 kali dan 75.1 persalinan s/d 3 hari minimal 1 kall; pada 4 s/d 2 pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali 7.52 | Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan darah, nadi, nafas, suhu, pemeriksaan payudara, kontraksi rahim, tinggi fundus uteri, pengeluaran (perdarahan dan lokia) dan luka jalan lahir serta | oedema tungkai erases Tbu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali 753 (warna merah) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat : Diberikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas Ibu nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan memberikan AS! secara ekslusif, pemberian makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi, serta penjarangan kehamilan dan KB. Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB _[ Nilai Aktual Tanggal: jarapan Bw Penilaian tingkat Puskesmas Nila Aktual Tanggal: Nilai harapan 5. 7.6. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 7.6.1_| Tersedianya lembar balik ABPK ber-KB 7.6.2_|Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB 7.6.3 _| Tersedianya buku Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi Tersedia Protap/ SOP dan alur pelayanan KB Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar ‘Memberikan penanganan efek samping KB sesuai standar kewenangan [Ada cacatan pelayanan dan tindakan yang diterima Klien di kartu KB (F4) ‘Ada cacatan bagi klien KB yang diryjuk ‘Ada bukti informed concent tindakan ber-KB Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten’ Kota Tanggal: Nilai harapan. 7.7,_ PELAYANAN KESEHATAN BAY! UMUR 1 HARI- 2 BULAN ‘Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan pendekatan TIA MTBM minimal 3 kali: umur 6-48 jam sebanyak 1 kali, uur 3-7 hari satu kali, dan umur 8 ~ 28 hari sebanyak 1 kali AKTUAL 772 Pelayanan kesehatan yang diberikan; pemberian imunisasi hepatitis, dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku KIA Petugas menanyakan umur bayi i Menimbang berat badan dan panjang badan Mengukur suhu badan ‘Menanyakan gejala sakit jenanyakan riwayat kejang 12Penyeliaan fasiitatit/ KIA Polindes ‘Memeriksa tanda atau gejala ejang (tangis yang melengking tiba- 7772 | Tha) gorakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota ggerak, mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan 777.3 | Menentukan Klasifixasi Kejany 778.1 | Menghitung henti nafas lebih dari 20 det 7.7.8.2 | Menghitung nafas dalam 1 menit 77.8.3 | Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit 77.84} Memeriksa bayi apakah tampak biru, tarikan dinding dada yang ‘sangat kuat, pemafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintin 77.85 —|-Menentukan Klasifikasi gangguan nafas 7.7.9.1__ | Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh terasa dingin 7-792} -Memeriksa apakah bayi mengantuk /Tetargis, apakah ada bagian tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema) 77.9.3 | Menentukan klasificasi hipotermi berat atau hipotermi sedan 77.10.1_| Memeriksa apakah bay! malas minum. 7.7.10.2__| Memeriksa ubun — ubun cembung 7.7.10.3 | Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bemianah, nanah keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk 77.104 | Menentukan Klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik, mungkin infeksi bakterilokal berat,infeksi bakteri lokal sedang- ringan 7.1.11.1_| Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan 7.7.11.2 | Menanyakan apakah tinja berwarna pucat 7.7.1.3 | Menentukan bayi kuning sampai lutul/ siku atau lebih 7.7.11.4_| Menentukan Kiasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis 7.7.12.1 | Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau berulang atau muntah berwamna hijau 77.12.2_| Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang 77.123 _| Memeriksa benjolan di perut 77.12.4 | Memerksa air lur beriebihan dan Keluar terus menerus 7.7.12.5 | Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan memeriksa lubang anus menggunakan termometer 7.7.12,6 | Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare 7.7.12.7_| _Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna 7.7.13.1 | Memeriksa tanda ~ tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat lambat 77.132 _| Menentukan lamanya diare 7.7.13.3 | Memeriksa apakah ada darah dalam tinja 7.7.3.4 | Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri Menentukan berat badan bayi menurut umur 7.7.14.2 |" Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa Kall dalam sehart 7.7.44.3 | Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI 77.144 | Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit -langit 77.145 |” Melakukan penilaian cara meneteki 13Penyeliaan FasilitatifKIA/Polindes T TAKE] Menentukan Kasitixas; borat badan sangat rendah dan atau ‘masalah pemberian ASI 1-19. |_-Mengaja bu cara meningkatkan ASL 7.7.19.2 ‘Mengajar ibu cara meneteki dengan benar 7.7.19.3 ‘Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI 7.7.19.4 ‘Mengajan ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi 7.7.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan 7.7.19.6 ‘Mengajan ibu tanda — tanda bahaya ( kapan kembali segera 7.7.19.7 ‘Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita 7.7.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ [ Nilai Aktual PMB Tarapan Tanggal: Penilaian tingkat Puskesmas_ Nilai Aktual Tanggal: lilai harapanliaan fasta / KIA/ Potindes 7.8 PELAYANAN KESEHATAN BAY! DAN ANAK BALITA AKTUAL (2 BULAN - 5 TAHUN) Y La Ker ‘Bayi memperoieh pelayanan Kesehatan minimal 4 Kall dalam tahun 78.4 pertama; 1 kali dalam umur 1-3 bulan, 1 kali datam umur 4-6 bulan; 4 kali dalam umur 7-9 bulan dan 4 kali dalam umur 10-11 bulan 782 Balta (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 Kal ertahun, setiap 6 bulan mendapat vitamin A dan SDIOTK 7.83.1 | Bidan menanyakan umur 7.832 | Menimbang berat badan dan tinggi (panjang) badan 7.83.3 | Mengukur suhu badan 7.83.4 | Bidan Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak 7.84.1 __|— Apakah anak bisa minum atau menetek 7.84.2 |= Apakah anak mengalami muntah 7.84.3 |= Apakah anak mengalami kejang 7.84.4 |— Apakah anak letargis atau ada gangguan Kesadaran 7.84.5 |= Bidan memeriksa adanya Batuk atau gangguan pernafasan 7.84.6 |- Bidan memeriksa kemungkinan dare 7.85.1 | Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama 7.85.2 |= Untuk daerah endemis malaria- tanya gejala Malaria 7.85.3 |— Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari 7.85.4 |— Memerksa apakah ada keku kuduk 7.85.5 |~ Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu gejala : batuk, pilek atau mata merah 7.85.6 |= Menentukan klasifikasi deram 7.85.7 __|— Memeriksa apakah ada luka dimulut, nanah Keluar dari mata atau kekeruhan pada korea 7858 [= Menentukan kasifikasi campak dengan Komplikasi barat, campak dengan komplikasi pada mata atau mulut , campak 785.9 —|- Demam <7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung 7.85.10 |= Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah atau seperti kopi, beraknya bercampur darah atau berwama hitam 7.85.11 | Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ul hati atau gelisah, perdarahan di gusi, bitk perdarahan atau petekie 785.12 __|— Memerksa tanda-tanda syok 7.85.13 |— Menentukan Kiasifikasi deman berdarah 7.86.1 |- Menanyakan apakah ada nyeri tenga, memeriksa adakah nanah keluar dari telinga dan sudah berapa lama 7862 |= Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang teinga 7.86.3 |— Menentukan klasiikasi masalah teinga 7.8.7.1__|=_ Melihat apakah anak tampak sangat kurus 7.872 |= Memerksa kepucatan pada kedua telapak tangan 7.8.7.3 |= Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki 7.87.4 | Menentukan berat badan menurut umur 15Penyeliaan FasilitatiffKIA/Polindes = Menanyakan frekwensi menetek = Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman lain, apa jenisnya dan frekwensi pemberiannya = Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak makan secara aktif = Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita Nasehat kapan kembali segera Nasehat pemberian cairan ‘Anjuran pemberian makan sesual umur Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan. ‘Ada buku-buku pedoman pelayanan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan KB ‘Ada algoritme MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau dr meja periksa [___AKTUAL 1 | KET ‘Ada prosedur pelayanan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan KB ‘Ada buku KIA Ada rekam medis ibu (kartu ibu), anak dan KB, Kartu Anak (SDIDTK), formulir MTBS, formulit MTBM, formulir surat rujukan, kohort ibu, kohort bayi, kohort balita, anak pra sekolah serta register rujukan kasus. ‘Ada protap tatalaksana anak gizi buruk diruangan ‘Ada data cakupan hasil pelayanan Kesehatan ibu dan anak serta KB terkini yang ditempel dan mudah dibaca (K4, bumil risti ditangani, persalinan nakes, kunjungan nifas, KN, neonatal risti ditangani, kunjungan bayi, anak balita yang di SDIDTK, cakupan akseptor KB baru dan_akseptor KB aktif) 81.8 ‘Ada bukti penyeliaan (supervisi) dilakukan oleh TIM Puskesmas dalam 3 bulan terakhir 16 Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/PMB | Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal : Nilai harapan.PENYULUHAN ‘Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan Kesehatan ibu dan anak di tempel [Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel ‘Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel ‘Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi ingkat Polindes/ Poskesdes/ Nilai Aktual a PMB Tanggal: - [Nilai harapan 2 Penilaian tingkat Nilai Aktual - Puskesmas tanggal: Nitai harapan PENCACATAN DAN PELAPORAN | Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu Anak (SDIDTK), Buku KIA, formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan lengkap dan benar a | Ada register harian hasil pelayanankesehatan Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang diisi dengan benar Ss 83.4 ‘Ada pencatatan kasus-kasus yang dinjuk 8.35 ‘Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut penanganan masalah yang ditemukan = 836 ‘Ada arsip laporan bulanan (LB 1 penyakit, KIA, LB3 Giz, dil) 8.3.7 Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ PMB Tangg: Nilai harapan Penilaian tingkat Nilai Aktual Puskesmas Tanggal: Nilai harapan 8.4. Pelatinan Petugas 841 ‘Sudah mengikuti pelatinan APN 8.4.2. ‘Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia* ‘Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR* ‘Sudah mengikuti pelatihan MTBS* ‘Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK* ‘Sudah mengikuti pelatihan CTU Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/PMB | Nilal Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Puskesmas Nil aktual Tanggal: Nilai harapan “keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikatee ee ee a ee Penyeliaan FasiltaigKTA/Polindes REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TINGKAT POLINDES/POSKESDES/ PMB PUSKESMAS TANGGAL/BULAN Niet] _ Nii No KOMPONEN ‘Avtual_| Harapan 710 _| Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA 8 2.0_[ Periengkapan Dalam Ruang KIA 8 3.0 | Pelayanan Imunisasi 3.1. Peralatan Rantai Dingin 3.2. Prosedur imunisasi 3.3. Manajemen Imunisasi 3.4. Penyuluhan 3.5. Pencatatan dan Pelaporan 40 [Pelayanan ISPA 4.41. Peralatan 1 4.2. Bahan dan Obat B 4.3. Prosedur Klinis ISPA 49 4.4. Penyuluhan ISPA 4 50 _|Pelayanan Diare 5.1. Bahan dan Obat 5 5.2. Prosedur Klinis Diare 24 5.3. Penyuluhan Diare 3 6.0_|Manajemen MTBS 6.1.__Manajemen Kins 6.2._ Pencacatan dan Pelaporan MTBS 7.0 [Pelayanan Antenatal, Nifas, dan Anak 7.1. Peralatan 7.2.__ Bahan dan Obat 7.3.__Prosedur Pelayanan Antenatal 7.4.__ Program Kemitraan Bidan dan Dukun 7.5.__Prosedur Pelayanan Nifas 7.6.__Pelayanan Keluarga Berencana 7.7._Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari—2 Bulan 7.8. _Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita (2 bin—5 Thn) 8.0 _|Manajemen Program 8.1. _Dokumen dan Capaian’ 8.2._Penyuluhan 8.3. Pencatatan dan Pelaporan 8.4. Pelatihan Petugas } | E] 2] ola) 1 KlS/B] Total Persentase Tingkat Kepatuhan * ingkat Kepatuhan =Total Nilai Aktual/ Nilai Harapan x 100 % 18